Manual de Seguridad Del Paciente Ultimo

CÓDIGO: 253075068301
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PROCESOS PRIORITARIOS
SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

PROCESO: SEGURIDAD DEL PACIENTE
PACIENTE Médica Gastroenteróloga
ELABORÓ: APROBÓ: AUTORIZÓ:
Martha Isabel Rojas Collazos Martha Isabel Rojas Collazos Martha Isabel Rojas Collazos
Contenido
1. OBJETIVOS .......................................................................................................................................................................................... 3
1.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................................................... 3
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................................................................................... 3
2. ALCANCE............................................................................................................................................................................................. 3
3. DEFINICIONES .................................................................................................................................................................................... 3
4. CONTENIDO ........................................................................................................................................................................................ 5
4.1 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ............................................................................................................................ 5
4.2 REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ..................................................................................... 6
4.3 PREMISAS DEL PROGRAMA ...................................................................................................................................................... 6
4.4. PRÁCTICAS SEGURAS.............................................................................................................................................................. 7
Prácticas Seguras Administrativas ..................................................................................................................................................... 7
Prácticas Seguras Asistenciales.......................................................................................................................................................... 7
Prácticas Seguras Administrativas/Asistenciales ............................................................................................................................... 7
4.5 CONFORMACION DEL PROGRAMA ..................................................................................................................................... 8
Reporte y Gestión de Eventos Adversos ............................................................................................................................................ 8
ACCIONES DE REDUCCION DEL RIESGO: ................................................................................................................................ 8
MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS: .............................................................................. 9
 PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO............................................................................................... 9
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO ................................................................................................................... 14
Comunicación del evento adverso al paciente y su familia .............................................................................................................. 16
4.6. RONDAS DE SEGURIDAD ...................................................................................................................................................... 16
DEFINICION ................................................................................................................................................................................... 16
OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................................................... 16
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................................................................... 17
PORQUE DEBEN HACERSE ........................................................................................................................................................ 17
METODOLOGIA ............................................................................................................................................................................ 17
FRECUENCIA ................................................................................................................................................................................ 17
QUIENES PARTICIPARAN .......................................................................................................................................................... 17
METAS ............................................................................................................................................................................................ 17
4.7. IMPLEMENTAR LISTAS DE CHEQUEO: ........................................................................................................................... 18
4.8. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ............................................................................................................ 18
Comité de Seguridad del Paciente: .................................................................................................................................................. 20
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4.9. ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN LOS PROCESOS ASITENCIALES. ..................................................................... 20

ESTRATEGIA 1 IDENTIFICACION DE PACIENTES ................................................................................................................ 20
ESTRATEGIA 2 COMUNICACIÓN EFECTIVA ......................................................................................................................... 24
ESTRATEGIA 3 MEDICAMENTOS SEGUROS: ......................................................................................................................... 26
ESTRATEGIA 4 ATENCIÓN LIMPIA Y SEGURA ..................................................................................................................... 28
ESTRATEGIA 5 PREVENCIÓN DE CAIDAS .............................................................................................................................. 32
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1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Este manual especifica todas las actividades para incentivar, promover, gestionar e implementar
prácticas seguras de la atención en salud que mejoren la calidad del servicio en el consultorio de
Medicina Interna y Gastroenterología de la Dra. Martha Isabel Rojas Collazos. a través del Programa
de Seguridad del Paciente.
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores, ambiente físico y tecnología del
consultorio de Medicina Interna y Gastroenterología de la Dra. Martha Rojas
 Implementar un sistema de reportes de eventos adversos, que permita el análisis y la gestión,
con el fin de disminuir su incidencia y prevalencia.
 Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales.
 Implementar prácticas que mejoren el desempeño de los trabajadores y la comunicación
interpersonal.
 Fomentar en los pacientes y familiares el autocuidado de seguridad.
 Disminuir la morbimortalidad de los pacientes
 Disminuir costos por eventos adversos al consultorio y al sistema de salud
2. ALCANCE
Este manual es de aplicación a todas las áreas asistenciales y administrativas del consultorio de
Medicina Interna y Gastroenterología de la Dra. Martha Rojas
3. DEFINICIONES
Sistema de Gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la
producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.
Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente mientras se le

atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Evento Adverso Prevenible: Aquella lesión o daño que se habría evitado mediante el cumplimiento
de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento Adverso No Prevenible: Aquella lesión o daño que se presenta a pesar del cumplimiento de
los estándares del cuidado asistencial.
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Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un daño físico
o psicológico SEVERO de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere
tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
Incidente: Es un evento que sucede en la atención clínica de un paciente y que no le genera daño,
pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
Seguridad del paciente: Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos

como consecuencia de la atención a la salud recibida, es consecuencia de la interacción y el equilibrio
permanente de múltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales.
Barrera de Seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una

atención en salud, bien sea por acción u omisión.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el
proceso.
Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Tecnovigilancia: sistema de vigilancia postmercado, constituido por el conjunto de instituciones,

normas, mecanismos, procesos, recursos financieros, técnicos y de talento humano que interactúan
para la identificación, recolección, evaluación, gestión y divulgación de los eventos o incidentes
adversos no descritos que presentan los dispositivos médicos durante su uso, la cuantificación del
riesgo y la
realización de medidas en salud pública, con el fin de mejorar la protección de la salud y la seguridad
de los pacientes, usuarios y todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente con la utilización
del dispositivo.
Farmacovigilancia: sistema que recoge, vigila, investiga y evalúa la información sobre los efectos de
los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo
Indicio de Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.
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4. CONTENIDO
4.1 POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Ilustración 1: Conceptualización gráfica de la Guía Técnica de Buenas Prácticas para la Seguridad del
paciente
La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad del cuidado que
se brinda. De ahí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el problema de eventos
adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una práctica segura. Se
trata de un compromiso que debe ser de todas las instituciones formadoras del talento humano,
profesionales, prestadoras de servicios de salud y de la comunidad, para un cuidado de calidad.
En Colombia se están dando los pasos iniciales a los procesos de seguridad del paciente y El
consultorio de Medicina Interna y Gastroenterología de la Dra. Martha Rojas quiere ir de la mano con
esta política para evolucionar en el conocimiento científico, incluyendo nuevas prácticas y relaciones
con otros sistemas afines, que permitan finalmente brindar a los pacientes una atención segura, ya
que este debe ser el objetivo primordial de la
atención en salud.
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Por tal razón se crea en la institución el Programa de Seguridad del Paciente, con el fin de promover
procesos institucionales y asistenciales seguros, involucrar a los pacientes y sus familiares en los
procesos e incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales.
El consultorio de Medicina Interna y Gastroenterología de la Dra. Martha Rojas define la Política de

Seguridad del Paciente comprometiéndose a implementar y mantener el Programa de Seguridad del
Paciente para identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante la atención del usuario,
brindando un entorno seguro, desarrollando cultura de seguridad.
Las buenas prácticas en la atención de los pacientes se verán reflejadas no solo en la satisfacción de
los usuarios y del cliente interno sino también en la disminución de la morbi-mortalidad derivada de la
ocurrencia de eventos adversos como son, por ejemplo, las infecciones nosocomiales entre otros, que
además incrementan los costos para las instituciones de salud.
4.2 REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La implementación del Programa de Seguridad del Paciente, está enmarcada en la aplicación de la

Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”
(www.minproteccionsocial.gov.co), emitida por el Ministerio de la Protección Social el día 4 de Marzo
de 2010, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente,
reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones
seguras y competitivas internacionalmente.
La guía del Ministerio brinda una serie de recomendaciones técnicas de instituciones acreditadas del
país, de entidades a nivel mundial reconocidas en este campo como son la Organización Mundial de
la Salud a través de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y la Joint Comission y recopila
prácticas de la literatura que cuentan con evidencia científica o recomendadas por grupos de expertos,
que incrementan la seguridad de los pacientes.
Se toma como referente también, la publicación que realizó la Sociedad Colombiana de Medicina
Crítica y Cuidado Intensivo en el Acta Colombiana de Cuidado Intensivo: “Hacer el bien, bien hecho
con pacientes críticos, 25 estrategias para prevenir errores en UCI”, del 2009.
4.3 PREMISAS DEL PROGRAMA
 La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas de la institución.

 Enfoque de atención centrada en el paciente: el resultado más importante que se desea
obtener es la satisfacción del usuario y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran
todas las acciones.
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 Es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención

diariamente, para analizarlas y generar una lección que al ser aprendida previene que la misma
falla se repita.
 Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y no de
ocultamiento.
 El número de eventos adversos que se reporten obedece a la política institucional que induce y
estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de la atención.
 El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas las instituciones de salud
del mundo.
4.4. PRÁCTICAS SEGURAS
Son los tipos de procesos o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos
asociados a la atención de salud, que se apoyan en la mejor evidencia científica disponible y que
procuran prevenir, minimizar o eliminar el riesgo asociado a la práctica clínica.
Para efectos de la aplicación del presente Manual, se debe entender que la seguridad de la atención
de salud incluye al paciente y al usuario; en este contexto, las prácticas seguras descritas se aplicarán
en función de las necesidades de las personas con o sin patología.
Las prácticas establecidas para la seguridad del paciente - usuario son de tres tipos:
Prácticas Seguras Administrativas

1. Identificación correcta del paciente.
2. Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.
Prácticas Seguras Asistenciales

1. Control de abreviaturas peligrosas.
2. Manejo adecuado de medicamentos de alto riesgo.
3. Control de electrolitos concentrados.
4. Conciliación de medicamentos.
5. Administración correcta de medicamentos.
6. Administración de antibióticos profilácticos en procedimientos quirúrgicos.
Prácticas Seguras Administrativas/Asistenciales

1. Notificación de eventos adversos.
2. Higiene de manos.
3. Prevención de caídas.
4. Educación en seguridad del paciente.
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4.5 CONFORMACION DEL PROGRAMA
El Programa promueve una cultura justa que consiste en propiciar un ambiente en el que se habla
desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos; quien reporta, lejos de ser castigado, es
recompensado, mientras quien oculta es castigado, no por el error sino por el ocultamiento.
Reporte y Gestión de Eventos Adversos

Hacer funcional el sistema de reporte de eventos adversos, con el fin de mejorar algunos aspectos,
como la cultura del autoreporte, definición de los tipos de errores, establecimiento de conductos
regulares, garantizar el análisis y la gestión de todos los errores que se cometan en la atención de los
pacientes, crear bases de datos que permitan tener indicadores relacionados con los errores y eventos
adversos e informar tanto a directivos como asistenciales, sobre los resultados obtenidos con el
sistema de reporte, garantizando la confidencialidad.
Definir el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la

progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.
Identificar cuáles son los eventos adversos más frecuentes y realizar un registro continuo, para hacer
análisis causa-efecto y llevar a cabo planes de acción que disminuyan su aparición y que incrementen
la seguridad del paciente, al mismo tiempo diseñar estrategias que minimicen los efectos y
consecuencias de los errores. Monitorizar el sistema de reporte de eventos adversos.
ACCIONES DE REDUCCION DEL RIESGO:
 Revisión periódica (cada 2 años) de todas las guías clínicas y protocolos de procedimientos
de enfermería, fisioterapia y guías médicas para determinar los riesgos inherentes a cada
uno y realizar planes de acción.
 Se realizan las modificaciones y actualización de los protocolos de acuerdo con la
evaluación de riesgos encontrada.
 Realizar y aplicar listas de chequeo de las guías y protocolos más importantes para evaluar
la adherencia del personal y las fallas que se cometen, para intervenirlos.
 Socializar a todos las guías y protocolos y evaluar.
 Todo el personal se debe sensibilizar frente a posibles errores.
 En el Programa de Seguridad del Paciente, realizaran campañas recordatorias para prevenir
los errores que sean detectados con mayor frecuencia.
 Se elabora material didáctico como folletos y afiches, sobre los procesos de seguridad en la
atención en salud y las estrategias de la institución.
 Rondas de seguridad y supervisión diaria de pacientes.
 Programas de educación continuada.
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 Llevar registro estadístico de los errores y eventos adversos reportados e informar a todo el
personal periódicamente, haciendo análisis de las causas y generar planes de acción para
evitar que se repitan.
MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS:
 Fomentar el autoreporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en cuenta la

premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y
no de ocultamiento.
 Aceptar los reportes de otras personas o procesos en casos en que no se genere el autoreporte.
 Rondas de Seguridad
 Rondas diarias de Supervisión de Seguridad
 Aplicar de listas de verificación, instrumentos de tamizaje para la detección de eventos

adversos.
 PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO:
QUE SE REPORTA:
· Indicio de Atención Insegura
· Evento Adverso
· Evento Centinela
· Incidente
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COMO SE REPORTA
 A través del formato para reporte de evento adverso (definido por el MPS), que se encuentra
disponible en una carpeta rotulada
A TRAVES DE QUE MEDIOS

 Verbalmente se pueden reportar incidentes y/o indicios de atención insegura.
 Lista de verificación de supervisión diaria de pacientes
 Formato de evento adverso: se utiliza para incidentes y/o indicios de atención insegura, eventos
adversos y eventos centinelas. Al hacer el análisis se clasifican.
 Oficio: Las personas implicadas en la ocurrencia de un evento adverso prevenible y/o un evento
centinela, además de diligenciar el formato para reporte del evento adverso, deben elaborar por
escrito la descripción exacta de todos los hechos relacionados.
 En formatos de Farmacovigilancia y tecnovigilancia según corresponda el caso.
CUANDO SE REPORTA
Se debe hacer reporte inmediato a la ocurrencia y/o detección del incidente o evento adverso.
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A QUIEN SE REPORTA
· A la Gerencia de la institución: todos los reportes deben ser entregados con copia
COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE

Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento adverso son manejados
y custodiados por el Programa de Seguridad y son conocidos únicamente por el grupo investigador y
las personas implicadas en el hecho.
Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis
causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar
las barreras de seguridad.
En el análisis del incidente o del evento adverso sucedido se debe considerar la ocurrencia de fallas
en los procesos de atención para identificar las barreras de seguridad que deberán prevenir o
neutralizar la ocurrencia del evento. Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y
recomendaciones, para lo cual se aplica el Protocolo de Londres. Las personas encargadas del
análisis de los reportes según el caso es la gerencia de la institución. En algunos casos se solicita
intervención de personas externas a los procesos, cuando se considera necesario.
El Programa de Seguridad debe hacer seguimiento al cumplimiento de las acciones de mejoramiento
planeadas y garantizar retroalimentación al reportante.
COMO SE ESTIMULA EL REPORTE

La gerencia debe demostrar y ser explícito en el compromiso con la seguridad del paciente como
estrategia indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia una cultura de
seguridad.
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Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas situaciones
y circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en
la aparición de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora.
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no
fomente la irresponsabilidad.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.
Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al personal acerca de la importancia de

reportar errores y eventos adversos, resaltando que no se denuncia a las personas sino los hechos.
LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO TÉCNICO DE LA

RESOLUCIÓN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS SEGÚN LA TERMINOLOGÍA PROPUESTA POR LOS
LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o

de los profesionales
2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de
coagulación
3. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de anestesia
4. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
5. Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días
6. Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
7. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
9. Pacientes con neumonías bronco-aspirativas en pediatría o UCI neonatal
10. Pacientes con úlceras de posición
11. Distocia inadvertida
12. Shock hipovolémico post - parto
13. Maternas con convulsión intrahospitalaria
14. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
15. Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico
16. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico
17. Entrega equivocada de un neonato
18. Robo intra – institucional de niños
19. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados
20. Suicidio de pacientes internados
21. Consumo intra - institucional de sicoactivos
22. Caídas desde su propia altura intra – institucional
23. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
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24. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio

25. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
26. Flebitis en sitios de venopunción
27. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
28. Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación
29. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
30. Accidentes postransfusionales
31. Asalto sexual en la institución
32. Neumotórax por ventilación mecánica
33. Asfixia perinatal
32. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamiento
35. Secuelas post - reanimación
36. Pérdida de pertenencias de usuarios
37. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado
el diagnóstico
Otros eventos que serán reportados que no se encuentran en el listado:

1. Consecuencias de inmovilización
2. Lesiones dérmicas por apósitos
3. Lesiones de piel asociadas a dispositivos de oxigenoterapia
4. Retiro accidental o autoretiro de dispositivos invasivos
5. Extubación o decanulación no programada
6. Obstrucción de tubo orotraqueal o traqueostomo
7. Prurito, rash o lesiones dérmicas por fármacos
8. Hemorragia por anticoagulación
9. Deterioro de función renal por medicamentos
10. Retraso en el tratamiento
11. Tratamiento ineficaz
12. Hemorragia digestiva en paciente critico
13. Error en administración de hemocomponentes
14. Error en administración de medicamentos.
15. Error en registro de medicamentos
16. Error en prescripción
17. Infección de sitio operatorio
18. Infección urinaria por sonda vesical
19. Infección urinaria sin asociación
20. Neumonía asociada a ventilación mecánica
21. Neumonía nosocomial
22. Bacteremia por catéter
23. Bacteremia sin asociación
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24. Hemorragia y/o hematoma secundario a procedimiento

25. Lesión de órgano secundario a procedimiento
26. Eventración o evisceración o dehiscencia de sutura
27. Error en el diagnostico
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Los eventos suscitados se deben gestionar oportunamente con la Dra. Rojas o su delegado.
En un principio, de ser esto posible y necesario, se puede contactar con quien ha realizado la
notificación para obtener más información sobre el evento. El análisis lo realizará el personal
designado por el establecimiento. El tiempo de respuesta es rápido lo que permitirá realizar
numerosas alertas de riesgos para evitar la ocurrencia de un nuevo evento en el servicio o
establecimiento por la misma causa, especialmente en eventos centinela.
Para el efecto se recomienda utilizar alguna de las herramientas metodológicas de análisis

causa-raíz como por ejemplo el Protocolo de Londres, cuya finalidad es investigar cuáles
fueron las causas subyacentes al evento para implantar barreras de seguridad; el AMFE
(Análisis Modal de Fallos y Efectos) como herramienta para evaluar y prevenir de los posibles
fallos y efectos que puedan presentarse en un proceso, entre otras.
El personal del servicio que notificó el evento y el personal que formó parte del proceso donde
ocurrió el evento, será capacitado y supervisado hasta que dicho proceso se realice
adecuadamente. La responsabilidad de esta actividad será del personal designado para el
efecto, quien notificará las actividades realizadas al responsable designado del
establecimiento, quien a su vez emitirá esta información a la autoridad que corresponda en el
establecimiento de salud. Todo evento gestionado, tendrá como resultado un plan de acción
elaborado, ejecutado, verificado y evaluado.
Nota: Las reacciones adversas de medicamentos (RAM) deben ser diferenciadas de los
eventos adversos evitables. Una reacción adversa a un medicamento, por ejemplo, en el
contexto de la seguridad del paciente, se considera un evento adverso no evitable (no
prevenible) siempre que el medicamento o tecnología se aplique en dosis y forma adecuada,
para la patología indicada. El análisis de las RAM, entre otros, será realizado con los
lineamientos emitidos el INVIMA
Difusión y aprendizaje del evento

El tipo de información que se transmite es variado, pero puede resumirse en los siguientes
puntos:
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 Elaboración y difusión de informes trimestrales, por el establecimiento notificador. Estos

informes pueden desagregarse por tipo de eventos y categorías, en función de los objetivos
del sistema de notificación.
 Elaboración de alertas que permiten la difusión al máximo número de trabajadores de

aquellas recomendaciones que por su frecuencia o gravedad tienen especial y mayor
relevancia.
Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una
disminución real de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y
analizados. Para esto se hace necesario que la institución defina claramente las normas y
los procesos, y haga su despliegue a cada área de trabajo, de tal manera que quede claro
para todas las personas que los procesos y estándares fueron definidos.
Acciones de mejora generales para el establecimiento, equipo de salud, paciente y familia ante la
ocurrencia de un evento adverso.
El plan de acción debe ser conocido por toda la organización para lo cual el establecimiento
de salud realizará, entre otras, las siguientes actividades:
 Socialización del evento adverso al personal de salud en todas las áreas, guardando la
confidencialidad de datos del paciente y del notificador.
 Diseño e implementación de nuevas prácticas seguras, en caso de requerirse.
 Revisión, socialización de protocolos, procedimientos y/o guías clínicas relacionadas con
el evento.
 Campañas de sensibilización al equipo de salud y establecimiento en general.
 Circulares informativas recordando la adherencia y cumplimiento a normas,
procedimientos, protocolos y/o guías clínicas.
 Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso.
 Acompañamiento al establecimiento, profesional y/o equipo de salud involucrado, con
mayor énfasis si el evento adverso es centinela.
En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano

por el mismo personal de salud se tomarán las acciones que correspondan en la evaluación
de desempeño institucional.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo,

pero a la vez de responsabilidad y no de ocultamiento.
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Comunicación del evento adverso al paciente y su familia
Una vez efectuada la revisión del caso con los profesionales y equipo de salud, se define la
necesidad de comunicar el evento adverso al paciente y su familia, para lo cual debemos tener
en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Establezca con el paciente y/o su familia una comunicación asertiva y efectiva, esta práctica
le ofrece al paciente seguridad y confianza, cumpliendo con el respeto a los derechos de
los pacientes.
2. Utilice lenguaje común: recordemos que estamos hablando con pacientes, ellos
usualmente no entienden términos médicos.
3. Exprese compasión por el sufrimiento ajeno: decir “siento mucho lo que ustedes están
sintiendo” no es lo mismo que decir “fue mi culpa”.
4. Siempre de una explicación sobre lo que pasó y por qué pasó. Su silencio puede ser
interpretado por el paciente y/o su familia como una falta de compasión con su dolor.
5. Recuerde que decir lo siento no significa que usted esté aceptando culpabilidad.
6. Diferentes estudios han mostrado que para los pacientes es muy importante asegurarse de
que el error sucedido con ellos no volverá a pasar, por lo tanto, confírmeles que la Dra.
Rojas tomará acciones en este sentido.
7. Brinde información sobre las opciones terapéuticas para el tratamiento oportuno y efectivo
de las consecuencias del evento adverso sucedido.
8. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso.
Importante: por ningún motivo prometa lo que no puede cumplir ni se comprometa con
información sobre indemnización o conciliación financiera. Permita que esto sea realizado por
las autoridades competentes en el marco de sus atribuciones y responsabilidades.
4.6. RONDAS DE SEGURIDAD
DEFINICION
Consiste en una visita planificada de la Dra. Rojas o de un auditor interno y con Seguridad del Paciente,
para establecer una interacción directa con el personal y los pacientes, cuidando en todo momento
guardar una actitud educativa.
Se puede hacer rondas de seguridad general o específica, por ejemplo, de medicamentos, siendo este
un proceso crítico dentro del tema de seguridad del paciente.
OBJETIVO GENERAL
Fortalecer una cultura justa de seguridad de pacientes.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar la ocurrencia de prácticas inseguras en la prestación del servicio, específicamente
en el proceso de administración de medicamentos
 Educar in situ al personal en cuanto a prácticas seguras en administración de medicamentos
 Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionados con su seguridad.
 Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente.
PORQUE DEBEN HACERSE

 Demostrar compromiso con la seguridad.
 Fomentar cambio de cultura frente a seguridad.
 Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad.
 Comprobar mejoramientos de la seguridad del paciente.
METODOLOGIA
 Conversación de corredor.
 Conversaciones individuales.
 Observación directa
 Revisión de Historias Clínicas
 Entrevistar tanto personal de salud como pacientes.
 Utilización de formato de verificación
 Consignar las observaciones en acta.
 Reconocimiento escrito a quienes realizan prácticas seguras.
FRECUENCIA
 Inicialmente se realizar 2 veces por mes y posteriormente espaciar a una vez por mes
cuando el proceso esté fortalecido
 Sin cancelaciones.
 Horario estricto
 Duración: dos horas
QUIENES PARTICIPARAN
 Médico Especialista
 Auxiliar de Enfermería
 Auxiliar de Servicios Generales
 Auxiliar Administrativa - secretaria
METAS
 100% de los colaboradores esté convencido de que la política no punitiva frente a eventos
adversos está activa y funciona.
 El reporte de eventos adversos incidentes e indicios de atención insegura relacionados con
medicamentos se incremente en un 20%.
 Que se logre la meta de los indicadores de seguridad:
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 Eventos adversos (<10%)

 Errores en administración de medicamentos (<1.5%)
4.7. IMPLEMENTAR LISTAS DE CHEQUEO:

Para reducir errores, eventos adversos, minimizar riesgos, promover el cumplimiento de medidas y
garantizar la mayor seguridad para el paciente. Se debe considerar realizar listas de verificación de
las actividades más importantes.
Para aplicación por parte del Programa de Seguridad durante supervisión y rondas en los servicios:
 Formatos de verificación de rondas de seguridad
 5 momentos Lavado de manos: se hará a un porcentaje representativo del personal de las
áreas de Consulta Externa.
 Venopunción: para aplicación a un porcentaje representativo de procedimientos en el
servicio de procedimientos
 Prevención de caídas: Hace parte de la historia clínica y es de aplicación en todas las áreas
asistenciales
4.8. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Definir, elaborar, alimentar, analizar, socializar y evaluar los indicadores específicos para Seguridad
del Paciente.
El objetivo de los indicadores es realizar seguimiento y medir cumplimiento de las estrategias para la
Seguridad del Paciente definidas por la institución. La Información será obtenida a través de
supervisión directa al personal y a pacientes, revisión de historias clínicas, aplicación de listas de
chequeo y sistema de reporte de eventos adversos.
Los resultados y análisis de los indicadores serán socializados con el personal para generar
compromiso y apropiación de la información y así contribuir al fomento de la cultura de seguridad en
todos los colaboradores. Algunos serán aplicables para todas las áreas hospitalarias donde se hará
supervisión y otros serán específicos de cada área.
Los siguientes son los indicadores que se llevarán dentro de la institución:

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INDICADOR DEFINICION META OBTENCION DE OBJETIVO

OPERACIONAL INFORMACION
Identificación de Promedio diario de 100% Supervisión diaria de Evaluar

pacientes pacientes con pacientes-lista de chequeo cumplimiento de
identificación estrategia
completa/Promedio Identificación de
diario de pacientes Pacientes para
supervisados x 100 prevenir errores
Errores en No. errores en <1.5% - Supervisión diaria de Evaluar la
administración administración de pacientes implementación y
de medicamentos/No. - Revisión de historias adherencia a la
medicamentos Pacientes clínicas estrategia
ingresados en el - Lista de chequeo Medicamentos
periodo x 100 - Sistema de Reporte de Seguros.
Eventos
Caídas de No. caídas de <2.7 % - Supervisión diaria de Evaluar la
pacientes pacientes/ No. pacientes implementación y
Pacientes - Lista de chequeo adherencia a la
ingresados en el - Sistema de Reporte de estrategia
periodo x 100 Eventos Prevención de
Caídas
Detección y registro No. Eventos <10% - Supervisión diaria de Evaluar sistema de
de eventos adversos adversos detectados pacientes reporte y cultura de
y registrados/ No. - Revisión de HC seguridad.
Pacientes - Lista de chequeo
ingresados en el - Sistema de Reporte de
periodo x 100 eventos
Gestión de eventos N° de eventos 100% Base de datos de reporte de Evaluar la gestión
adversos adversos eventos adversos-análisis y de los eventos
gestionados/N° planes de acción adversos y hacer
eventos adversos seguimiento
reportados en el
periodo x 100
Lavado de No. de momentos de >90% Lista de chequeo Evaluar la
Manos lavado de manos implementación y
observado/No. adherencia a la
momentos de lavado estrategia Atención
de manos indicado Limpia y Segura
según protocolox100
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Comité de Seguridad del Paciente:

Se reúne mensualmente y está conformado por un equipo multidisciplinario en el que participan las
siguientes personas:
 El Médico Especialista
 Auxiliar de Enfermería
 Auxiliar de Servicios Generales
 Auxiliar Administrativa
 Secretaria
Dentro del Comité de Seguridad del Paciente hay un grupo investigador de incidentes y eventos
adversos, que se reúne con mayor frecuencia de acuerdo con el número y tipo de eventos reportados.
Entre las actividades del comité está:

 Evaluación de indicadores de Seguridad del Paciente
 Desarrollar planes para seguridad según priorización de riesgos
 Presentación y análisis de casos
 Toma de decisiones frente a seguridad del paciente
 Evaluar planes de acción
4.9. ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN LOS PROCESOS ASITENCIALES.
ESTRATEGIA 1 IDENTIFICACION DE PACIENTES
Procedimiento de identificación que no permite duda o equivocación de los pacientes y que

hace posible atender a la persona correcta, en el momento correcto y con la práctica adecuada
correcta. (6)
La correcta identificación del paciente - usuario es fundamental para garantizar la calidad en

los procesos de atención de salud. Los problemas de identificación se asocian con frecuencia
a las complicaciones producidas por errores en la administración de medicamentos,
intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados.
Se han podido identificar las acciones inseguras más frecuentes asociadas con los procesos
de identificación correcta de los pacientes, entre las que se citan (14):
a) Falta de identificación al ingreso del paciente.

b) Procesos de captura de datos incompletos, de deficiente calidad o equivocados.
c) Identificación de los pacientes por medio de datos diferentes a los personales,
d) Verificación incorrecta de datos del paciente.
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e) No verificación de datos del paciente en el momento de la realización de procedimientos y

tratamientos.
f) Inexistencia de estándares de identificación correcta por parte del personal asistencial.
Las citadas acciones inseguras son las más frecuentes, pero no las únicas, sin embargo, el
riesgo de cometer errores puede ser reducido significativamente, a través de la adopción de
protocolos de identificación.
La planificación cuidadosa de los procesos de atención de salud debe asegurar una adecuada
identificación del paciente antes de cualquier intervención clínica o quirúrgica, independiente
del enfoque de identificación o tecnología biométrica a utilizar.
El objetivo de la identificación correcta del paciente – usuario es disminuir la incidencia de

errores relacionados con la identificación de pacientes/usuarios en todos los procesos y
procedimientos de atención ejecutados en el establecimiento de salud
Acciones:
 Actualización y socialización del protocolo de identificación del paciente
 Corroborar todos los datos de identificación del paciente verbalmente, en los registros de la
historia clínica, cada vez que se va a realizar cualquier tipo de procedimiento al paciente, desde
el más simple hasta el más complejo.
 Debe incluirse:
• Historia Clínica
• Involucrar al paciente y/o la familia
• Identificar riesgos (transfusiones, caídas, alergias)
Protocolo de identificación
Se aplicará un protocolo de identificación correcta, estandarizado para todos los

pacientes/usuarios que reciben atención en el consultorio.
Un primer paso en la correcta identificación del paciente/usuario que sean atendidos en todos
los niveles de atención en los servicios de: consulta externa, laboratorio, imagenología, y otros
relacionados con el cuidado de la salud, incluyendo las actividades extramurales del primer
nivel de atención, se deberá cumplir con el procedimiento de verificación cruzada, como parte
del protocolo de identificación, antes de brindar el servicio.
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Verificación cruzada
La verificación cruzada es el procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica al
usuario/paciente a través de dos mecanismos como mínimo, por ejemplo: verbal y a través de
un documento de identificación personal (número de historia clínica, libreta de atención integral
de salud de la madre, niño y /o niña, cédula de identidad, partida de nacimiento, carné etc.).
Procedimiento
El personal de salud antes de realizar una intervención debe contar con un documento
(solicitud médica) que abalice dicho requerimiento; en presencia del paciente/usuario o en su
defecto del acompañante, responsable o representante legal cuando se justifique, el personal
de salud debe preguntar el nombre completo del paciente, esperar su respuesta verbal, y
verificar dicha información con el documento (solicitud médica) que abaliza dicha intervención
y la información del brazalete. Terminado dicho proceso se procede a la intervención requerida.
El procedimiento de verificación cruzada se efectuará durante la atención ambulatoria del

paciente/usuario en todos los niveles de atención, cuando involucre algún tipo de intervención como
- Atención de consulta externa.

- Control de signos vitales.
- Administración de medicamentos.
- Procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
- Otros relacionados con el cuidado directo del paciente/usuario.
Por ejemplo, la identificación de muestras de laboratorio, sean estas de pacientes

ambulatorios, posterior al protocolo de verificación del paciente en el establecimiento, se debe
realizar el protocolo de verificación de laboratorio (verificación cruzada) donde la primera
pregunta que el profesional realizará, cuando tiene una solicitud de exámenes de laboratorio
y el paciente está en frente, es preguntar:
- “¿Cuál es su nombre completo?” Esperar la respuesta del paciente (o responsable, en

caso de que el paciente/usuario no pueda responder). Verificar la solicitud y etiquetar la
muestra con la identificación correcta.
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Importante:
 En el caso que el paciente-usuario no porte documento de identificación

personal, para la atención de salud, se le informará sobre la necesidad de este
documento. La secretaria del consultorio es la responsable de solicitar a los
pacientes/ usuarios llevar un documento de identificación personal a la cita
médica. Por ningún concepto, el documento de identidad será considerado un
requisito para limitar la atención de salud.
Acciones que involucran al equipo de salud con el paciente, la familia y cuidadores:
 Educar a los pacientes sobre los riesgos relacionados con la identificación incorrecta de
los mismos.
 Solicitar a los pacientes o a sus familiares que verifiquen la información de identificación
para confirmar que sea correcta.
 Solicitar a los pacientes, cuando sea posible, se identifiquen antes de recibir cualquier
medicamento y previo a cada diagnóstico o intervención terapéutica.
 Animar a los pacientes y a sus familias o cuidadores a ser participantes activos en la
identificación, expresar sus inquietudes respecto a la seguridad y los errores potenciales,
y hacer preguntas sobre la corrección de su atención.
Medidas sugeridas por la Organización Mundial de la Salud
Las acciones planteadas en el presente Manual recogen las estrategias que la Organización Mundial
de la Salud solicita de los países miembros tomen en cuenta.
1. Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con sistemas implementados que:
a) Hagan énfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atención sanitaria sobre
verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes correctos con la atención
correcta (por ej., resultados de análisis de laboratorio, muestras, procedimientos) antes de
administrar la atención.
b) Fomenten el uso de al menos dos identificadores para verificar la identidad de un paciente en
el momento de la admisión o de la transferencia a otro hospital o entorno de atención y previo
a la administración de la atención.
c) Proporcionen protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificación y para
distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre.
d) Deben desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identificar pacientes comatosos o
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confundidos.
e) Fomenten la participación de los pacientes en todas las etapas del proceso.
f) Fomenten el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demás muestras en
presencia del paciente.
g) Proporcionen protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente
durante los procesos preanalíticos, analíticos y post-analíticos.
h) Proporcionen protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de análisis de
laboratorio u otros hallazgos de los análisis cuando no coincidan con la historia clínica del
paciente.
i) Prevean controles y revisiones reiterados a fin de evitar la multiplicación automática de un error
en el ingreso de datos a la computadora.
2. Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control y verificación de la identidad de un
paciente dentro de la orientación y el desarrollo profesional permanente de los trabajadores de la
atención sanitaria.
3. Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta identificación de los
pacientes, de una manera positiva que también respete su interés por la privacidad.
ESTRATEGIA 2 COMUNICACIÓN EFECTIVA
Las fallas de comunicación son un factor muy frecuente en la generación de eventos adversos.
En el proceso de atención no solo es importante nuestra comunicación y coordinación con otros
profesionales o miembros de las diferentes unidades que intervienen en la atención, sino
también con el paciente y su familia, al hacerlo se debe identificar el interlocutor pues esto afecta
e impacta los términos que son más adecuados.
Los pacientes se mueven entre diferentes áreas de diagnóstico, tratamiento y atención, estas
formas de traspaso son un riesgo para su seguridad pues durante su movilización pueden ocurrir
errores de comunicación y no incluir toda la información esencial a hacer una interpretación
incorrecta. Esto ocasiona graves interrupciones en la continuidad de la atención, un tratamiento
inadecuado, o un daño potencial al paciente.
La información que se comparte consiste en el estado actual del paciente, los cambios que ha
sufrido, el tratamiento, las posibles complicaciones; y los trastornos en la comunicación se
pueden presentar por la especialización de la atención, personas y unidades involucradas en
ella, los problemas de idioma y la falta de estandarización de lo que debe contener la información
que se trasmite.
La comunicación es una causa raíz en cerca del 70% de los eventos notificados a la Joint
Commission entre 1995 – 2005. Se estima que con una comunicación efectiva alrededor del
60% de los errores podrían prevenirse y el 90% de los eventos adversos son prevenibles. Una
buena comunicación entre el grupo médico el paciente y su familia puede prevenir en más del
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50% la presencia de eventos adversos en la atención médica, dijo la doctora Dianne

Pinackiewicz presidenta de la Asociación Nacional para la Seguridad del Paciente de los
Estados Unidos, en el Segundo Simposio Internacional de Seguridad del Paciente, según la
doctora si el paciente y la familia tienen información detallada del tratamiento médico van a
contribuir de manera positiva en el desarrollo del proceso evolutivo, así mismo, la información
que facilitan el paciente y sus familiares son primordiales en la orientación del tratamiento
médico.
La comunicación efectiva, capacitación en trabajo en equipo y destrezas de comunicación,

involucrar a los pacientes y sus familias permitiéndoles que hagan preguntas y se les resuelvan,
al igual que la estandarización de entregas de turno ayudan a no cometer errores en la atención.
OBJETIVO GENERAL:
Prevenir eventos adversos que se puedan presentar a los usuarios que ingresan al consultorio
por una inadecuada comunicación con él y su familia.
META:
De acuerdo con el reporte de eventos adversos mensuales menos del 1.0 % estarán relacionados
con una inadecuada comunicación.
ACCIONES:
 Trabajo en equipo: Desarrollar estrategias de trabajo conjunto y multidisciplinario para
minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente
 Personal con entrenamiento y experiencia certificados.
 Programa de educación continuada
 Sistemas redundantes de comunicación (verificación cruzada, listas de chequeo)
 Mejorar la comunicación entre las personas del equipo de salud (talleres de comunicación
efectiva)
 Involucrar al paciente y la familia en todos los procesos de atención
CORRESPONSABILIDAD DEL USUARIO Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
Se involucrará a todo familiar de usuarios permitiendo que se hagan preguntas y se resuelvan

de forma clara y sencilla.
QUE HACER ANTE CASO DE EVENTO ADVERSO:
Seguir procedimiento Reacción Inmediata ante Evento Adverso.

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RESPONSABILIDADES:
De la aplicación: Comunicación clara de cuidados y educación al usuario y su familia: Todos los

servidores y personal en formación del consultorio
.
Del seguimiento y Mejora: Integrantes Comité de Seguridad del Paciente.
ESTRATEGIA 3 MEDICAMENTOS SEGUROS:
Los eventos adversos asociados a la medicación son un problema de seguridad frecuente en

los pacientes hospitalizados con importantes repercusiones no solo desde el punto de vista
humano, asistencia y económico, sino también por que generan la desconfianza de los
pacientes en el sistema y perjudica a los profesionales e instituciones prestadoras de salud, por
esto se han identificado una serie de medidas que son efectivas para prevenir su aparición,
muchas de ellas se refieren al establecimiento de normas y barreras estructurales en torno a la
preparación, etiquetado, almacenaje y administración de los medicamentos para disminuir la
probabilidad de error.
Los errores en la medicación son comunes en el ámbito hospitalario, en un estudio en España

“Índice Global de Error de Medicación” los más frecuentes ocurren en la prescripción y
administración el 67% de las prescripciones médicas tienen 1 o más errores, en el tiempo de
administración 33.2%, registros 35.4%, omisión 4.4%, administración de una dosis no prescrita
4.2%, administración de una dosis no adecuada 3.7%, error técnico de la administración 0,3%.
En Colombia un estudio realizado por el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad
Nacional revela que el 6% de los fallecimientos en los hospitales se deben a reacciones
adversas a medicamentos.
El proceso normal para la administración de un medicamento incluye cuatro etapas básicas,

prescripción, transcripción, dispensación y administración; en cada una de estas etapas se
pueden cometer errores que puedan causar potencialmente un evento adverso en los pacientes.
Error de prescripción: Prescripción ambigua, ilegibles

Error de Transcripción: Confusión por la similitud en los nombres y confusión en la dosificación.
Error de dispensación: Entrega de dosis no prescrita, dosis inadecuada, entrega de formula
farmacéutica inadecuada, entrega de medicamentos vencidos o cuya integridad está
comprometida.
Error en la administración: Omisión en la administración, administración de dosis en horas no
programadas, dosis no prescrita, dosis inadecuada, error en la preparación del fármaco, que
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pueden ser favorecidos por sobrecarga de trabajo en los servicios asistenciales y una alta
rotación del personal de enfermería en los servicios.
OBJETIVO GENERAL:
Desarrollar acciones que promuevan el uso seguro de medicamentos con el fin de prevenir errores
en el proceso de prescripción, conservación, preparación y administración de éstos.
META:
En menos del 1.0% de los usuarios que egresan de la institución mensualmente se cometerán
errores en la administración de medicamentos durante su estancia.
ACCIONES:
 Mejorar la seguridad en la utilización y administración de medicamentos.
 Selección adecuada y monitoreo de respuesta.
 Conciliación medicamentosa
 Aplicar los ocho correctos: paciente, dosis, vía, hora, medicamento, registro correcto, explicar
al paciente sobre el medicamento y verificar presencia de alergias.
 Identificación extra de medicamentos de alto riesgo y de presentación similar (marcaje,
semaforización)
 Utilización de unidosis y premezclas.
 Actualizar, socializar y evaluar protocolo de administración de medicamentos donde se incluya
el análisis causa-efecto de acciones inseguras y las barreras y mecanismos de defensa con
estrategias para garantizar seguridad al paciente.
 Reportar al Programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia todos los riesgos y errores
relacionados con el proceso de administración de medicamentos, reacciones adversas
medicamentosas (flebitis, interacciones, alergias, etc.) y problemas relacionados con
dispositivos y equipos médicos, para el respectivo análisis y plan de acción.
 Rondas de seguridad de medicamentos.
A todo usuario y familiar que ingresen al consultorio, se les darán indicaciones y posibles efectos
adversos de medicamentos, se les animará para que informen al médico o enfermera
medicamentos o homeopáticos que tome en casa, que reporte cualquier molestia que sienta y
que relacione con la administración de éstos y así implicar al usuario y su cuidador en el
aprendizaje del medicamento y monitorización de efectos de éstos en casa.
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RESPONSABILIDADES:
De la identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su familia: Enfermeras

involucradas
ESTRATEGIA 4 ATENCIÓN LIMPIA Y SEGURA
Las infecciones relacionadas con la atención en salud, también denominadas infecciones nosocomiales u
hospitalarias, es una infección que afecta a un paciente durante el proceso de hospitalización que no estuviera
presente o incubándose en el momento del ingreso. Incluye también las infecciones que se adquieren en el
hospital, pero aparecen después del alta, la aparición se relaciona con la prestación del servicio y que
representa un problema importante de seguridad del paciente.
A escala mundial, más de 1,4 millones de personas sufren infecciones contraídas en el hospital, se calcula
que en países desarrollados del el 5% al 10% de los pacientes ingresados contraen alguna infección; la
proporción de los pacientes afectados puede exceder el 25% en los países en desarrollo. En los servicios de
alto riesgo como Unidades de Cuidados Intensivos, se pueden ver afectados más de 1/3 de los pacientes.
Las infecciones relacionadas con la atención en salud causan directamente cada año cerca de 80.000
muertes en los Estados Unidos, 5.000 en Inglaterra, en México anualmente se dan unos 450.000 casos de
infecciones relacionados con la atención que causan 32 defunciones por cada 100.000 habitantes.
Las infecciones relacionadas con la atención en salud pueden estar causadas por Bacterias, Virus, Hongos
y Parásitos, sin embargo, son los Viru s y las Bacterias los que causan la mayoría de las infecciones. Los
microorganismos se diseminan con facilidad en las instituciones de salud ya que la piel de los pacientes y los
profesionales está totalmente cubierta con gérmenes que se consideran parte de su flora normal. El número
de bacterias presentes en zonas indemnes de la piel de algunos pacientes puede variar entre 100 y 106
unidades formadoras de colonias, por lo tanto, las batas de los pacientes, la ropa de cama, el mobiliario
auxiliar a la cabecera del paciente y otros objetos próximos al paciente (entorno del paciente) se contaminan
con la flora del paciente.
En la mayoría de los casos, las manos son la fuente o el vehículo para la transmisión de los microorganismos.
La transmisión a través del aire se propaga dentro de microgotas, partículas de polvo o escamas de la piel.
La transmisión a través de unos vehículos comunes como inanimados contaminados, los alimentos, el agua
o la medicación actúan como vector para la transmisión del microbio a los pacientes.
La higiene de las manos es un elemento fundamental de precauciones ordinarias, indudablemente es la

medida más eficaz del control de infecciones, esta higiene se rige por cinco indicaciones, el conocimiento, la
comprensión, y el reconocimiento de estas son los pilares en los cuales se basa una higiene eficaz en las
manos. Si los profesionales en salud reconocen estas indicaciones y responden a ellas con acciones de
higiene de las manos, es posible prevenir las infecciones relacionadas con la atención en salud debidas a
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transmisión cruzada a través de las manos. La acción correcta en el momento correcto es garantía de una
asistencia limpia y segura.
Hoy en día el lavado de manos es la técnica antiséptica disponible más simple para evitar la dispersión de
las infecciones, pero también la más fácilmente olvidada.
OBJETIVO GENERAL:
Adelantar acciones para detectar, prevenir, y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención en salud.
META:
Mantener un índice de infecciones por debajo del 1.0 % de los egresos de la institución en un
mes.
ACCIONES:
 Adelantar acciones para detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención
 Considerar los procesos asistenciales para asegurar:
 La prevención de flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
 La prevención de infecciones del torrente sanguíneo (Bacteremia) asociadas al uso de
dispositivos intravasculares (catéteres centrales y periféricos).
 La prevención de infecciones del sitio operatorio superficial, profundo y de cavidad.
 Desarrollar acciones encaminadas a:

o Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las manos.
o Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo.
o Involucrar a los pacientes en la prevención de la infección Nosocomial
 Vacunación de todos los miembros del equipo de Salud para los biorriesgos prevenibles por
este medio, en especial pero no exclusivamente para Tétanos, Difteria, Sarampión, Rubeola,
Paperas, Hepatitis B, Influenza Estacional, Fiebre Amarilla y otras de acuerdo con el Panorama
de Riesgo Biológico definido por la institución y área geográfica.
 Promover los cinco momentos del lavado de manos impulsados por la OMS: esta medida tiene
como objetivo minimizar riesgos y garantizar la mayor seguridad para el paciente en cuanto a
prevención de infecciones. Para mejorar la adherencia al protocolo de lavado de manos se
hacen las siguientes actividades: Educación continuada, observación rutinaria aplicando lista
de chequeo, control físico (infraestructura e insumos), educación al paciente, recordatorios en
CÓDIGO: 253075068301
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el sitio de trabajo, sanciones a quienes repetidamente incumplan con el protocolo y promover

la cultura de seguridad del paciente.
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Tomado de: Organización Mundial de la Salud, 2009

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PAGINA 32

A todo familiar de usuarios que asisten a la institución se les informara y educara sobre la
importancia de la estrategia multimodal (Higiene de Manos). Y las medidas que se han
implementado para prevenir infecciones asociadas a la atención en salud.

RESPONSABILIDADES:
De la aplicación todos los funcionarios del área asistencial.

Del seguimiento y Mejora: Integrantes Comité de Epidemiología y Seguridad del Paciente.
ESTRATEGIA 5 PREVENCIÓN DE CAIDAS
Según la OMS, se define caída como “La consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipite al individuo al suelo en contra de su voluntad.”
Dentro de la prevención de eventos adversos se incluye la elaboración e implementación de un

programa de prevención de caídas que normalice la actuación en esta área en la institución ya
que éste es un indicador de calidad de los cuidados de enfermería.
Las caídas son eventos adversos que se presentan diariamente en los hospitales, según el
estudio ENEAS (realizado en España) la caída como efecto adverso es de un 0,5 %. Hay que
tener en cuenta que un tercio de las personas mayores de 65 años y la mitad de mayores de 80
años sufren al menos una caída al año, sus consecuencias tienen a menudo, gran repercusión
en el bienestar del usuario y su familia, aunque todos los usuarios tienen en alguna medida
riesgo de caerse durante su estancia hospitalaria, existen múltiples factores asociados
al aumento de riesgo que es necesario detectar a través de instrumentos de evaluación, que
identifique usuarios de alto riesgo y así poder reducir el número de caídas en el hospital.
Para la Joint Commission, en el 2008 las caídas fueron el quinto evento más notificado en la
base de datos de sucesos centinela. En un estudio realizado por el Dr. Edgar Bright Wilson y
publicado en 1998 por la AACCN (American Association of Critical Care Nurses) se concluyó
que más del 84% de todos los eventos adversos en usuarios hospitalizados están en relación
con las caídas.
CÓDIGO: 253075068301
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Indicadores que ponen de manifiesto la importancia que, para las Instituciones prestadoras de
servicio de salud, tienen la gestión de las caídas como evento adverso.
El perfil del usuario con riesgo de caída será de toda persona con movilidad limitada,
alteración del estado mental, necesidades especiales de aseo, déficit sensitivo y / o
historia de caídas previas al ingreso actual.
Las causas y lugares más frecuentes de caídas son al acostarse o levantarse de la cama,
sentarse en la silla, idas al baño, discapacidad que requiere ayuda para la realización de
actividades de la vida diaria y en la noche.
Finalmente se reevaluará periódicamente o cuando varíe la situación clínica del usuario.
OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la incidencia de caídas en los usuarios que ingresan al consultorio y sus secuelas
adversas derivadas de los mismos.
META:
Menos del 1.0 % de los usuarios mayores de 65 años y menores de 5 años que egresan de la
institución sufrirán una caída durante su estancia.
ACCIONES:
 Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir las caídas en los
pacientes. Implementar, socializar y evaluar la adherencia al protocolo Prevención de Caídas con
el fin de detectar cuales son los errores o fallas en la atención clínica que favorecen las caídas en
los paciente, identificar los factores contributivos que favorecen las caídas, las barreras y defensas
de seguridad para prevenir las caídas de pacientes e implementar buenas prácticas (políticas,
administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele
por la prevención de las caídas en los pacientes
 Utilización de Escala de J.H. Downton para valoración del riesgo
 Utilización de lista de chequeo de medidas preventivas
 Involucrar a la familia en el cuidado del paciente
CORRESPONSABILIDAD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA EN LA PRÁCTICA SEGURA:
A todo familiar de usuarios con riesgo de caída se le dará orden de acompañante permanente,
quien estará pendiente de los cuidados que le brindará el personal de enfermería e informará
CÓDIGO: 253075068301
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PAGINA 34

de cualquier eventualidad y / o cambios en el estado del usuario y estas a su vez enseñaran a

la familia los cuidados para prevenir caídas en casa.

RESPONSABILIDADES:
De la aplicación de la escala, e identificación del riesgo, cuidados y educación al usuario y su
familia: Auxiliares de enfermería.

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CÓDIGO: 253075068301

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

4.9. ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD EN LOS PROCESOS ASITENCIALES. ..................................................................... 20

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Sistema de Gestión del Evento Adverso: Se define como el conjunto de herramientas,

Evento Adverso: Es la lesión o daño no intencional que se le produce a un paciente mientras se le

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

Seguridad del paciente: Ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos

Falla de la Atención en Salud: Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una

Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.

Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Tecnovigilancia: sistema de vigilancia postmercado, constituido por el conjunto de instituciones,

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

El consultorio de Medicina Interna y Gastroenterología de la Dra. Martha Rojas define la Política de

4.2 REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La implementación del Programa de Seguridad del Paciente, está enmarcada en la aplicación de la

4.3 PREMISAS DEL PROGRAMA

 La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas de la institución.

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

 Es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención

4.4. PRÁCTICAS SEGURAS

Prácticas Seguras Administrativas

Prácticas Seguras Asistenciales

Prácticas Seguras Administrativas/Asistenciales

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4.5 CONFORMACION DEL PROGRAMA

Reporte y Gestión de Eventos Adversos

Definir el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la

ACCIONES DE REDUCCION DEL RIESGO:

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MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS:

 Fomentar el autoreporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo en cuenta la

 Rondas diarias de Supervisión de Seguridad

 Aplicar de listas de verificación, instrumentos de tamizaje para la detección de eventos

 PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO:

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A TRAVES DE QUE MEDIOS

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COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE

COMO SE ESTIMULA EL REPORTE

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Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.

Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al personal acerca de la importancia de

LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO TÉCNICO DE LA

1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

24. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio

Otros eventos que serán reportados que no se encuentran en el listado:

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24. Hemorragia y/o hematoma secundario a procedimiento

SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Para el efecto se recomienda utilizar alguna de las herramientas metodológicas de análisis

Difusión y aprendizaje del evento

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

 Elaboración y difusión de informes trimestrales, por el establecimiento notificador. Estos

 Elaboración de alertas que permiten la difusión al máximo número de trabajadores de

En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano

Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo,

SUBPROCESO: MANUAL DE SEGURIDAD DEL RESPONSABLE:

Comunicación del evento adverso al paciente y su familia