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LA HISTORIA CLÍNICA. UNA PROPUESTA DE HISTORIA

CLÍNICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I.- DATOS DE FILIACIÓN:

 Porte Comportamiento y
 Apellidos y Nombres Actitud.
 Sexo: (biológico)  Conciencia
 Edad:  Orientación
 Estado Civil:  Atención
 Lugar y Fecha de  Memoria
Nacimiento:  Pensamiento
 Domicilio:  Percepción
 Ocupación:  Afecto
 Grado de Instrucción:  Voluntad
 Religión:  Sueño
 Referente: (Si lo hay)  Psicomotricidad
 Inteligencia
II.- MOTIVO DE CONSULTA  Alimentación
 Muestra o no conciencia de
Se especifica la queja o enfermedad
demandas por las cuales viene el
examinado buscando identificar IV.-DESCRIPCIÓN FÍSICA Y
con claridad elementos que nos OBSERVACIÓN DE
puedan ayudar a aclarar el CONDUCTAS
diagnóstico del examinado y si
vamos a asumir o no el caso. Recopilación de Datos que nos
permitan elaborar hipótesis o
Debemos considerar: afinarlas en relación al problema
de conducta, va muy de la mano
a) Queja o demanda principal con la evaluación de las
b) Nivel de discapacidad o funciones psicológicas, se realiza
deterioro de forma descriptiva.
c) Conducta Problema
buscando delimitarla V.- DIAGNÓSTICOS
(frecuencia, intensidad,
reforzadores, etc.) Diagnóstico Sindrómico
d) Buscar si existen más de
una Conducta Problema. Considerar los principales
e) Expectativas de síndromes encontrados en el
tratamiento. paciente.
f) Opinión del paciente sobre
su problema. Diagnóstico Nosográfico

III.- EVALUACIÓN DE LAS Considerar el Diagnóstico de la

FUNCIONES PSICOLÓGICAS Enfermedad o la Comorbilidad

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que pueda existir dentro de los  Desarrollo del

modelos de clasificación lenguaje
internacional en vigencia.
b) Conductas en la Infancia
Diagnóstico Atribucional
 Repertorio Familiar
Utilizando las siguiente  Repertorio Social
dimensiones  Repertorio con grupos
pares
 Locus de Control (externo –  Control de esfínteres
interno)  Uso de Reforzadores y
 Estabilidad (estabilidad – Castigos en esta etapa del
inestabilidad) desarrollo
 Control (Controlabilidad –  Formas de Enseñanza o
Incontrolabilidad) moldeamiento de
conductas
Diagnóstico Conductual
Educación:
Conductas a Trabajar
 Inicial
 En Déficit  Primaria
 En Exceso  Secundaria
 Superior
Considerar las Conductas
Indagar
Abiertas o Encubiertas.
 Desempeño académico
Diagnóstico Diferencial  Relación con compañeros y
figuras de autoridad
¿Qué otras entidades podrían  Experiencias significativas
ser?
Psicosexualidad

VI.- HISTORIA PERSONAL  Primeras Nociones

 Identificación con su
a) Desarrollo Inicial género
 Aprendizaje de su rol de
 Gestación (físico, género
psicológico)  Aprendizaje sobre la
 Parto: (peso, talla, Psicosexualidad
complicaciones,  Experiencias sexuales y los
neonacimiento) posibles
 Lactancia condicionamientos.
 Desarrollo  Cogniciones frente al tema.
Psicomotor

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Religión Consumo de Sustancias

Creencias y Actitudes hacia la

Religión y / o hacia su religión VII.- HISTORIA FAMILIAR

Relaciones Interpersonales  Padre

 Madre
Amistades del mismo sexo  Hermanos
Amistades del sexo opuesto  Familiares Cercanos

Enfermedades o Accidentes Indagar:

Recreación y Hábitos Datos de filiación, rasgos

generales de su personalidad,
Nivel de Reforzamiento de las relación con el paciente y con
actividades que cite el su problema, apoyo social que
examinado. brindan. Posibilidad de
transmisión de carga
genética.

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Ed (ESTÍMULOS RESPUESTA CONSECUENCIA

DISCRIMINATIVOS)
 Internos F isiológica  Interna
 Externos O perante  Externa
C ognitiva
A fectiva

Sesiones de Intervención

Fecha Objetivo Técnicas Procedimiento

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