REKAM ASUHANKEPERAWATAN NAMA : JENIS KELAMIN :

PERI OPERATIF Tanggal Lahir : HARI/TGL OPERASI :

JAM TIBA DI OK
JAM MULAI OPERASI
JAM SELESAI OPERASI
SIFAT OPERASI
JENIS ANESTESI
DIAGNOSA PRE OPERASI
DIAGNOSA POST OPERASI
TINDAKAN OPERASI
No. Rekam Medik : Ruangan :
: OPERATOR :
: ASISTEN OPERATOR :
: PERAWAT INSTRUMEN :
:  Cito  Elektif DOKTER ANESTESI :
:  Umum  Regional  Lokal PERAWAT ANESTESI :
: PERAWAT SIRKULER :
:
:

PENGKAJIAN PRE OPERASI DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN IMPLEMENTATION EVALUASI

A. Keadaan Umum 1. Ansietas berhubungan  Ansietas pasien 1. Kaji tingkat kecemasan

 Sakit Ringan dengan tindakan berkurang/ menunjukkan pasien
 Sakit Sedang pembedahan/ancaman pengendalian diri 2. Observasi tanda-tanda vital
 Sakit Berat kematian terhadap ansietas setelah 3. Jelaskan tindakan
dilakukan tindakan. pembedahan yang akan
B. Kesadaran dilakukan
 Compos Mentis
 Apatis  somnolen  Tidak terjadi infeksi 1. Pertahankan teknik aseptic
2. Resiko infeksi berhubungan dan antiseptic
 Sopor  Sopor
dengan prosedur invasive 2. Pastikan kadaluarsa alat dan
Comateus  Coma
bahan sebelum digunakan
C. Status Psikososial
 Tenang
 Kontak mata buruk
 Cemas
 Ekspresi wajah tegang
 Gelisah
 D. Tanda-tanda Vital:
TD = ………mmHg
N = ………….X/mnt
P = ……….x/Mnt
Suhu = ……….°C
E. Puasa jam ….. WIB
Lavament =
 Ya  Tidak

F. Kulit
Turgor :
 Elastis  Jelek
Keadaan kulit :
 Lembab
 Kering
 Kemerahan
 Luka  Lokasi :
……………………
PENGKAJIAN INTRA OPERASI DIAGNOSA PERAWATAN TUJUAN IMPLEMENTATION EVALUASI
A. Tanda-tanda Vital: 1. Resiko infeksi berhubungan Tidak terjadi infeksi 1. Kaji factor-faktor yang
TD = ………mmHg dengan prosedur invasive beresiko menyebabkan
N = ………….X/mnt infeksi
P = ……….x/Mnt 2. Pertahankan teknik aseptic
Suhu = ……….°C dan antiseptic
SPO2 =………..% 3. Pastikan kadaluarsa alat dan
bahan sebelum digunakan
B. Kulit 4. Pastikan operator, asisten
Turgor :  Elastis  Jelek dan perawat instrument
Keadaan kulit :  Lembab melakukan scrubbing,
 Kering  Kemerahan gowning dan gloving sesuai
 Luka  prosedur
Lokasi : …………………… 5. Pastikan pemberian
profilaksis maksimal 30-60
menit sebelum operasi

6. Siapkan lokasi operasi

 menurut prosedur khusus
7. Tutup luka operasi dengan
pembalut yang steril

2. Risiko ketidakseimbangan Ketidakseimbangan volume 1. Pantau warna, jumlah dan

volume cairan berhubungan cairan tidak terjadi frekuensi kehilangan cairan
dengan prosedur invasive 2. Monitor vital sign
( pembedahan yang lama 3. Monitor haluaran cairan dan
dan perdarahanl ) . elektrolit
4. Pantau status hidrasi
5. Kolaborasi dengan dokter
kontrol perdarahan dan
pemberian cairan dan
elektrolit

3. Risiko cedera berhubungan
dengan prosedur
pembedahan
PENGKAJIAN POST OPERASI DIAGNOSA PERAWATAN
A. Keadaan Umum 1. Risiko ketidakseimbangan
 Sakit Ringan volume cairan berhubungan
 Sakit Sedang dengan prosedur invasive
 Sakit Berat ( proses pembedahan yang
lama, perdarahan ) .
B. Kesadaran
Pasien aman selama dan 1. Kaji factor yang dapat
setelah pembedahan dengan menyebabkan terjadinya
cedera
2. Atur posisi pasien diatas
meja operasi dengan sabuk
pengaman
3. Pastikan keamanan
elektrikal dari alat-alat yang
digunakan selama operasi
TUJUAN IMPLEMENTATION EVALUASI
Keseimbangan volume 1. Kaji status hidrasi pasien
cairan dapat dipertahankan 2. Pantau warna, jumlah dan
frekuensi kehilangan cairan
3. Monitor vital sign
4. Monitor haluaran cairan
dan elektrolit
5. Pantau status hidrasi ( Mis :
kelembapan, membrane
mucosa, keadekuatan nadi)
6. Kolaborasi dengan dokter
  Compos Mentis kontrol perdarahan dan
 Apatis  somnolen pemberian cairan dan
 Sopor  Sopor elektrolit
Comateus  Coma

C. Status Psikososial 2. Resiko Hipotermy Hipotermi tidak terjadi 1. Kaji factor-faktor yang
 Tenang  Gelisah berhubungan dengan menyebabkan hypotermi
 Kontak mata buruk prosedur invasive 2. Observasi TTV
3. Berikan cairan hangat
 Cemas  marah
sesuai suhu tubuh
 Ekspresi wajah tegang
4. Berikan penghangat
( blanket)
5. Ganti bila duk atau tenun
D. Tanda-tanda Vital:
basah
TD = ………mmHg
N = ………….X/mnt
P = ……….x/Mnt
3. Risiko cedera / jatuh Pasien aman setelah 1. Kaji factor-faktor yang
Suhu = ……….°C
berhubungan dengan efek pembedahan dapat menyebabkan
pembiusan ( general terjadinya cedera
E. Kulit
anastesi ) 2. Siapkan peralatan dan
Turgor :
bantalan untuk posisi yang
 Elastis  Jelek dibutuhkan sesuai prosedur
oerasi
3. Stabilkan kereta pasien
maupun tempet tidur pada
waktu pemindahan pasien
4. Pasang pengaman tempat
tidur
5. Kolaborasi perubahan
posisi pada ahli anestesi
dan/atau dokter bedah
sesuai kebutuhan.