PROCESO-EMERGENCIA - Adulto LL

Proceso de Enfermería
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE

TRUJILLO
COORDINADORA:
Lic. JANETH REYES

ESTUDIANTES DE ENFERMRIA:
 GARCIA VASQUEZ, ALEXANDRA

 GAVIDIA VELA, SASHA
TRUJILLO – PERÚ
2018
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico

en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una
forma racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se
trabaja en el ámbito de las urgencias.
El PAE es un proceso analítico que debe ser utilizado por todos los que prestan
asistencia sanitaria cuando su actuación o la ayuda que ofrece y van encaminados
a resolver un problema. El propósito del proceso de enfermería radica en
identificar los problemas sanitarios reales y de alto riesgo que sirve como base
para planificar la asistencia, llevarse a cabo y valorar sus resultados en el
paciente.
La enfermera en su afán de ayudar a satisfacer las necesidades del paciente,

hace uso del proceso de atención de enfermería, que es un método sistemático y
organizado de administrar cuidados de enfermería integrales y progresivos; se
centra en la identificación y tratamiento de las respuestas a las necesidades de
salud; el cual tiene como objetivos: permitir a la persona participe en su propio
cuidado, garantiza la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales,
ofrece atención individualizada, continua y de calidad y ayuda a identificar
problemas únicos de la persona. Además, cuenta con fases o etapas las cuales se
dan de manera progresiva y están interrelacionadas, las que son: valoración,
diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.
El presente trabajo ha sido basado en el caso de una paciente de 77 años de

edad, con problemas cardiovasculares en el HRDT a la cual se la examino, valoro
y esto permitió realizar la valoración de los dominios, para poder determinar cuáles
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 1

son los problemas de salud que la afectan y a la vez orientar en el tratamiento y

recuperación y educar en prácticas sanitarias básicas, así como los estilos de vida
saludables, entre otros temas más.
OBJETIVO GENERAL:
 Realizar un proceso de atención de enfermería, obteniendo información
acerca del estado de salud actual, las condiciones y factores de riesgo en
los que se encuentra la paciente adulta mayor identificando también cuales
son los problemas que aquejan mediante un instrumento de valoración de
enfermería, para después analizarlo y realizar las intervenciones
adecuadas, así como educar a la paciente en caso de ser necesario.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Lograr la aceptación y empatía de la paciente para su identificación en el
proceso de enfermería.
 Realizar diagnósticos de enfermería basados en el análisis y la
interpretación de datos recolectados.
 Explicar con claridad, prontitud, y asertividad de cuáles son las
intervenciones de enfermería. Explicar a la familia de la paciente cada
procedimiento que se le realice.

 Evaluar las acciones de enfermería teniendo en cuenta el grado de salud en
la que se encuentra la PACIENTE en esta etapa del PAE.
A. DATOS DE IDENTIFICACION
 APELLIDOS Y NOMBRE: G.Q.L

 SEXO: Femenino EDAD: 77 años
 FECHA DE NACIMIENTO: 10/08/1941
 PROCEDENCIA: Cajamarca
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta
 HCL: 132064
 DOMICILIO: Benito Juarez #2095 La esperanza
 ESTADO CIVIL: Soltera
 RELIGION: Evangélica
 OCUPACION: Comerciante
 SERVICIO: Medicina emergencia CAMA: M - 6
 PROTECCION EN SALUD: SIS
 FECHA DE INGRESO: 08/09/18
 FAMILIAR RESPONSABLE: Hijo
 ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial diagnosticada
hace 7 años tratada con lozartan, IMA hace 7 años, 6 años y 2 años
anteriormente.
 DIAGNOSTICO MEDICO:
- Cardiopatía Isquémica

- Hipertensión arterial
- Insuficiencia respiratoria aguda
 TRATAMIENTO:
- Reposo en cama, cabecera 30°
- Dieta licuada x SOG. VT=1000cc / 5 tomas
- CFV c/3h + BH + O2 suplementario para saturación >90%
- Dextrosa 5% 1000 cc
KCL 20% (01) 15gts
NaCl 20% (01)
- Omeprazol 40mg
- Meropenem 500mg
- Vancomicina 500mg
- Fentanilo 0,5mg
- Atorvastatina 40mg
- Clopidogrel 75mg
- Losartan 50mg
SIGNOS VITALES:
- T: 36.8
- P/A: 120/70
- FC: 82X’
- FR:15X’
- Sat02: 94%
- FI02: 21%

EXAMEN FISICO
 APARIENCIA GENERAL:
Cliente adulta mayor, de estatura media, contextura gruesa, aparenta la edad que
tiene, se le hace el examen físico, se muestra tranquila, en reposo absoluto,
permanece en posición supino con cabecera 30°
 PIEL Y MUCOSAS:
Presenta piel mestiza, temperatura normal, mucosas orales secas con llenado
capilar <2”
 CABEZA:
Cabeza simétrica, de forma redondeada y bien formada, tamaño proporcional al

resto del cuerpo, poco cabello, posee muy buena higiene y no presenta seborrea,
cabello natural, fino y lacio. No presenta zonas dolorosas y sin ninguna
cicatrización.
 CARA:
Cara redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, simétrica, temperatura

igual al resto del cuerpo, sin ninguna cicatrización.
 OJOS:
Buena implantación de pestañas y cejas
 OIDOS:
Pabellones auriculares simétricos, tamaño proporcional al resto del cuerpo, hijo

refiere que su madrea tiene muy buena audición en ambos lados, no presenta
problema alguno.
 NARIZ:
Se observó nariz de forma chata y ancha, simétrica a la cara, sin lesiones
 CUELLO:
Ancho, con temperatura conservada, central sin lesiones, no tiroides palpable.
 BOCA Y GARGANTA:
Mucosas orales secas, lengua móvil, labios color rosados, presenta dentadura
incompleta, utiliza prótesis dental, presenta incomodidad al nivel de la fosa nasal y
el esófago por la colocación de la sonda nasogástrica, con tubo TET, conectada a
tubo en T mas sistema ventilatorio.
 NEUROLOGICO:
Cliente lucida, orientada en tiempo persona y espacio, sensibilidad conservada,

pares craneales sin alteraciones, memoria correcta.

DOMINIO 1 – PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Cliente adulta mayor de 77 años de edad, lucida, orientada en persona, tiempo y

espacio correcto con Dx de Hipertensión arterial, Cardiopatía Isquémica e
Insuficiencia respiratoria aguda.
Familiar (hijo) refiere que el estado de salud de su mama ha sido regular, cuando
se enferma acude directamente al HRDT, no se auto médica y no consume
alcohol.
Así mismo manifiesta que su madre ha sido intervenida tres veces por haber
presentado IMA en años interiores.
Familiar (hijo) refiere que la paciente ingreso por emergencia el día 08/09/18
presentando dificultad respiratoria que aumentaba progresivamente y le impedía la
deambulación. Actualmente permanece en su 5to día de hospitalización, se
encuentra tranquila, con reposo absoluto, permanece con apoyo ventilatorio.
DOMINIO 2 – NUTRICION
Cliente de 53 kg de peso, de 1.50 cm de talla con un I.M.C de 23.5
Familiar (hijo) refiere que su madre consumía 3 comidas diarias, en el desayuno

1taza de avena o quinua y de 1 a 2 panes, en el almuerzo 1 porción de arroz,
menestras, pollo, pescado y por la cena un plato de sopa. Asi mismo manifiesta

que consume ½ lt. de agua al día aprox. Presenta dentadura incompleta, utiliza
prótesis dental.
Actualmente paciente recibe dieta líquida por sonda nasogástrica lo cual le genera
incomodidad al nivel de la fosa nasal y el esófago por la colocación de esta.
Presenta una temperatura de 36.8 c°, así mismo se evidencia piel y mucosas
deshidratadas, palidas ++/+++, mucosas orales secas y presencia de edema en
miembros inferiores y superiores.
DOMINIO 3 – ELIMINACION
Hijo refiere que su madre realiza su deposición normal, de 1 a 2 veces al día sin
dolor y sus características son de color marrón, semisólido.
Así mismo refiere que en su eliminación urinaria no tiene dificultad, realiza 3 - 4

micciones diarias de volumen normal, color amarillo claro, no presenta dolor ni
ardor.
DOMINIO 4 - ACTIVIDAD / REPOSO
Cliente adulta mayor a la valoración presenta; FR: 15x’, FC:82 x’, P/A: 120/70
mmHg, FI02: 21% y SatO2: 94%.
Extremidades inferiores simétricas, coloración trigueña, no dolorosos a la

palpación.
Hijo refiere que paciente no realiza ejercicios como rutina porque se agita con
facilidad y las veces que sale a caminar son cuando va al mercado o a comprar
alguna otra cosa.
Asi mismo manifiesta que su madre tiene un sueño interrumpido, duerme a las 9
pm y se despierta entre la 1 y 2 de la madrugada por sensación de ahogo y luego
vuelve a dormir hasta las 6am, suele descansar en las tardes unas 2 hrs. No utiliza
ayudas para dormir, conserva su fuerza muscular.

Paciente con TET, conectada a tubo en T mas sistema ventilatorio.
DOMINIO 5 – PERCEPCION/ COGNICION
Paciente adulta mayor orientada en persona, tiempo y espacio. Nivel de

conciencia alerta. Con escala de Glasgow de 13 pts.
En el examen físico se evaluó las capacidades sensoperceptivas, no se presenta

ninguna alteración. Respecto a su capacidad cognitiva, su desarrollo psicomotor
se encuentra dentro de lo normal, no tiene dificultad para mantener la atención o
concentrarse y existe relación coherente entre pensamiento, sentimientos y
comportamiento.
DOMINIO 6 - AUTOPERCEPCION
Hijo refiere que su madre se describe como una persona humilde, comunicativa,
paciente, cariñosa con sus hijos. Nota que su estilo de vida ya no sigue siendo el
mismo, siempre le gusto ser una independiente, le gusta ir al mercado a vender
sus frutas.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Paciente adulta mayor de sexo femenino, edad 77 años
Hijo refiere que su madre se siente feliz con su familia. Vive con su hijo y el mismo
nos refiere que se llevan muy bien y nos manifiesta que su madre aun suele
sentirse con fuerzas para realizar actividades.
Hijo refiere que se hace cargo de su madre durante su hospitalización.
DOMINIO 8 - SEXUALIDAD
Cliente adulta madre de 5 hijos, No presenta secreciones anormales. Inició su vida

sexual de manera voluntaria a la edad de 25 años.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Hijo refiere que ante cualquier imprevisto que repercuta en la vida de su madre en
la cual ella se preocupa mucho, pero prefiere apartarse hasta encontrar el motivo y
una buena solución. Manifiesta también que su madre tiene un carácter fuerte y
que suele alterarse con facilidad, pero siempre logra controlarse a tiempo
Actualmente se muestra tranquila y colaboradora para su pronta recuperación.
DOMINIO 10 – PRINCIPIOS VITALES
Hijo refiere que su madre cree en la existencia de Dios, profesa la religión

evangélica, asiste a su iglesia todos los domingos. Uno de los valores que practica
es el respeto y la honestidad.
DOMINIO 11 – SEGURIDAD Y PROTECCION
Adulta mayor se encuentra en reposo absoluto con colocación de sonda fowler.
DOMINIO 12 – CONFORT
Paciente se encuentra tranquila refiere no presentar molestias por el momento.

DOMINIO 1 – PROMOCIÓN DE LA SALUD:
- Adulta mayor de 77 años de edad

- Hijo manifiesta que su madre ha sido intervenida tres veces por haber
presentado IMA en años interiores.
- Dx de Hipertensión arterial, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia
respiratoria aguda.
ANALISIS:
La etapa del adulto mayor no es sinónimo de enfermedad, sino que significa
disminución de la capacidad de adaptación del organismo ante situaciones
de estrés, determinado así una mayor susceptibilidad. Esta pérdida de
función conlleva una respuesta diferente ante la enfermedad, por ejemplo,
existe una mayor susceptibilidad a las infecciones a causa de la reducción
en la protección que da una mucosa intacta, a la disminución en la eficacia
de los cilios bronquiales, y a los cambios de composición de los tejidos
conectivos de los pulmones y el tórax.
Es posible observar en los adultos mayores: mayor vulnerabilidad a la

presencia de enfermedad y muerte, mayor incidencia de enfermedades

crónicas y degenerativas, manifestaciones clínicas diferentes frente a las

enfermedades, mayor tiempo para la recuperación de la normalidad
después de un proceso agudo. (OMS, 2017).
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de

las arterias. Cada vez que el corazón late, bombea sangre hacia las
arterias, que es cuando la presión es más alta. A esto se le llama presión
sistólica. Cuando el corazón está en reposo entre un latido y otro, la presión
sanguínea disminuye. A esto se le llama la presión diastólica. (Pike, 2017).
En la lectura de la presión arterial se utilizan ambos números, la presión

sistólica y diastólica. Los valores son los siguientes: 119/79 o menos es
considerada presión arterial normal, 140/90 o más se considera
hipertensión arterial, entre 120 y 139 para el número más elevado, o entre
80 y 89 para el número más bajo es pre hipertensión. La pre hipertensión
significa que puede desarrollar presión arterial alta, a menos que tome
medidas.
La hipertensión arterial no suele tener síntomas, pero puede causar
problemas serios como derrames cerebrales, insuficiencia cardiaca, infarto
e insuficiencia
La tasa de prevalencia en el país es una de las más altas en el mundo, y

eso se debe en buena parte a los malos hábitos en la alimentación, en el
estilo de vida en general y también tiene que ver mucho la genética.
Muchas enfermedades aparecen con más frecuencia entre familiares
cercanos. La predisposición a desarrollar hipertensión arterial está
vinculada a que un familiar de primer grado tenga esta patología. Aunque
se desconoce el mecanismo exacto, la evidencia científica ha demostrado
que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las

posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras

personas con ambos padres sin problemas de hipertensión. (Zuñiga, 2015).
Una de las complicaciones que se presenta en una persona que padece

hipertensión arterial es el infarto agudo de miocardio (IMA) que es una
patología que se caracteriza por la muerte de una porción del músculo
cardíaco que se produce cuando se obstruye completamente una arteria
coronaria.
En las circunstancias en las que se produce la obstrucción el aporte

sanguíneo se suprime. Si el músculo cardiaco carece de oxígeno durante
demasiado tiempo, el tejido de esa zona muere y no se regenera.
La principal causa es la enfermedad de las arterias coronarias con riego
sanguíneo insuficiente, que produce daño tisular en una parte del corazón
producido por la obstrucción en una de las arterias coronarias,
frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable. La
isquemia o suministro deficiente de oxígeno que resulta de tal obstrucción
produce la angina de pecho, o sensación de ahogamientos que, si se
recanaliza precozmente, no produce muerte del tejido cardíaco, mientras
que si se mantiene la anoxia (falta de oxígeno en un tejido) o hipoxia
(disminución del suministro de oxígeno), se produce la lesión del miocardio
y finalmente la necrosis, es decir, el infarto. (Castro, 2004).
La cardiopatía isquémica es la enfermedad ocasionada por la

arteriosclerosis de las arterias coronarias, es decir, las encargadas de
proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio). Este proceso empieza
en las primeras décadas de la vida, pero no presenta síntomas hasta que la
estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que causa un
desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades. En
este caso se produce una isquemia miocárdica (angina de pecho estable) o
una oclusión súbita por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de

oxigenación del miocardio que da lugar al síndrome coronario agudo

(angina inestable e infarto agudo de miocardio).
Entre los factores de riesgo más comunes parta esta enfermedad se
encuentra que son: edad avanzada, sexo, antecedentes personales,
colesterol, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad,
sedentarismo. Los pacientes con múltiples factores de riesgo presentan el
máximo riesgo de padecer enfermedad obstructiva de las arterias
coronarias, y, por tanto, más posibilidades de angina o infarto. (cabades,
1993).
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como un aporte
insuficiente de oxígeno o la eliminación inadecuada de dióxido de carbono a
nivel tisular. A nivel pulmonar esto representa la incapacidad del sistema
respiratorio para hacer frente a las necesidades metabólicas del organismo
y eliminar CO2. La insuficiencia respiratoria aguda puede ser secundaria a
una insuficiencia de oxigenación (insuficiencia respiratoria hipoxémica), a
un fracaso en la eliminación de dióxido de carbono (insuficiencia
respiratoria hipercápnica) o a ambos problemas simultáneamente.
La disnea aguda es un síntoma subjetivo de la falta de aire, dificultad para

respirar o una sensación de que no se está respirando normalmente.
Aunque son conceptos íntimamente relacionados, no son exactamente lo
mismo; por ejemplo, podemos presentar IRA sin disnea como en la
hipoventilación por opiáceos o disnea sin IRA como en los ataques de
pánico. Sin embargo, ya que están estrechamente relacionados
proponemos sus enfoques en conjunto. El tratamiento de estos pacientes
dependerá de la causa subyacente, pero el objetivo del tratamiento debe
ser la mejora de la oxigenación o ventilación para resolver la hipoxemia e
hipercapnia debido a que es una enfermedad que implica una alta
morbimortalidad potencial. (Bermudez, 2016).

CONCLUSION RAZONADA:
Por todo lo mencionado anteriormente por dichos autores, la adulta mayor presenta
un riesgo de equilibrio inestable, que la hace susceptible a efectos adverso en su
salud
DOMINIO 1 CLASE 2
00231
Promoción de la salud Gestión de la salud

FORMULACION DIAGNOSTICA:
 Riesgo
DOMINIO de síndrome de fragilidad del anciano R/C enfermedades crónicas
2 – NUTRICION
(hipertensión arterial, cardiopatía isquémica) y edad mayor a 70 años.
- Peso de 53kg
- talla de 1.50
- I.M.C de 23.5
- Paciente presenta dentadura incompleta, utiliza prótesis dental.
- Recibe dieta líquida por sonda nasogástrica
- Consume ½ lt. de agua al día aprox.
- Se evidencia piel y mucosas deshidratadas, pálida ++/+++ mucosas
orales secas.

- Presencia de edema en miembros inferiores y superiores.
ANALISIS:
Según Fernández (1996) manifiesta que la ingesta de alimentos se ve
influenciada por factores físicos, como puede ser la capacidad para comer
(que puede estar afectada por dificultades por afecciones motoras y/o
sensitivas), estado de la boca, piezas dentarias y encías, capacidad para
deglutir, enfermedades, etc.
Una sonda nasogástrica (Sonda NG) es una sonda de plástico muy fino que
lleva alimentos y medicamentos al estómago a través de la nariz. Puede
utilizarse para todos los alimentos o para brindarle calorías extra a la
persona. Así mismo permite controlar mejor la cantidad y calidad de los
nutrientes ingresados al organismo y ofrecer al paciente la alimentación que
más lo conviene.
Es la técnica de aportar nutrientes mediante formulas nutricionales
definidas directamente al sistema digestivo. Este está indicada a los
pacientes con tracto gastrointestinal funcionante pero incapaces de ingerir
por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir su requerimiento
nutricionales.
En algunos casos, es posible que sólo necesite alimentación por sonda por
un periodo corto durante la hospitalización, en otros casos es posible, que
le den de alta con la sonda colocada y continúe recibiendo nutrición de este
modo. (Rodríguez, 2002).
Una persona deriva sus líquidos y electrolitos de tres fuentes principales: el

líquido que bebe, el contenido en los diversos alimentos que ingiere y el
agua que se forma como sub producto de la oxidación de los alimentos y de
diversas sustancias del cuerpo. En circunstancias normales el ingreso diario
total de agua es de unos 2500 mililitros.

Este mismo autor manifiesta que el agua se elimina en el cuerpo a través

de la piel por la sudoración, de los pulmones a través de la respiración y de
los riñones por la orina. Además, por las heces se excreta un volumen
pequeño de líquido. La pérdida total de agua en el cuerpo en situaciones
normales es de unos 2500 ml, dependiendo en gran parte del volumen de
líquido ingerido. Para que exista un equilibrio en de líquidos en el
organismo normalmente el ingreso debería igualar a la eliminación.
(DUGAS, 2000).
El agua juega muchos papeles importantes en nuestro organismo. El agua

es el componente mayoritario de las células del cuerpo (excepto en el caso
de las células grasas) y también protege y es lubrificante para el cerebro y
las articulaciones. El agua transporta los nutrientes a las células del cuerpo
y se encarga de retirar de las mismas los residuos o sustancias de desec
cho. También ayuda a regular la temperatura corporal mediante la
redistribución del calor desde tejidos activos hasta la piel y mediante el
enfriamiento del cuerpo a través del sudor y mantiene la turgencia de la
piel. Cuando existe un desequilibrio del líquido en el organismo se
presentan síntomas que evidencian una deshidratación como son la
sensación de sed, resequedad de la piel, aumento de la temperatura
corporal, cansancio. Datos que se logran evidenciar en la paciente quien
presenta síntomas como deterioro de la turgencia de la piel, sensación de
sed. (CIEAH, 2016).
La piel posee un doble origen embriológico ectomesodérmico, por lo que se

relaciona con todos los órganos y sistemas del organismo. Es por esto que
la piel puede reflejar alteraciones sistémicas de todo tipo, existiendo
algunos que pueden preceder, acompañar o seguir al diagnóstico de una
enfermedad sistémica. En situaciones de bajo gasto cardiaco hay un

aumento de la vasoconstricción, manifestado por deshidratación, palidez y

frialdad (López, 2008).
El organismo tiene un porcentaje de agua en una cantidad variable

dependiendo del sexo y la edad. En algunas ocasiones se puede producir
un incremento en esa agua corporal o una mala distribución de la misma.
Cuando esa retención afecta especialmente al espacio intersticial, aparecen
los edemas.
El edema es la acumulación, clínicamente aparente, de líquido en el

espacio intersticial. Hay muchas causas, la más común es por disminución
de la presión oncótica que provoca la salida de líquido intravascular al
intersticio, lo que disminuye el volumen sanguíneo circulante efectivo,
estimulando al sistema renina-angiotensina-aldosterona, así como a la
arginina vasopresina, causando retención de agua y sodio (Flores, 2014).
Esa extravasación de líquido puede responder a factores físicos o químicos,

desde un incremento de la presión extravascular en la circulación de
retorno, hasta un incremento de permeabilidad de la pared vascular o un
descenso en los niveles de moléculas que mantienen el líquido
intravascular (proteínas).
Este edema se puede apreciar localmente como sucede en las
extremidades inferiores o bien como una sensación de hinchazón
generalizada (manos, abdomen y piernas). (Lavilla, 2015).
Por todo lo mencionado anteriormente por dichos autores, la paciente adulta

mayor presenta un desequilibrio nutricional de consumo de nutrientes
insuficientes y un aumento de la retención de líquidos.

00002 DOMINIO 2 CLASE 1

Ingestión
Nutrición CLASE 5
00026
Hidratación
 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C

incapacidad para ingerir los alimentos E/P, palidez de mucosas, ausencia
de piezas dentarias, presencia de sonda nasogástrica.
 Exceso de volumen de líquidos R/C acumulo de líquido en el espacio
intersticial E/P edema moderado de miembros superiores e inferiores.
DOMINIO 4 - ACTIVIDAD / REPOSO
- Cliente adulta mayor de 77 años

- FR: 15x’
- FC:82 x’
- P/A: 120/70 mmHg
- FI02: 21%
- SatO2: 94%.
- Hijo refiere que paciente no realiza ejercicios como rutina porque se agita
con facilidad
- Hijo manifiesta que su madre tiene un sueño interrumpido, duerme a las 9
pm y se despierta entre la 1 y 2 de la madrugada por sensación de ahogo y
luego vuelve a dormir hasta las 6am
- Dx medico IRA

- Paciente se encuentra con TET, conectada a tubo en T mas sistema

ventilatorio.
ANALISIS:
Cuando las personas envejecen se producen muchos cambios físicos

algunos visibles y otros no. La vejez puede ser descrita como una etapa
satisfactoria o de sufrimiento, enfermedad, padecimiento, etc. La capacidad
de trabajo del corazón disminuye con la edad. Esto es muy evidente
cuando aumenta la demanda cardíaca, como ocurre durante el ejercicio o
en períodos de estrés emocional. La frecuencia cardíaca de las personas
mayores responde más despacio al estrés y tarda más en volver a la
normalidad después de realizar una actividad física. También se producen
cambios en las arterias. La disminución de la elasticidad arterial puede
hacer que disminuya el aporte sanguíneo en, por ejemplo, las piernas y el
cerebro (Kozier y Erb, 2013).
El envejecimiento conlleva una serie de cambios a nivel cardiovascular,

respiratorio, metabólico, músculo esquelético, motriz, etc. que reducen la
capacidad de esfuerzo y resistencia al estrés físico de los mayores,
reduciéndose así mismo su autonomía y calidad de vida y su habilidad y
capacidad de aprendizaje motriz (Izquierdo, M. 1998)
Un corazón sano va a bombear la sangre que entró a sus cámaras durante

la diástole previa. En otras palabras, si retorna más sangre en la diástole se
eyecta más sangre en la sístole siguiente. En reposo, la descarga diastólica
es el 50 – 60% del volumen de fin de diástole, debido a que un 40 – 50% de
la sangre permanece en los ventrículos luego de cada contracción. Tres
factores regulan el volumen sistólico y aseguran que los ventrículos
derecho e izquierdo bombeen el mismo volumen de sangre: la precarga, el
grado de estiramiento de un corazón antes de que comience a contraerse;
la contractilidad, la fuerza de contracción de las fibras musculares

ventriculares individuales; y la postcarga, la presión que debe ser superada

antes que la eyección de la sangre de los ventrículos pueda producirse
(Tórtora, 2012).
El descanso y el sueño son esenciales para la salud y básicos para la

calidad de vida, sin sueño y descanso la capacidad de concentración, de
enjuiciamiento y de participar en las actividades cotidianas disminuye, al
tiempo que aumenta la irritabilidad. El sueño se define como el estado de
inconsciencia del que puede ser despertada una persona mediante
estímulos sensitivos o de otro tipo, con la edad, los patrones de sueño
tienden a cambiar. La mayoría de las personas encuentran que el proceso
de envejecimiento los lleva a tener dificultades para conciliar el sueño. Se
despiertan con más frecuencia durante la noche y se levantan más
temprano por la mañana. Las horas de sueño de una persona adulta mayor
son entre 6 a 8 horas pero con descansos en el transcurso del día que son
aproximadamente de a 1 a 2 horas. (Kozier2013).
El sueño se define como un estado de descanso transitorio, reversible y
periódico, en el cual hay una disminución de la actividad física y la
conciencia, durante el sueño una persona ya no es consciente de los
estímulos sensoriales dentro de su entorno inmediato. (Gonzales, 2015).
Hay una serie de conductas que facilitan la aparición del sueño y otras que
lo evitan. La búsqueda de un lugar tranquilo, protegido, con baja
estimulación lumínica y sonora es una conducta habitual. El estrés, el
miedo, un lugar de descanso extraño, el dolor, la actividad física
desmesurada, los ahogamientos, la exposición a estímulos ambientales
que rememoran experiencias negativas causando por ende trastornos en el
sueño. (Estigarribia, 2006).
La insuficiencia respiratoria aguda es la incapacidad del aparato respiratorio
para mantener el intercambio de gases, y así tener los niveles arteriales de
oxígeno y de dióxido de carbono adecuados para las demandas del

metabolismo celular. Se llama aguda porque tiene lugar de manera rápida,

en un periodo de tiempo de corta duración. La función simple del aparato
respiratorio consiste en la expulsión de dióxido de carbono del organismo y
la obtención de oxígeno del aire que respiramos, para aportarlo hasta la
sangre. (Gutiérrez M. 2010).
Como consecuencia inicial en la insuficiencia respiratoria pueden

presentarse alteraciones en el nivel de oxígeno (O2 ) y/o de anhídrido
carbónico (CO2 ), esto se explica por qué dentro del sistema respiratorio
podemos distinguir en primer término los pulmones y su circulación, que es
donde se realiza el intercambio gaseoso, su alteración produce hipoxemia
con normocapnia o hipercapnia y en segundo término a la bomba que lo
ventila que comprende la pared toráxica que incluye la pleura y el diafragma
así como los músculos respiratorios y los componentes del sistema
nervioso central y periférico, cuya disfunción produce hipoventilación que
produce principalmente hipercapnea y en menor grado hipoxemia, además
podemos identificar problemas en la vía aérea que pueden causar ambos
tipos de situaciones.( Craig L,2005)
La falta de oxígeno dificultará la realización de las funciones corporales

normales. La persona se quedará sin aliento, se cansará más
rápidamente, gradualmente por cada vez menos esfuerzo.
Si hay una disminución significativa en la oxigenación de la sangre, aparece

cianosis, una coloración azul de la piel, especialmente en las extremidades
(dedos). Inicialmente, pocos otros síntomas son evidentes, y el cuerpo
adapta por mecanismos su capacidad de oxigenación de la sangre, al
precio de un aumento de la tensión a nivel de las arterias pulmonares lo que
engendra una insuficiencia cardíaca derecha que tiene síntomas como
taquicardia, edema (hinchazón) de las piernas, el aumento del tamaño del
hígado que se vuelve sensible.

La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital, en el que

utilizando una máquina que suministra un soporte ventilatorio y
oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de
los pacientes con insuficiencia respiratoria. El ventilador mecánico,
mediante la generación de una gradiente de presión entre dos puntos (boca
/ vía aérea – alvéolo) produce un flujo por un determinado tiempo, lo que
genera una presión que tiene que vencer las resistencias al flujo y las
propiedades elásticas del sistema respiratorio obteniendo un volumen de
gas que entra y luego sale del sistema. (Gutiérrez M. ,2011)
00198
DOMINIO 4 CLASE 1
Actividad / reposo Sueño / reposo
00240 CLASE 4
Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
CLASE 4
00033
Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
 Por todo lo mencionado anteriormente por dichos autores, la paciente
adulta mayor presenta alteración en el patrón de sueño también un
riesgo en la disminución del gasto cardiaco y un deterioro en la
ventilación espontanea.

DOMINIO 11 – SEGURIDAD Y PROTECCION:
- Adulta mayor se encuentra en reposo absoluto

- colocación de sonda fowler.
ANALISIS:
El sondeo vesical es uno de los procedimientos médicos más utilizados en el
ámbito hospitalario, consistente en la introducción de un tubo flexible a través de la
uretra hacia la vejiga con fines ya sea para drenar su contenido o su irrigación.
 Trastorno del patrón del sueño R/C

factores fisiológicos (dificultad para respirar) S/A IRA E/P disnea,
sensación de ahogamiento durante el sueño nocturno
 Riesgo de disminución del gasto cardiaco R/C insuficiencia contráctil
miocárdica
 Deterioro de la ventilación espontanea R/C fatiga de los músculos
respiratorios E/P disminución de la saturación de oxigeno arterial,
permanece con apoyo ventilatorio
La sonda Foley es el más común en la práctica, esta tarea pareciera ser fácil; sin
embargo, pueden surgir dificultades en su ejecución y, por lo tanto,
complicaciones graves. La importancia de la correcta ejecución de este
procedimiento radica en que permitirá tener un parámetro de gran valor, la diuresis
por hora, la que, junto con otros datos clínicos y de laboratorio, ayudará a conocer
el funcionamiento renal y el estado hemodinámico del paciente. Los objetivos
fundamentales de la colocación de una sonda vesical son proveer un continuo
drenaje vesical, mantener la continuidad anatómica de la uretra y servir como
método diagnóstico y terapéutico. (Preza, 2000).

Como se ha mencionado anteriormente, la sonda Foley cumple con fines tanto

diagnósticos como terapéuticos, la obtención de orina tan estéril como sea posible
para la realización de urocultivos, para determinar si la falta absoluta de micción o
 Por todo lo mencionado anteriormente por dicho autor, la paciente

adulta mayor se encuentra con riesgo de padecer infección por la
permanencia de la sonda.
una cantidad disminuida se debe a la incapacidad de expulsar la orina por la vejiga

(retención) o a la falta de excreción renal (supresión).
El drenaje externo, del aparato urinario, mediante sondas y tubos, causa

bacteriuria. Los potenciales efectos nocivos de la bacteriuria de la sonda Foley
están relacionados con; tiempo de permanencia de la sonda; localización del
catéter o sonda (uretra, vejiga, riñón); material que compone el catéter (látex,
silicona, etc.); tipo de bacteria infectante y sus mecanismos patogénicos
específicos; estado de salud del aparato urinario drenado (radiaciones previas,
tumores, etc.); estado de salud del paciente portador de la sonda (diabetes,
inmunodeficiencia) y motilidad del mismo; incidentes y manipulaciones de la
sonda, tales como, obstrucciones, lavados o retirada de la misma.
La valoración de todos los factores enumerados permite estrategias de prevención

de los episodios sépticos relacionados con la sonda, estrategias que pueden ser
individualizadas para una mayor eficiencia. A pesar de estas medidas preventivas
la infección motivada por la sonda permanente puede ocasionar episodios
sépticos de extremada gravedad. La bacteriuria de la sonda constituye hoy en día
la mayor fuente de infección nosocomial y su prevención y tratamiento, una acción
sanitaria de máxima importancia. (Soriano, 2007).

 Deterioro de la ventilación espontanea R/C fatiga de los músculos

respiratorios E/P disminución de la saturación de oxigeno arterial,
permanece con poyo ventilatorio
00004 DOMINIO 11 CLASE 1

Seguridad / protección infección
 . Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo (sonda vesical)
 Exceso de volumen de líquidos R/CENFERMERIA

acumulo deENlíquido
SALUD DEL
en ADULTO II 26
el espacio
intersticial E/P edema moderado de miembros superiores e inferiores.
 Trastorno del patrón del sueño R/C

factores fisiológicos (dificultad para respirar) S/A IRA E/P disnea, sensación
de ahogamiento durante el sueño nocturno
 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C
incapacidad para ingerir los alimentos E/P, palidez de mucosas,
 Riesgo de disminución del gasto cardiaco R/C insuficiencia contráctil
ausencia de piezas dentarias, presencia de sonda nasogástrica.
miocárdica
 . Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo (sonda vesical)
 Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano R/C enfermedades

crónicas (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica) y edad mayor a
70 años.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
-Identificación precoz de - Los signos vitales, pulso, respiración,

signos de bajo gasto presión arterial y saturación de oxígeno son
Deterioro de la cardíaco a través de una parámetros a través de los cuales es posible
monitoria rigurosa y evaluar la salud de un individuo, en el caso
ventilación continuada: frecuencia de un IMA hay que evaluar constantemente
Paciente se Paciente se le
espontanea R/C cardiaca, frecuencia para observar en que valores se encuentra.
mantendrá respiratoria, presión arterial, dejo con los
fatiga de los saturación.
tranquila y valores
músculos -Ayudará a mantener la Saturación de O2 en
estable -Mantener el apoyo establecidos.
respiratorios E/P ventilatorio mientas sea los rangos normales y evitar complicaciones
durante su necesario en la paciente.
disminución de
estancia
la saturación de -Colocar en posición
hospitalaria. semifowler.
oxigeno arterial, - Permite la expansión máxima del tórax y un
-Monitorizar mejor ingreso de aire.
permanece con
electrocardiográficamente
-Nos va a permitir valorar constantemente
poyo ventilatorio en forma permanente.
para detectar arritmias y complicaciones.
-Administrar medicamento
prescrito.
-Ayudara en la recuperación del paciente y a
disminuir el riesgo.


DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTOS EVALUACIÓN

Exceso de Paciente lograra Control de funciones Los signos vitales son parámetros clínicos que Se dejó las
vitales. indican el estado de salud presente, así como los
volumen de restablecer y intervenciones
cambios o su evolución, ya sea positiva o
líquidos R/C mantener el negativamente. para ser
acumulo de equilibrio continuadas
Realizar balance hídrico El cálculo del balance hídrico se utiliza en pacientes
líquido en el hidroelectrolítico. estricto. están sometidos a un control estricto de los líquidos en el turno
aportados y eliminados para conseguir un objetivo
espacio siguiente
terapéutico y/o evitar las complicaciones derivadas
intersticial E/P Proporcionarle a la de un exceso o déficit de aporte de líquidos en cada
paciente ejercicios paciente concreto
edema
pasivos en miembros
moderado de superiores e inferiores. Las contracciones musculares mejoran el retorno
(elevacion y movimiento venoso, colaboran al drenaje venoso linfático.
miembros
de miembros superiores
superiores e e inferiores Se aporta información acerca de la adecuación del
gasto urinario, el estado y libre flujo en el sistema de
inferiores.
drenaje urinario y la presencia de desechos en la
orina.
Valorar el estado de piel El edema es una afección en la cual se acumulan

líquidos en los tejidos y causa hinchazón, esto hace
que la piel sea extremadamente difícil de pellizcar o
pinzar, ademas puede preenstarse alteraciones
como enrojesimiento de la piel, sensacion de calor
local que puede complicar el estado de salud.
Observar características
y componentes de la Permite detectar si hay presencia de alguna
orina. alteración en en la composicion de la orina que
indique cmplicaciones a nivel renal.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTOS EVALUACIÓN
Trastorno del Paciente lograra Eliminar las fuentes de El ruido y otras molestias pueden Paciente logro
descansar por lo irritación física: despertar al sujeto y trastornar las descansar el
patrón del sueño
menos 2 horas características cíclicas del sueño. tiempo
R/C ininterrumpidas establecido
durante el turno. Es esencial contar con un buen equipo durante el turno.
factores
Mantener las sábanas secas y de descanso colchón cómodo,
fisiológicos suaves. sabanas, limpias para favorecer un
descanso más prolongado y cómodo.
(dificultad para
respirar) S/A IRA Es importante reconocer las fuentes
que producen la incomodad e impiden
E/P disnea,
un buen descanso para poder optar
sensación de Determinar las fuentes de por medidas que favorezcan y ayuden
incomodidad. a la disminución de estas
ahogamiento
durante el sueño
Ayuda a la relajación de los órganos y
nocturno
Mantener a la paciente en favorece el paso del O2 a través del
posición decúbito supino. apoyo ventilatorio, favorece a la
apertura de las vías aéreas.


DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

Riesgo de Mejorar el Son indicadores que reflejan el estado fisiológico Paciente aun
Control de funciones vitales. de los órganos vitales. Expresan de manera
disminución reducir el no logra
inmediata los cambios funcionales que suceden
del gasto riesgo de en el organismo. regular el
cardiaco R/C disminución gasto cardiaco
valorar signos de bajo gasto
insuficiencia del gasto cardiaco (estado de El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que y evitar su
conciencia, piel fría, palidez los ventrículos impulsan cada minuto cuando se
contráctil cardiaco . disminución.
facial, llenado capilar ungueal, produce una disminución de este puede generar
miocárdica pulso alternante) daños a nivel neurológico por la disminución de la
circulación normal.
Colocar a la paciente en
position semifowler. Es utilizado en pacientes con problemas
cardiacos y respiraciones, ya que permite la
expansion maxima del torax y un major ingreso
de aire en los pulmones.
Hacer toma de Es el registro gráfico de los cambios de

electrocardiograma potenciales eléctricos producidos durante la
actividad del músculo cardíaco y nos permite
percibir si es que hay alguna alteracion.
Es importante porque va a disminuir los síntomas

Administrar medicamentos de la enfermedad, y mejorara la capacidad para
prescritos por el medico respirar


Riesgo de Paciente Mantener la permeabilidad de Es importante mantener la permeabilidad de la Se tomaron las
la sonda sonda vesical revisando periódicamente si hay
infección r/c lograra medidas de
alguna, obstrucción de la misma por secreciones,
procedimiento disminuir el coágulos, restos quirúrgicos, etc. prevención
invasivo riesgo de necesarias.
El cuidado perineal es esencial para prevenir la
(sonda infección. Realizar higiene perineal infección del tracto urinario y el daño de la piel,
diariamente reducir la susceptibilidad de las ulceras por
vesical)
presión y promover la comodidad.
Valorar los indicadores de Cuando se tiene una sonda urinaria permanente,

infección urinaria (aumento de es más propenso a desarrollar una infección del
temperatura, escalofríos, orina tracto urinario (ITU) en la vejiga o los riñones.
turbia o mal oliente, hematuria)
La manipulación constante de la sonda Foley es

Evitar la manipulación un factor que influye en gran proporción en a la
excesiva de la sonda Foley. propagación de bacterias que desencadenan las
infecciones.
Mantener la bolsa de drenaje

por debajo del nivel de la
La posición de la bolsa de drenaje siempre debe
vejiga.
encontrarse por debajo de la vejiga y zona
perineal para evitar algún tipo de infección por
reflujo.


Desequilibrio Cubrir los Monitorear tipo y cantidad de La ingesta de nutrientes en pacientes con Paciente
alimentos que ingiere el nutrición enteral deberá ser suficiente para
nutricional: requerimientos recibió
paciente. satisfacer las necesidades metabólicas.
inferior a las energéticos de tratamiento
necesidades la paciente nutricional
Valorar la permeabilidad de Es importante comprobar la permeabilidad de la
corporales la sonda nasogástrica. sonda para asegurarse de que no está obstruida quedo al
y limite el paso de la alimentación prescrita.
R/C cuidado del
incapacidad Incluye comprobar el estado nutricional de una personal de
persona y dar los alimentos o nutrientes
para ingerir turno.
apropiados para tratar afecciones tales como las
los alimentos causadas por la diabetes, la cardiopatía y el
Terapia nutricional
cáncer. Puede abarcar cambios sencillos en el
E/P, palidez de
régimen alimentario de una persona, o
mucosas, alimentación intravenosa o con sonda.
ausencia de
El cambio repentino de la alimentación altera el
piezas sistema metabólico por la disminución de
Realizar control de peso alimentos lo que genera que se pierda peso
dentarias,
rápidamente.
presencia de
sonda
nasogástrica.



Riesgo de Lograr que la Control de las funciones Son indicadores que reflejan el estado fisiológico Paciente
síndrome de paciente vitales, en especial la presión de los órganos vitales. Expresan de manera quedo al
fragilidad del controle su arterial. inmediata los cambios funcionales que suceden cuidado de su
anciano R/C enfermedad en el organismo. familiar quien
enfermedades mediante los le ayudara a
crónicas cuidados de Brindar consejería sobre una Explicar a la paciente la importancia de los cumplir los
(hipertensión enfermería. adecuada alimentación. alimentos bajo en grasas y sal que van a objetivos
arterial, contribuir a su salud. deseados.
cardiopatía
isquémica) y Explicar todo sobre su Esto es importante porque ayudara a la paciente
edad mayor a enfermedad y las para que tome las medidas preventivas posibles
70 años consecuencias que ello puede para estar estable y tranquila.
traer.
Es importante que ella continuo con el régimen
Explicar la importancia farmacológico para el control de su enfermedad,
consumir sus medicamentos para que así no vaya a sufrir de alguna
según su tratamiento. descompensación que perjudique aún más su
estado de salud

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Proceso de Enfermería

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE

Lic. JANETH REYES

 GARCIA VASQUEZ, ALEXANDRA

El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación del método científico

La enfermera en su afán de ayudar a satisfacer las necesidades del paciente,

El presente trabajo ha sido basado en el caso de una paciente de 77 años de

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 1

son los problemas de salud que la afectan y a la vez orientar en el tratamiento y

 Realizar un proceso de atención de enfermería, obteniendo información

acerca del estado de salud actual, las condiciones y factores de riesgo en

los que se encuentra la paciente adulta mayor identificando también cuales

son los problemas que aquejan mediante un instrumento de valoración de

enfermería, para después analizarlo y realizar las intervenciones

adecuadas, así como educar a la paciente en caso de ser necesario.

 Lograr la aceptación y empatía de la paciente para su identificación en el

 Realizar diagnósticos de enfermería basados en el análisis y la

interpretación de datos recolectados.

 Explicar con claridad, prontitud, y asertividad de cuáles son las

intervenciones de enfermería. Explicar a la familia de la paciente cada

procedimiento que se le realice.

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 2

 Evaluar las acciones de enfermería teniendo en cuenta el grado de salud en

la que se encuentra la PACIENTE en esta etapa del PAE.

 APELLIDOS Y NOMBRE: G.Q.L

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 3

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 4

Cabeza simétrica, de forma redondeada y bien formada, tamaño proporcional al

Cara redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, simétrica, temperatura

Buena implantación de pestañas y cejas

Pabellones auriculares simétricos, tamaño proporcional al resto del cuerpo, hijo

Se observó nariz de forma chata y ancha, simétrica a la cara, sin lesiones

Ancho, con temperatura conservada, central sin lesiones, no tiroides palpable.

Cliente lucida, orientada en tiempo persona y espacio, sensibilidad conservada,

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 6

DOMINIO 1 – PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Cliente adulta mayor de 77 años de edad, lucida, orientada en persona, tiempo y

Cliente de 53 kg de peso, de 1.50 cm de talla con un I.M.C de 23.5

Familiar (hijo) refiere que su madre consumía 3 comidas diarias, en el desayuno

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 7

Así mismo refiere que en su eliminación urinaria no tiene dificultad, realiza 3 - 4

DOMINIO 4 - ACTIVIDAD / REPOSO

Extremidades inferiores simétricas, coloración trigueña, no dolorosos a la

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 8

Paciente con TET, conectada a tubo en T mas sistema ventilatorio.

DOMINIO 5 – PERCEPCION/ COGNICION

Paciente adulta mayor orientada en persona, tiempo y espacio. Nivel de

En el examen físico se evaluó las capacidades sensoperceptivas, no se presenta

Paciente adulta mayor de sexo femenino, edad 77 años

Hijo refiere que se hace cargo de su madre durante su hospitalización.

Cliente adulta madre de 5 hijos, No presenta secreciones anormales. Inició su vida

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 9

Actualmente se muestra tranquila y colaboradora para su pronta recuperación.

DOMINIO 10 – PRINCIPIOS VITALES

Hijo refiere que su madre cree en la existencia de Dios, profesa la religión

DOMINIO 11 – SEGURIDAD Y PROTECCION

Adulta mayor se encuentra en reposo absoluto con colocación de sonda fowler.

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 10

DOMINIO 1 – PROMOCIÓN DE LA SALUD:

- Adulta mayor de 77 años de edad

Es posible observar en los adultos mayores: mayor vulnerabilidad a la

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II 11