DIÁTESIS HEMORRÁGICA

5.1
(M. F. López Fernández)
1. CONCEPTO
•  El sistema hemostático tiene como función mantener la sangre en estado fluido en el interior de
los vasos, deteniendo la hemorragia cuando existe lesión vascular, mediante la formación de un
tapón constituido por plaquetas y factores de la coagulación
•  La fibrinolisis, en perfecto equilibrio, limita la extensión y magnitud del tapón hemostático, de
modo que se produce la repermeabilización del lecho vascular. Con fines didácticos, se pueden
considerar varias etapas que actúan simultáneamente
Etapa Mecanismo Resultado
Hemostasia primaria — Interacción plaquetas, pared Tapón hemostático plaquetar
vascular y proteínas plasmá-
ticas (como el FvW)
Hemostasia secundaria — Reacciones complejas entre Formación de cantidades limi-
(coagulación sanguínea) proenzimas, enzimas y co- tadas de trombina 2
Etapa de iniciación factores
— El mecanismo de iniciación
más importante es la expre-
sión del factor tisular y su
interacción con el FVIIa 1
Hemostasia secundaria — Se produce una generación Formación de fibrina 2
Etapa de amplificación ex plosiva de trombina a
o propagación partir del FXa
Fibrinolisis — El plasminógeno se convierte Se forman productos solubles
en plasmina que digiere la de degradación. Se limita el
fibrina tapón de fibrina
•  Cuando se rompe el equilibrio hemostasia-fibrinolisis favoreciendo la predisposión al sangra-
do, se produce la diátesis hemorrágica
•  La diátesis puede ser hereditaria o adquirida, y muchas veces es una manifestación común de
una gran variedad de entidades nosológicas, o debida a interferencias de fármacos. La inciden-
cia es muy variable, siendo más frecuentes, en general, los trastornos adquiridos
FvW = Factor von Willebrand. 1 A efectos prácticos sigue siendo de alguna utilidad la concepción
clásica de vías de activación intrínseca y extrínseca. 2 Existen diversos mecanismos inhibitorios
que limitan el proceso: sistema proteína C y S, antitrombina, etc.

441
2. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Y SISTEMÁTICA DE ESTUDIO

DIÁTESIS HEMORRÁGICA

Historia clínica y exploración física:

Hemorragia cutáneo-mucosa Trastorno hereditario / adquirido
Hemorragia muscular o articular
Cuantía y duración hemorragia
Espontánea / trauma-cirugía

Trastorno hemostasia primaria Pruebas básicas o

Pruebas específicas Trastorno hemostasia secundaria de cribado
Trastorno de la fibrinolisis

2.1 Historia clínica y exploración física. La historia clínica personal y familiar y un examen físi-
co cuidadosos siguen siendo indispensables. Las pruebas de laboratorio por sí solas pueden inducir a
error y no deben sustituir nunca a la historia clínica. Los resultados, en ocasiones, pueden ser patoló-
gicos (déficit de FXII, prekalicreína, etc.) sin que haya diátesis hemorrágica y, viceversa, resultados de
pruebas de cribado normales con presencia de la misma (enfermedad de von Willebrand (EvW), déficit
FXIII, etc.)
Historia clínica Antecedentes personales — Historia previa de sangrado 1: edad de
aparición y cuantía 2
— Patologías asociadas 3
— Ingesta de medicamentos 4
Antecedentes familiares — Orientará a naturaleza hereditaria
— Importante investigar >3 generaciones
— Distintos tipos de herencia según el
defecto
Características de la — Tipo, cuantía y localización de las ma-
diátesis nifestaciones hemorrágicas
— Relación con traumatismo o espon-
tánea
— Tiempo de latencia
Exploración Hemorragia cutánea — Petequias 5, equímosis, púrpura, he-
física matomas
Hemorragia por mucosas — Epistaxis 6, gingivorragias 7, menorra-
gias 8 y hemorragia gastrointestinal
Hemorragia — Hemartrosis, hematoma intramuscular
músculoesquelética
Hemorragia retroperitoneal,
intraabdominal 9
⇒

442
 Exploración Hematuria 10
física (Cont.)
Hemorragia intracraneal 11

1 Sangrados previos tras cirugía, extracción dentaria, parto, traumatismos, cordón umbilical, etc.
2 Es importante conocer la cuantía y duración del sangrado, así como si requirió tratamiento.
3 Hepatopatía, insuficiencia renal, SMPC, SMD, etc. 4 Tratamiento antiagregante, anticoa-
gulante, etc. 5 Suelen traducir un defecto vascular o plaquetario. El resto de manifestaciones
cutáneas es más inespecífico, y es muy importante saber si son espontáneas. 6 Orienta a trom-
bocitopenia, EvW. 7 Frecuente en trombocitopenia, escorbuto, uremia, disproteinemias. 8
Inespecífico, pero frecuente en EvW. 9 Característicos de coagulopatías tipo hemofilia. 10 Sue-
le haber un factor predisponente asociado (infección, litiasis, etc.). Es inespecífico. 11 Suele ser la
causa más frecuente de exitus.

2.2 Pruebas de cribado o básicas 1

Recuento de plaquetas 2 Descarta trombocitopenia o trombocitosis. VN: 150 – 400 x109/L.
Importante realizar frotis 2
Tiempo de Mide el tiempo de coagulación en presencia de concentración óp-
protrombina (TP) 3 tima de extracto tisular (tromboplastina). Valora vía extrínseca.
VN = razón 0,95 – 1,2
Tiempo de Mide el tiempo de coagulación después de la activación de los fac-
tromboplastina parcial tores de contacto, sin tromboplastina. Valora vía intrínseca. VN
activado (TTPa) = razón 0,95 – 1,2
Tiempo de trombina (TT) Tiempo de coagulación del plasma por acción de la trombina (exó-
gena). Es función de la concentración de fibrinógeno. VN = ra-
zón 0,96 – 1,25
Tiempo de hemorragia Valora la adhesión de las plaquetas al endotelio vascular y su capa-
o de Ivy (TH) 4 cidad para formar un trombo plaquetario. Difícil de estandarizar.
Normal <8 minutos
“PFA”100 5 Mide el tiempo de obturación: tiempo que tardan las plaquetas de
sangre total en formar un tapón que ocluya la apertura de una
membrana recubierta de colágeno / epinefrina o colágeno / ADP.
VN: PFA Col-ADP = 66 – 120 seg. PFA Col-Epi = 85 – 165 seg
VN = valor normal expresado en forma de cociente o razón entre tiempo en plasma prueba y tiempo
en plasma normal. 1 Dependiendo de los resultados de estas pruebas, deberán realizarse otras
determinaciones más específicas. Puede ocurrir que los resultados sean normales. 2 La trombo-
citopenia es la causa más frecuente de sangrado. Es aconsejable realizar hematimetría y frotis, ya que
permite estudiar morfología y tamaño (si gigantes, descartar Bernard-Soulier), visualizar agregados
plaquetarios (seudotrombocitopenia), así como orientar hacia procesos hemostáticos adquiridos.
3 La sensibilidad de los reactivos es importante y se deben calibrar frente al Preparado de Refe-
rencia Internacional. Para la monitorización de las AVK mediante INR debe de tenerse en cuenta el ISI
de la tromboplastina empleada. 4 El TH es una prueba de utilidad controvertida en la actualidad.
Debe realizarse si se sospecha trastorno de la hemostasia primaria. Alargado en trombocitopenia se-
vera, trombocitopatías, EvW, anomalías vasculares (Ehler-Danlos), déficit de FV, XI o afibrinogenemia.
5 “Platelet Function Analyser”. Prueba de funcionalismo plaquetar. Alargado en trombocitope-
nias y trombocitopatías.

443
3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

3.1 Valoración según resultado obtenido en pruebas de cribado

Plaquetas TP TTPa TT Orientación diagnóstica
N N N N Hemostasia secundaria normal
Si hemorragia → descartar déficit de XIII, EvW y alteracio-
nes hemostasia primaria
↑ N N N Trombocitosis 1
N N ↑ N Descartar artefacto 2. Déficit de VIII, IX, XI, EvW, anticoa-
gulante circulante/ inhibidor
Sin diátesis → déficit de XII, precalicreína, KAPM
N ↑ N N Déficit de FVII. Inhibidor FVII. Inicio anticoagulación oral
N ↑ ↑ N Déficit factores vitamina K-dependientes. AVK. Déficit de
II, V, y X. Inhibidor de II, V, X. Anticuerpos antifosfolípi-
do. Amiloidosis sistémica (déficit de X)
N N N ↑ Hipofibrinogenemia leve o moderada
Disfibrinogenemia. Interferencia de sustancias: PDF, DD
gammapatía monoclonal
N ↑ ↑ ↑ Alteración cuantitativa o cualitativa severa del fibrinóge-
no. Hepatopatía, hiperfibrinolisis
N N ↑ ↑ Heparina. Disfibrinogenemia
↓ ↑ ↑ N Hepatopatía. Transfusión masiva
↓ ↑ ↑ ↑ CID. Fallo hepático. Transfusión masiva. Cirugía extra-
corpórea
N ± ↑ ↑↑ Inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán
N ↑↑ ↑ ± Inhibidores directos del Factor X activado: Rivaroxabán
y Apixabán 3. La inhibición de la actividad del Factor
FXa con sustrato cromogénio es el mejor método. El
test de Ecarina también está alargado
N = normal. ↑ = Alargado. ↓ = Disminuido. KAPM = kininógeno de alto peso molecular. DD = dímero
D. AVK = antagonistas de la vitamina K. 1 Puede haber diátesis hemorrágica. Se deberá descartar
trombocitemia esencial. 2 Artefactos tales como: mala extracción, muestra con heparina, etc.
3 En el caso del Apixaban el TP, TTPA y TT pueden ser normales.

3.2 Pruebas específicas. Las dividiremos, desde un punto de vista académico de acuerdo con las
diferentes fases mencionadas:
•  Estudio de la hemostasia primaria
•  Estudio de la hemostasia secundaria
•  Estudio de la fibrinolisis
•  Pruebas globales

444
3.2.1 Estudio de la hemostasia primaria
Plaquetas, TH y/o PFA100 •  La clínica, así como el resultado de las pruebas de cribado,
alterados orientarán hacia un trastorno de hemostasia primaria → Prue-
bas específicas dirigidas (ver algoritmo) para tipificar el defecto
Agregación plaquetaria 1 •  Método turbidimétrico que cuantifica la variación de densi-
dad óptica de un plasma rico en plaquetas al añadir diferentes
agentes agonistas: trombina, ADP, colágeno, epinefrina, ácido
araquidónico. También se determina la aglutinación plaquetar
inducida por ristocetina (RIPA) 2
Determinación de FvW 3 •  FvW:Ag, FvW:RCo, FvW:CB, FvW:VIIIB: miden el antígeno y dos
de los aspectos funcionales del FvW (actividad como cofactor
de la ristocetina y capacidad de unión al FVIII)
1 Alterada en trombocitopatías, trombocitopenias severas, EvW. Son necesarias pruebas más
específicas para un diagnóstico definitivo: glicoproteínas de membrana, test de mepacrina, contenido
de gránulos plaquetarios, etc. 2 Si RIPA alterado, descartar EvW o trombocitopatía (Bernard Sou-
lier, seudoEvW). 3 FvW: Factor von Willebrand. Inicialmente, puede realizarse un diagnóstico de
presunción de EvW en función del RIPA, cofactor de ristocetina y antígeno de FvW, siempre y cuando
exista historia personal y/o familiar de sangrado. Para completar el estudio son necesarias otras prue-
bas tales como análisis multimérico del FvW y genética.

Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de trastorno de la hemostasia primaria

Recuento de plaquetas

Trombocitopenia severa Trombocitopenia leve

Plaquetas N

— Central
— Periférica Tiempo de hemorragia y/o PFA100
Agregación plaquetaria

Estudio específico Normal Alterado:TH/PFA100 Alterado:TH/PFA100 Alterados

RIPA ↑ ↓ y Col – ADP/Epi TH/PFA100 y
Araquidónico

Repetir en Descartar EvW Descartar

3 meses y seudoEvW trombocitopatía

Fármacos
TTPa, FVIII Glicoproteínas de
FvW:Ag membrana, otras
FvW:RCo

445
3.2.2 Estudio de la hemostasia secundaria
TP, TTPa, TT alterados •  Si una o más de las pruebas básicas están alargadas, deberán
(pruebas básicas) realizarse diferentes pruebas encaminadas a tipificar el defecto
(ver algoritmo)
Tiempo de reptilase (TR) •  Variante del TT en la que se utiliza un veneno de serpiente. VN
= cociente o razón de 0,8 – 1,2 1
Fibrinógeno 2 •  El método coagulativo de Clauss valora el fibrinógeno funcio-
nal: tiempo que tarda en transformarse el fibrinógeno en fibrina
al añadir trombina. VN = 200 – 400 mg/dL
Corrección de TP y/o •  Diferencia si el alargamiento es por un déficit de factores (nor-
TTPa con plasma nor- malización de TP y/o TTPa tras incubar con plasma normal), o
mal al 50% bien existe un inhibidor (no se corrige o sólo parcialmente)
Cuantificación de •  Se emplean plasmas deficientes en el factor a titular. Confirman
factores el déficit de un determinado factor 3
Determinación de FXIII •  Se determina la solubilidad en urea o ácido monocloroacético
(factor estabilizante de la y métodos de partículas de látex con anticuerpos policlonales
fibrina) específicos de la subunidad A del FXIII (VN = 70 – 140%)
Determinación de •  Inhiben factores específicos de la coagulación. El más frecuente
inhibidor específico es el inhibidor de VIII 4 (Método Bethesda)
Detección de anticoagu- •  Test de Russell, test de neutralización plaquetar, ACAS 5, etc.
lante circulante •  Heparinas y otros anticoagulantes
VN = valor normal. 1 Si alterado: trastornos de fibrinógeno, dímeros D, etc. La heparina no lo alte-
ra. 2 Puede haber defectos cualitativos y cuantitativos. Métodos de cuantificación de fibrinógeno
funcional y antigénico. 3 Existen deficiencias cuali o cuantitativas, mixtas o incluso combinadas.
Métodos coagulativos, cromogénicos o inmunológicos (para determinar función y antígeno). 4
Imprescindible realizarlo en pacientes hemofílicos. 5 ACA = anticuerpo anticardiolipina. Es raro el
sangrado, salvo que exista trombocitopenia o hipoprotrombinemia. Métodos coagulativos y ELISA.

446
 Algoritmo diagnóstico de un trastorno de la hemostasia secundaria

TTPa ↑ TP ↑ TT ↑ TP ↑ + TTPa ↑ +/- TT ↑

Corrección con plasma normal

Heparina, alteracio-
nes fibrinógeno,
SÍ NO NO SÍ dímeros D…

Déficit de II, V, X y fibrinógeno

Inhibidor Anticoagulante Déficit vitamina K, hepatopatía
específico circulante, Hiperfibrinolisis, CID
heparina Politransfusión
Nuevos anticoagulantes orales,
etc.
Déficit de VIII, IX, XI (He- Déficit de VII
mofilias) Inicio AVK
Rara diátesis: déficit de XII,
precalicreína y KAPM

3.2.3 Estudio de la fibrinolisis

TT, TR, Fibrinógeno 1 Los tiempos suelen estar alargados. El fibrinógeno ↓
2
Dímeros D , marca- Aumentados. Muy sensible, poca especificidad. Dímeros D importan-
dores de activación tes en CID, etc.
(TAT, F1+2, FPA) 3
α2-antiplasmina 4 Defectos congénitos tienen gran tendencia hemorrágica (incluso he-
martrosis). Puede ser también adquirido
Plasminógeno 5 El déficit puede asociarse a trombosis
6
t-PA, PAI Normalmente trastornos adquiridos: tratamiento fibrinolítico, cirugía,
neoplasia, etc. ↑ t-PA. ↓ PAI
Tiempo de lisis de Tiempo que tarde en lisar el precipitado de euglobulinas 7
euglobulinas
Tiempo de lisis del Técnicas limitadas a laboratorios especializados
coágulo 8 y de placa
de fibrina 9
1 Puede haber hiperfibrinólisis primaria, siendo el resto del estudio normal. Si CID: TP, TTPa ↑
y ↓ Factores, incluidos FVIII y FV. 2 Resultado de la degradación de la fibrina por la plasmina.
Técnicas de látex / ELISA. VN <250 μg/mL, <500 FEU. 3 TAT = complejos trombina-antitrombina.
F1+2 = fragmento 1+2 de protrombina. FPA = fibrinopéptido A. Método ELISA. 4 Inhibidor de la
fibrinólisis mediada por plasmina. 5 Técnicas cromogénicas. 6 Método ELISA. 7 Contie-

447
ne fibrinógeno, plasminógeno, activador plasminógeno. 8 Sangre no anticoagulada, se coagula
y lisa espontáneamente en menos de 8 h. 9 Capacidad del plasma para lisar la capa de fibrina y
constituida.

INHIBICION DEFECTUOSA Déficit de α2-antiplasmina

DE FIBRINOLISIS Otros

DIÁTESIS POR
Hiperfibrinolisis primaria
TRASTORNO
Administración t-PA
FIBRINOLISIS
t-PA↑ Tratamiento fibrinolítico
Neoplasias
EXCESIVA Cirugía...
ACTIVACIÓN
FIBRINOLISIS

↓ aclaramiento t-PA Cirrosis hepática

3.2.4 Pruebas globales

Tromboelastografía y test de generación de trombina (TGT). Actualmente en fase de desarrollo
y estandarización. Utilidad: diagnóstica y de monitorización de los agentes “by-pass” en he-
mofilia

Bibliografía recomendada
— Dacie and Lewis’s Practical Haematology. Lewis SM, Bain B, Bates I (eds). 10.a edición. Churchill
Livingstone, 2006; capítulos 16, 17 y 18.
— Postgraduate Haematology. Ed. V. Hoffbrand, D. Catovsky, E Tuddenham, A. Green. 6.a ed., Blac-
kwell Publishing Ltd. 2011, capítulos 39, 40.
— Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles & Clinical Practice. En, Marder VJ, Aird WC, Bennet
JS, Schulman S and White GC (eds.). 6.a ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, Phila-
delphia 2013; capítulos 8, 9, 49, 50.

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