CASO 3

Paciente masculino de 19 años de edad, estudiante de V semestre de Derecho en jornada nocturna, vive con un amigo,
quien sufre un accidente de trabajo el día 24 de diciembre de 2012, en el que presenta aplastamiento severo de mano
izquierda- se realiza desarticulación de muñeca- Es valorado por el ortopedista y remitido a fisioterapia para valoración
y manejo inmediato.

EXAMEN PACIENTE/CLIENTE

HISTORIA PERSONAL

FIRMA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Sí x No ____

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: 1073514963

FECHA DE ADMISIÓN Mes: 05 Día: 10 Año: 2013

NOMBRE: Carlos Andrés APELLIDO Montoya

FECHA DE NACIMIENTOMes 10 Día 04 Año 1992

GÉNERO Masculino: X Femenino DOMINANCIA: Izquierda

RAZA/ETNIA: mestizo LIMITA EL PROCESO DE EXAMEN: no

INTERVENCIÓN: si

NIVEL EDUCATIVO: Universitario (incompleto) OCUPACIÓN: estudiante

SITUACIÓN LABORAL: no aplica SEGURIDAD SOCIAL: Saludcoop

REFERENCIADO POR: Ortopedia

MOTIVOS DE REFERENCIA A FISIOTERAPIA: Rehabilitación de miembro superior izquierdo, reeducación sensitiva,

reeducación neuromuscular, adaptación de la mano contralateral para desempeño de sus actividades, disminución del
dolor.

DIAGNÓSTICO: Desarticulación de muñeca, por aplastamiento.

HISTORIA SOCIAL

EXISTE ALGUNA COSTUMBRE, CREENCIA O DESEO QUE PUEDA AFECTAR LA INTERVENCIÓN? No

CON QUIÉN VIVE: A- ADMISIÓN: Amigo

B- AL SER DADO DE ALTA: Amigo

ACUDIENTE: Jorge Caro PARENTESCO: Amigo

DIRECCIÓN: Cll12a#24ª-04 TELÉFONO: 8220016

Tipo de vivienda: A- Admisión ______B- Al ser dado de alta _____

Propia: __ Arriendo: __x__ Familiar: ____ Propia: ____ Arriendo: __x__ Familiar: ______
Observaciones vivienda: Apartamento en el 5 piso sin ascensor, con pasamanos, apta para vivir; los gabinetes de la
cocina quedan altos y se le imposibilita alcanzar los objetos, ducha con doble llave.

USO DE EQUIPOS, DISPOSITIVOS Y/O AYUDAS EXTERNAS: No

ANTECEDENTES FAMILIARES: no refieren

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos: no refiere Tóxico-alérgicos: No refiere

Quirúrgicos: Desarticulación de muñeca Nutricionales: No refiere

Psicológicos: Depresión Traumatológicos: Aplastamiento de muñeca

Hospitalarios: Postoperatorio por desarticulación. Metabólicos: No refiere

HABITOS DE VIDA:

ALCOHOL: Si refiere 1 vez cada 15 días se toma un par de cervezas

CIGARRILLO: Si refiere 1 cigarrillo diario.

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: No refiere

EJERCICIO: Si refiere una vez por semana

(Juega baloncesto con sus amigos)

PARTICIPACIÓN EN GRUPOS SOCIALES: Participa en un grupo de investigación de la universidad.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Paciente masculino de 19 años de edad, estudiante de V semestre de Derecho en jornada nocturna, vive con un amigo,
quien sufre un accidente de trabajo el día 24 de diciembre de 2012, en el que presenta aplastamiento severo de mano
izquierda- se realiza desarticulación de muñeca- Es valorado por el ortopedista y remitido a fisioterapia para valoración
y manejo inmediato.}

Su habito de vida es poco saludable, fumador activo y consume alcohol con frecuencia. Sus barreras son el dominio de
mano, accesibilidad a vivienda, y sistemas de uso habitual en casa.

MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO MECANISMO DOSIFICACION INDICACION CONTRAINDICCACION EFECTO

DE ACCION SECUNDARIO
 REVISION POR SISTEMAS

SISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR:

FRECUENCIA CARDIACA: 80 LPM FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM

PRESIÓN ARTERIAL: 125/80 mm hg Tº: 36,5 ºc SAT DE O2: 96% FIO2: 21 %ALTO FLUJO (N/A) BAJO FLUJO (N/A)
PRESENTA EDEMA (UBICACIÓ): No hay presencia de edema

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

SIMETRIA GRUESA

Sedente Simétrico ( ) Asimétrico (X)

Bípedo: Simétrico ( ) Asimétrico (X)

ACTIVIDAD ESPECÍFICA: se le pide que lleve sus brazos hacia la parte posterior de su cabeza.

ACTIVIDAD ESPECÍFICA: Simétrico (x) Asimétrico ( )

RANGO GRUESO DE MOVIMIENTO: Alterado (X) No alterado ( ) Ubicación: Miembro superior izquierdo.

FUERZA GRUESA: Alterado (X) No alterado () Ubicación: miembro superior Izquierdo.

TALLA: 180 cm PESO: 73 kg

SISTEMA NEUROMUSCULAR:

MARCHA: Alterada: ____ No alterada: (X) Aditamento: si: ____ no: (x) Cual: _________

LOCOMOCION: Alterada: ____ No alterada: (X) Aditamento: si: ____ no: (x) Cual: ______

BALANCE: Alterada: ( ) No alterada:( )

FUNCION MOTORA: Alterada: (x) No alterada: ( )

TRANSFERENCIAS: Alterada: (x) No alterada ( )

TRASLADOS: Alterada: ____ No alterada: (X)

SISTEMA INTEGUMENTARIO

INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA: Alterada: (x) No alterada: ( ) Localización: Miembro superior izquierdo. (antebrazo
cicatriz en proceso medida aproximada 10cm)
COLOR DE LA PIEL: Alterada: (x) No alterada: ( ) Localización: Miembro superior izquierdo. Antebrazo, color rojizo
por proceso natural de cadena inflamatoria.

PRESENCIA DE CICATRICES: Alterada: (x ) No alterada: ( ) Localización: Miembro superior izquierdo.(antebrazo, sin

adherencia, color rojizo y medida aproximada de 10cm, puntos 14 con proceso de cicatrización en segunda etapa.)

COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICION, Y ESTILOS DE APRENDIZAJE

COMUNICACIÓN Alterada ( ) No alterada: (X)

ORIENTACION X 3 (persona/lugar/tiempo) Alterada: ( ) No alterada: (X)

RTAS EMOCIONALES/COMPORTAMIENTO Alterada: (x) No alterada: ( ) (depresión)

BARRERAS DE APRENDIZAJE

Ninguna (X) Incapaz de leer

Visión Incapaz de entender lo que se lee

Audición Lenguaje/Necesita interprete

Otro: _________________________________________________

COMO APRENDE MEJOR EL PACIENTE

Viendo imágenes ( ) Leyendo ( ) Escuchando ( ) Por demostración (X)

Otro: _______________________________________________________________________
 CIF – EVALUACION

EVALUACION

CONDICION EN SALUD

Paciente masculino de 19 años

de edad, con diagnóstico de
desarticulación de muñeca,
hace 20 días y se encuentra en
terapia de rehabilitación.

PARTICIPACION
DEFICIENCIAS DE ESTRUCTURAS ACTIVIDAD HABILIDADES RESTRICIONES
Y FUNCIONES CORPORALES
HABILIDADES LIMITACIONES
Disminución de la fuerza Comparte con En la
muscular en flexo-extensor de Subir y bajar Requiere asistencia su familia, participación
muñeca, pronador y supinador escaleras, para bañarse y asistir a como rol de
de mano. cambiar de vestirse, mínima reuniones estudiante,
posiciones, asistencia para familiares al participar de
mantiene la comer (manejo de mercado, ir a actividades
posición sedente cubiertos),trepar, misa. recreativas.
y bípeda escribir.

FACTORES CONTEXTUALES

PERSONAL AMBIENTALES
POSITIVOS NEGATIVOS POSITIVOS NEGATIVOS

Motivación para Depresión Apoyo familiar Lugar de residencia

recuperarse e incluirse Triste, callado Servicio de salud
en su rol social. Profesionales de
salud
TEST Y MEDIDAS

TEST HALLAZGOS CATEGORIA

TROFISMO CON CINTA Características

METRICA Antropométricas
Tropismo muscular es el Trofismo conservado
desarrollo, nutrición y mantención
de la vida de los tejidos.
La falta de movilidad y el ejercicio
físico excesivo son algunos de los
factores que pueden afectar el
trofismo muscular.

INSPECCION
Viscosa problemas de Integridad integumentaria
Textura acumulo de edema en Dolor
el espacio, intersticial. Circulación.

Rojizo por neo

Color vascularización luego
de proceso de
desarticulación de
muñeca.

PROPIEDADES MECANICAS
Integridad tegumentaria,
Movilidad dolor, desempeño
Consistencia muscular, integridad
Extensibilidad sensorial
Elasticidad
Flexibilidad

PERDIDA DE CONTINUIDAD DE Rango de movimiento

LA PIEL POR CICATRIZ (incluyendo flexibilidad)
Boca de tiburón,
Tipo de cicatriz formación normal

Longitud 10cm medida aparente Integridad articular y

por metro. movilidad
Características Viscosa flácida, y con Circulación
proceso de inflamación

Color Rojizo, y presencia de Integridad sensorial

edema.
 Se presenta
disminución de
GONIOMETRIA BILATERAL DE movimientos
MMSS flexoestensores de
codo y rotación interna
de muñeca.

PRUEBA DE CAJON ANTERIOR

Y VARO Y VALGO FORZADO
DE CODO

TEMPERATURA
Test se ha preparado un tubo
de ensayo lleno de agua tibia
y otro con agua hielo picado,
temperatura para el frio es 5° y
10° y tibia 40° y 45° se colocan
al azar en la piel del paciente.

TEST HALLAZGOS CATEGORIA

TACTO SUPERFICIAL
Test se utiliza el pulgar o el Llenado capilar lento,
pulpejo de un dedo para aplicar posible edema,
presión firme sobre la piel y duración de 4ª a 6
estimular los receptores segundos.
profundos
Se pide al paciente sí reconoce Integridad sensorial
cuando se le aplica el estimulo
KINESTESICA
Conciencia de la sensación del Dolor, molestia,
movimiento posiblemente por el
se pide al paciente que describa proceso básico de
las sensaciones del muñón en inflamación
determinadas posiciones en el
espacio

Desempeño muscular

DESCRIPCION Se siente caliente y

como si me ardiera. Dolor, integración sensorial,
integridad del nervio
Como es el dolor A veces siento periférico.
pinchazos dentro del
brazo.

INTENSIDAD DE DOLOR
Se hace por medio de la escala
visual análoga, donde no hay
dolor y peor dolor imaginable.
VENDAJE DEL MUÑON
En la escala el
paciente se refiere 6
sobre 10 donde se
hace referencia a un
dolor moderado
Requerimientos Protésicos
 ANALISIS DE CATEGORIAS SEGÚN APTA

1. INTEGRIDAD Y MOVILIDAD ARTICULAR

Esta categoría se ve afectada debido a la recesión quirúrgica en la articulación de la muñeca y a la colocación de una prótesis, por lo que hay una
pérdida de cartílago articular y lesión de los tejidos adyacentes como de los músculos flexores y extensores de muñeca, además de pronadores y
supinadores con proceso de inflamación, perdida de componente óseo y ligamentario por lo cual se produce una alteración en su comportamiento mecánico y
aniso trópico el cual se encuentra disminuido debido al traumatismo quirúrgico, lo que favorece a un déficit en la mecánica y funcionalidad normal de
la articulación de codo (posible formación de contractura por dolor). Siendo la prótesis un elemento no biológico causara alteraciones en la
vascularización, nutrición por pérdida de glucosaminoglicanos, cambios en movilidad y posible rigidez por depósitos de fibra se realiza una modificación en
la distribución de las cargas perdiendo las propiedades naturales de la absorción hidráulica de las fuerzas.

2. INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA

Esta categoría se ve alterada debido a la presencia de una cicatriz y alteración de las propiedades tróficas y mecánicas, con aumento de la división
celular y renovación tisular acelerada incluyendo en el tejido subcutáneo. A causa de la incisión realizada a nivel RADIOCUBITAL. la eficacia de la
percepción del estímulo a través de las terminaciones nerviosas y debido al proceso de auto reparación, se promueve la división celular, para regenerar
el tejido, pasando por la formación de un nuevo órgano (muñón), actualmente se encuentra en la etapa de remodelación estabiliza gracias al aumento de
la vascularización, ayudado la herida que se cierre debido ya que la producción y degradación de colágeno tipo III y en su lugar se deposita el colágeno
tipo I que es aun más resistente y se ubica de manera ordenada en el sitio de la cicatriz, incrementando la resistencia a la tracción, y estabilizando la
consistencia, elasticidad, flexibilidad y viscosidad del tejido circundante a la herida.

3. CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS

Esta categoría se encuentra alteada debido a que en el preoperatorio a causa del aplastamiento de mano que sufre el paciente hay un proceso de necrosis
severo a nivel articular por causa del choque axial e imposibilidad de anisotropía del segmento de mano, lo que conllevaba a una alteración de la medida real y
aparente. En el posoperatorio inmediato en la fase inicial.
Por otra parte en el posoperatorio inmediato hay presencia de reacciones inflamatorias a causa del traumatismo de los componentes adyacentes a la
articulación, la cual resulta del proceso de regeneración y protección a la proliferación de microorganismos patógenos, ayudando así a la cicatrización y
activando células que se encuentran a nivel plasmático como neutro filos ,eosinofilos ,linfocitos, basófilos y plaquetas, generando también un estímulo a
receptores químicos, como la histamina serotonina todo gracias al aumento en la vasculatura y ocasionando también un aumento del perímetro por
desequilibrio hidrostático a través del endotelio vascular ,lo que conlleva a un edema en las primera fase de recuperación.
4. RANGO DE MOVIMIENTO INCLUYENDO FLEXIBILIDAD

Esta categoría de encuentra alterada en la fase primaria , durante el posoperatorio inmediato, ya que debido al procedimiento quirúrgico hay una
modificación estructural de los componentes articulares debido a una ausencia propia del segmento, lo que modifica la acción normal de movimientos antes
posibles a nivel de mano flexión, extensión , aducción abducción y rotaciones, e interdigitales. Provocado también por las desinserciones musculares, lo
que debilita la potencia muscular ocasiona dolor e interfiere en la realización del movimiento completo, en la fase primaria de recuperación.

En la fase 2 se observan los grados de movilidad articular disminuidos debido a las contracturas musculares y a la readaptación ósea, con la acción de
agentes estimulantes del dolor y las reacciones inflamatorias en resolución.

En la fase 3 se ve una notable mejoría de su rango de movilidad gracias a la acción de los músculos y ligamentos circundantes con una buena síntesis
de proteínas re modeladoras como la fibrina y el colágeno, las cuales permiten un adecuada longitud muscular y estabilidad de MMSS (CODO).

5. DESEMPEÑO MUSCULAR

Esta categoría se encuentra principalmente afectada en la fase inicial del posoperatorio debido a las disecciones y desinserciones a las que son sometidas los
músculos del lado de la mano afectada, Se va a evidenciar una disminución de la fuerza, potencia y resistencia de los músculos prono supinadores de mano y
flexores de codo. Lo que es provocado inicialmente por los procesos de reparación presentes por la remodelación de tejidos con un aumento en la
concentración de colágeno en el sitio quirúrgico de las zonas musculares afectadas. Esto genera una limitación en la contracción de los músculos ya
mencionados debido a la rigidez generada por el incremento intramuscular de proteínas re modeladoras como fibrina, colágeno y por las reacciones
inflamatorias. Conllevando a la fatiga muscular y posteriormente a un cambio en el metabolismo celular de los músculos llevando a que se acumule acido
láctico en mayor cantidad y generando mayor fatiga y dolor.

Ya en las siguientes fases el tejido se encuentra remodelado, lo que permite un óptimo proceso de la contracción viéndose reflejado en los resultados de las
pruebas de desempeño muscular a las que es sometido el paciente donde el puntaje adquirido es mayor de 4, y puede ser adaptado a una protesis de mano.
 PLAN DE CUIDADO

Objetivo a largo plazo: logran una funcionalidad usando la prótesis para sus actividades básicas de la vida diaria, para que
logre independencia, que pueda manejar automóvil, agarrar un portafolio de documentos sin que agarre el papel en su ejercicio de
la profesión del Derecho, que realice tanto la pinza fina y gruesa que cuando agarre un objeto pesado lo pueda sostener.

METAS
Lograr que llegue flujo sanguíneo al
antebrazo, del lado amputado, para
aportarle energía a los músculos y
mantener el tono muscular apropiado
para el soporte de la prótesis y manejo
de cargar externas.
Mantener una piel sana, lubricada, para
la adaptación de la prótesis y evitar
erupción de la zona de la amputación
Edema en la extremidad residual reducir
el edema presente en antebrazo
El dolor, hipersensibilidad en la formación hipersensibilidad reducida
del nuevo órgano muñon.
INTERVENCION
LOGROS
Observar la reacción de la piel
y ver la circulación, tener
músculos fortalecidos
Piel sana y protegida de
lesiones externas
Educar al paciente, a tratar su
proceso de edematizacion
evitando posturas prolongadas
y posicionamientos en contra
del proceso de circulación.
Paciente informará
como lo demuestra la
tolerancia del tacto y la presión
sin reacciones negativas
estrategias terapéuticas.
CONDUCTA
Aplicar test Sensibilidad a la
Temperatura
Masajes al antebrazo para
evitar hipotonisidad y aportar a
la piel sus propiedades
biomecánicas
El fisioterapeuta puede indicar
al paciente en el auto-masaje
para ayudar a minimizar el
edema.
Auto-masaje de rutina puede
ser útil para reducir el dolor /
sensibilidad, revisión constante
del nivel de sensibilidad y
educación en casa.
PRESCRIPCION
Frio
Caliente
Aseo de prótesis, evitar malos olores y
lesionar la piel
Modalidad electro terapéutica, masaje,
drenaje linfático.
Prescripción, la aplicación de los
dispositivos y equipos
Un reductor, vendaje elástico, o vendaje
rígido se pueden utilizar para administrar el
edema
TENS, ultrasonido, Masaje , la vibración , la
grabación, y el uso de prótesis pueden servir
para reducir el dolor de miembro residual y
aumento de la sensibilidad.

Disminución de posibles contracturas Aumentar el rango de Aplicar screen de movimiento, Agentes físicos, modalidades mecánicas,

Aumento de fuerza
Reeducación de la mano por perdida de
segmento dominante.
Que el paciente/sujeto logre discriminar Explorar sensibilidad del
el tacto a diferentes estímulos, para evitar antebrazo para mantener una
déficit en la integridad sensorial
movimiento, si hay presencia o
disminución del mismo,
ejecutar movimientos que
impliquen el uso del nuevo
órgano. (pronosupinación)
Aumentar el rango de
movimiento del paciente,
Mejorar la ejecución de fuerza
del miembro afectado, reducir
síntomas de flacidez o
contractura en el muñón y
miembros contralaterales por
sostén.
Cambio de dominancia y
manejo de miembro
contralateral.
buena integración sensorial en
la inervación del antebrazo.
repetición del arco del RM
movimiento flexoestensor de
codo bilateral, supinación y
pronación del muñón.
Implementar un programa de
fortalecimiento progresivo de Tera tub, teraban, pesa, brasas y ejercicios
curación una vez que se ha propios de aplicación adaptada al paciente.
producido una adecuada y se
recibió la aprobación del
médico. El programa de
fortalecimiento debe abarcar
toda la extremidad residual y
ser modificada de acuerdo con
el tipo / nivel de amputación
(desarticulación de muñeca)
Las actividades terapéuticas El progreso de la escritura a mano
aplicadas pueden ser Incorporar tareas que mejoran las
ejercicios de coordinación habilidades de control del motor y destreza
motora que fomenten la finas en el programa de hogar.
coordinación dígitos,
la separación de radial y el
lado cubital de la mano, y la
extensión de la muñeca, con
ejercicios de pinzamiento
desarrollan un proceso de
plasticidad cerebral y generan
adaptación al cambio de
dominancia.
Test de Sensibilidad Cortical Con ojos se le realiza comparativo utilizando
Bilateral en hemisferios de alfiler para la discriminación del nivel del
miembro superior estímulo.