FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ

LUIS HENRIQUE OSAKU

RUDD YUZO UEHARA

EXPLORANDO O HEMOGRAMA EM DOENÇAS INFLAMATÓRIAS.

ASSOCIAÇÃO DA RELAÇÃO NEUTRÓFILO/LINFÓCITO E
PLAQUETA/LINFÓCITO COM ATIVIDADE INFLAMATÓRIA DA ARTRITE
REUMATOIDE.

CURITIBA
2017
 FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ

LUIS HENRIQUE OSAKU

RUDD YUZO UEHARA

EXPLORANDO O HEMOGRAMA EM DOENÇAS INFLAMATÓRIAS.

ASSOCIAÇÃO DA RELAÇÃO NEUTRÓFILO/LINFÓCITO E
PLAQUETA/LINFÓCITO COM ATIVIDADE INFLAMATÓRIA DA ARTRITE
REUMATOIDE.

Projeto de pesquisa referente ao Trabalho

de Conclusão de Curso de Medicina da
Faculdade Evangélica do Paraná.

Orientador: Dra. Thelma Larocca Skare

CURITIBA
2017
O81e Osaku, Luis Henrique Explorando o hemograma em
doenças inflamatórias: associação da relação neutrófilolinfócito
e plaquetalinfócito com atividade inflamatória da artrite
reumatoide/ Luis Henrique Osaku, Rudd Yuzo Uehara;
orientação de Thelma Larocca Skare.-- Curitiba, PR : 2017.

TCC - Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em

Medicina) - Faculdade Evangélica do Paraná, Ano 2017

1. Doenças reumáticas. 2. Artrite reumatóide. I.Uehara,

Rudd Yuzo. II.Skare, Thelma Larocca. III.Faculdade
Evangélica do Paraná. IV. Título.

CDD: 616.723
 LUIS HENRIQUE OSAKU
RUDD YUZO UEHARA

EXPLORANDO O HEMOGRAMA EM DOENÇAS INFLAMATÓRIAS.

ASSOCIAÇÃO DA RELAÇÃO NEUTRÓFILO/LINFÓCITO E
PLAQUETA/LINFÓCITO COM ATIVIDADE INFLAMATÓRIA DA ARTRITE
REUMATOIDE.

Projeto de pesquisa referente ao Trabalho

de Conclusão de Curso de Medicina da
Faculdade Evangélica do Paraná.

COMISSÃ O EXAMINADORA

__________________________________________________________________
Professor 1 (titulação e nome completo)

___________________________________________________________________
Professor 2 (titulação e nome completo)

___________________________________________________________________
Professor 3 (titulação e nome completo)

Curitiba, maio de 2017

 AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer:
A nossa orientadora Profa. Dra. Thelma Larocca Skare, pela disponibilidade,
dedicação nas correções e orientações neste período de aprendizado.
Aos nossos queridos pais pelo apoio incondicional e motivação durante toda
a realização do trabalho e durante essa longa e difícil caminhada.
Aos nossos familiares e amigos que estão sempre conosco nos incentivando
para alcançar nossos objetivos. Em especial à nossa amiga Tatiana Postiglioni que,
além de tudo, nos auxiliou nas coletas.
Aos professores do curso que nos auxiliaram com suas críticas e sugestões
ao longo de todo este período.
Aos pacientes que participaram do trabalho, pela colaboração e
receptividade.
Por fim, gostaríamos de agradecer aos nossos colegas de turma pelas trocas
de experiência, convívio diário e por trilhar conosco esta caminhada.
 RESUMO

Introdução: A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune, de caráter

inflamatório que leva à deformidade e à destruição das articulações. Atualmente
para se medir a atividade inflamatória da AR, utiliza-se o VHS, o PCR e o Disease
Activity Score (DAS-28). No entanto, estes são exames poucos fidedignos por causa
de sua inespecificidade. Objetivos: Avaliar o perfil e a qualidade de vida dos
pacientes com AR, e verificar a relação da atividade da AR medida por intermédio
do DAS-28, com relação neutrófilo/linfócito (NLR) e relação plaqueta/linfócito (PLR).
Métodos: Foram entrevistados 148 pacientes com AR, com pelo menos 4 critérios
do American College Rheumatology, com idade maior que 18 anos, sendo coletados
os dados demográficos e de evolução clínica da AR. Para avaliação da atividade
clínica dos pacientes foi utilizado o DAS-28, e o grau de comprometimento causado
pela doença, por meio do Health Assesment Questionnaire (HAQ). Resultados: O
estudo foi formado por 87,8% de mulheres e 12,1% de homens; a média da idade
foi de 55,25 ± 10,89 anos; apenas 7,6% apresentaram nódulos reumatoides; e o
fator reumatoide foi encontrado em 55,4% dos pacientes. Na correlação da NRL, as
variáveis “Exposto a fumo” (p= 0,0152), PCR (p=0,0053), VG (p=0,0366) e PRL
(p<0,0001) obtiveram valores p significativos; a correlação da PRL apresentou um
valor p significativo (<0,0001) com a variável neutrófilo/linfócito. Todas as demais
variáveis estudadas, incluindo-se as medidas de atividade inflamatória (DAS 28,
VHS e PCR) e o HAQ deram p=NS. Por regressão múltipla da NLR, apenas VG e a
relação plaqueta/linfócito apresentaram independência das variáveis. Conclusão: a
NRL e PRL não acompanharam a atividade inflamatória dos pacientes de AR
quando esta foi medida pelo VHS, PCR e DAS-28; e a análise do perfil clínico e
funcional dos pacientes de AR do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba
assemelha-se ao da literatura vigente.

Palavras-chave: artrite reumatoide; atividade doença; plaqueta; neutrófilo; linfócito.

 ABSTRACT

Introduction: Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory autoimmune disease

that leads to deformity and destruction of the joints. Currently, to measure the
inflammatory activity of RA, ESR, CRP and Disease Activity Score (DAS-28) are
used. However, they are unreliable because due to their lack of specificity.
Objectives: To assess the profile and quality of life of patients with RA patients, and
to verify the relationship of RA activity measured through DAS-28, with
neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) and platelet/lymphocyte ratio (PLR). Methods: A
total of 148 RA patients with at least 4 American College Rheumatology (1987)
criteria, over 18 years old were interviewed, and data on demographic and RA
clinical evolution were collected. To evaluate the clinical activity of the patients, the
DAS-28 was used, and the degree of impairment it was used the Health Assesment
Questionnaire. Results: The study consisted of 87.8% of women and 12.1% of
men; the mean age was 55.25 ± 10.89 years; only 7.6% presented rheumatoid
nodules; and rheumatoid factor was found in 55.4% of the patients. In the correlation
of the NRL, the variables "exposed to tobacco" (p = 0.0152), CRP (p = 0.0053), VG
(p = 0.0366) and PLR (p<0.0001) obtained significant p-values. All others studied
variables including measurement of disease activity (through DAS 28 and ESR) and
the HAQ had p=NS. The PLR correlation presented a significant p value (<0,0001)
with the neutrophil/lymphocyte variable. Multiple regression of the NLR was
performed, and only globular volume and platelet/lymphocyte presented as
independent variables. Conclusion: NLR and PLR did not follow the inflammatory
activity of RA patients when it was measured by ESR, CRP and DAS-28; and the
analysis of the clinical and functional profile of RA patients at the Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba was similar to that of the current literature.

Key-words: rheumatoid arthritis, disease activity; platelet; neutrophil; lymphocyte

 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................9
1.1 Objetivo................................................................................................................9
1.1.1 Objetivo Geral ..................................................................................................9
1.1.2 Objetivo específico............................................................................................9
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...............................................................................10
2.1 Artrite Reumatoide............................................................................................10
2.2 Hemograma em doenças inflamatórias...........................................................12
3. MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................14
4. RESULTADOS.....................................................................................................16
5. DISCUSSÃO........................................................................................................20
6. CONCLUSÃO......................................................................................................24
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................25
8. ANEXO 1..............................................................................................................29
9. ANEXO 2..............................................................................................................33
10. ANEXO 3.............................................................................................................34
 9

1. INTRODUÇÃO

A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune, de caráter inflamatório e

de etiologia ainda desconhecida. Caracteriza-se por uma poliartrite periférica,
simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações, como
consequência de erosão óssea e da cartilagem. Podem ser verificadas, nesses
pacientes, manifestações sistêmicas associadas. A maior parte dos pacientes
apresenta um curso clínico flutuante, alternando períodos de melhora e
exacerbação (JUNIOR et al., 2007; CAMPOS et al., 2013).
Atualmente para se medir a atividade inflamatória da AR, utiliza-se o VHS, o
PCR e o DAS-28 (PREEVO et al. 1995). No entanto são exames poucos fidedignos
por causa de sua inespecificidade e, no caso do DAS-28, demanda de critérios
subjetivos para realização de seu cálculo.
Estudos mostram que utilizado o hemograma e calculando a relação
neutrófilo/linfócito (NLR) e plaqueta/linfócito (PLR) é possível mensurar a atividade
inflamatória da AR, independente dos exames feitos atualmente. Assim, o NLR e
PLR podem vir a ser uma importante ferramenta para os pacientes com AR, da
mesma forma que elas já se mostraram válidas para outras doenças de caráter
inflamatório.

1.1 OBJETIVO

1.1.1 Objetivo Geral

Verificar a relação da atividade da AR medida por intermédio do Disease
Activity Score (DAS-28), com NLR e PLR.
1.1.2 Objetivo Especifico
Avaliar o perfil e a qualidade de vida dos pacientes com AR.
 10

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 ARTRITE REUMATOIDE

As doenças autoimunes são síndromes clínicas distintas caracterizadas por

várias alterações na resposta imune normal, com perda da tolerância para
constituintes do próprio hospedeiro. Elas são divididas em sistêmicas e órgão-
específicas. Dentre as doenças auto-imunes inflamatórias sistêmicas está incluída a
artrite reumatoide (VIGGIANO et al., 2008)
A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica, incapacitante. Pode resultar
em prejuízo funcional por causa da dor musculoesquelética, rigidez nas
articulações, perda da amplitude de movimento, fraqueza muscular e lesões
articulares. A incapacidade causa limitações nas atividades da vida diária e
restrições na participação social do indivíduo com graves repercussões em sua
qualidade de vida. (STUCKI et al., 2004)
A AR é uma doença comum. Estima-se que a prevalência da AR seja de
0,5% a 1% da população, predominando no sexo feminino e na faixa dos 30 aos 50
anos (SMOLEN et al., 2014). É mais comum em mulheres, numa proporção de 5:1,
e ocorre principalmente na faixa de 40 a 60 anos, tendo instalação insidiosa e
progressiva. (FERREIRA et al., 2008).
Na sua fisiopatologia observa-se ação das células T e B autorreativas, que
levam à sinovite, infiltração celular das estruturas articulares e à um processo
desorganizado de destruição e remodelação óssea. (FELDMANN et al, 1996) A
sinovite reumatoide apresenta intenso infiltrado inflamatório associado à
neovascularização e à proliferação da membrana sinovial. A membrana sinovial
espessada e inflamada, também conhecida como pannus, está diretamente ligada à
destruição óssea e articular. (MCINNES et al, 2011)
Para que possa ser evitada a destruição articular na AR e,
consequentemente todas as suas repercussões na vida de seu portador é
fundamental o controle da atividade inflamatória. A estratégia “treat to target” na
qual o meta é inflamação “zero” - tem mudado o prognóstico desta doença. Mas,
para isto esta atividade inflamatória precisa ser medida. Os testes mais utilizados
para a mensuração do processo inflamatório na prática diária são os exames do
 11

VHS (velocidade de hemossedimentação) e a proteína C reativa (PCR). Todavia

estes exames são inespecíficos e nem sempre refletem a real situação do paciente
reumático, o que tem levado os médicos a procurarem formas mais fidedignas desta
mensuração. Para isto criaram-se instrumentos compostos como o DAS-28, o SDAI
e o CDAI, nos quais são feitas contagens de articulações inflamadas e doloridas, é
computado uma avaliação do paciente sobre a sua doença e, resultados do VHS
e/ou PCR (PREVOO et al, 1990; DÉSIRÉE et al, 1993). Embora extremamente
uteis, estas medidas são pouco práticas uma vez que a contagem articular consome
tempo para ser realizada.
Estudos mostraram que o aumento da razão de neutrófilos por linfócitos
(NLR) e a razão de plaquetas por linfócitos (PLR) estão associados com o mau
prognóstico de várias doenças inflamatórias. Isto pode ser devido ao fato de que
tanto PLR e NLR estão associados com o estado inflamatório (GUTHRIE et al,
2013; TEMPLETON et al, 2014). Todavia a analise desta relação na AR é muito
pouco estudada. Se verificada ser verdadeira torna o hemograma numa arma
valiosa e fácil de ser obtida para a análise da atividade inflamatória nesta doença. É
neste contexto que se situa o presente estudo.
O diagnóstico dessa doença é feito pela associação de dados clínicos,
laboratoriais e radiográficos. Em 2010, novos critérios diagnósticos para AR foram
publicados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) em conjunto com a Liga
12 Europeia contra o Reumatismo (EULAR). Os novos critérios visam o diagnóstico
precoce da doença em pacientes que se apresentam com sintomatologia de curta
duração (LEE et al., 2013).
 12

TABELA 1. CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS PARA AR 2010 ACR/EULAR.

População-alvo: Paciente com pelo menos uma articulação com sinovite clínica definida
(edema).

* Sinovite que não seja mais bem explicada por outra doença.
*Os diagnósticos diferenciais podem incluir condições tais como lúpus eritematoso sistêmico,
artrite psoriática e gota.

Acometimento articular (0- Sorologia (0- Duração dos Provas de atividade

5) 3) sintomas (0-1) inflamatória (0-1)
• 1 grande articulação 0 • FR negativo 0 • <6 0 • PCR normal E
• 2-10 grandes articulações E ACPA semanas 0 VHS normal
1 negativo • ≥6 1 • PCR anormal
• 1-3 pequenas • FR positivo semanas 1 OU VHS
articulações (grandes 2 OU ACPA 2 anormal
não contadas) positivo em
baixos títulos
• 4-10 pequenas
articulações (grandes 3 • FR positivo
não contadas) OU ACPA 3
positivo em
• > 10 articulações (pelo
menos uma pequena) 5 altos títulos

Adaptado de Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd. 2010
rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League
Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010; 69(9):1580-8.

2.2 HEMOGRAMA EM DOENÇAS INFLAMATÓRIAS

Os neutrófilos são produzidos pela medula óssea e estão na linha de Sistema

de defesa. Eles são responsáveis pela produção de muitas enzimas líticas, radicais
livres de oxigênio e citocinas (WANG et al, 2014). As citocinas têm um papel muito
importante na patogênese de um grande número de doenças. Neutrófilos e
plaquetas estão envolvidos na produção destas citocinas, que, por sua vez,
contribuem para a ativação desses neutrófilos e plaquetas (JAILLON et al, 2013;
FENG et al, 2014). Estudos mostram que as plaquetas também têm papel ativo na
inflamação, ao mesmo tempo em que exercem efeitos sobre o sistema imunológico
(BOILARD et al, 2010; CHOI et al, 2014). Ao longo de todo este processo, pode-se
observar comprometimento no controle da apoptose dos linfócitos (MOODLEY et al,
2011). Como um resultado de alterações causadas pela inflamação em neutrófilos,
plaquetas e linfócitos, NLR e PLR se transformaram em marcadores inflamatórios.
 13

Alguns parâmetros do hemograma, principalmente os elementos do sistema

imunológico, têm um lugar importante na avaliação de várias doenças e / ou
sugestões de doenças. Entre os elementos do sistema imunitário, os neutrófilos,
linfócitos e plaquetas desempenham um papel no controle da inflamação, ao mesmo
tempo em que sofrem alterações secundárias à inflamação (MOODELY et al, 2011;
SCAPINI et al, 2014; YAO et al, 2013). Recentemente, a relação de neutrófilos-
linfócitos (NLR) e a relação plaquetas-linfócitos (PLR) entraram em uso como
marcadores de inflamação sistêmica e foram avaliadas em grande número de
estudos de malignidade (SAHIN et al, 2013; TEMPLETON et al, 2014).
O NLR emergiu como uma das medidas altamente sensíveis da inflamação
no campo da oncologia, cardiologia, diabetes, doenças infecciosas (AFSAR, 2014;
BEKDAS et al, 2014; CHEN et al, 2014; DIRICAN et al, 2015), doença renal crônica
(KOCYIGIT et al, 2013) e Pancreatite aguda (AZAB et al, 2011). Também provou
ser um indicador útil em certas doenças inflamatórias como a espondilite
anquilosante, a febre mediterrânea familiar ativa e a púrpura de Henoch-Schönlein
(CELIKBILEK et al, 2015; GÖKMEN et al, 2015; MAKAY et al, 2014).
Apesar de terem sido realizados poucos estudos sobre o uso do hemograma
na AR, a associação NLR e PLR com a atividade dessa doença pode vir a servir
como um importante parâmetro laboratorial de evolução da AR.
 14

3. MATERIAL E MÉTODOS

Este é um estudo transversal observacional realizado entre 2016 e 2017 em

pacientes com AR do ambulatório de reumatologia do Hospital Universitário
Evangélico de Curitiba. Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas da
Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba sob nº 57535416.0.0000.0103, 148
pacientes com AR foram convidados a participar do mesmo e a assinarem o termo
de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 1). Os pacientes com AR foram
diagnosticados pelos critérios do Colégio Americano de Reumatologia/ Liga
Europeia Contra o Reumatismo (ACR/EULAR 2010)
Foram convidados a participar pacientes de ambos os gêneros que
aguardavam atendimento na sala de espera, por ordem de chegada, e que
preenchiam os critérios de inclusão e exclusão. O entrevistador foi um dos autores
do presente trabalho. Todos os pacientes assinaram o assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2).
Como critérios de inclusão os pacientes deveriam preencher pelo menos 4
dos 7 Critérios Classificatórios para diagnóstico de AR do American College of
Rheumatology (ACR)/1987 (ARNETT et al, 1988), ter idade maior que 18 anos,
compreender e concordar em assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Foram excluídos os pacientes incapazes de entender o termo de
consentimento, que tivessem doença inflamatória que não fosse a AR, tivessem
hipotireoidismo não tratado, doenças hematológicas, infecções no momento da
coleta de dados, tivessem menos de 18 anos e tivessem doença com início antes
dos 16 anos de idade.
O grupo com AR respondeu um questionário padronizado para avaliar o perfil
do paciente e da doença envolvendo os tópicos: 1) aspectos demográficos (idade,
sexo, etnia referida); 2) positividade do fator reumatoide (FR); 3) duração da
doença; 4) histórico de tabagismo; 5) presença de nódulos reumatoides; 6)
presença de pneumonite e/ou presença de Síndrome Sicca (Sjögren) associada; 7)
tratamento de remitência; 8) uso de glicocorticóides (tempo e dose). O hemograma,
VHS, PCR, Escala Visual Analogia de Dor (EVA-D) e DAS-28 foram parâmetros
utilizados no estudo para avaliar a atividade da doença. Além disso, a capacidade
 15

funcional do paciente com AR foi mensurada através do Health Assessment

Questionnaire (HAQ) (FRIES et al, 2010) (ANEXO 3).
O HAQ, desenvolvido por James F. Fries (FRIES et al, 1980), foi um dos
primeiros autorrelatórios do estado funcional e se tornou medida de resultado
obrigatória nos ensaios clínicos em pacientes com AR (RAMEY et al, 1996). O
índice de deficiência que ele proporciona é avaliado por oito categorias: vestimenta
e presença física, acordar, alimentar-se, andar, higiene, alcance, pegada e outras
atividades do dia a dia. Para cada uma dessas categorias, o paciente indica o grau
de dificuldade em quatro possíveis respostas que vão de “nenhuma dificuldade = 0”
até “incapaz de fazê-lo = 3”. Inclui, também, um questionário sobre o uso de
dispositivos de ajuda ou de suporte a terceiros para as atividades das oito
categorias. A pontuação de cada categoria aparece no número mais alto de
qualquer um dos seus itens. A pontuação final do HAQ é a média das pontuações
das oito categorias (BRUCE et al, 2003) (ANEXO 3).
O hemograma, PCR e VHS destes indivíduos foram obtidos através dos
prontuários do próprio ambulatório.
Para avaliação da atividade clínica dos pacientes foi utilizado o Disease
Activity Score 28 (DAS-28), índice composto por quatro variáveis: velocidade de
hemossedimentação (VHS), número de articulações dolorosas e inflamadas (28
articulações) e o grau de comprometimento causado pela doença, por meio de uma
escala analógica visual, preenchida pelo doente. Os parâmetros para avaliação da
atividade da doença pelo DAS-28 são: até 2,6 – casos em remissão; de 2,6 a 5,1 –
atividade moderada de doença; acima de 5,1 – atividade intensa da doença 16
(ALETAHA et al., 2010). Utilizamos a calculadora própria do índice para realizar o
cálculo, obtida em www.das-score.nl.
Na análise estatística, os dados foram agrupados em tabelas de frequência.
Para correlação das relações neutrófilo/linfócito e plaqueta/linfócito com as variáveis
de inflamação utilizou-se o teste de Spearman com significância adotada de 5%. Os
cálculos foram feitos com ajuda do Software Medcalc 10.0
 16

4. RESULTADOS

4.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA ESTUDADA

No total, foram avaliados 148 pacientes com Artrite Reumatoide do

ambulatório do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. O grupo em estudo era
formado por 130 mulheres (87,8%) e 18 homens (12,1%), sendo que 72,2% dos
pacientes pertenciam à etnia caucasiana (91/126), 25,4% eram afrodescendentes
(32/126), e apenas 2,4% eram asiáticos (3/126). A faixa etária da população
avaliada variava dentro do intervalo de 22 a 77 anos, com uma média de 55,25 ±
10,89 anos. Em relação ao tabagismo, 42,2% dos pacientes foram expostos a fumo
(60/142). Apenas 7,6% apresentaram nódulos reumatoides (11/145). Sintomas
Sicca foram relatados apenas em 19,7% dos pacientes (28/142). Em relação à
pneumonite, apenas 6,4% dos pacientes apresentaram essa manifestação (9/141).
Já na análise laboratorial, o fator reumatoide foi encontrado em 55,4% (82/148) e o
fator antinuclear em 32,1% da amostra analisada (45/140).
A relação de medicamentos utilizados pelos pacientes avaliados no momento
da pesquisa era extensa, porém podem-se observar, na Tabela 2, alguns
medicamentos especificados e de importância à doença em questão. Em relação à
prednisona, utilizada por 66,2% da população avaliada, a dosagem de uso
encontrava-se dentro da faixa de 2,5 a 20 mg/dia, com uma mediana de 5mg/dia e
interquartil 5,0 – 10,0.
 17

TABELA 2. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELOS PACIENTES

MEDICAMENTOS Número %

Prednisona 98 66,2

Antimaláricos 24 16,2

Sulfassalazina 10 6,7

Metotrexato 111 75

Leflunomide 70 47,2

Anti TNF 18 12,1

Outros biológicos 1 0,6

Fonte: os autores.

Em relação aos marcadores sorológicos avaliados, Fator Reumatoide (FR),

Fator Anti-nuclear (FAN), pode-se observar na Figura 1 a relação da positividade
encontrada.
Figura 1. GRÁFICO REFERENTE AOS RESULTADOS SOROLÓGICOS
ENCONTRADOS NOS PACIENTES ANALISADOS.

FR = Fator Reumatoide; FAN = Fator Anti-Nuclear.

Fonte: os autores.
 18

Os resultados de dados relacionados à atividade da doença (proteína C

reativa, DAS-28, escala visual analógica de dor, HAQ) e dados do hemograma
podem ser observados na Tabela 3.

TABELA 3. RESULTADOS REFERENTES AOS DADOS COLETADOS

RELACIONADOS À ATIVIDADE DA DOENÇA E QUESTIONÁRIOS APLICADOS
NOS PACIENTES DA AMOSTRA
VARIAÇÃO MÉDIA MEDIANA INTERQUARTIL
VHS (mm/h) 1 – 100 - 26 13,25 - 43
PCR (mg/L) 0 – 102 - 6 3,0 -14,0
Das-28 1,13 - 7,89 - 3,35 2,60 - 4,57
VG (%) 31,5 - 49,2 40,4 ± 3,43 - -
Leucócitos Totais 3.120 - 13.300 - 6710 5.530 - 8.720
(/mm³)
Neutrófilos (/mm³) 1123 - 10.206 - 4050 2.937 - 5.512
Linfócitos (/mm³) 606 - 5.167 - 1888 1.463 - 2.218
Plaquetas (/mm³) 108.000 - 248.493 ± - -
452.000 25.954
EVA 0 - 10 - 4 2–6
HAQ 0-3 - 1 0,40 - 1,62
Relação 0,57 - 10,88 - 2,21 1,53 - 3,01
neutrófilo/linfócito
Relação 38,71 - 461,9 - 125,7 103,9 - 168,5
plaqueta/linfócito
Fonte: os autores.

No estudo da correlação da relação neutrófilos/linfócito, as variáveis: nódulos,

pneumonite, olho seco, boca seca, FR, FAN, VHS, DAS-28, HAQ, EVA e
prednisona obtiveram valores p não significativos (ns). Todavia, “Exposto a fumo”,
PCR, VG e relação plaqueta/linfócito obtiveram valores p significativos quando
correlacionados com a relação neutrófilo/linfócito conforme pode ser observado na
Tabela 4.
 19

TABELA 4. CORRELAÇÃO DA RELAÇÃO NEUTRÓFILO/LINFÓCITO

Exposto a fumo PCR VG Plaqueta/linfócito
N 142 147 142 147
Rho 0,2035 0,2288 0,1756 0,5
0,006 to
95%IC 0,035 to 0,360 0,06 to 0,38 0,33 0,36 to 0,61
P 0,0152 0,0053 0,0366 <0,0001
Fonte: os autores.

O estudo da correlação da relação plaqueta/linfócito apresentou um p<0,0001

com a variável neutrófilo/linfócito, apresentando Rho equivalente a 0,5 e intervalo de
confiança entre 0,3636 e 0,6153. Enquanto as outras variáveis (exposto a fumo,
nódulos, pneumonite, olho seco, boca seca, FR, FAN, VHS, PCR, DAS-28 e VG)
obtiveram valores p não significativos (ns).
Todos os dados com p<0,1 foram estudados com regressão múltipla da
relação neutrófilo/linfócito com exposição a fumo, PCR, VG e plaqueta/linfócito para
testar independência das variáveis, com significância adotada de 5%. Apenas VG e
plaqueta/linfócito apresentaram, conforme indicado na Tabela 5.

TABELA 5. REGRESSÃO MÚLTIPLA DA RELAÇÃO NEUTRÓFILO/LINFÓCITO

independent variables Coefficient Std. Error t p
(Constant) -2,9301
Exposto a fumo 0,2923 0,2178 1,342 0,1819
PCR 0,006368 0,00775 0,822 0,4127
VG 0,08012 0,03016 2,656 0,0089
Plaqueta/linfócito 0,01443 0,001511 9,55 <0,0001
Fonte: os autores.
 20

5. DISCUSSÃO

No presente estudo, a amostra reproduziu o observado na literatura no que

se refere à epidemiologia da doença: o número de pacientes do sexo feminino
prevaleceu sobre o sexo masculino (87,8% eram mulheres e 12,2% eram homens) e
a idade média dos pacientes foi de 55,25 anos, como podemos observar no artigo
de revisão de Rodrigues et al. (2005) que afirma que a AR predomina de duas a três
vezes mais no sexo feminino, acometendo todas as faixas etárias, porém afetando
com mais prevalência aqueles entre 40-60 anos. A idade média do início da doença
de 45 anos, o tempo de doença de 8 anos e a raça dos pacientes estudados
também foram de acordo com a literatura, sendo mais prevalente em caucasianos
(72,2%), seguido de afrodescendentes (25,4%) e asiáticos (2,4%) dados muito
próximos dos encontrados por Louzada-Junior et al. (2007)
A exposição ao fumo demonstrou neste estudo uma prevalência de 42,2%
nos pacientes com AR. Esse valor esta um pouco abaixo do encontrado por
Marques et al. (2016), que encontrou uma associação maior da exposição com a
doença, em 61,7% dos pacientes estudados. Esse é um dado muito importante pela
relação que a exposição ao cigarro tem com a AR. Estudos mostram que a
fisiopatogenia desta doença ocorre da seguinte forma: um indivíduo assintomático
com elevado risco genético, como a presença do HLA-DRB1, ao ser exposto ao
tabagismo induz a inflamação da mucosa nas vias aéreas e alvéolos do pulmão. As
enzimas ativadas, incluindo a Peptidilarginina Desaminase (PAD), estimulam a
citrulinização de proteínas nestes locais para formar neoantígenos. As células
apresentadoras de antígenos (APCs), do sistema imune inato, apresentam estes
neoantígenos através da proteína HLA-DRβ1 para as células T, que levam a uma
desregulação adaptativa do sistema imune e conduzem a inflamação sistémica. As
células B estimuladas na mucosa respiratória produzem anticorpo anti-peptídio
citrulinado (ACPA). A inflamação sistêmica leva a sintomas não específicos, como
fadiga e artralgias. Os auto-anticorpos exibem especificidade para as articulações
periféricas, levando eventualmente à sinovite e ao diagnóstico clínico de AR positiva
para ACPA.
As manifestações extra articulares da AR observadas em nosso estudo
mostram que a presença de nódulos (7,6%), pneumonite (6,4%) e Síndrome Sicca
 21

(19,7%) estão abaixo dos encontrados em outras literaturas, como de Medeiros et

al. (2015), que encontrou nódulos em 29%, envolvimento pulmonar em 15% e
Síndrome Sicca em 28% dos pacientes estudados.
O Fator Reumatoide apresentou positividade em 55,4% dos pacientes
estudados, valor um pouco a baixo da literatura, como o estudo de Corbacho et al.
(2010), que apresentou positividade em 75,5% dos pacientes do estudo, apesar de
ter uma amostra menor, com 53 pessoas.
Quanto à atividade da doença, medida pelo DAS-28, o grupo estudado
obteve mediana de 3,35, condizente à doença em atividade moderada. Valor
semelhante também encontrado no artigo de Medeiros et al. (2015), onde a
mediana do DAS-28 para a população estudada foi de 3,38. Todavia este é um valor
muito dependente de fatores sócio-culturais que determinam acesso a unidades
prestadoras de serviço em saúde e aderência ao tratamento.
O HAQ do presente estudo apresentou valor de mediana igual a 1 (0,40-
1,62), valor muito próximo da literatura, como de Medeiros et al. (2015), com
mediana do HAQ de 1 (0,37-1,62). Como já mencionado, o HAQ é uma medida de
funcionalidade dos pacientes cujo espectro vai de 0 até 3. O valor mediano de um,
obtido em nossa amostra, demonstra que nossos pacientes estão no 1/3 inferior de
comprometimento funcional pela doença, o que demonstra que eram pacientes que,
todavia limitados, ainda tinham uma boa reserva de função. Eram, portanto,
pacientes com um controle razoável da atividade inflamatória articular o que
concorda com o DAS-28 obtido, de valor mediano em torno de 3,3, que significa
atividade moderada. Estes resultados chamam a atenção para o fato de que, os
pacientes deste local de atendimento estão recebendo um tratamento que, embora
com resultados positivos ainda reserva espaço para melhorias.
Estudos como de Fu et al. (2014) mostraram que o NLR e o PLR possuem
uma forte relação com o PCR e o DAS-28, além disso o NLR também teria relação
com o VHS. Outros estudos como de Chandrashekara et al (2015) e Uslu et al.
(2015) também mostraram que as variáveis NLR e PLR poderiam ser utilizados
como marcadores de atividade da AR. Todavia, em nosso estudo, não obtivemos
correlação forte dessas duas relações com a atividade da doença. Uma das
explicações dadas para esta discordância é a de que o presente estudo foi feito em
uma unidade do SUS e a coleta do hemograma não é feita em um único local, não
 22

existindo, portanto, um controle sobre a qualidade do exame. Além disso a dose de

corticoide também pode influenciar os resultados, uma vez que esse medicamento
abaixa a atividade inflamatória.
Com o uso de corticoide as contagens de linfócitos, monócitos e basófilos
diminuem, a de neutrófilos aumentam. O pico deste efeito é visto 4 a 6 horas após
a administração de cada dose e desaparece em 24 horas, independentemente do
fato de se usar dose única ou repetida. (SKARE, 2007) A linfocitopenia induzida no
homem pelo uso do corticoide parece ser o resultado (pelo menos parcialmente) de
uma redistribuição temporária dos linfócitos para fora do compartimento
intravascular, os quais ficam armazenados em tecidos linfocitários. (SKARE, 2007)
Mostrou-se que os glicocorticoides agem principalmente sobre os linfócitos T
circulantes tendo bem menos efeito sobre os linfócitos B. Como o corticoide causa
esta redistribuição não é bem sabido, mas estas alterações parecem se dever a al-
terações produzidas na produção e expressão de moléculas de adesão da
superfície das células linfoides. (SKARE, 2007)
Os glicocorticoides produzem profunda depleção dos monócitos no sangue
periférico. Esta monocitopenia parece se dever a alterações produzidas na
redistribuição das células (semelhante ao que acontece com os linfócitos, só que os
monócitos são mais sensíveis). (SKARE, 2007)
Os corticoides produzem neutrofilia através do aumento da liberação dos
polimorfonucleares (PMNs) da medula óssea e redução de sua migração para fora
dos vasos. Os esteroides inibem a capacidade dos PMNs se marginalizarem e
aderirem à parede do vaso (e isto é um pré-requisito para que migrem para os teci-
dos). Isto faz com que o neutrófilo não tenha acesso ao local da inflamação.
(SKARE, 2007)
Se a correlação do NLR e do PLR obtivessem resultados positivos elas
poderiam ser muito uteis para medir a atividade inflamatória, já que seria uma
ferramenta muito barata e simples. Atualmente o índice mais utilizado para tal é o
DAS-28, que para ser calculado faz uso de algumas variáveis subjetivas, que
dependem da interpretação entre os observadores. Logo o NLR e PLR seriam muito
bons, pois os neutrófilos, linfócitos e plaquetas são obtidos no hemograma, que faz
parte do teste laboratorial de rotina dos pacientes com AR, não tendo nenhum custo
 23

adicional pelo exame. Somado a isso o NLR e PLR são índices objetivos, que não
dependem do observador, sendo assim menos passível de erros.
 24

6. CONCLUSÃO

No presente estudo observou-se que:

a) a relação NRL e PRL não acompanharam a atividade inflamatória dos
pacientes de AR quando esta foi medida pelo VHS , PCR e DAS-28,
b) a analise do perfil clinico e funcional dos pacientes de AR do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba assemelha-se ao da literatura
vigente.
 25

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 29

ANEXO 1
30
31
32
 33

ANEXO 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado para participar de um estudo que procura ver como a
atividade da doença reumática que você tem, a artrite reumatoide, está relacionado com
algumas alterações do hemograma (neutrófilos, plaquetas e linfócitos). Este estudo quer
verificar se é possível avaliar a atividade da doença através de outros dados laboratoriais.
Para isto, seu hemograma e prontuário serão revisados para verificar se a relação
neutrófilo/linfócito e plaqueta/linfócito podem ser utilizados como marcadores de atividade
da doença, como atualmente é feito com a Proteína C Reativa (PCR) e a Velocidade de
Hemossedimentação (VHS). Os dados serão publicados ou apresentados em congresso,
mas a sua identidade será mantida em sigilo.
A sua participação é totalmente voluntária e se você não quiser participar, o seu
tratamento será continuado da mesma maneira, como já vinha sendo feito. Você não
receberá nada nem será cobrada em nada por participar do estudo.
Se você tiver alguma dúvida pode conversar com dra Thelma L Skare ,
pessoalmente ou pelo fone 3240 5476.
Declaro que li o termo acima e que concordo em participar neste estudo.
.................................................................................................
assinatura do paciente
 34

ANEXO 3

Nome da paciente....................................................... MV.........................

Idade............... Sexo.......... Idade ao diagnóstico .........................tabagista ( )s ( )n ( )ex
Raça ( ) afrodescendente ( ) caucasiana ( ) asiática FR positivo ( ) S ( ) N
FAN positivo ( ) S ( ) N Nódulos reumatoides ( ) S ( ) N ; Pneumonite ( )S ( ) N
Olho seco ( ) S ( )N Boca seca ( )S ( )N VHS................... PCR.................. DAS-28..........
Medicamentos em uso (anotar dose do corticoide)...............................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........

EVA de dor 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10

Você é capaz de Sem Com alguma Com muita Incapaz

dificuldade dificuldade dificuldade
1. vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e 0 1 2 3
abotoar roupas
2. Lavar a sua cabeça e os seus cabelos 0 1 2 3
3. Levantar de maneira ereta (reta) de uma cadeira de 0 1 2 3
encosto reto e sem braços?
4.Deitar-se e levantar-se da cama? 0 1 2 3
5. Cortar um pedaço de carne? 0 1 2 3
6. Levar à boca um copo ou xícara cheia de café, leite ou 0 1 2 3
água?
7. abrir um saco de leite comum? 0 1 2 3
8.Caminhar em lugares planos? 0 1 2 3
9. Subir 5 degraus? 0 1 2 3
10.Lavar e secar seu corpo após o banho? 0 1 2 3
11.Tomar banho de chuveiro? 0 1 2 3
12.Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário? 0 1 2 3
13.Levantar os braços e ´pegar um objeto de 2,5 Kg que 0 1 2 3
está acima de sua cabeça?
14.Curvar-se para pegar as suas roupas do chão? 0 1 2 3
15.Segurar-se de pé no ônibus ou metrô? 0 1 2 3
16.Abrir potes de vidro de conservas que não tenham sido 0 1 2 3
abertos previamente?
17.Abrir e fechar torneiras? 0 1 2 3
18. Fazer compras nas redondezas onde mora? 0 1 2 3
19.Entrar e sair de um ônibus? 0 1 2 3
20.Realizar tarefas como usar a vassoura e rodo para 0 1 2 3
água?

Dados do hemograma

VG..................... HTC................ Leucócitos totais........................ Neutrófilos.............. (....%);

Linfócitos......................... (......%) Plaquetas ..........................................