GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD

SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD

FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred:
Nombre del Centro o Puesto de Salud:____________________________________ Fecha:……/……./………
Requerimiento correspondiente al mes de:__________________________________

STOCK A LA FECHA DE
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO CONCENTRACION FORMA FARMAC. PRESENT.
FECHA VCMTO

1
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del e

firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o

microred
CANTIDAD A
OBSERVACION
REQUERIR
TO, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

del Jefe del establecimiento

 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: COCHORCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. ARICAPAMPA_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 94 6/30/2020 400

2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de TABLET 9,099 12/31/2020 5200
3 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE Nº UNIDAD 185 11/30/2022 50
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X UNIDAD 120 9/30/2019 100
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X UNIDAD 62 12/31/2022 25
6 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 4,019 7/31/2021 800
7 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 468 1/31/2022 50
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 5 4/30/2023 15
9 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 8 5/31/2023 7
10 ALGODON HIDROFILO 100 g UNIDAD UNIDAD 11 8/28/2020 5
11 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 9 8/31/2023 5
12 ALPRAZOLAM 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 0 150
13 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 319 11/30/2019 300
14 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 50 mg/mL INYECT 0 30
15 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 1,404 10/31/2020 1000
16 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 6,646 7/31/2020 2600
17 ATROPINA SULFATO 1 mL 1 mg/mL INYECT INYECT 54 7/31/2020 50
18 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 40 1/31/2020 200
19 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO UNIDAD UNIDAD 200 5/31/2020 1000
20 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICO UNIDA UNIDAD 200 7/31/2019 1000
21 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENT INYECT 114 8/31/2020 100
22 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 25 8/31/2020 20
23 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 44 8/31/2020 15
24 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 5 CREMA 53 10/31/2021 15
25 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 1000
26 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 60 8/31/2020 200
27 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X UNIDAD 97 10/31/2022 70
28 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 116 11/30/2020 3000
29 CEFAZOLINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYEN INYECT 4 9/30/2020 50
30 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 91 2/28/2021 200
31 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD UNIDAD 189 5/28/2020 50
32 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 400
33 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg INYECT 0 50
34 CLOBETASOL PROPIONATO 25 g 50 mg/100 g ( CREMA 12 7/31/2021 60
35 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 3,306 11/30/2022 2500
36 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INY INYECT 67 6/30/2020 30
37 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL JARABE 294 5/31/2022 150
38 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 275 11/30/2020 300
39 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 134 11/30/2020 60
40 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 418 7/31/2020 100
41 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 1,019 9/30/2019 1500
42 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 96 10/31/2021 70
43 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 0 12
44 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYEC INYECT 1,037 12/31/2019 1200
45 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TABLET 584 3/31/2021 150
46 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,365 4/30/2021 1500
47 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 2 SUSPEN 0 100
48 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 217 7/31/2022 150
49 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 28 8/31/2020 15
50 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 509 7/31/2021 400
51 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 918 12/31/2019 1000
52 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 64 11/30/2022 70
53 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 1,188 11/30/2020 1600
54 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 0 1000
55 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 49 7/31/2020 40
56 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 196 10/31/2021 100
57 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER TABLET 262 10/31/2020 120
58 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 820 10/31/2021 4000
59 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 94 2/28/2021 250
60 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 166 5/31/2020 50
61 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL UNIDAD 0 700
62 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 55 3/31/2023 400
63 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 2 7/31/2023 5
64 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 40 mg/m INYECT 0 50
65 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/m INYECT 22 4/30/2019 200
66 GLIBENCLAMIDA 5 mg TABLET TABLET 37 7/31/2021 300
67 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 1,500 5/31/2022 200
68 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA S PAR 205 9/30/2021 200
69 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 23 4/30/2019 200
70 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 57 5/31/2020 30
71 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 5,946 9/30/2020 6000
72 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 252 8/31/2021 100
73 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 196 4/30/2023 600
74 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 1 10/31/2019 5
75 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 2 2/28/2021 12
76 LEVONORGESTREL BLISTER X 2 750 µg TABLE TABLET 4 6/30/2020 3
77 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA 1.8 m INYECT 361 10/31/2020 350
78 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 2 INYECT 68 1/31/2020 25
79 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 22 4/28/2019 20
80 MEBENDAZOL 30 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 52 8/31/2021 80
81 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 INYECT 265 6/30/2020 100
82 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 80 6/30/2020 130
83 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 20 10/31/2020 100
84 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABL TABLET 92 6/30/2021 150
85 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 891 6/30/2020 800
86 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 18 10/31/2020 20
87 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 5,415 10/31/2020 5500
88 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 284 9/30/2020 400
89 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 2,000 1/31/2021 3000
90 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 6,120 6/30/2020 10900
91 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 40 4/30/2020 50
92 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 7,625 5/31/2019 2700
93 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 573 7/31/2020 150
94 POLIGELINA 500 mL 3.5 g/100 mL (3.5 %) INY INYECT 4 9/30/2019 2
95 PREDNISONA 20 mg TABLET TABLET 162 3/31/2021 50
96 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 44 9/30/2021 500
97 PREDNISONA 120 mL 5 mg/5 mL JARABE JARABE 0 40
98 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 9,796 4/30/2022 380
99 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 4 5/8/2020 2
100 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 2 8/31/2020 3
101 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 54 10/31/2020 250
102 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 y SIFILIS 25 DET KIT 4 9/30/2019 2
103 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg T TABLET 588 6/30/2021 6600
104 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 m INYECT 160 9/30/2020 40
105 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 125 5/31/2020 40
106 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 20
107 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 11 6/30/2020 10
108 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 136 4/30/2020 20
109 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 14 10/31/2020 12
110 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) INYECT 107 5/31/2021 120
111 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREM CREMA 10 6/30/2021 15
112 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg TABLET 212 6/30/2022 50
113 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg TABLET 398 6/30/2021 400
114 TERMOMETRO CLINICO RECTAL UNIDAD UNIDAD 1 2/28/2020 10
115 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTALUNGÜEN 54 10/31/2020 30
116 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 KIT 2 11/30/2019 5
117 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 2 7/31/2020 2
118

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155

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del estableci

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

04 / 19

OBSERVACION
TO, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CHUGAY
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. CHUGAY_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 440 8/31/2020 200

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 560 8/31/2019 700
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de TABLET 8,338 6/30/2021 4000
4 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE Nº UNIDAD 35 11/30/2022 100
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 46 1/31/2023 100
6 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X UNIDAD 68 7/31/2021 20
7 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X UNIDAD 44 11/30/2021 30
8 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 800 8/31/2020 1000
9 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 150 1/31/2022 150
10 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI UNIDAD 1 4/30/2023 10
11 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI UNIDAD 1 11/30/2023 15
12 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 7 4/30/2023 5
13 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 172 11/30/2019 130
14 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 323 12/31/2019 100
15 AMPICILINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENT INYECT 4 4/30/2021 5
16 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO UNIDAD UNIDAD 0 1000
17 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICO UNIDA UNIDAD 0 1000
18 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 2 5/31/2019 30
19 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 5 CREMA 11 10/31/2021 30
20 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L UNIDAD UNIDAD 10 5/28/2020 5
21 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 53 11/30/2020 1200
22 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 200 8/31/2020 200
23 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X UNIDAD 63 10/31/2022 100
24 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 0 3000
25 CEFALEXINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 6 6/30/2020 20
26 CEFAZOLINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYEN INYECT 23 4/30/2021 30
27 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 143 11/30/2020 50
28 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,340 6/30/2022 120
29 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO UNIDAD 82 11/30/2020 100
30 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 42 12/31/2019 40
31 DEXAMETASONA 4 mg TABLET TABLET 90 9/30/2020 100
32 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 900 9/30/2019 500
33 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 29 12/31/2020 20
34 DEXTROSA 20 mL 333 mg/mL (33 %) INYECT INYECT 19 11/30/2019 30
35 DIAZEPAM 10 mg TABLET TABLET 25 6/30/2019 25
36 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 14 5/31/2019 10
37 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 982 12/31/2019 400
38 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TABLET 0 500
39 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,848 6/30/2021 1500
40 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 48 8/31/2020 20
41 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT TABLET 21 8/31/2020 20
42 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNID UNIDAD 3 12/31/2023 2
43 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 310 11/30/2019 500
44 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA UNIDAD 450 5/31/2023 1000
45 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO INYECT 3 6/30/2019 10
46 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 29 7/31/2020 450
47 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 47 10/31/2021 40
48 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER BLISTER 180 10/31/2020 50
49 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 3,695 7/31/2019 1000
50 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 63 2/28/2021 100
51 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 99 5/31/2020 50
52 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 23 3/31/2023 100
53 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 10
54 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/m INYECT 96 4/30/2019 50
55 GLIBENCLAMIDA 5 mg TABLET TABLET 282 7/31/2021 120
56 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 7 1/2 UNIDAD 0 2000
57 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA S UNIDAD 0 700
58 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº UNIDAD 218 2/28/2023 100
59 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº UNIDAD 29 1/31/2020 30
60 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 64 9/30/2021 50
61 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 2,090 6/30/2020 2000
62 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 206 8/31/2021 230
63 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X UNIDAD 35 11/30/2022 50
64 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 0 1000
65 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 439 5/31/2020 500
66 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 6
67 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 0 20
68 LEVONORGESTREL BLISTER X 2 750 µg TABLE TABLET 2 6/30/2020 2
69 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA 1.8 m INYECT 0 250
70 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 2 INYECT 22 9/30/2019 25
71 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 INYECT 284 6/30/2020 100
72 METFORMINA CLORHIDRATO 850 mg TABLET TABLET 354 8/31/2019 120
73 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABL TABLET 276 6/30/2021 100
74 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 2 mL 5 mg/m INYECT 31 7/31/2019 30
75 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 226 6/30/2020 400
76 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 202 6/30/2020 500
77 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 31 3/31/2020 20
78 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,020 8/31/2020 2100
79 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 107 9/30/2020 300
80 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 360 3/31/2021 1000
81 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 129 6/30/2020 30
82 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 0 10
83 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 UNIDAD 5,400 6/30/2020 15000
84 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 65 4/30/2020 100
85 PAÑAL DESCARTABLE TIPO TOALLA UNIDAD UNIDAD 16 11/30/2020 30
86 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 3,819 5/31/2019 500
87 PARACETAMOL 10 mL 100 mg/mL SOLUCI SOLUCI 36 5/31/2019 160
88 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 265 7/31/2020 250
89 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 30 10/31/2020 30
90 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 1 5/8/2020 3
 91 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 0 4
92 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 105 4/30/2020 25
93 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 y SIFILIS 25 DET KIT 0 2
94 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 254 5/31/2020 100
95 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 11 8/31/2020 50
96 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 UNIDAD 12 6/30/2019 10
97 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL UNIDAD 63 7/31/2020 125
98 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 5 7/31/2019 30
99 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) INYECT 115 9/30/2021 120
100 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREM CREMA 8 10/31/2020 25
101 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg TABLET 223 6/30/2022 100
102 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 20 SUSPEN 46 12/31/2021 50
103 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCU UNIDAD 7 8/31/2023 15
104 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 2/0 C/A UNIDAD 13 5/31/2023 12
105 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 17 5/31/2023 6
106 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 4/0 C/A UNIDAD 13 3/31/2023 3
107 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 43 10/31/2022 50
108 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜENTO 40 10/31/2020 35
109 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 KIT 1 12/31/2019 6
110 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 2 1/31/2020 2
111 TRAMADOL CLORHIDRATO 1 mL 50 mg/mL INY INYECT 15 2/28/2020 10
112

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER
Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del estableci

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
TO, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.
e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CURGOS
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. CURGOS_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 59 11/30/2020 220

2 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 1,495 8/31/2020 1350
3 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 615 12/31/2019 400
4 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 17,383 12/31/2020 3000
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 40 11/30/2021 30
6 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 696 8/31/2020 500
7 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 302 7/31/2020 120
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 1 4/30/2023 15
9 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 2 11/30/2023 15
10 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 120 mL 70° SOLUC SOLUCI 5 5/31/2023 24
11 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 6 11/30/2023 25
12 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 328 11/30/2019 160
13 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 117 6/30/2020 300
14 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 4,598 7/31/2020 3000
15 AMPICILINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENT INYECT 0 30
16 ATROPINA SULFATO 1 mL 1 mg/mL INYECT INYECT 20 7/31/2020 100
17 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO UNIDAD UNIDAD 499 5/31/2020 1000
18 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 50
19 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 24 7/28/2019 10
20 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 16 10/31/2021 100
21 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 5 11/30/2019 25
22 CALCIO GLUCONATO 10 mL 100 mg/mL (Equiv. INYECT 5 5/31/2020 5
23 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 705 11/30/2020 4000
24 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 170 10/31/2022 50
25 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 24 G X 3 UNIDAD 8 3/31/2020 10
26 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 726 11/30/2020 1000
27 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 933 6/30/2020 200
28 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD UNIDAD 40 8/31/2021 15
29 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 300
30 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg INYECT 2 12/31/2019 15
31 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 883 11/30/2022 500
32 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 0 50
33 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 186 11/30/2021 40
34 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 101 11/30/2020 80
35 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 142 10/31/2020 230
36 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 722 9/30/2019 600
37 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 265 7/31/2021 270
38 DEXTROSA 20 mL 333 mg/mL (33 %) INYECT INYECT 9 12/31/2019 30
39 DIAZEPAM 10 mg TABLET TABLET 0 30
40 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 2 5/31/2019 10
41 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 665 12/31/2019 400
42 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,431 4/30/2021 350
43 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 49 1/31/2021 20
44 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 307 11/30/2022 100
45 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 2 7/31/2019 20
46 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNID UNIDAD 5 2/28/2024 2
47 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 67 12/31/2021 550
48 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 3,230 12/31/2019 5000
49 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 606 5/31/2021 330
50 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO) INYECT 2 6/30/2019 15
51 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 110 11/30/2022 20
52 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 1,161 11/30/2020 50
53 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 0 800
54 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 61 7/31/2020 10
55 ESPARADRAPO DE PAPEL 1" X 10 yd UNIDAD UNIDAD 13 6/30/2023 24
56 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 135 10/31/2021 60
57 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 435 10/31/2020 100
58 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 19 1/31/2021 7
59 FENITOINA SODICA 100 mg TABLET TABLET 297 10/31/2019 100
60 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 22,206 4/30/2021 23000
61 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 1,515 11/30/2019 1500
62 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 56 10/31/2020 15
63 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 78 5/31/2020 50
64 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL UNIDAD 214 10/31/2020 500
65 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 22 3/31/2023 150
66 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 10
67 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 75 4/30/2019 50
68 GLIBENCLAMIDA 5 mg TABLET TABLET 410 7/31/2021 300
69 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 705 2/28/2023 50
70 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 146 1/31/2022 50
71 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 243 1/31/2022 30
72 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 119 5/31/2020 100
73 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 21 UNIDA UNIDAD 0 40
74 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 2,701 6/30/2019 1500
75 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 509 10/31/2021 80
76 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X UNIDAD 40 8/31/2021 50
77 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 105 1/31/2023 30
78 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 208 7/31/2022 400
79 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 1 10/31/2019 5
80 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 4 8/31/2021 10
81 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 9 1/31/2020 40
82 LLAVE DE TRIPLE VIA CON EXTENSION X 50 cm UNIDAD 0 50
83 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 0 10
84 MANDILON DESCARTABLE TALLA M UNIDAD UNIDAD 0 30
85 MANDILON DESCARTABLE TALLA S UNIDAD UNIDAD 0 20
86 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 261 3/31/2020 50
87 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 0 200
88 METFORMINA CLORHIDRATO 850 mg TABLET TABLET 790 4/30/2020 400
89 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 37 9/30/2019 100
90 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABL TABLET 308 6/30/2021 30
91 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 267 9/30/2020 400
92 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 6 10/31/2020 30
93 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 16 3/31/2020 30
94 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 3,656 10/31/2020 4000
95 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 1,500 1/31/2021 1500
96 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 260 10/31/2020 200
97 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 0 15
98 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 5,820 6/30/2020 15300
99 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 90 4/30/2020 40
100 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIE UNIDAD 96 6/30/2021 50
101 PAÑAL DESCARTABLE TIPO TOALLA UNIDAD UNIDAD 54 7/31/2021 30
102 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 4,425 5/31/2019 1600
103 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 304 10/31/2021 120
104 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 411 10/31/2020 600
105 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 6,361 4/30/2022 1100
106 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 2 7/31/2020 4
107 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 85 10/31/2020 225
108 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 y SIFILIS 25 DET KIT 2 1/31/2020 2
109 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 2,414 6/30/2020 1450
110 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 348 5/31/2020 130
111 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 5 8/31/2020 100
112 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 19 6/30/2020 20
113 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 62 4/30/2020 60
114 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 42 1/31/2020 20
115 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 166 5/31/2021 60
116 SODIO CLORURO 20 mL 20 g/100 mL (20 %) I INYECT 0 5
117 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 0 6
118 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 1 6/30/2019 10
119 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 10 10/31/2020 7
120 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 100 12/31/2022 100
121 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 73 12/31/2021 100
122 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 24 10/31/2021 20
123 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 10 4/30/2023 6
124 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 4/0 C/A UNIDAD 15 3/31/2023 6
125 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 5/0 C/A UNIDAD 9 4/30/2023 5
126 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 20 8/31/2023 12
127 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 36 10/31/2020 50
128 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 0 6
129 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 2 2/28/2020 2
130 VALPROATO SODICO 500 mg TABLET TABLET 185 8/31/2021 200
131 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 1 5/31/2023 10
132 VENDA ELASTICA 5" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 5 4/30/2023 5
133 VENDA ELASTICA 8" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 0 6
134

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141

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 143

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145

146

147

148

149

150

151

152

153

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
PACIENTE CONTINUADOR
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD

GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9

DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: HUAMACHUCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. EL PALLAR_______________
Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. STOCK A LA FECHA FECHA DE VCMTO

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 124 6/30/2020

2 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 470 8/31/2020
3 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 1,200 12/31/2019
4 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. TABLET 4,685 12/31/2020
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G UNIDAD 119 1/31/2023
6 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 409 8/31/2020
7 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 76 7/31/2020
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUC SOLUCI 4 4/30/2023
9 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUC SOLUCI 2 11/30/2023
10 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 4 11/30/2023
11 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROX SUSPEN 10 4/30/2020
12 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg INYECT 0
13 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 1,168 10/31/2020
14 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 3,638 7/31/2020
15 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 286 12/31/2019
16 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) 20 TABLET 385 6/30/2021
17 ATROPINA SULFATO 1 mL 1 mg/mL INYECT INYECT 67 7/31/2020
18 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 30 1/31/2020
19 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO X 100 UNIDAD 0
20 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICA x 100 UNIDAD 0
21 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUY INYECT 107 8/31/2020
22 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE INYECT 20 8/31/2020
23 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 m LOCION 29 8/31/2020
24 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 CREMA 0
25 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 m SUSPEN 1 5/31/2020
26 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L UNID UNIDAD 8 7/31/2022
27 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 160 7/31/2020
28 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 50 8/31/2020
29 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G UNIDAD 41 11/30/2021
30 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G UNIDAD 38 11/30/2021
31 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 245 7/31/2020
32 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 5 TABLET 534 6/30/2020
33 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 44 2/28/2021
34 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 TABLET 0
35 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 INYECT 0
36 CLORANFENICOL (COMO SUCCINATO SODICO INYECT 0
37 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 987 11/30/2022
38 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYECT 18 6/30/2020
39 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 JARABE 86 12/31/2021
40 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 205 11/30/2020
41 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREM CREMA 29 11/30/2020
42 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 457 10/31/2020
43 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODIC INYECT 211 9/30/2019
44 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL JARABE 49 7/31/2021
45 DEXTROSA 1 L 5 g/100 mL (5 %) INYECT INYECT 0
46 DEXTROSA 20 mL 333 mg/mL (33 %) INYE INYECT 11 11/30/2019
47 DIAZEPAM 10 mg TABLET TABLET 0
48 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 1 5/31/2019
49 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL IN INYECT 260 3/28/2020
50 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 TABLET 244 3/31/2021
51 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 TABLET 1,081 4/30/2021
52 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 m SUSPEN 13 11/30/2020
53 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 425 7/31/2022
54 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 17 8/31/2020
55 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE U UNIDAD 3 2/28/2024
56 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 145 12/31/2021
57 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 303 11/30/2019
58 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PA UNIDAD 685 9/30/2022
59 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 47 1/31/2022
60 EQUIPO MICROGOTERO CON CAMARA GRAD UNIDAD 0
61 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 266 11/30/2020
62 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPE SUSPEN 20 7/31/2019
63 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TABLET 0
64 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 INYECT 65 1/31/2021
65 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 INYECT 129 10/31/2021
66 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLIS TABLET 369 10/31/2020
67 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDA UNIDAD 11 1/31/2021
68 FENITOINA SODICA 100 mg TABLET TABLET 420 10/31/2019
69 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg TABLET 1,180 4/30/2021
70 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 1 JARABE 52 2/28/2021
71 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 20 10/31/2020
72 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 19 5/31/2020
73 FURAZOLIDONA 100 mg TABLET TABLET 50 3/28/2020
74 FURAZOLIDONA 120 mL 50 mg/5 mL SUSP SUSPEN 4 3/31/2022
75 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 4 11/28/2020
76 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 40 m INYECT 0
77 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 m INYECT 0
78 GLIBENCLAMIDA 5 mg TABLET TABLET 380 7/31/2021
79 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA PAR 1,098 9/30/2022
80 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA PAR 0
81 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE PAR 59 2/28/2023
82 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SO SOLUCI 54 9/30/2021
83 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 15 UN UNIDAD 9 6/30/2022
84 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 2,431 9/30/2020
85 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 122 8/31/2021
86 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 UNIDAD 8 8/31/2021
87 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 2 UNIDAD 129 4/30/2023
88 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 UNIDAD 304 7/31/2022
89 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN O KIT 3 10/31/2019
90 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 1 5/31/2021
91 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTE INYECT 14 1/31/2020
92 LORATADINA 10 mg TABLET TABLET 221 7/31/2021
93 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INY INYECT 10 7/31/2020
94 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 1 INYECT 233 6/30/2020
95 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 87 6/30/2020
96 METFORMINA CLORHIDRATO 850 mg TABL TABLET 870 8/31/2020
97 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 16 9/30/2021
98 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg T TABLET 151 6/30/2021
99 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 2 mL 5 m INYECT 7 7/31/2020
100 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 744 6/30/2020
101 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUS SUSPEN 4 4/30/2021
102 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 3,750 8/31/2020
103 NIFEDIPINO 10 mg TABLET TABLET 40 1/31/2021
104 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0
105 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 23 5/31/2021
106 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINA POLVO 4,770 6/30/2020
107 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 29 4/30/2020
108 PAÑAL DESCARTABLE TIPO TOALLA UNID UNIDAD 52 7/31/2021
109 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 3,431 5/31/2019
110 PARACETAMOL 10 mL 100 mg/mL SOLUCI SOLUCI 59 6/30/2019
111 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 278 7/31/2020
112 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 11 10/31/2020
113 PREDNISONA 120 mL 5 mg/5 mL JARABE JARABE 14 8/31/2020
114 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 2,953 4/30/2022
115 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT 2 8/31/2020
116 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 100 10/31/2020
117 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 m TABLET 807 6/30/2021
118 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 2 INYECT 26 9/30/2020
119 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 229 5/31/2020
120 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0
121 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POLVO 44 4/30/2020
122 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 20 10/31/2020
123 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 INYECT 57 5/31/2021
124 SODIO CLORURO 20 mL 20 g/100 mL (20 % INYECT 1 6/30/2019
125 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 7 9/30/2019
126 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCA UNIDAD 3 6/30/2019
127 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g C CREMA 23 6/30/2021
128 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 TABLET 496 12/31/2022
129 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL SUSPEN 57 10/31/2021
130 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CI UNIDAD 15 10/31/2021
131 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 UNIDAD 0
132 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 4/0 UNIDAD 6 3/31/2023
133 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OF UNGÜEN 22 10/31/2020
134 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE KIT 2 11/30/2019
135 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAME KIT 3 1/31/2020
136 VENDA ELASTICA 4" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 4 5/31/2023
137 VENDA ELASTICA 5" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 6 10/31/2021
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del estab

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

 FER - M

ENTOS

Fecha: 15 / 04 / 19

CANTIDAD A REQUERIR OBSERVACION

300
100
450
4200
100
600
150
12
15
15
150
30
300
1200
100
130
30
300
3
3
60
20
20
100
20
6
2700
200
30
20
2000
1100
300
600
20
15
200
30
 50
100
120
300
700
25
8
6
50
10
500
120
1400
40
250
15
2
230
1000
430
30
30
320
30
630
12
30
100
10
300
600
150
15
60
70
15
5
100
100
170
600
500
150
50
10
2500
80
30
100
300
4
20
 25
240
10
110
60
1150
50
50
10
520
25
1600
40
1800
500
5850
40
15
1320
30
120
300
10
500
2
125
1100
40
35
35
70
6
72
3
12
5
6
130
50
10
15
5
20
6
1
7
5
 ENCIMIENTO, ROBO, PROCESOS
ES MENOR A LOS REFERIDO EN EL ICI.

el Jefe del Jefe del establecimiento

microred
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: MARCABALITO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S.M.I.MARCABALITO_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 2,650 12/31/2019 100
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 4,197 12/31/2020 4000
3 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE Nº UNIDAD 17 12/31/2021 40
4 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE Nº UNIDAD 183 6/30/2021 50
5 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 1,295 7/31/2020 120
6 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 259 7/31/2020 30
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 3 12/31/2021 15
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 3 11/28/2019 15
9 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 4 12/28/2019 12
10 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 225 9/30/2020 170
11 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 2,470 10/31/2020 700
12 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 7,694 7/31/2020 3100
13 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 316 12/31/2019 100
14 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 17 12/31/2019 40
15 ATROPINA SULFATO 1 mL 1 mg/mL INYECT INYECT 30 7/31/2020 50
16 AZITROMICINA 30 mL 200 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 0 30
17 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 35 7/31/2020 70
18 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 53 6/30/2019 50
19 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 94 8/31/2019 50
20 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 278 7/31/2020 1900
21 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 87 7/31/2021 30
22 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 UNIDAD 48 9/30/2021 10
23 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 0 1900
24 CEFALEXINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 28 9/30/2020 20
25 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 169 9/30/2021 350
26 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 600
27 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg INYECT 8 12/31/2019 50
28 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 93 6/30/2020 50
29 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 167 8/31/2020 12
30 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 217 11/30/2020 50
31 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 1,736 9/30/2019 300
32 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 38 12/31/2021 100
33 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 920 3/31/2020 500
34 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 2,353 4/30/2021 800
35 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 380 7/31/2022 110
36 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 1,490 12/31/2019 2500
37 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 207 12/28/2019 360
38 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 82 11/30/2022 50
39 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 544 3/31/2021 700
40 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 275 7/31/2020 500
41 ESPARADRAPO DE PAPEL 1" X 10 yd UNIDAD UNIDAD 31 6/30/2023 84
42 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 67 10/31/2021 25
43 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 466 10/31/2020 210
44 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 7 1/31/2021 10
45 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 3,190 4/30/2021 2000
46 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 57 11/30/2019 150
47 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 128 5/31/2020 50
48 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 52 3/31/2023 100
49 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 7
50 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 40 mg/mL INYECT 21 12/31/2020 50
51 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 19 12/31/2022 100
52 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 PA PAR 445 5/31/2021 800
53 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 850 10/31/2019 1000
54 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 0 70
55 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 175 9/30/2023 200
56 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 70 1/31/2020 50
57 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 3,826 6/30/2020 1700
58 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 304 8/31/2021 30
59 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 53 12/31/2019 40
60 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 4 5/31/2021 6
61 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 8 8/31/2021 30
62 LEVONORGESTREL 750 µg TABLET TABLET 8 12/31/2021 10
63 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA 1.8 m INYECT 0 300
64 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 23 12/31/2019 15
65 LLAVE DE TRIPLE VIA CON EXTENSION X 50 cm UNIDAD 50 8/31/2023 50
66 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 36 4/30/2019 10
67 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 237 6/30/2020 110
68 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 136 11/28/2019 40
69 METFORMINA CLORHIDRATO 850 mg TABLET TABLET 510 11/30/2020 150
70 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABL TABLET 217 7/31/2020 100
71 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 1,163 12/31/2019 1300
72 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 5,365 10/31/2020 2000
73 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 262 9/30/2020 550
74 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 180 10/31/2020 100
75 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 16 12/31/2019 80
76 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 3,420 6/30/2020 5090
77 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIE UNIDAD 41 12/31/2021 100
78 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 6,644 8/31/2020 1100
79 PARACETAMOL 10 mL 100 mg/mL SOLUCI SOLUCI 136 11/30/2019 40
80 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 282 10/31/2020 30
81 POLIGELINA 500 mL 3.5 g/100 mL (3.5 %) INYE INYECT 3 11/30/2019 1
82 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 7,045 7/31/2022 2000
83 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 3 12/31/2021 3
84 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 4 7/31/2020 3
85 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 41 10/31/2020 500
86 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 y SIFILIS 25 DET KIT 4 8/31/2019 3
87 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 3,455 6/30/2021 1000
88 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 53 5/31/2020 15
89 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 70
90 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 147 4/30/2020 120
 91 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 40 12/31/2019 30
92 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 69 9/30/2021 50
93 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 28 12/31/2019 24
94 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 2 12/31/2020 5
95 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 23 8/31/2023 20
96 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 4 11/28/2019 20
97 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 11 12/31/2020 20
98 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 35 10/31/2022 12
99 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 15 12/31/2020 30
100 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 2 11/30/2019 6
101 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 3 12/28/2019 2
102 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 10 11/28/2019 50
103 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 0 10
104 YODO POVIDONA 120 mL 10 g/100 mL SOLUCI SOLUCI 2 12/31/2021 12
105

106
107
108
109
110
111
112
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130
OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SANAGORÁN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. SANAGORÁN_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 1,410 12/31/2019 200
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 6,239 12/31/2020 7200
3 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 694 9/30/2021 600
4 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 137 1/31/2022 150
5 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 6 11/30/2021 12
6 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 270 11/30/2019 130
7 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 745 6/30/2020 220
8 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 3,136 7/31/2020 4200
9 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 431 12/31/2019 80
10 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 12 6/30/2020 6
11 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 52 8/31/2020 20
12 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 300 11/30/2020 230
13 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 66 7/31/2020 20
14 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 309 11/28/2020 1400
15 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 656 6/30/2020 500
16 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 7 2/28/2021 200
17 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 300
18 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 997 11/28/2022 1100
19 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 12 9/30/2019 16
20 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 190 1/31/2021 120
21 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 128 11/30/2020 10
22 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 327 9/30/2019 100
23 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 17 10/31/2021 50
24 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 5 7/31/2021 5
25 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 286 12/31/2019 140
26 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,919 4/30/2021 420
27 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 32 11/30/2020 25
28 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 400 8/31/2020 110
29 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 810 12/31/2021 400
30 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 44 8/31/2020 30
31 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 663 11/30/2020 320
32 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 9 6/30/2019 15
33 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 248 7/31/2020 270
34 ESPARADRAPO DE PAPEL 1" X 10 yd UNIDAD UNIDAD 12 6/30/2023 12
35 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 39 10/31/2021 20
36 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 227 10/31/2020 70
37 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 2,020 4/30/2021 1800
38 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 263 2/28/2021 500
39 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 40 mg/mL INYECT 16 6/30/2020 115
40 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 103 5/31/2020 30
41 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X UNIDAD 21 8/31/2021 30
42 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G UNIDAD 0 100
43 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 4 10/31/2019 3
44 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 2 10/31/2019 7
45 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 304 6/30/2020 120
46 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 325 6/30/2020 430
47 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 3,015 8/31/2020 1800
48 NIFEDIPINO 10 mg TABLET TABLET 0 20
49 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 825 3/31/2021 600
50 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 5,640 6/30/2020 8300
51 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO TA UNIDAD 15 4/30/2020 15
52 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 5,025 5/31/2020 2700
53 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 403 7/31/2020 60
54 PEROXIDO DE HIDROGENO USP (AGUA OXIGENA SOLUCI 0 10
55 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 3 5/31/2020 4
56 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 1 8/31/2020 3
57 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 50 9/30/2020 300
58 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 2,243 9/30/2020 2500
59 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 207 5/31/2020 50
60 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 15 8/31/2020 20
61 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 113 4/30/2020 35
62 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 11 7/31/2019 15
63 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 75 5/31/2021 36
64 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 3 7/31/2020 3
65 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 15 6/30/2020 5
66 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 218 6/30/2022 70
67 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 230 8/31/2021 100
68 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 41 5/31/2019 12
69 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 5 2/28/2020 6
70 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 2/0 C/A UNIDAD 10 5/31/2023 10
71 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 7 5/31/2023 10
72 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 59 10/31/2022 36
73 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 22 10/31/2020 30
74 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 2 11/30/2019 5
75 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 3 1/31/2020 2
76

77

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 91

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94

95

96

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARÍN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. SARÍN_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 404 8/31/2020 300

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 245 12/31/2019 1000
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,074 6/30/2021 3000
4 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE Nº 2 UNIDAD 9 10/31/2021 40
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 46 7/31/2021 25
6 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 1,168 8/31/2020 1000
7 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 257 7/31/2020 220
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 5 4/30/2023 10
9 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 5 11/30/2023 10
10 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 120 mL 70° SOLUC SOLUCI 1 5/31/2023 12
11 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 8 9/28/2019 6
12 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 202 9/30/2020 240
13 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 11 6/30/2020 30
14 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 50 mg/mL I INYECT 0 30
15 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 840 10/31/2020 600
16 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 5,498 7/31/2020 1000
17 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 183 4/30/2019 100
18 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 30
19 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) 20 mg T TABLET 240 8/31/2020 120
20 ATROPINA SULFATO 1 mL 1 mg/mL INYECT INYECT 0 100
21 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 67 8/31/2019 200
22 AZITROMICINA 30 mL 200 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 0 20
23 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 22 8/31/2020 30
24 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL (2 LOCION 26 8/31/2020 15
25 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 0 40
26 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 0 15
27 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 1000
28 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 29 10/31/2022 30
29 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 UNIDAD 24 5/31/2021 30
30 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 22 G X 1 UNIDAD 16 6/30/2022 15
31 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 0 1600
32 CEFAZOLINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENT INYECT 2 9/30/2020 20
33 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 625 6/30/2020 500
34 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 800
35 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,518 6/30/2022 1350
36 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 19 8/31/2020 35
37 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 138 11/30/2021 100
38 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 189 11/30/2020 200
39 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 51 11/30/2020 70
40 DEXAMETASONA 4 mg TABLET TABLET 100 9/30/2020 50
41 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 172 7/31/2020 200
42 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) 2 INYECT 597 9/30/2019 300
43 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 259 7/31/2021 100
44 DIAZEPAM 10 mg TABLET TABLET 0 60
45 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 5 5/31/2019 5
46 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 520 12/31/2019 330
47 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg T TABLET 210 6/30/2021 800
48 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 0 50
49 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 194 4/30/2021 180
50 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 343 7/31/2021 150
51 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 300 12/31/2019 1700
52 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNID UNIDAD 0 20
53 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 505 11/30/2020 130
54 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 7 7/31/2019 20
55 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TABL TABLET 197 7/31/2020 400
56 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg/ INYECT 10 1/31/2021 70
57 ESPARADRAPO DE PAPEL 1" X 10 yd UNIDAD UNIDAD 6 6/30/2023 12
58 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL 5 INYECT 73 10/31/2021 100
59 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 208 10/31/2020 70
60 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 6 12/31/2019 2
61 EXTENSION LS2 UNIDAD UNIDAD 9 6/30/2020 20
62 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 0 2600
63 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 mg JARABE 149 11/30/2019 160
64 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 11 7/31/2020 15
65 FURAZOLIDONA 120 mL 50 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 14 3/31/2022 10
66 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 31 3/31/2023 60
67 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 5
68 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 50
69 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 281 8/31/2023 600
70 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA S PAR 0 600
71 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 25 2/28/2023 500
72 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 108 11/30/2022 150
73 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUCI SOLUCI 47 9/30/2021 50
74 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 4,992 9/30/2020 1100
75 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 194 8/31/2021 50
76 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 132 12/31/2019 300
77 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 13 3/31/2022 50
78 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 358 7/31/2022 50
79 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORINA KIT 3 10/31/2019 4
80 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 13 5/31/2021 5
81 LEVONORGESTREL 750 µg TABLET TABLET 6 3/31/2020 4
82 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 17 4/30/2019 10
83 MEBENDAZOL 30 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 12 8/31/2021 20
84 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 156 6/30/2020 70
85 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 80 6/30/2020 30
86 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 2 mL 5 mg/mL INYECT 6 7/31/2020 6
87 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 471 6/30/2020 500
88 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBIN UNIDAD 292 12/31/2019 500
89 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/100 CREMA 27 11/30/2020 10
90 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,976 10/31/2020 2400
91 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 77 6/30/2020 70
92 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 3000
93 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 4,560 6/30/2020 4250
94 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 16 4/30/2020 25
95 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO TA UNIDAD 0 30
96 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIE UNIDAD 81 6/30/2021 25
97 PAÑAL DESCARTABLE TIPO TOALLA UNIDAD UNIDAD 6 4/30/2021 20
98 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 3,289 5/31/2020 3500
99 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 306 10/31/2021 150
100 POLIGELINA 500 mL 3.5 g/100 mL (3.5 %) INYE INYECT 1 9/30/2019 1
101 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 555 6/30/2021 1500
102 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 35 7/31/2020 25
103 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 107 5/31/2020 100
104 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 30
105 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 6 6/30/2020 6
106 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POLV POLVO 101 4/30/2020 35
107 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 55 5/31/2022 60
108 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTABL UNIDAD 1 6/30/2019 6
109 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 15 6/30/2021 10
110 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 143 6/30/2022 150
111 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 161 12/31/2022 200
112 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 72 10/31/2021 50
113 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 8 10/31/2021 10
114 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 2/0 C/A UNIDAD 8 8/31/2022 6
115 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 12 6/30/2022 10
116 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 4/0 C/A UNIDAD 5 3/31/2023 12
117 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 5/0 C/A UNIDAD 1 4/30/2023 6
118 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 3/0 C/A 3/8 C UNIDAD 1 4/30/2019 3
119 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 4/0 C/A 3/8 C UNIDAD 1 8/31/2020 3
120 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTALMUNGÜEN 26 10/31/2020 35
121 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 3
122 VENDA ELASTICA 5" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 2 10/31/2021 6
123 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 3 8/31/2021 6
124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142
 143

144

145

146

147

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARTIMBAMBA
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. SARTIMBAMBA_______________ Fecha: 15 / 04 / 1

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 194 4/30/2019 100

2 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 1,713 8/31/2020 1000
3 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 1,058 12/31/2019 500
4 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 6,190 12/31/2020 1700
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 403 1/31/2023 300
6 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 357 7/31/2021 20
7 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 638 8/31/2020 1200
8 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 250 7/31/2020 130
9 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 0 20
10 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 1 11/30/2023 6
11 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 4 5/28/2019 6
12 ALPRAZOLAM 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 0 400
13 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 360 11/30/2019 130
14 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 0 450
15 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 50 mg/mL I INYECT 66 7/31/2019 150
16 AMOXICILINA 60 mL 125 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 53 7/31/2020 20
17 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 534 12/31/2019 50
18 AMPICILINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENTE INYECT 0 50
19 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 33 1/31/2020 150
20 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 197 8/31/2020 250
21 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 70 8/31/2020 20
22 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 12 10/31/2021 50
23 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 68 8/31/2019 30
24 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 4500
25 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 680 6/30/2020 100
26 CARBONATO DE CALCIO 1.25 g (Equiv. a 500 m TABLET 1,120 12/31/2019 1500
27 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 UNIDAD 44 11/30/2021 20
28 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 22 G X 1 UNIDAD 17 11/30/2021 15
29 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 46 11/30/2020 2000
30 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 88 2/28/2021 200
31 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 500
32 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg INYECT 34 6/30/2019 50
33 CLORANFENICOL 500 mg TABLET TABLET 407 9/30/2020 400
34 CLORANFENICOL (COMO PALMITATO) 60 mL 25 SUSPEN 38 10/31/2020 35
35 CLORANFENICOL (COMO SUCCINATO SODICO) 1 INYECT 16 6/30/2020 70
36 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 4,541 11/30/2022 700
37 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 344 12/31/2021 100
38 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 370 1/31/2021 100
39 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 97 11/30/2020 60
40 DEXAMETASONA 4 mg TABLET TABLET 0 400
41 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 270 10/31/2020 800
42 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 1,772 9/30/2019 1200
43 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 203 7/31/2021 100
44 DIAZEPAM 10 mg TABLET TABLET 0 200
45 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 0 20
46 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 1,389 12/31/2019 1000
47 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg T TABLET 244 3/31/2021 120
48 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg T TABLET 2,727 4/30/2021 610
49 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 2 1/31/2021 120
50 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 1,370 12/31/2019 1350
51 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 362 7/31/2020 550
52 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg/ INYECT 61 7/31/2020 30
53 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 231 10/31/2020 100
54 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 7 1/31/2021 20
55 EXTENSION LS2 UNIDAD UNIDAD 0 30
56 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 8,910 4/30/2021 2400
57 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 mg JARABE 99 1/31/2022 250
58 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 5
59 GEMFIBROZILO 600 mg TABLET TABLET 0 500
60 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 40 mg/mL INYECT 0 180
61 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 10 4/30/2020 200
62 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUCI SOLUCI 30 9/30/2021 150
63 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 9,150 9/30/2020 3000
64 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 359 12/31/2021 70
65 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 360 1/31/2023 100
66 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 228 7/31/2022 400
67 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORINA KIT 3 10/31/2019 6
68 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 1 8/31/2021 15
69 LEVONORGESTREL 750 µg TABLET TABLET 6 6/28/2019 4
70 LORATADINA 10 mg TABLET TABLET 40 2/28/2020 350
71 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 21 4/28/2019 10
72 MANDILON DESCARTABLE TALLA M UNIDAD UNIDAD 3 10/31/2022 15
73 MANDILON DESCARTABLE TALLA S UNIDAD UNIDAD 7 10/31/2022 15
74 MEBENDAZOL 30 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 7 8/31/2021 50
75 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 275 6/30/2020 100
76 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 113 4/30/2019 30
77 METFORMINA CLORHIDRATO 850 mg TABLET TABLET 170 11/30/2020 350
78 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 30 9/30/2021 50
79 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 2 mL 5 mg/mL INYECT 15 11/30/2020 20
80 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 433 6/30/2020 40
81 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 23 4/30/2021 10
82 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOB UNIDAD 200 4/30/2020 600
83 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/100 CREMA 36 3/31/2020 12
84 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 6,251 10/31/2020 3400
85 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 543 5/31/2020 100
86 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 4000
87 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 221 10/31/2020 100
88 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 5,070 6/30/2020 7320
89 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 8,325 5/31/2019 2200
90 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 484 10/31/2021 150
 91 POLIGELINA 500 mL 3.5 g/100 mL (3.5 %) INYE INYECT 3 11/30/2019 1
92 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 520 10/31/2020 600
93 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 3,354 3/31/2022 200
94 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 2 7/31/2020 2
95 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 4,734 9/30/2020 3200
96 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 52 9/30/2020 130
97 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 50
98 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 18 9/30/2020 20
99 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 24 10/31/2020 50
100 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 143 9/30/2021 24
101 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 10 4/30/2019 6
102 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 0 12
103 SULFACETAMIDA (SOLUCION OFTALMICA) 15 mL SOLUCI 0 12
104 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 19 5/31/2023 20
105 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTALMUNGÜEN 75 10/31/2020 20
106 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 6
107 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 2 1/31/2020 2
108 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 7 8/31/2022 5
109 VENDA ELASTICA 4" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 9 5/31/2022 5
110 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 0 6
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SANAGORÁN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__C.S. VENTANAS_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 138 4/30/2019 120

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 320 8/28/2019 230
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,218 12/31/2020 4500
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 40 2/28/2020 10
5 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 568 8/31/2020 450
6 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 155 7/31/2020 110
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 7 4/28/2023 5
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 8 5/31/2023 8
9 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 39 4/30/2020 300
10 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 2,353 7/31/2020 1450
11 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 142 2/28/2020 60
12 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 124 6/30/2019 20
13 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICA x 100 UNIDAD 1 4/30/2019 1
14 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 30
15 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 8 10/31/2022 40
16 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 383 11/30/2020 200
17 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 915 6/30/2020 400
18 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 23 11/30/2020 150
19 CLORANFENICOL 500 mg TABLET TABLET 54 8/31/2019 200
20 CLORANFENICOL (COMO PALMITATO) 60 mL 25 SUSPEN 10 9/28/2020 10
21 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,458 11/30/2022 600
22 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 50 12/31/2021 40
23 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 31 10/31/2020 10
24 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 193 7/31/2020 50
25 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 438 9/30/2019 500
26 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 99 7/31/2021 25
27 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 418 3/31/2020 320
28 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,196 4/30/2021 300
29 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 0 30
30 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 24 1/28/2022 15
31 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNID UNIDAD 0 10
32 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 540 10/31/2020 800
33 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 0 20
34 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 376 7/31/2020 100
35 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 76 10/31/2020 20
36 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 5 1/31/2021 5
37 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 960 10/31/2021 1000
38 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 31 8/31/2019 25
39 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 16 10/31/2020 20
40 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 100
41 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 193 5/31/2022 300
42 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 40 2/28/2023 150
43 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 73 5/31/2020 30
44 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 2,239 9/30/2020 1700
45 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 112 10/31/2021 15
46 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 193 1/31/2023 50
47 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 158 7/28/2022 100
48 LEVONORGESTREL 750 µg TABLET TABLET 2 6/30/2019 2
49 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 8 9/30/2019 20
50 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 133 6/30/2020 60
51 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 27 4/30/2019 30
52 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 10 9/30/2021 10
53 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 99 12/28/2019 250
54 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 28 3/31/2020 20
55 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,290 10/31/2020 1600
56 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 1,000 3/31/2021 400
57 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 4,950 6/30/2020 8770
58 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 3,487 5/31/2019 1650
59 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 158 7/31/2020 125
60 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 1,232 4/30/2022 300
61 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 3 8/31/2020 2
62 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 125 4/30/2020 225
63 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 1,699 9/30/2020 1500
64 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 8 8/31/2020 20
65 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 45 4/30/2020 50
66 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 6 1/31/2020 30
67 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 38 12/31/2020 24
68 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 0 3
69 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 351 6/30/2021 130
70 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 50 10/31/2021 15
71 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 4 10/31/2021 12
72 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 4 4/30/2023 10
73 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 5/0 C/A UNIDAD 9 4/30/2023 7
74 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 2 10/31/2020 60
75 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 2 11/30/2019 3
76

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: MARCABALITO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. AGOCÁS_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 50 6/30/2020 25

2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,820 12/31/2020 650
3 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 335 8/31/2020 100
4 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 43 7/31/2020 40
5 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 2 11/30/2022 3
6 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 468 10/31/2020 140
7 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 1,527 7/31/2020 150
8 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 15
9 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 600
10 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 19 4/28/2020 10
11 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 495 7/31/2020 100
12 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 30
13 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 200 6/30/2021 240
14 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 160 5/31/2021 150
15 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 12 7/31/2019 15
16 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 130 7/31/2020 120
17 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 30 5/31/2020 30
18 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 12 10/31/2020 6
19 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 80 4/30/2019 10
20 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 0 400
21 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 32 5/31/2020 20
22 HISOPO VAGINAL DE ALGODON 6" X 10 CON MA KIT 0 1
23 MANDILON DESCARTABLE TALLA M UNIDAD UNIDAD 4 10/31/2022 8
24 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 142 6/30/2020 50
25 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 0 10
26 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 140 10/31/2019 300
27 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 1,620 6/30/2020 3730
28 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 25 4/30/2020 50
29 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 66 5/31/2020 25
56 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 10 8/31/2020 25
57 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 5 1/31/2020 20
58 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 3 11/30/2023 3
59 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 2 9/28/2019 12
60

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 65

66

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: COCHORCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. ARAGOSTAY_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 2,986 6/30/2021 200

2 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 48 12/31/2019 25
3 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 1 11/30/2023 2
4 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 1,107 10/31/2020 320
5 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 3,257 7/31/2020 200
6 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 7 7/31/2021 20
7 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 200 7/31/2020 400
8 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 849 6/30/2020 80
9 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg INYECT 2 12/31/2019 6
10 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,375 11/30/2022 500
11 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 359 7/31/2020 100
12 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 394 9/30/2019 50
13 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 276 12/31/2019 20
14 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 404 5/31/2020 100
15 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 453 7/31/2020 160
16 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 18 10/31/2021 10
17 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 2 1/31/2021 2
18 FENITOINA SODICA 100 mg TABLET TABLET 75 10/31/2019 500
19 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 532 10/31/2021 600
20 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 39 8/31/2019 10
21 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 0 20
22 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 3
23 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 6 1/2 ( UNIDAD 0 200
24 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 12 9/30/2021 30
25 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 0 130
26 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 2
27 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 101 6/30/2020 12
28 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,134 8/31/2020 150
29 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 130 9/30/2020 300
30 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 590 1/31/2021 600
31 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 2,130 6/30/2020 1550
32 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 23 7/31/2019 10
33 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 2,450 7/31/2022 900
34 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 60 10/31/2020 50
35 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 53 5/31/2020 25
36 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 6 8/31/2020 5
37 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 185 7/31/2020 20
38 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 18 12/31/2020 6
 39 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 90 12/31/2022 80
40 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 5 8/31/2023 12
41 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 18 10/31/2020 20
42 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
43

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION

FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CHUGAY
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. CANUCUBAMBA_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 49 6/30/2020 200

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 490 8/31/2019 320
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 1,518 12/31/2020 2300
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 196 7/31/2021 500
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 86 1/31/2022 50
6 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 2 4/30/2023 5
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 5 11/30/2023 3
8 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 6 4/28/2019 4
9 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 85 11/30/2019 40
10 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 188 10/31/2020 300
11 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO UNIDAD UNIDAD 1 4/28/2019 50
12 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICO UNIDA UNIDAD 2 4/28/2019 50
13 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 30
14 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 12 8/31/2020 10
15 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 150 11/30/2020 1000
16 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 213 11/30/2020 500
17 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 50
18 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 181 11/30/2022 130
19 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 40 9/30/2019 20
20 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 87 11/30/2020 15
21 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 313 12/31/2019 30
22 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 15 6/30/2021 100
23 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 110 12/31/2019 1000
24 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 154 5/31/2021 150
25 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 20 12/31/2022 15
26 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 55 4/30/2019 10
27 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 12 7/31/2020 200
28 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 17 10/31/2021 25
29 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 49 10/31/2020 10
30 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 3,975 4/30/2021 1800
31 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 58 8/31/2019 60
32 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 17 8/31/2019 10
33 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 39 4/30/2019 10
34 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 40 9/30/2021 60
35 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,585 8/31/2021 500
36 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 81 10/31/2021 25
37 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 92 7/31/2022 100
38 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 3
 39 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 9 8/31/2021 8
40 LEVONORGESTREL 750 µg TABLET TABLET 2 6/28/2019 2
41 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 85 6/30/2020 60
42 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 35 2/28/2020 300
43 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,418 10/31/2020 300
44 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 1000
45 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 1,500 6/30/2020 5800
46 PARACETAMOL 10 mL 100 mg/mL SOLUCI SOLUCI 47 11/30/2019 25
51 PREDNISONA 120 mL 5 mg/5 mL JARABE JARABE 6 3/31/2020 3
52 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 213 4/30/2022 180
53 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 22 4/30/2020 100
54 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 315 6/30/2021 1200
55 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 0 10
56 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 114 5/31/2020 50
57 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 6 8/31/2020 30
58 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 15 5/31/2021 24
59 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 11 9/28/2019 10
60 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 125 8/31/2021 120
61 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 21 10/31/2021 15
62 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 3
63 YODO POVIDONA (ESPUMA) 120 mL 7.5 g/100 SOLUCI 3 8/31/2019 3
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARÍN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. CERPAQUINO_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 198 6/30/2020 100

2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 5,490 12/31/2020 2200
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 63 8/31/2019 10
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 515 8/31/2020 620
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 92 7/31/2020 50
6 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 120 mL 70° SOLUC SOLUCI 0 12
7 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 86 7/31/2020 30
8 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 337 10/31/2020 350
9 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 1,978 7/31/2020 1400
10 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 128 12/31/2019 30
11 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 25 8/31/2020 20
12 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 22 8/31/2020 12
13 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 25 12/31/2020 10
14 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 9 11/30/2019 8
15 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 UNIDAD 13 12/31/2019 10
16 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 173 11/30/2020 900
17 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 410 6/30/2020 400
18 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD UNIDAD 7 6/30/2023 20
19 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 200
20 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 506 11/30/2022 400
21 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 193 11/30/2020 50
22 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 43 11/30/2020 15
23 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 384 10/31/2020 50
24 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 143 9/30/2019 240
25 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 28 12/31/2020 15
26 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 182 12/31/2019 120
27 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 346 6/30/2021 500
28 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 1 1/31/2021 30
29 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 32 11/30/2022 15
30 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 0 500
31 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 232 7/31/2020 140
32 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 37 10/31/2021 30
33 EXTENSION LS2 UNIDAD UNIDAD 0 30
34 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 840 10/31/2021 800
35 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 75 2/28/2021 150
36 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 10 7/31/2020 16
37 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 27 3/31/2023 50
38 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 44 4/30/2019 50
 39 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 0 50
40 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 96 5/31/2020 30
41 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 21 UNIDA UNIDAD 9 2/28/2020 12
42 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,823 9/30/2020 1100
43 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 116 12/31/2021 10
44 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X UNIDAD 43 11/30/2022 20
45 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 4 1/31/2023 40
46 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G UNIDAD 55 7/31/2021 15
51 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 146 7/31/2022 200
52 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 373 11/30/2022 240
53 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 2
54 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 18 1/31/2020 6
55 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 202 6/30/2020 100
56 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 126 3/31/2020 500
57 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,486 10/31/2020 550
58 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 1230
59 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 3,540 6/30/2020 7430
60 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 11 4/30/2020 50
61 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 3,266 5/31/2019 400
62 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 482 7/31/2022 120
63 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 2 5/31/2020 2
64 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 630 6/30/2021 1100
65 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 150 4/30/2020 150
66 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 26 8/31/2020 20
67 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 7 6/30/2020 5
68 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 5 11/30/2022 5
69 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 4/0 C/A UNIDAD 1 6/30/2020 3
70 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 9 8/31/2023 10
71 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 6 10/31/2020 20
72 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
5 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: MARCABALITO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. CHAQUILBAMBA_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 2,185 12/31/2020 2300

2 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 280 8/31/2020 100
3 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 65 7/31/2020 15
4 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 7 4/30/2023 5
5 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 1 11/30/2023 6
6 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 5 8/31/2023 5
7 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 409 10/31/2020 130
8 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 1,373 7/31/2020 1200
9 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 20
10 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 0 15
11 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 19 12/31/2020 12
12 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 27 10/31/2021 20
13 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 1900
14 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 8 10/31/2022 30
15 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 92 7/31/2020 300
16 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 200
17 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 523 11/30/2022 500
18 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 142 12/31/2021 30
19 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 418 9/30/2019 100
20 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 437 12/31/2019 100
21 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 527 4/30/2021 300
22 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 2 1/31/2021 15
23 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 86 11/30/2022 170
24 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 830 11/30/2019 100
25 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 200 5/31/2023 200
26 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 18 1/31/2022 10
27 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNID UNIDAD 3 5/31/2022 5
28 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 19 4/30/2019 10
29 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 298 7/31/2020 230
30 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 35 10/31/2021 40
31 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 99 10/31/2020 40
32 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 923 4/30/2021 600
33 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 55 6/30/2019 50
34 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 26 5/31/2020 50
35 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 3 4/30/2023 3
36 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 30
37 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 394 5/31/2022 200
38 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 50 2/28/2023 25
 39 HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg TABLET TABLET 255 3/31/2022 100
40 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 124 12/31/2021 40
41 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 89 1/31/2023 100
42 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 237 7/28/2022 100
43 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 348 8/31/2023 100
44 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 0 15
45 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 10 1/31/2020 10
46 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 8 4/30/2019 8
51 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 121 6/30/2020 50
52 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 189 12/31/2019 150
53 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 17 11/30/2020 5
54 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,863 10/31/2020 700
55 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 52 9/30/2020 50
56 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 2500
57 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 7 4/30/2020 12
58 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 2,220 6/30/2020 3640
59 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 1,358 5/31/2020 1220
60 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 648 7/31/2022 120
61 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 87 10/31/2020 50
62 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 458 5/31/2021 500
63 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 60 4/30/2020 40
64 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 20
65 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 70 7/31/2020 30
66 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 48 10/31/2020 25
67 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 378 6/30/2021 50
68 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 4/0 C/A UNIDAD 5 3/31/2023 4
69 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 13 10/31/2020 5
70 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
71

72

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80

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
5 / 04 / 19

OBSERVACION
 FON

O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: HUAMACHUCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. CHOQUIZONGUILLO_______________ Fecha: 15 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 169 6/30/2020 100

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 860 12/31/2019 160
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,666 6/30/2021 3800
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 1,082 8/31/2020 1250
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 214 7/31/2020 200
6 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 8 4/30/2023 4
7 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 128 11/30/2019 120
8 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 50 6/30/2020 80
9 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 319 6/30/2020 200
10 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 6,261 7/31/2020 300
11 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
12 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) 20 mg TABLET 370 6/30/2021 350
13 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO X 100 UNI UNIDAD 0 2
14 BAJALENGUA DE MADERA PEDIATRICA x 100 UNIDAD 0 2
15 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 50
16 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 25 8/31/2020 30
17 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 0 20
18 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 1200
19 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 23 7/31/2021 15
20 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 271 11/30/2020 120
21 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 698 6/30/2020 200
22 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg INYECT 0 20
23 CLORANFENICOL (COMO SUCCINATO SODICO) 1 INYECT 0 5
24 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,483 6/30/2022 200
25 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 22 6/30/2020 15
26 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 384 7/31/2019 100
27 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 473 4/30/2021 800
28 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 10 8/31/2020 15
29 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 474 5/31/2023 120
30 ERGOMETRINA MALEATO 1 mL 200 µg/mL (0.2 INYECT 9 12/31/2019 15
31 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 399 11/30/2020 150
32 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 11 4/30/2019 15
33 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 73 7/31/2020 250
34 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 103 10/31/2021 20
35 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 231 10/31/2020 170
36 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 141 2/28/2021 400
37 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 19 11/30/2022 20
38 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 2 7/31/2023 2
39 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 111 4/30/2019 50
40 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 640 8/31/2023 400
41 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 71 2/28/2023 50
42 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 17 8/31/2022 35
43 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 49 12/31/2020 60
44 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 455 7/31/2022 200
45 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 12/31/2020 2
46 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 4 8/31/2021 15
51 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 22 12/31/2019 10
52 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 15 4/30/2019 8
53 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 309 6/30/2020 100
54 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,914 10/31/2020 500
55 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 2200
56 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 3 1/31/2021 15
57 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 5,460 6/30/2020 10050
58 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 211 7/31/2020 50
59 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 6,625 7/31/2022 1870
60 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 75 10/31/2020 150
61 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 651 6/30/2020 300
62 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 266 5/31/2020 160
63 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 1 8/31/2020 50
64 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 62 4/30/2020 50
65 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 17 10/31/2020 15
66 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 23 10/31/2020 10
67 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 12/31/2020 3
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

5 / 04 / 19

OBSERVACION

FON
FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CHUGAY
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. COCHABAMBA_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 4,320 12/31/2020 3800

2 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 886 8/31/2020 300
3 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 205 7/31/2020 70
4 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 7 4/28/2023 5
5 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 2 11/30/2023 6
6 ALPRAZOLAM 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 90 7/31/2021 100
7 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 190 11/30/2019 50
8 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 6,558 7/31/2020 1200
9 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
10 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 10 8/31/2020 30
11 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 91 10/31/2022 15
12 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 22 G X UNIDAD 8 7/31/2021 6
13 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 218 11/28/2020 800
14 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 758 6/30/2020 600
15 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 2,095 11/30/2022 1000
16 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 162 11/30/2021 50
17 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 109 8/31/2020 100
18 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 73 10/31/2020 15
19 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 300 9/30/2019 500
20 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 478 12/31/2019 400
21 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TABLET 0 500
22 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 2,042 4/30/2021 1300
23 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 29 1/31/2021 20
24 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 2,290 12/28/2019 4500
25 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 640 5/28/2021 900
26 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 68 11/30/2022 15
27 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 243 7/31/2020 400
28 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 43 10/31/2021 10
29 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 221 10/31/2020 40
30 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 3 1/31/2021 4
31 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 115 12/31/2019 140
32 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 21 10/31/2020 15
33 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL UNIDAD 190 1/31/2023 230
34 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 77 3/31/2023 100
35 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 90 4/30/2019 100
36 GLIBENCLAMIDA 5 mg TABLET TABLET 120 6/30/2021 100
37 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 71 1/31/2022 70
38 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 63 5/31/2020 100
39 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 8,618 6/30/2020 1300
40 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 223 8/31/2021 50
41 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 35 11/30/2021 100
42 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G UNIDAD 11 12/31/2019 50
43 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 1,475 8/31/2023 700
44 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 4
45 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 3 8/31/2021 10
46 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 19 12/31/2019 20
51 LORATADINA 10 mg TABLET TABLET 210 7/31/2021 120
52 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 0 8
53 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 256 6/30/2020 120
54 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 38 6/30/2020 50
55 METFORMINA CLORHIDRATO 850 mg TABLET TABLET 140 8/31/2020 100
56 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 392 9/30/2020 100
57 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 200 3/31/2020 400
58 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,368 10/31/2020 2100
59 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 2000
60 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 530 6/30/2021 120
61 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 4,650 6/30/2020 13230
62 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 63 10/31/2019 20
63 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 5,386 5/31/2019 2800
64 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 215 11/30/2019 100
65 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 24 10/31/2020 50
66 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 3,079 7/31/2022 700
67 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 1 7/31/2020 3
68 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 84 10/31/2020 175
69 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 1,115 6/30/2020 1500
70 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 90
71 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 11 6/30/2020 6
72 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 25 1/31/2020 10
73 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 80 11/30/2020 36
74 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 552 6/30/2022 50
75 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 58 8/31/2021 30
76 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCUL UNIDAD 3 5/31/2023 20
77 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 7 5/31/2023 7
78 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 4/0 C/A UNIDAD 2 3/31/2023 6
79 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 16 10/31/2020 6
80 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 24 10/31/2020 30
81 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 4
82 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 2 1/31/2020 2
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SANAGORÁN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. CORRAL GRANDE_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 55 6/30/2020 50

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 740 12/28/2019 100
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 4,041 6/30/2021 2000
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 423 8/31/2020 200
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 129 7/31/2020 70
6 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 7 5/31/2022 3
7 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
8 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 30
9 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 14 10/31/2021 12
10 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L UNIDAD UNIDAD 2 7/31/2022 2
11 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 15 10/31/2022 30
12 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 219 11/30/2020 600
13 CEFALEXINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 8 4/28/2019 6
14 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 310 6/30/2020 250
15 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 36 2/28/2021 80
16 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD UNIDAD 53 6/30/2020 25
17 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 0 30
18 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 86 1/31/2021 120
19 DEXAMETASONA 4 mg TABLET TABLET 25 7/31/2020 60
20 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 62 10/31/2021 40
21 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 500 4/30/2021 150
22 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 0 50
23 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 300 12/31/2021 130
24 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 100 12/31/2019 200
25 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO) INYECT 0 3
26 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 32 11/30/2022 35
27 ERGOMETRINA MALEATO 1 mL 200 µg/mL (0.2 INYECT 1 6/30/2020 20
28 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 17 10/31/2021 6
29 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 104 10/31/2020 25
30 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 2 1/31/2021 8
31 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 2,145 4/30/2021 150
32 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 54 11/30/2019 80
33 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 17 10/31/2020 20
34 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL UNIDAD 59 1/31/2023 50
35 FURAZOLIDONA 120 mL 50 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 9 12/31/2021 6
36 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 2 8/28/2019 2
37 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 20
38 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 24 9/30/2021 40
39 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,481 6/30/2020 600
40 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 96 12/31/2021 20
41 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 17 7/31/2021 20
42 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 118 7/28/2022 160
43 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 3
44 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 3 10/31/2020 5
45 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 186 6/30/2020 100
46 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,958 10/31/2020 750
51 NIFEDIPINO 10 mg TABLET TABLET 15 1/31/2021 10
52 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 92 9/30/2020 50
53 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 500 1/31/2021 700
54 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 50 10/31/2020 250
55 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 0 20
56 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 3,720 6/30/2020 7020
57 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 22 1/31/2020 50
58 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,439 5/31/2020 1000
59 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 878 7/31/2022 240
60 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 23 10/31/2020 50
61 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 508 9/30/2020 600
62 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 0 30
63 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 108 5/28/2020 25
64 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 25
65 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 30 7/31/2020 15
66 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 0 3
67 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 0 20
68 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 2 11/30/2019 2
69 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 1 4/30/2019 2
70 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 1 7/28/2019 3
71

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CURGOS
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. EL CALVARIO_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 286 12/31/2019 600
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 823 12/31/2020 1100
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 0 15
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 216 7/31/2021 400
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 62 1/31/2022 25
6 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 0 7
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 0 7
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 120 mL 70° SOLUC SOLUCI 3 8/28/2019 4
9 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 0 6
10 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 25 9/30/2020 120
11 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 113 12/31/2019 25
12 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO UNIDAD UNIDAD 29 9/30/2019 20
13 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 5 10/31/2021 15
14 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 40 7/31/2020 600
15 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 UNIDAD 1 1/31/2022 3
16 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 305 11/30/2022 100
17 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 22 12/31/2021 15
18 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 265 4/30/2021 200
19 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 15 11/30/2020 20
20 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 44 7/31/2021 50
21 ERGOMETRINA MALEATO 200 µg TABLET TABLET 0 10
22 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 4 10/28/2020 10
23 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 104 7/28/2020 100
24 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 0 20
25 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 64 10/31/2021 1500
26 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 90 2/28/2021 100
27 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 2
28 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 28 4/30/2019 20
29 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 84 9/30/2022 350
30 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 35 1/31/2022 20
31 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 21 UNIDA UNIDAD 0 6
32 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 464 6/30/2020 500
33 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 36 8/31/2021 40
34 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X UNIDAD 0 50
35 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 400
36 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 240 6/30/2020 1440
37 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 367 5/31/2019 800
38 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 47 9/30/2019 30
 39 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 470 7/31/2022 350
40 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 63 4/30/2020 75
41 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 165 9/30/2020 1100
42 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 35
43 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 0 5
44 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 10 12/31/2021 30
CLINA CLORHIDRATO
45 (UNGÜENTO OFTALMICO) 6 g 1 g/100 gUNGÜEN
(1 %) UNGÜEN0 50
46 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 2 5/31/2023 2
47

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: HUAMACHUCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. EL CAPULÍ_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,010 12/31/2020 500

2 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 299 8/31/2020 100
3 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 3 4/28/2023 5
4 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 0 6
5 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 101 4/30/2020 50
6 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 2
7 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 10 8/31/2022 10
8 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 24 12/31/2020 12
9 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 1 5/31/2020 10
10 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L UNIDAD UNIDAD 2 10/31/2022 4
11 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 700
12 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 3 10/31/2022 20
13 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 113 11/30/2020 500
14 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 211 6/30/2020 230
15 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 30
16 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg INYECT 0 10
17 CLORANFENICOL (COMO PALMITATO) 60 mL 25 SUSPEN 0 5
18 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 363 6/28/2022 600
19 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 2 11/30/2019 30
20 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 170 7/31/2020 150
21 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 105 2/28/2020 200
22 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 97 7/31/2021 30
23 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 50 7/31/2019 130
24 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 8 11/30/2020 20
25 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 690 11/30/2019 350
26 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 93 5/31/2021 100
27 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 3 12/31/2022 15
28 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 450 3/28/2021 400
29 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 281 7/31/2020 150
30 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 28 10/31/2021 15
31 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 113 10/31/2020 30
32 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 31 9/30/2019 30
33 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 1 4/30/2019 30
34 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 6 9/30/2021 50
35 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 38 9/30/2021 25
36 HISOPO VAGINAL DE ALGODON 6" X 10 CON MA KIT 0 1
37 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 21 UNIDA UNIDAD 11 6/30/2022 6
38 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 858 9/30/2020 1000
 39 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 75 3/31/2021 20
40 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 0 70
41 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G UNIDAD 51 3/28/2022 15
42 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 2
43 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 3 8/31/2021 10
44 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 10 12/31/2019 5
45 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 120 6/30/2020 60
46 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 26 7/31/2020 50
51 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 93 12/28/2019 250
52 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 14 10/31/2020 10
53 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 65 12/31/2019 100
54 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 11 11/30/2019 6
55 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,200 8/31/2020 900
56 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 700 2/28/2021 600
57 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 180 10/31/2020 100
58 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 2,130 6/30/2020 2700
59 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 106 8/31/2020 600
60 PARACETAMOL 10 mL 100 mg/mL SOLUCI SOLUCI 28 6/30/2019 40
61 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 72 7/31/2020 50
62 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 756 7/31/2022 330
63 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 650 6/30/2021 400
64 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 75 5/28/2020 20
65 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 15
66 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 11 5/31/2021 6
67 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 0 6
68 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 1 1/31/2020 12
69 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 210 8/31/2021 150
70 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 25 12/31/2021 40
71 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 18 10/31/2020 6
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83

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
6 / 04 / 19

OBSERVACION

FON

FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: HUAMACHUCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. EL OLIVO_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 57 4/30/2019 50

2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 460 12/31/2020 200
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 122 7/31/2021 100
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 175 11/30/2021 60
5 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 175 8/31/2020 50
6 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 6 4/30/2022 20
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 7 4/30/2023 3
8 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 35 4/30/2020 50
9 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 16 9/30/2020 50
10 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 503 7/31/2020 500
11 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 0 80
12 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
13 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 51 6/30/2019 40
14 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 17 12/31/2020 10
15 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 10 10/31/2021 25
16 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 23 7/31/2020 100
17 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 380 11/30/2022 320
18 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 25 11/30/2021 6
19 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 45 1/31/2021 50
20 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 17 11/30/2020 15
21 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 67 2/28/2020 200
22 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 18 7/31/2021 10
23 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 60 12/31/2019 100
24 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 247 4/30/2021 400
25 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 86 4/30/2021 50
26 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 39 4/30/2019 12
27 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 23 7/31/2020 200
28 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 38 10/31/2020 25
29 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 3 1/31/2021 7
30 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 1,340 4/30/2021 300
31 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 43 8/31/2019 100
32 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 734 9/30/2022 800
33 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 28 8/31/2021 6
34 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G UNIDAD 109 6/30/2022 50
35 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 20 7/31/2022 50
36 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 183 8/31/2023 40
37 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 19 6/30/2020 15
38 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 64 6/30/2020 30
 39 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 22 6/30/2020 500
40 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 4 4/30/2021 20
41 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 98 12/31/2019 100
42 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 13 3/31/2020 30
43 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 270 10/31/2020 1100
44 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 1000
45 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 570 6/30/2020 710
46 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 1,300 5/31/2019 100
51 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 0 20
52 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 16 11/30/2020 6
53 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 0 2
54 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 122 6/30/2022 100
55 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 319 6/30/2021 50
56 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 39 8/28/2020 30
57 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 9 10/31/2020 5
58 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 1
59

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73

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACION

FON
 FON

O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CHUGAY
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. HUAGUIL_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 38 4/30/2020 6

2 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 1,052 7/31/2020 400
3 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 84 8/31/2019 160
4 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 110 9/30/2019 60
5 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 158 12/31/2019 10
6 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 9 1/31/2021 8
7 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 654 9/30/2020 220
8 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 30 6/30/2020 5
9 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 136 5/31/2021 50
10 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 540 6/30/2020 900
11 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 620 6/30/2020 100
12 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 10
13 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 1
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SANAGORÁN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. HUALASGOSDAY_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 1,050 12/31/2020 1600

2 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 84 7/31/2020 25
3 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 1 11/30/2023 2
4 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 1,663 7/31/2020 700
5 AMOXICILINA 60 mL 125 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 2 7/31/2020 70
6 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 13 8/31/2020 20
7 CALCIO GLUCONATO 10 mL 100 mg/mL (Equiv. INYECT 0 4
8 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 237 11/30/2020 300
9 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 200 11/30/2020 600
10 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 390 6/30/2020 100
11 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 49 2/28/2021 60
12 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 165 6/30/2019 50
13 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 0 3
14 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 164 7/31/2019 50
15 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 656 4/30/2021 300
16 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 10 11/30/2020 30
17 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 228 11/30/2022 200
18 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 310 11/30/2019 500
19 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO) INYECT 0 3
20 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNID UNIDAD 1 2/28/2022 5
21 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 170 10/31/2020 150
22 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 50 7/31/2020 250
23 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 16 10/31/2021 5
24 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 121 10/31/2020 50
25 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 10
26 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 37 5/31/2020 60
27 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 3,200 9/30/2020 700
28 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 255 10/31/2021 10
29 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 242 2/28/2022 100
30 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 173 6/30/2020 16
31 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 22 4/30/2019 12
32 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 306 6/30/2020 150
33 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 120 12/31/2019 50
34 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 19 11/30/2020 5
35 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 1200
36 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 1,290 6/30/2020 3500
37 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,705 5/31/2020 1700
38 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 14 4/30/2020 125
 39 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 87 5/31/2020 50
40 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 7 8/31/2020 16
41 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 8 1/31/2020 15
42 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 19 11/30/2020 12
43 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 8 6/30/2021 6
44 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 104 6/30/2022 150
45 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 95 6/30/2022 300
46 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 30 12/31/2021 25
51 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 12/31/2021 1
52 YODO POVIDONA 120 mL 10 g/100 mL SOLUCI SOLUCI 1 5/31/2019 5
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
6 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CURGOS
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. HUAYLLAGUAL_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 37 1/31/2023 35

2 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 15 7/31/2021 25
3 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 366 8/31/2020 420
4 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 87 7/31/2020 60
5 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 2,066 7/31/2020 550
6 AMOXICILINA 60 mL 125 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 1 7/28/2020 25
7 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
8 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 13 8/31/2020 70
9 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 90 7/28/2020 200
10 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 11 2/28/2021 50
11 CLORANFENICOL (COMO SUCCINATO SODICO) 1 INYECT 6 6/30/2020 10
12 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 169 6/28/2022 200
13 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 25 6/30/2020 12
14 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 24 11/30/2021 30
15 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 47 1/31/2021 25
16 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 17 11/30/2020 25
17 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 78 7/31/2020 70
18 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 73 9/30/2019 230
19 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 42 7/31/2021 40
20 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 123 12/31/2019 40
21 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 291 4/30/2021 800
22 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 0 400
23 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 162 5/28/2021 100
24 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 30 3/31/2021 220
25 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 158 7/28/2020 40
26 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 14 7/28/2020 10
27 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 18 10/31/2021 25
28 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 96 10/31/2020 80
29 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 1,182 4/30/2021 120
30 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 64 6/30/2019 50
31 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 16 4/30/2019 30
32 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 186 5/31/2022 100
33 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 0 40
34 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 36 5/31/2020 20
35 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,131 9/30/2020 350
36 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 35 4/30/2023 50
37 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 7 12/31/2019 5
38 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 128 6/30/2020 20
 39 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 11 6/30/2020 30
40 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 81 6/30/2020 70
41 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOB UNIDAD 284 3/31/2020 150
42 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 8 3/31/2020 5
43 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 608 8/31/2020 60
44 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 140 3/31/2021 300
45 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 2,130 6/30/2020 2200
46 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 994 5/31/2020 650
47 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 61 10/31/2021 50
48 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 351 6/30/2020 400
49 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 15
50 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 20 4/30/2020 10
51 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 0 10
52 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 326 6/30/2021 50
53 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 26 8/31/2021 10
54 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 3 9/30/2019 4
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70

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACION

FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: MARCABALITO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. LLUCHUBAMBA_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 400 12/31/2019 100
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 2,593 6/30/2021 3100
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 30 6/30/2021 40
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 601 8/31/2020 300
5 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 175 4/30/2020 50
6 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 57 9/30/2020 12
7 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 987 10/31/2020 400
8 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 6,543 7/31/2020 200
9 AMOXICILINA 60 mL 125 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 16 10/31/2020 40
10 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 122 7/31/2019 50
11 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
12 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 8 8/31/2020 30
13 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 800
14 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 0 700
15 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 30
16 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,856 11/30/2022 350
17 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 16 9/30/2019 30
18 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 53 11/30/2020 50
19 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 143 10/31/2020 100
20 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 226 9/30/2019 200
21 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 42 12/31/2020 20
22 DEXTROSA 20 mL 333 mg/mL (33 %) INYECT INYECT 9 12/31/2019
23 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 312 12/31/2019 120
24 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 725 6/30/2021 900
25 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 0 35
26 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 127 11/28/2019 300
27 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 440 6/30/2019 200
28 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 27 7/31/2020 540
29 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 83 10/31/2020 120
30 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 4 1/31/2021 10
31 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 5,063 7/31/2019 450
32 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 13 10/31/2020 6
33 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 50 4/30/2019 50
34 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA S PAR 45 9/30/2021 200
35 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 28 8/31/2021 70
36 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 17 11/30/2022 25
37 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 86 9/30/2021 20
38 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 3,015 6/30/2020 1100
39 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 98 10/31/2021 25
40 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 16 11/30/2021 20
41 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G UNIDAD 32 9/30/2022 50
42 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 215 7/31/2022 50
43 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 472 10/31/2022 300
44 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2020 2
45 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 0 15
46 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 7 12/28/2019 5
51 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 157 6/30/2020 40
52 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 61 6/30/2020 25
53 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 380 11/28/2019 100
54 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOB UNIDAD 20 4/30/2020 300
55 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,924 10/31/2020 600
56 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 3000
57 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 3,360 6/30/2020 2730
58 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 14 4/30/2020 35
59 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,642 12/31/2019 2300
60 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 660 7/31/2022 1000
61 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 75 10/31/2020 75
62 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 3,019 6/30/2020 500
63 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 128 5/31/2020 50
64 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 2 8/31/2020 15
65 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 8 9/30/2020 20
66 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 23 12/31/2019 10
67 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 0 5
68 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 9 5/31/2023 5
69 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 20 12/28/2019 6
70 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 45 10/31/2020 10
71 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 12/31/2021 2
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100

101

102

103

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACIÓN

FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARTIMBAMBA
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. MARCABAL GRANDE_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 1,010 12/31/2019 600
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 4,370 12/31/2020 4000
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 34 3/31/2023 150
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 13 7/31/2021 200
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 33 12/31/2022 100
6 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 974 8/31/2020 750
7 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 195 7/31/2020 160
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 6 4/30/2023 6
9 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 3 5/31/2023 6
10 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 6 8/31/2023 6
11 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 319 4/30/2020 300
12 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 7 9/30/2020 100
13 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 765 10/31/2020 1000
14 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 7,642 7/31/2020 2400
15 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 475 2/28/2020 180
16 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 24 1/31/2020 300
17 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 55 8/31/2020 80
18 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 29 8/31/2020 25
19 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 17 10/31/2021 40
20 CALCIO GLUCONATO 10 mL 100 mg/mL (Equiv. INYECT 0 8
21 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 34 11/30/2020 300
22 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 427 8/31/2020 420
23 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 74 7/31/2021 10
24 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 UNIDAD 25 5/31/2021 10
25 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 22 G X UNIDAD 15 7/31/2021 12
26 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 72 11/30/2020 2500
27 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 1,468 6/30/2022 1100
28 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 200
29 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 3,621 11/30/2022 1220
30 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 79 8/31/2020 50
31 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 320 12/31/2021 100
32 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 122 11/30/2020 30
33 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 207 7/31/2020 320
34 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 1,123 9/30/2019 600
35 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 120 7/31/2021 100
36 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 0 10
37 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 797 12/31/2019 600
38 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TABLET 0 300
39 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 2,164 4/30/2021 1500
40 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 49 1/31/2021 70
41 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 470 12/31/2019 200
42 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 30 1/31/2022 16
43 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 88 3/31/2021 500
44 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 67 4/30/2019 20
45 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 191 7/31/2020 650
46 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 52 1/31/2021 40
51 ESPARADRAPO DE PAPEL 1" X 10 yd UNIDAD UNIDAD 11 6/30/2023 12
52 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 24 10/31/2021 15
53 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 260 10/31/2020 180
54 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 4 1/31/2021 3
55 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 1,953 4/30/2021 2500
56 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 55 11/30/2019 60
57 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 11 5/31/2020 100
58 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 172 3/31/2023 100
59 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 100
60 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 900 5/31/2022 200
61 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 24 8/31/2021 100
62 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 65 5/31/2020 10
63 HISOPO VAGINAL DE ALGODON 6" X 10 CON MA KIT 0 1
64 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 6,122 9/30/2020 4500
65 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 383 12/31/2021 170
66 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X UNIDAD 53 11/30/2022 25
67 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 25 1/31/2023 100
68 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 436 7/31/2022 200
69 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 1 10/31/2019 4
70 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 2 5/31/2021 20
71 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 29 12/31/2019 10
72 LLAVE DE TRIPLE VIA CON EXTENSION X 50 cm UNIDAD 21 7/31/2022 25
73 LORATADINA 10 mg TABLET TABLET 200 5/31/2021 100
74 MAGNESIO SULFATO 10 mL 200 mg/mL INYECT INYECT 0 8
75 MANDILON DESCARTABLE TALLA M UNIDAD UNIDAD 5 10/31/2022 25
76 MEBENDAZOL 100 mg TABLET TABLET 114 8/31/2020 40
77 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 394 6/30/2020 230
78 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 63 4/30/2019 200
79 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 232 12/28/2019 600
80 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 13 10/31/2020 12
81 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOB UNIDAD 18 4/30/2020 100
82 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 23 3/31/2020 25
83 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 5,103 8/31/2020 3500
84 NISTATINA (GOTAS) 12 mL 100000 UI/mL SUSP SUSPEN 11 10/31/2020 20
85 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 183 3/31/2020 80
86 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 2,000 1/31/2021 3100
87 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 334 10/31/2020 450
88 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 4,800 6/30/2020 7480
89 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 50 10/31/2019 10
90 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 4,908 5/31/2019 2600
91 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 315 7/31/2020 250
92 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 198 9/30/2021 150
93 PREDNISONA 120 mL 5 mg/5 mL JARABE JARABE 10 11/30/2020 15
94 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 1,856 7/31/2022 1220
 95 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 108 4/30/2020 25
96 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 3,304 6/30/2021 3200
97 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 37 7/31/2020 12
98 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 118 5/31/2020 120
99 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 80
100 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 1 9/30/2020 15
101 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 18 1/31/2020 10
102 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 57 9/30/2021 24
103 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 610 6/30/2022 60
104 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 1,175 6/30/2021 30
105 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 173 10/31/2021 25
106 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 29 10/31/2020 60
107 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
108 TRAMADOL CLORHIDRATO 1 mL 50 mg/mL INY INYECT 0 15
109

110

111

112

113

114

115

116

117

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137

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
6 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: COCHORCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. MOLINO VIEJO_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 370 12/31/2019 250
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 1,526 12/31/2020 800
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 18 2/28/2020 25
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 364 8/31/2020 80
5 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 4 4/28/2020 2
6 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 76 11/30/2019 60
7 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 200 10/31/2020 300
8 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 1,265 7/31/2020 550
9 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 102 12/31/2019 30
10 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 91 8/31/2019 70
11 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 30
12 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 120 11/30/2019 200
13 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 27 2/28/2021 20
14 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 103 11/30/2020 110
15 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 202 2/28/2020 200
16 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 39 10/31/2021 20
17 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 246 12/31/2019 110
18 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 906 4/30/2021 150
19 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 11 8/31/2020 10
20 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNID UNIDAD 0 8
21 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 736 5/31/2020 300
22 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 28 4/30/2019 10
23 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 156 7/31/2020 130
24 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 30 7/31/2020 20
25 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 37 10/31/2021 25
26 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 500 4/30/2021 750
27 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 7 10/31/2020 10
28 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 21 3/31/2023 35
29 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 17 4/30/2019 50
30 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 15 5/31/2020 10
31 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 65 1/31/2023 50
32 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 206 7/31/2022 100
33 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 338 2/28/2022 80
34 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 2
35 LEVONORGESTREL 750 µg TABLET TABLET 2 6/30/2020 6
36 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 14 1/31/2020 12
37 MANDILON DESCARTABLE TALLA M UNIDAD UNIDAD 2 10/20/2022 10
38 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 100 6/30/2020 12
 39 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 0 15
40 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 101 3/31/2021 400
41 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 870 6/30/2020 2000
42 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 14 10/31/2019 12
43 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO TA UNIDAD 4 4/30/2020 24
44 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,018 5/31/2019 800
45 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 109 7/31/2020 50
46 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 1,140 6/30/2020 800
51 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 12 7/31/2020 20
52 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 51 5/31/2020 25
53 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 15
54 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 6 1/31/2020 10
55 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 25 11/30/2020 6
56 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 0 4
57 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 5 5/31/2019 10
58 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 116 6/30/2022 50
59 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 182 6/30/2022 50
60 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 20 10/31/2020 12
61 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
62

63

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80

81

82

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
6 / 04 / 19

OBSERVACION
 FON

O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARÍN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. MUNMALCA_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 130 7/31/2020 30

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 390 12/31/2019 270
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 2,060 12/31/2020 2100
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 47 7/31/2021 20
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 29 12/31/2022 10
6 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 501 8/31/2020 420
7 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 104 7/31/2020 30
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 2 4/30/2023 4
9 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 232 11/30/2019 120
10 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 379 10/31/2020 700
11 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 3,964 7/31/2020 750
12 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 270 12/31/2019 50
13 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 20
14 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 24 10/31/2021 20
15 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L UNIDAD UNIDAD 3 3/28/2020 3
16 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 22 10/31/2022 10
17 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 0 700
18 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 434 6/30/2020 400
19 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD UNIDAD 30 11/30/2020 12
20 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 200
21 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 761 11/30/2022 400
22 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 105 1/31/2021 60
23 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 263 9/30/2019 180
24 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 245 12/31/2019 100
25 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 840 4/30/2021 100
26 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 10 1/31/2021 25
27 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 32 11/30/2022 10
28 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNID UNIDAD 6 2/28/2022 5
29 ERGOMETRINA MALEATO 1 mL 200 µg/mL (0.2 INYECT 0 15
30 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 202 7/31/2020 100
31 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 17 7/31/2020 10
32 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 44 10/31/2021 50
33 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 170 10/31/2020 30
34 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 1 1/31/2021 6
35 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 486 10/31/2021 650
36 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 44 5/31/2020 80
37 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 9 10/31/2020 10
38 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL UNIDAD 39 12/31/2020 100
39 FUROSEMIDA 2 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 0 10
40 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 36 4/30/2019 60
41 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 300 8/31/2023 800
42 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 2 1/31/2022 100
43 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 25 5/31/2020 25
44 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 2,756 9/30/2020 1600
45 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 209 10/31/2021 20
46 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 27 4/30/2023 50
51 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 103 7/31/2020 100
52 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 0 12
53 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 13 1/31/2020 5
54 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 89 6/30/2020 30
55 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 38 4/30/2019 10
56 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 155 9/30/2020 150
57 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 331 3/31/2022 350
58 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,606 10/31/2020 700
59 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 2700
60 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 1,950 6/30/2020 3200
61 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,120 8/31/2020 1500
62 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 279 7/31/2020 80
63 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 1,496 7/31/2022 230
64 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 1 5/31/2020 2
65 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 700 9/30/2020 1100
66 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 154 5/31/2020 25
67 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 25
68 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 5 6/30/2019 6
69 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 46 4/30/2020 15
70 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 42 5/31/2021 18
71 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 249 6/30/2022 100
72 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 390 6/30/2021 50
73 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 52 10/31/2021 25
74 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 22 10/31/2020 16
75 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 2 8/28/2020 6
76 YODO POVIDONA (ESPUMA) 120 mL 7.5 g/100 SOLUCI 4 6/30/2019 3
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACIÓN
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: MARCABALITO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. NARANJOPAMPA_______________ Fecha: 16 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 55 4/30/2019 50

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 330 8/31/2019 300
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 795 12/31/2020 700
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 164 8/31/2020 120
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 43 7/31/2020 15
6 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 95 11/30/2019 30
7 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 69 6/30/2020 10
8 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 1,846 7/31/2020 1500
9 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 3
10 ATROPINA SULFATO 1 mL 1 mg/mL INYECT INYECT 0 30
11 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 3 10/31/2021 20
12 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 714 6/30/2020 500
13 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 2,144 11/30/2022 1400
14 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 5 8/31/2020 16
15 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 90 11/30/2022 25
16 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 13 11/30/2020 20
17 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 235 10/31/2020 100
18 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 450 9/30/2019 140
19 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 47 10/31/2021 25
20 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 474 12/31/2019 120
21 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TABLET 161 3/31/2020 80
22 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,647 4/30/2021 550
23 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 10 1/31/2021 12
24 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 131 7/31/2021 80
25 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 90 5/31/2023 30
26 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 298 5/31/2020 170
27 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 10 4/30/2019 8
28 ESPARADRAPO DE PAPEL 1" X 10 yd UNIDAD UNIDAD 0 6
29 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 110 10/31/2020 50
30 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 950 4/30/2021 1000
31 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 54 11/30/2019 70
32 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 40
33 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA S PAR 0 200
34 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 0 12
35 HISOPO VAGINAL DE ALGODON 6" X 10 CON MA KIT 0 1
36 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 953 6/30/2020 500
37 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 81 3/31/2021 10
38 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 27 7/31/2021 30
 39 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G UNIDAD 24 5/28/2019 50
40 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 75 7/31/2022 100
41 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 5 8/31/2021 2
42 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 9 1/31/2020 5
43 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 116 6/30/2020 50
44 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 46 6/30/2020 50
45 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOB UNIDAD 168 4/30/2020 50
46 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,838 10/31/2020 1500
51 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 400 8/31/2020 500
52 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 930 6/30/2020 1560
53 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 1,804 5/31/2020 1350
54 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 67 7/31/2020 70
55 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 5,350 7/31/2022 1500
56 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 1 5/31/2020 2
57 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 79 5/31/2020 100
58 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 1,044 9/30/2020 600
59 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 63 5/31/2020 15
60 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 15
61 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 0 25
62 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 0 20
63 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 400 mg + TABLET 138 6/30/2022 50
64 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 600 6/30/2021 170
65 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 28 10/31/2021 20
66 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 7 10/31/2020 6
67

68

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70

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72

73

74

75

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

6 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CHUGAY
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. NUEVO HUAYCHO_______________ Fecha: 17 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 380 12/31/2019 150
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,045 12/31/2020 2000
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 0 15
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 270 8/31/2020 230
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 53 7/31/2020 50
6 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 63 10/31/2020 420
7 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
8 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 10 8/31/2020 5
9 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 90 7/31/2020 180
10 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 22 G X UNIDAD 3 7/28/2021 10
11 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 0 400
12 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 249 6/30/2020 60
13 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 1 2/28/2021 15
14 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD UNIDAD 4 8/31/2021 10
15 CLORANFENICOL (COMO PALMITATO) 60 mL 25 SUSPEN 3 10/31/2020 6
16 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 93 6/28/2022 60
17 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 78 11/30/2020 50
18 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 23 10/28/2020 10
19 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 164 7/31/2019 25
20 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 131 7/31/2019 50
21 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 432 6/30/2021 250
22 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 11 8/28/2020 3
23 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 58 11/30/2022 50
24 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 11 1/31/2022 10
25 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 477 3/31/2021 150
26 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 11 4/28/2019 10
27 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 33 10/31/2021 8
28 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 55 10/31/2020 60
29 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 930 4/30/2021 1700
30 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 10 1/31/2022 15
31 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 5 7/31/2020 10
32 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL UNIDAD 115 1/31/2023 35
33 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 21 3/31/2023 50
34 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 30 4/30/2019 40
35 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 220 9/30/2022 100
36 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 7 9/28/2021 40
37 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 33 9/30/2021 20
38 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 394 6/30/2020 600
 39 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 100 7/31/2022 50
40 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 1 10/31/2019 2
41 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 67 6/30/2020 25
42 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 21 4/30/2019 15
43 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 210 6/30/2020 70
44 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOB UNIDAD 50 4/30/2020 50
45 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 1 3/31/2020 5
46 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 952 10/31/2020 300
51 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 200 1/31/2021 100
52 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 2,250 6/30/2020 5680
53 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 11 10/31/2019 10
54 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 935 5/31/2019 600
55 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 45 7/31/2020 60
56 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 1,163 7/31/2022 220
57 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 y SIFILIS 25 DET KIT 1 9/30/2019 1
58 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 320 6/30/2020 150
59 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 84 5/31/2020 50
60 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 2 8/31/2020 15
61 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 7 4/30/2020 10
62 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 5 4/30/2019 6
63 SOLUCION POLIELECTROLITICA 1 L SOLUCI SOLUCI 1 4/30/2019 1
64 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 146 12/31/2022 150
65 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 15 8/31/2021 30
66 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 13 10/31/2020 6
67 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 1
68

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70

71

72

73

74

75

76

77

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79

80

81

82

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
7 / 04 / 19

OBSERVACION

FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARÍN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. OROGOLDAY_______________ Fecha: 17 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 15 NORMO 5

2 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 374 NORMO 120
3 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 83 SOB-NoAcep 10
4 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 72 NORMO 30
5 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 19 NORMO 20
6 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 2,614 SOB-NoAcep 300
7 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 10 NORMO 5
8 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 19 NORMO 12
9 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 1 SUB-STK 15
10 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 4 SUB-STK 20
11 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 0 DESAB 310
12 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 59 NORMO 20
13 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 26 NORMO 20
14 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 90 NORMO 40
15 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 148 NORMO 50
16 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 59 NORMO 50
17 DEXTROSA 1 L 5 g/100 mL (5 %) INYECT INYECT 0 DESAB 1
18 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 204 SOB-NoAcep 30
19 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 603 NORMO 400
20 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 14 NORMO 8
21 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 188 NORMO 80
22 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 31 NORMO 12
23 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 260 NORMO 100
24 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 12 SUB-STK 230
25 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 19 NORMO 16
26 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 636 NORMO 350
27 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 65 NORMO 80
28 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 11 NORMO 5
29 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 8 SUB-STK 15
30 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 27 NORMO 10
31 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 21 UNIDA UNIDAD 5 NORMO 5
32 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,981 NORMO 1200
33 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 118 NORMO 50
34 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 385 NORMO 200
35 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 3 SUB-STK 12
36 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 3 SUB-STK 12
37 LORATADINA 10 mg TABLET TABLET 38 NORMO 20
38 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 60 NORMO 20
 39 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 221 NORMO 140
40 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 211 NORMO 100
41 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 14 NORMO 12
42 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,332 NORMO 1000
43 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 DESAB 800
44 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 0 No-Consid 10
45 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 1,590 NORMO 1980
46 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 1,997 NORMO 1500
51 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 116 NORMO 50
52 PREDNISONA 5 mg TABLET TABLET 0 DESAB 50
53 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 616 NORMO 260
54 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 503 NORMO 300
55 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 8 NORMO 10
56 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 DESAB 20
57 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 46 NORMO 10
58 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 26 NORMO 12
59 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 201 NORMO 50
60 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 2 SUB-STK 12
61 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 SUB-STK 1
62 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 4 NORMO 5
63 VENDA ELASTICA 4" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 4 NORMO 6
64 VENDA ELASTICA 5" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 8 NORMO 6
65 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 0 DESAB 5
66

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

7 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: HUAMACHUCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. PUENTE PIEDRA_______________ Fecha: 17 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 504 12/31/2019 700
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 8,229 12/31/2020 2200
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 88 7/31/2021 40
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 1,172 8/31/2020 520
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 258 7/31/2020 50
6 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 1 4/30/2023 12
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 96° SOLUCI SOLUCI 2 11/30/2023 12
8 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 7 8/31/2023 4
9 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 171 4/30/2020 220
10 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 102 9/30/2020 40
11 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 586 10/31/2020 300
12 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 242 2/28/2020 85
13 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 52 8/31/2019 80
14 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 30
15 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 49 8/31/2020 12
16 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 23 10/31/2021 20
17 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 SUSPEN 9 11/30/2019 10
18 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 800
19 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 25 10/31/2020 6
20 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 290 12/31/2020 500
21 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 670 6/30/2020 300
22 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 2,116 11/30/2022 1100
23 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 43 9/30/2019 25
24 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 95 6/30/2022 90
25 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 203 11/30/2020 50
26 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 71 10/31/2020 50
27 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 216 10/31/2020 50
28 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 460 2/28/2020 120
29 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 8 12/31/2021 80
30 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 403 12/31/2019 240
31 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,692 4/30/2021 900
32 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 0 60
33 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 22 1/31/2022 25
34 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 0 380
35 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 77 10/31/2021 35
36 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 539 10/31/2020 130
37 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 4 1/31/2021 10
38 EXTENSION LS2 UNIDAD UNIDAD 6 6/30/2020 10
39 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 2,786 4/30/2021 400
40 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 121 8/31/2019 250
41 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 2 10/31/2020 20
42 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 3
43 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 57 4/30/2019 30
44 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 132 8/31/2020 100
45 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 44 4/30/2023 50
46 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 555 7/31/2022 250
51 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 2
52 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 0 15
53 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 482 6/30/2020 150
54 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 106 7/31/2020 30
55 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABL TABLET 133 6/30/2021 200
56 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 647 9/30/2020 200
57 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 19 10/31/2020 5
58 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,966 10/31/2020 2400
59 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 3300
60 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 6,480 6/30/2020 6650
61 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 17 10/31/2019 20
62 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 4,618 8/31/2020 400
63 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 291 10/31/2021 90
64 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 1 5/31/2020 2
65 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 100 10/31/2020 50
66 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 y SIFILIS 25 DET KIT 1 9/30/2019 2
67 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 47 12/31/2019 10
68 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 129 5/31/2020 200
69 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 77 4/30/2020 30
70 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 11 10/31/2020 10
71 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 53 12/31/2021 60
72 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 7 10/31/2022 8
73 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 44 10/31/2020 25
74 VENDA ELASTICA 6" X 5 yd UNIDAD UNIDAD 0 4
75

76

77

78

79

80

81

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83

84

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93

94
 95

96

97

98

99

100

101

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

7 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARTIMBAMBA
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. LA VICTORIA_______________ Fecha: 17 / 04 / 1

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 410 8/31/2019 100
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hi TABLET 2,631 12/31/2020 1800
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 89 1/31/2023 200
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5/ UNIDAD 26 10/31/2019 20
5 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 334 11/30/2023 250
6 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 140 7/31/2020 20
7 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 154 4/30/2020 100
8 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL I INYECT 55 6/30/2020 100
9 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 919 10/31/2020 700
10 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 4,106 7/31/2020 2550
11 AMOXICILINA 60 mL 125 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 13 7/31/2020 10
12 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 213 12/31/2019 80
13 ATROPINA SULFATO 1 mL 1 mg/mL INYECT INYECT 0 50
14 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 141 8/31/2019 70
15 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 48 8/31/2020 150
16 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 0 50
17 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL (2 LOCION 13 9/30/2020 5
18 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 m SUSPEN 3 11/30/2019 40
19 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 5 7/31/2020 500
20 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 1,170 6/30/2020 400
21 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 33 10/31/2022 12
22 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 60 11/30/2020 500
23 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 m TABLET 886 6/30/2020 1000
24 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 39 2/28/2021 100
25 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO) 4 mL 600 mg I INYECT 6 6/30/2019 10
26 CLORANFENICOL 500 mg TABLET TABLET 65 9/30/2020 150
27 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,590 11/30/2022 700
28 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 50 8/31/2020 30
29 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL JA JARABE 112 5/31/2022 150
30 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 69 11/30/2020 50
31 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 918 10/31/2020 200
32 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) 2 INYECT 384 2/28/2020 400
33 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 m JARABE 127 12/31/2021 100
34 DEXTROSA 1 L 5 g/100 mL (5 %) INYECT INYECT 0 3
35 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 0 3
36 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 443 12/31/2019 300
37 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TA TABLET 84 3/31/2021 50
38 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TA TABLET 1,503 4/30/2021 600
39 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 250 SUSPEN 16 1/31/2021 20
40 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 500 11/30/2022 110
41 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 461 12/31/2021 500
42 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 780 11/30/2019 420
43 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA ES UNIDAD 256 5/31/2023 200
44 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 27 11/30/2022 10
45 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 214 10/31/2020 200
46 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TABL TABLET 25 7/31/2020 400
51 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL 5 INYECT 45 10/31/2021 30
52 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 170 10/31/2020 50
53 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 3 1/31/2021 7
54 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) T TABLET 1,185 6/30/2019 100
55 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 mg JARABE 60 2/28/2021 80
56 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL C UNIDAD 163 12/31/2020 250
57 FURAZOLIDONA 100 mg TABLET TABLET 96 11/30/2021 50
58 FURAZOLIDONA 120 mL 50 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 12 3/31/2022 15
59 FUROSEMIDA 2 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 0 5
60 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 54 3/31/2023 20
61 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 3 1/31/2023 2
62 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 61 4/30/2019 200
63 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 49 1/31/2022 20
64 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº 7 PAR 50 9/30/2023 20
65 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 2,832 9/30/2020 2200
66 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 95 12/31/2021 35
67 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 15 1/31/2023 200
68 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 UNIDAD 146 7/31/2022 150
69 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORINA KIT 2 10/31/2019 1
70 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 1 5/31/2021 20
71 LEVONORGESTREL BLISTER X 2 750 µg TABLET TABLET 2 6/30/2020 4
72 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 14 9/30/2019 12
73 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 mg INYECT 143 6/30/2020 60
74 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 35 6/30/2020 100
75 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABLE TABLET 428 6/30/2021 160
76 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 2 mL 5 mg/mL INYECT 7 11/30/2020 30
77 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 346 6/30/2020 150
78 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 18 10/31/2020 50
79 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBIN UNIDAD 263 12/31/2019 50
80 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,519 10/31/2020 700
81 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 262 5/31/2020 320
82 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 800 1/31/2021 1300
83 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 g POLVO 1,800 6/30/2020 4320
84 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 21 1/31/2020 25
85 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 7,081 5/31/2020 2500
86 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 170 7/31/2020 130
87 PREDNISONA 120 mL 5 mg/5 mL JARABE JARABE 14 7/31/2020 15
88 PRUEBA RAPIDA PARA HEPATITIS B 25 DET KIT KIT 0 2
89 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 50 4/29/2020 125
90 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TAB TABLET 807 6/30/2021 400
91 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg/ INYECT 16 9/30/2020 15
92 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 48 5/31/2020 60
93 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 50
94 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 0 10
 95 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 16 1/31/2020 10
96 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) IN INYECT 36 9/30/2021 18
97 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTABL UNIDAD 0 6
98 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 66 10/31/2021 20
99 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A 3 UNIDAD 4 4/30/2023 12
100 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTALMUNGÜEN 26 10/31/2021 40
101 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 DE KIT 1 11/30/2019 2
102

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139

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del estable
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
7 / 04 / 19

OBSERVACION

FON
FON
, ROBO, PROCESOS
LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARTIMBAMBA
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. SAN ALFONSO_______________ Fecha: 30 / 01 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ENERO_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 260 12/31/2019 1000
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,232 12/31/2020 5000
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 109 1/31/2023 50
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 64 7/31/2021 20
5 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 373 8/31/2020 500
6 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 166 7/31/2020 60
7 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 3 4/30/2023 5
8 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 120 mL 70° SOLUC SOLUCI 9 5/31/2023 6
9 ALPRAZOLAM 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 0 50
10 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 121 11/30/2019 100
11 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 81 6/30/2020 30
12 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 50 mg/mL I INYECT 21 4/30/2019 15
13 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 3,080 7/31/2020 2300
14 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 28 8/31/2019 200
15 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 86 8/31/2020 40
16 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 25 12/31/2020 10
17 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 31 10/31/2021 30
18 CALCIO GLUCONATO 10 mL 100 mg/mL (Equiv. INYECT 0 4
19 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 212 7/31/2020 130
20 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 80 6/30/2020 200
21 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 29 11/30/2021 6
22 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 54 11/30/2020 1100
23 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 777 6/30/2020 320
24 CLONAZEPAM 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 25 6/30/2020 20
25 CLORANFENICOL 500 mg TABLET TABLET 106 9/30/2020 50
26 CLORANFENICOL (COMO SUCCINATO SODICO) 1 INYECT 4 6/30/2020 5
27 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 788 11/30/2022 1800
28 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 38 8/31/2020 10
29 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 138 11/30/2021 50
30 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 125 11/30/2020 170
31 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 60 11/30/2020 60
32 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 573 6/30/2019 300
33 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 57 12/31/2020 80
34 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 0 5
35 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 348 7/31/2019 300
36 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TABLET 83 3/31/2021 200
37 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 1,858 6/30/2019 500
38 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 41 11/30/2020 12
39 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 44 7/31/2021 200
40 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 12 5/31/2019 10
41 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNID UNIDAD 1 2/28/2024 1
42 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 239 7/31/2021 100
43 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 400 11/30/2019 500
44 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 29 11/30/2021 15
45 ERGOMETRINA MALEATO 1 mL 200 µg/mL (0.2 INYECT 4 12/31/2020 15
46 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 1,319 11/30/2020 400
51 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 58 7/31/2020 500
52 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 84 10/31/2020 40
53 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 6 1/31/2021 10
54 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 31 11/30/2019 100
55 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 12 7/31/2020 20
56 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 57 5/31/2020 60
57 FUROSEMIDA 2 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 0 3
58 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 14 3/31/2023 50
59 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 3
60 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 58 6/30/2020 130
61 GLIBENCLAMIDA 5 mg TABLET TABLET 60 9/30/2021 100
62 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 52 9/28/2019 80
63 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 31 9/30/2021 100
64 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 4,278 9/30/2020 2300
65 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 222 10/31/2021 70
66 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 221 7/31/2022 150
67 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 604 3/31/2022 600
68 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 1
69 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 4 5/31/2021 10
70 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 10 9/30/2019 6
71 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 183 6/30/2020 120
72 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 82 6/30/2020 20
73 METILDOPA 250 mg TABLET TABLET 0 50
74 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABL TABLET 140 6/30/2021 40
75 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 2 mL 5 mg/m INYECT 15 11/30/2020 16
76 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 567 6/30/2020 170
77 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 7 12/31/2019 300
78 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 25 3/31/2020 10
79 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 2,581 8/31/2020 1300
80 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 272 5/31/2020 350
81 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 190 3/31/2021 1300
82 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 150 10/31/2020 350
83 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 4,020 6/30/2020 5770
84 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 30 1/31/2020 20
85 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,792 5/31/2019 1400
86 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 137 7/31/2020 100
87 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 4,590 7/31/2022 3000
88 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE SIFILIS KIT 1 5/31/2020 2
89 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 104 4/30/2020 100
90 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 1,698 9/30/2020 320
91 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 240 5/31/2020 50
92 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 105 8/31/2020 20
93 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 0 30
94 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 38 12/31/2020 12
 95 TERMOMETRO CLINICO ORAL UNIDAD UNIDAD 9 6/28/2019 48
96 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 24 10/31/2020 30
97 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
98

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105

106

107

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

0 / 01 / 19

OBSERVACION

FON
FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: SARÍN
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. SHIRACORRAL_______________ Fecha: 17 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 560 12/31/2019 100
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 2,150 12/31/2020 700
3 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 505 8/31/2020 130
4 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 45 7/31/2020 40
5 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 1 L 70° SOLUCI SOLUCI 2 4/30/2023 6
6 ALGODON HIDROFILO 500 g UNIDAD UNIDAD 9 9/28/2020 5
7 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 82 11/30/2019 40
8 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 273 6/30/2020 30
9 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 2,258 7/31/2020 300
10 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 5
11 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE 10 INYECT 20 9/30/2020 10
12 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 20 10/31/2021 15
13 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 3 9/28/2019 25
14 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 41 11/30/2020 500
15 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 285 6/30/2020 300
16 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 627 11/30/2022 250
17 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 34 11/30/2021 15
18 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 131 7/31/2020 100
19 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 99 6/30/2019 130
20 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 49 10/31/2021 40
21 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 34 7/31/2019 110
22 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 741 4/30/2021 510
23 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 72 5/28/2020 250
24 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 617 11/30/2020 600
25 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 18 4/30/2019 15
26 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 123 7/31/2020 120
27 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 440 10/31/2021 700
28 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 14 2/28/2021 50
29 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 12 10/31/2020 5
30 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 0 2
31 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 30
32 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 18 9/30/2021 20
33 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 21 UNIDA UNIDAD 0 10
34 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,649 9/30/2020 1400
35 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 107 12/31/2021 25
36 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 46 6/30/2020 20
37 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 22 4/30/2019 15
38 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 30 3/31/2020 6
 39 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,650 8/31/2020 210
40 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 1650
41 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 1,590 6/30/2020 2470
42 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 18 7/31/2019 6
43 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,314 5/31/2020 1300
44 PARACETAMOL 10 mL 100 mg/mL SOLUCI SOLUCI 14 6/30/2019 30
45 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 105 10/31/2021 60
46 PREDNISONA 50 mg TABLET TABLET 0 30
51 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 635 6/30/2020 700
52 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 41 5/31/2020 30
53 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 20
54 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 4 5/31/2022 36
55 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 3 6/30/2020 10
56 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 133 4/28/2021 50
57 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 8 10/31/2020 20
58 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 1
59

60

61

62

63

64

65

66

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68

69

70

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72

73

74

75

76

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78

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80

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

7 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: MARCABALITO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. SHITA_______________ Fecha: 17 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 290 8/31/2019 150
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 4,738 12/31/2020 3100
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 198 1/31/2023 150
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 53 5/31/2021 50
5 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 677 8/31/2020 900
6 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 147 7/31/2020 100
7 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 203 4/30/2020 200
8 AMOXICILINA 250 mg TABLET TABLET 493 10/31/2020 800
9 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 4,488 7/31/2020 1300
10 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 57 8/31/2019 50
11 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 115 8/31/2020 150
12 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE 10 INYECT 4 9/30/2020 40
13 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL ( LOCION 33 8/31/2020 12
14 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 4 10/31/2021 100
15 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 159 11/30/2020 900
16 CARBAMAZEPINA 200 mg TABLET TABLET 150 8/31/2020 200
17 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 27 11/30/2021 6
18 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 568 11/30/2020 800
19 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) 500 TABLET 624 6/30/2020 500
20 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD UNIDAD 27 2/28/2021 20
21 CLORANFENICOL 500 mg TABLET TABLET 172 6/30/2021 300
22 CLORANFENICOL (COMO PALMITATO) 60 mL 25 SUSPEN 5 7/31/2019 12
23 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,553 11/30/2022 800
24 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 45 8/31/2020 40
25 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 113 12/31/2021 70
26 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 97 11/30/2020 50
27 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 53 10/31/2020 12
28 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 303 7/31/2020 350
29 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 763 9/30/2019 300
30 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO 120 mL 15 JARABE 122 10/31/2021 130
31 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 697 12/31/2019 250
32 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 250 mg TABLET 182 3/31/2021 200
33 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 2,063 4/30/2021 500
34 DIMENHIDRINATO 50 mg TABLET TABLET 381 7/31/2021 70
35 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNID UNIDAD 1 2/28/2024 2
36 DOXICICLINA 100 mg TABLET TABLET 366 7/31/2021 150
37 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 440 11/30/2019 2000
38 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 21 11/30/2022 20
39 ERGOMETRINA MALEATO 1 mL 200 µg/mL (0.2 INYECT 5 12/31/2020 20
40 ERITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 1,138 11/30/2020 1200
41 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 304 7/31/2020 550
42 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 68 10/31/2021 10
43 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 270 10/31/2020 100
44 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 0 10
45 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 38 11/30/2019 100
46 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 13 7/31/2020 15
51 FLUCONAZOL 150 mg TABLET TABLET 0 50
52 FURAZOLIDONA 120 mL 50 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 14 3/31/2022 30
53 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 4 4/30/2019 30
54 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 127 9/30/2022 400
55 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 59 9/30/2021 30
56 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 256 7/31/2022 200
57 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 1 10/31/2019 2
58 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 4 10/31/2020 10
59 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 240 6/30/2020 100
60 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 0 150
61 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 153 12/31/2019 160
62 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 24 10/31/2020 10
63 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 223 2/28/2020 200
64 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) 15 g 2 g/10 CREMA 34 3/31/2020 60
65 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 3,042 8/31/2020 1300
66 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 312 3/31/2020 160
67 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 2500
68 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 225 10/31/2020 230
69 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 15 1/31/2021 30
70 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 2,640 6/30/2020 6340
71 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 21 7/31/2019 20
72 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 2,548 5/31/2019 4100
73 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 210 10/31/2021 140
74 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 43 10/31/2020 50
75 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 1,210 9/30/2020 2000
76 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 0 35
77 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 78 4/30/2020 80
78 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 23 1/31/2020 16
79 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 38 12/31/2020 12
80 SONDA VESICAL TIPO FOLEY 2 VIAS DESCARTAB UNIDAD 0 4
81 SULFADIAZINA DE PLATA 50 g 1 g/100 g CREMA CREMA 12 6/30/2021 15
82 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 62 10/31/2020 20
83 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
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101

OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

7 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: COCHORCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. SUCCHACENTRO_______________ Fecha: 17 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 240 12/31/2019 600
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,542 12/31/2020 2000
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 23 1/31/2023 20
4 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1 UNIDAD 28 9/28/2019 35
5 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 25 G X 5 UNIDAD 5 12/31/2022 10
6 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 674 8/31/2020 200
7 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 179 7/31/2020 100
8 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 98 4/30/2020 60
9 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 53 8/31/2019 60
10 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 17 8/31/2020 30
11 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 9 8/31/2020 20
12 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 19 10/31/2021 12
13 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 689 11/30/2020 1000
14 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 199 7/31/2020 400
15 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 512 11/30/2022 500
16 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 0 25
17 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL J JARABE 66 5/31/2022 50
18 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 93 1/31/2021 100
19 CLOTRIMAZOL 20 g 1 g/100 g (1 %) CREMA CREMA 31 10/31/2020 6
20 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 66 4/30/2020 50
21 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 137 9/30/2019 100
22 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 176 12/31/2019 60
23 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET 512 4/30/2021 300
24 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 25 SUSPEN 12 1/31/2021 25
25 DIMENHIDRINATO 5 mL 50 mg INYECT INYECT 15 5/31/2019 20
26 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 700 12/31/2019 200
27 ENVASE DE PLASTICO CON TAPA ROSCA PARA E UNIDAD 218 5/31/2021 30
28 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 38 11/30/2022 15
29 ERGOMETRINA MALEATO 1 mL 200 µg/mL (0.2 INYECT 10 6/30/2020 10
30 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 2 4/30/2019 10
31 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 10 mg TAB TABLET 58 7/31/2020 100
32 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 1 mL 20 mg INYECT 3 7/31/2020 25
33 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 85 10/31/2021 40
34 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 4 1/31/2021 5
35 EXTENSION LS2 UNIDAD UNIDAD 2 6/28/2020 20
36 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 1,557 4/30/2021 600
37 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 118 2/28/2021 120
38 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 8 7/31/2020 15
39 FRASCO DE PLASTICO BOCA ANCHA X 100 mL UNIDAD 87 1/31/2023 20
40 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 111 3/31/2023 200
41 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 50
42 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 431 5/31/2022 100
43 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº PAR 34 1/31/2022 70
44 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 55 9/30/2021 25
45 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 15 UNIDA UNIDAD 3 1/31/2020 12
46 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 2,471 9/30/2020 1600
51 IBUPROFENO 60 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 130 12/31/2021 100
52 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 5 1/31/2023 200
53 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 2 10/31/2019 1
54 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 6 8/31/2021 10
55 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 INYECT 10 4/30/2020 15
56 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 159 6/30/2020 100
57 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 67 7/31/2020 50
58 METRONIDAZOL 120 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 17 9/30/2020 15
59 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 51 2/28/2020 500
60 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,091 8/31/2020 500
61 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 606 1/31/2021 600
62 ORFENADRINA CITRATO 100 mg TABLET TABLET 300 10/31/2020 200
63 ORFENADRINA CITRATO 2 mL 30 mg/mL INYEC INYECT 0 10
64 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 3,420 6/30/2020 5110
65 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 28 1/31/2020 20
66 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 1,693 8/31/2020 600
67 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 91 10/31/2021 140
68 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD UNIDAD 900 7/31/2022 50
69 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 31 4/30/2020 50
70 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 551 6/30/2020 300
71 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 13 7/31/2020 20
72 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 168 5/28/2020 100
73 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 1 8/31/2020 20
74 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) 200 DOSIS 100 AEROSO 14 5/31/2020 10
75 SALES DE REHIDRATACION ORAL 20.5 g/L POL POLVO 182 4/30/2020 30
76 SIMETICONA 15 mL 80 mg/mL SUSPEN SUSPEN 15 10/31/2020 15
77 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) I INYECT 72 9/30/2021 36
78 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 800 mg + TABLET 125 12/31/2022 150
79 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA 60 mL 200 SUSPEN 49 12/31/2021 30
80 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 5/0 C/A UNIDAD 7 4/30/2023 6
81 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTAL UNGÜEN 19 10/31/2020 10
82 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 2
83 TIRA REACTIVA PARA ORINA DE 11 PARAMETROS KIT 1 1/31/2020 2
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

7 / 04 / 19

OBSERVACION
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: COCHORCO
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. SUCCHAMARCA_______________ Fecha: 17 / 04 / 19

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO ACETILSALICILICO 100 mg TABLET TABLET 60 7/31/2020 100

2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de H TABLET 3,673 12/31/2020 1400
3 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 400 8/31/2020 200
4 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 67 11/30/2019 25
5 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT 33 9/30/2020 50
6 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 957 7/31/2020 1100
7 AMPICILINA SODICA 1 g INYECT INYECT 0 5
8 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 0 30
9 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 30 10/31/2021 50
10 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 192 7/31/2020 100
11 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 524 11/30/2022 200
12 CLOTRIMAZOL 500 mg OVULO OVULO 47 8/31/2020 50
13 DEXAMETASONA 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 93 4/30/2020 50
14 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) INYECT 81 9/30/2019 150
15 DIAZEPAM 2 mL 5 mg/mL INYECT INYECT 0 3
16 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 116 12/31/2019 150
17 ENALAPRIL MALEATO 10 mg TABLET TABLET 500 11/30/2019 300
18 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL INYECT 43 10/31/2021 50
19 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) TABLET 67 10/31/2020 20
20 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET 800 10/31/2021 400
21 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 m JARABE 37 6/30/2019 60
22 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 8 7/31/2019 10
23 GASA ABSORBENTE 91.44 cm X 91.44 m UNI UNIDAD 1 3/28/2020 2
24 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 0 20
25 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 6 1/2 ( UNIDAD 20 5/31/2020 400
26 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUC SOLUCI 27 1/31/2020 10
27 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X UNIDAD 60 1/31/2023 30
28 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X UNIDAD 254 7/31/2022 50
29 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORIN KIT 1 10/31/2019 2
30 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 m INYECT 55 6/30/2020 15
31 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 133 6/30/2020 150
32 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 74 12/31/2019 150
33 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,104 8/31/2020 500
34 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 107 5/31/2020 150
35 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 1000
36 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 POLVO 1,140 6/30/2020 3930
37 OXITOCINA 1 mL 10 UI INYECT INYECT 31 1/31/2020 20
38 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 960 8/31/2020 800
 39 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 75 10/31/2020 25
40 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TA TABLET 1,494 9/30/2020 200
41 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg INYECT 27 7/31/2020 10
42 RETINOL 200000 UI TABLET TABLET 72 5/31/2020 20
43 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 D KIT 1 11/30/2019 1
44 YODO POVIDONA (ESPUMA) 120 mL 7.5 g/100 SOLUCI 5 8/31/2019 2
45

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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del establec

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

7 / 04 / 19

OBSERVACION

FON
O, ROBO, PROCESOS
A LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CHUGAY
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. UCHUBAMBA_______________ Fecha: 17 / 04 / 1

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACICLOVIR 200 mg TABLET TABLET 496 6/30/2020 200

2 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 610 8/31/2019 300
3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro elemen TABLET 5,352 12/31/2020 2500
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 886 8/31/2020 400
5 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO 150 mL 400 SUSPEN 116 11/30/2019 25
6 AMIKACINA (COMO SULFATO) 2 mL 250 mg/mL INYECT INYECT 70 8/31/2019 100
7 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 247 10/31/2020 50
8 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE 1000000 U INYECT 0 15
9 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE 1200000 UI INYECT 0 15
10 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL (25 %) LOCION LOCION 29 7/31/2019 15
11 BISMUTO SUBSALICILATO 150 mL 87.33 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 6 11/30/2019 5
12 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 800
13 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 456 11/30/2020 100
14 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET TABLET 6 7/31/2020 100
15 CLORFENAMINA MALEATO 4 mg TABLET TABLET 1,366 11/30/2022 800
16 CLORFENAMINA MALEATO 120 mL 2 mg/5 mL JARABE JARABE 105 10/31/2021 30
17 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) 2 mL 4 mg/ INYECT 164 6/30/2022 200
18 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 173 12/31/2019 200
19 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 500 mg TABLET TABLET 526 4/30/2021 400
20 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNIDAD UNIDAD 1 2/28/2024 1
21 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 19 11/30/2022 35
22 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNIDAD UNIDAD 0 10
23 ERGOMETRINA MALEATO 1 mL 200 µg/mL (0.2 mg/mL) INY INYECT 9 6/30/2020 10
24 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 87 4/30/2019 10
25 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA 0.5 mL 5 mg + 25 mg INYECT 20 10/31/2021 30
26 ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL (BLISTER) 21 tab + 7 t TABLET 167 10/31/2020 50
27 ETONOGESTREL (IMPLANTE) 68 mg UNIDAD UNIDAD 5 1/31/2020 6
28 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLET TABLET 1,280 4/30/2021 1000
29 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 mg Fe)/5 mL J JARABE 160 2/28/2021 250
30 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECT INYECT 28 10/31/2020 6
31 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE 8 PLIEGUES UNIDAD 52 11/30/2022 20
32 GASA QUIRURGICA 1 yd X 100 yd UNIDAD UNIDAD 1 7/31/2023 3
33 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT INYECT 90 4/30/2019 30
34 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Nº 6 1/2 (PAR) UNI UNIDAD 70 5/28/2020 200
35 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUCI SOLUCI 32 5/31/2020 50
36 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,598 9/30/2020 1500
37 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" U UNIDAD 211 7/31/2022 60
38 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" U UNIDAD 374 3/31/2022 250
 39 KIT PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO EN ORINA SUB UNIDA
KIT 1 10/31/2019 2
40 LACTULOSA 180 mL 3.3 g/5 mL SOLUCI SOLUCI 8 5/31/2021 6
41 LEVONORGESTREL BLISTER X 2 750 µg TABLET TABLET 3 6/30/2020 1
42 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES 20 mL 2 g/100
INYECT 13 9/30/2019 15
43 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 1 mL 150 mg/mL INYEC
INYECT 185 6/30/2020 70
44 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 mg TABLE TABLET 130 6/30/2021 150
45 METRONIDAZOL 500 mg TABLET TABLET 130 8/31/2019 100
46 MICROCUBETA DESCARTABLE PARA HEMOGLOBI UNIDAD 12 4/30/2020 700
51 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 1,726 8/31/2020 600
52 NITROFURANTOINA 100 mg TABLET TABLET 43 9/30/2020 150
53 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 0 800
54 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 g POLVO 2,850 6/30/2020 6740
55 PAÑAL DESCARTABLE ADULTO TALLA M UNIDAD UNIDAD 6 11/30/2020 20
56 PARACETAMOL 60 mL 120 mg/5 mL JARABE JARABE 135 7/31/2020 40
57 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 93 10/31/2020 25
58 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TAB TABLET 577 9/30/2020 700
59 RETINOL PALMITATO 100000 UI TABLET TABLET 9 8/31/2020 15
60 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) IN INYECT 30 12/31/2021 48
61 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A 1/2 CIRCULO UNIDAD 9 8/31/2023 12
62 SUTURA NYLON AZUL MONOFILAMENTO 3/0 C/A UNIDAD 8 11/30/2023 6
63 TETRACICLINA CLORHIDRATO (UNGÜENTO OFTALMUNGÜEN 38 10/31/2020 36
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del estable
Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred
7 / 04 / 19

OBSERVACION
, ROBO, PROCESOS
LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento
red
 GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD
SUB GERENCIA DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD
FER - M
GERENCIA REGIONAL ANEXO N° 9
DE SALUD

FORMATO ESTANDAR DE REQUERIMIENTO DE MEDICAMENTOS

Red/Microred: CHUGAY
Nombre del Centro o Puesto de Salud:__P.S. UCHUY_______________ Fecha: 17 / 04 / 1

Requerimiento correspondiente al mes de:_ABRIL_________________________________

STOCK A LA CANTIDAD A
N° NOMBRE DEL PRODUCTO FARMACEUTICO FORMA FARMAC. FECHA DE VCMTO
FECHA REQUERIR

1 ACIDO FOLICO 500 µg (0.5 mg) TABLET TABLET 470 8/31/2019 300
2 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hi TABLET 1,070 12/31/2020 1200
3 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 UNIDAD 21 4/28/2021 20
4 ALBENDAZOL 200 mg TABLET TABLET 306 8/31/2020 150
5 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 27 4/30/2022 30
6 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUSPEN 4 8/28/2019 50
7 AMOXICILINA 500 mg TABLET TABLET 2,617 7/31/2020 400
8 AMOXICILINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 151 12/31/2019 25
9 AMPICILINA (COMO SAL SODICA) CON DILUYENTE INYECT 0 3
10 AZITROMICINA 500 mg TABLET TABLET 29 6/30/2019 20
11 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYENTE INYECT 10 8/31/2020 8
12 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INYECT 10 8/31/2020 8
13 BENZOATO DE BENCILO 120 mL 25 g/100 mL (2 LOCION 10 4/28/2019 30
14 BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO) 20 g 50 CREMA 25 10/31/2021 10
15 CALCIO GLUCONATO 10 mL 100 mg/mL (Equiv. a INYECT 0 4
16 CAPTOPRIL 25 mg TABLET TABLET 0 100
17 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 UNIDAD 12 10/31/2022 10
18 CEFALEXINA 500 mg TABLET TABLET 18 7/31/2020 300
19 CLINDAMICINA (COMO CLORHIDRATO) 300 mg TABLET 0 30
20 CLORFENAMINA MALEATO 1 mL 10 mg/mL INYE INYECT 11 8/31/2020 20
21 DEXAMETASONA FOSFATO (COMO SAL SODICA) 2 INYECT 178 6/30/2019 100
22 DEXTROSA 1 L 5 g/100 mL (5 %) INYECT INYECT 0 2
23 DICLOFENACO SODICO 3 mL 25 mg/mL INYECT INYECT 169 12/31/2019 70
24 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) 60 mL 250 SUSPEN 1 11/30/2020 20
25 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD UNIDAD 12 1/31/2022 10
26 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNIDA UNIDAD 9 7/8/2022 5
27 ERITROMICINA 60 mL 250 mg/5 mL SUSPEN SUSPEN 50 4/30/2019 10
28 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) T TABLET 548 4/30/2019 600
29 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 mg JARABE 31 8/31/2019 20
30 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 cm X 10 cm DE UNIDAD 50 3/31/2023 20
31 GENTAMICINA (COMO SULFATO) 2 mL 80 mg/mL INYECT 9 4/30/2019 15
32 GUANTE QUIRURGICO ESTERIL DESCARTABLE Nº 7 PAR 9 1/31/2022 10
33 IBUPROFENO 400 mg TABLET TABLET 1,245 6/30/2020 400
34 LEVONORGESTREL 750 µg TABLET TABLET 2 9/30/2019 2
35 METAMIZOL SODICO 2 mL 1 g INYECT INYECT 16 4/30/2019 30
36 NAPROXENO 500 mg TABLET TABLET 930 7/31/2020 100
37 OMEPRAZOL 20 mg TABLET TABLET 573 3/31/2021 200
38 OTRAS COMBINACIONES DE MULTIVITAMINAS 1 g POLVO 1,440 6/30/2020 2220
 39 PARACETAMOL 500 mg TABLET TABLET 1,060 5/31/2019 200
40 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT KIT 16 4/30/2020 25
41 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) 2 mL 25 mg/ INYECT 0 10
42 SODIO CLORURO 1 L 900 mg/100 mL (0.9 %) IN INYECT 30 8/31/2019 12
43 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 DE KIT 1 11/30/2019 2
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OBSERVACIONES: CONSIGNAR LOS PRODUCTOS QUE FIGURAN EN EL ICI PERO QUE POR MOTIVOS DE VENCIMIENTO, ROBO, PR
ADMINISTRATIVOS, INMOVILIZACION; ENTRE OTROS MOTIVOS, NO SE TIENE EL STOCK O DICHO STOCK ES MENOR A LOS REFER

Firma y Sello del Jefe del responsable de farmacia firma y Sello del Jefe del Jefe del estable

Firma y Sello del Responsable del SISMED de la red o microred

7 / 04 / 19

OBSERVACION
, ROBO, PROCESOS
LOS REFERIDO EN EL ICI.

e del establecimiento

red