Campus Regional San Luis Gonzaga, S. J.

Zacapa
Facultad de Ciencias de la salud
Curso: Enfermería con Orientación en Atención Primaria
Catedrático: Licda. Ruth Monroy
Supervisora de práctica: Analy Moreno de Pérez.

Proceso de Atención de Enfermería.

No. 2.

Karla Esteffany Guerra y Guerra.

22018-16

Ipala Chiquimula 25 de abril de 2019

 INTRODUCCIÓN:

Paciente masculino de 24 años de edad, en estado de parálisis de miembro inferior

derecho e izquierdo por consecuencia de haber sufrido un atentado por arma de fuego
hace aproximadamente hace 4 meses por lo que se observa con ulceras por decúbito
y ulceras por presión en miembro inferior derecho y izquierdo, por lo que se observa a
paciente con heridas infectadas con deficiente higiene a causa de no realizarle
curación diaria, motivo de las ulceras son a causa de no movilizar al paciente y
mantenerlo en una sola posición durante todo el día, paciente se observa decretando
orina por sonda Foley, se cuantifican signos vitales los cuales se encuentran en valores
Frecuencia cardiaca arriba de valores normales, con presión arterial arriba de los
valores normales. Paciente con antecedentes traumatológicos, observándose
decaído, consciente y orientado, se procede a realizar Proceso de atención de
enfermería con el propósito de ayudar a su estado de salud, implementando las medias
y cuidados adecuados al estado en el cual el paciente se encuentra.
 JUSTIFICACIÓN:

El estado en el que se encuentra el paciente conlleva a brindar cuidado de enfermería

humanizados científicamente, contribuyendo a mejorar su estado de salud
enfermedad, ya que un paciente con parálisis en miembros inferior derecho e
izquierdo, ameritan mejor atención y este caso se presentan mas afecciones como
ulceras por decúbito por causa de desconocimiento de su atención, un paciente con
estas afecciones en su salud, presentan necesidades las cuales deben ser satisfechas
y por motivo de incapacidad ameritan ser atendidos por persona de salud y la familia,
ya que son dependientes de satisfacer sus necesidades básicas que serán el principio
para evitar mas afecciones a su salud.
 OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL: Mejorar el estado del paciente mediante Proceso

de Atención de Enfermería.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Reintegrar gradualmente al entorno social

Satisfacer las necesidades del paciente según A. maslow.

Garantizar un cuidado de calidad y calidez a paciente.

 PLAN DE VISITA DOMICILIARIA
Nombre de la Paciente: Norberto de Jesús Gutiérrez Sagastume. Diagnóstico: Parálisis permanente por herida
de arma de fuego más ulceras por decúbito. Edad: 24 años No. De visita:1. Dirección: Aldea Jicamapa, Ipala
Chiquimula. Responsable: E.E.P. Karla Guerra. Fecha:24/04/19.

Información Inicial: Se inicia a realizar la visita Objetivos de la Visita:

domiciliaria a paciente, quien refiere que hace  Mostrar ulceras limpias y desinfectadas.

aproximadamente 4 meses sufrió un atentado por arma de  Orientar a la familia para evitar que a paciente se le

fuego ocasionándole daño en la cadera quedado con hagan más ulceras

parálisis permanente en miembro inferior derecho he  Mostrar el adecuado manejo de la sonda Foley a

izquierdo, por lo que por falta de movimiento se le han familiar.

ocasionado ulceras por decúbito, y ulceras por presión en

miembro inferior derecho he izquierdo, pues paciente
refiere que no lo movilizan a diario pues desconocen
sobre su padecimiento, también paciente refiere que sus
familiares no le curan las ulceras porque desconocen
como hacerlo tiene temor de hacerle mas daño, por lo que
se observa a paciente con ulceras infectadas decaído.
Paciente refiere que es preso de la justicia por lo que por
problemas personales juez prohíbe salir sin permiso de su
casa sino hasta hacer solicitud a juez, y como es de su
poca accesibilidad movilizarse a un centro de salud para
que realicen sus curaciones se ve la necesidad de hacerlo
y explicar a familiares también a paciente.
Se observa a paciente con sonda Foley, por lo que
familiar refiere que vacía su bolsa 4 veces al día.
Se observa que la vivienda se encuentra cerdos, perros y
gallinas, poca higiene lo que podría afectar mas el estado
del paciente.

Acciones para realizar en la Visita: Evaluación de resultados de la visita: paciente

Por medio de la visita se realizan las siguientes acciones comprende la importancia de pedir que los familiares lo
explicando a familiares el por qué es importante cada una movilicen, para evitar daños, familiares comprenden como
y en que beneficia la salud del paciente: movilizar al paciente y el realizar curaciones diarias, y
 Se realiza curación adecuada en las ulceras del vaciar constantemente la bolsa de orina también brindar
paciente. alimentación adecuada.
 Se moviliza a paciente y se enseña a familia forma para
que se evite estar en un solo lugar.
 Se elaboran donas para clocar a paciente.
 Explicar familia la importancia de tener higiene en las
ulceras del paciente.
 Enseñar a familiar la forma correcta que debe aplicarse
para curar a paciente.
 Cubrir heridas después de curación y colocar donas.
 Vaciar bolsa de orina de paciente.

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Licda. Roxana Guerra. Karla Guerra. E.P. Analy Moreno.
Jefe de Distrito. E.E.P. Supervisora de Práctica.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

Centro De Salud De Ipala Chiquimula.

DATOS PERSONALES

Nombre de la Paciente: Norberto de Jesús Gutiérrez Sagastume.

Edad: 24 años.
Sexo: Masculino.
Dirección: Jicamapa Ipala Chiquimula.
Fecha de Nacimiento: 27/4/19
Nacionalidad: guatemalteca.
Madre: María Sagastume.
No. De Hijos: No refiere.
Religión: católica
Ocupación: Agricultores.
Escolaridad: ninguna.
Identidad Cultural: ladino.

ETAPA DE VALORACIÓN

HISTORIAL CLINICO:

Paciente masculino de 24 años de edad quien refiere que hace 4 meses fue atacado
por arma de fuego por desconocidos, por lo que refiere que los daños ocasionados
por el proyectil de causaron quedar con parálisis permanente en miembros inferior
derecho he izquierdo, y con poca movilidad en miembros superior izquierdo, por lo
que el estado de salud que presenta lo lleva a estar en una silla recostado en
posición supina dorsal, por lo que se le ha movilizado poco, y las consecuencias que
sufre son ulceras por decúbito dorsal, y ulceras por presión en miembro inferior
derecho he izquierdo, al parecer paciente por problema personales legales no puede
salir de su hogar solo con permiso de un juez, por lo que refiere que eso y su estado
de salud se le hacen difíciles para ir al hospital, por lo que esto lleva a complicar mas
el estado del paciente pues familiares desconocen como movilizarlo y como curar
sus ulcerar, ya que se encuentran infectadas pues no se le realiza curación daría y
no se le moviliza durante el día también se observa a paciente con sonda Foley, por
lo que solo es llevado a puesto de salud para que realicen su cambio respectivo. Las
heridas en el paciente ocasionaron problemas cardiacos, como arritmias, paciente
con taquicardias sinusales.

EXAMEN FÍSICO (Céfalo- Caudal)

Paciente se encuentra consiente y orientado en tiempo, lugar y persona.
Piel: Un poco pálida, poco hidratada, con aspecto normal sin mal formaciones.
Cabeza: Normal, forma redonda, sin presencia de fractura, sin lesiones visibles.
Cara: Simétrica, color moreno claro, sin presencia de lesiones, sin tic, sin manchas,
dos lunares en la parte superior de la frente, con cicatriz en ceja izquierda.
Ojos: color café oscuro, agudeza visual normal, reacción pupilar lenta.
Oídos: Sin anomalías integridad normal, estado de audición normal, sin presencia de
lesiones.
Nariz: Forma alargada, sin dolor, sin presencia de rinorrea.
Boca: Sin mal olor, lengua seca, sin lesiones, labios normales y sin malformaciones.
Dentadura: Normal, con ausencia de algunas piezas dentales.
Corazón: Rítmico con latidos irregulares, con arritmias como taquicardias sinusales.
Abdomen: Blando, indoloro, no se palpan masas, ruidos intestinales normales.
Órganos reproductores Masculino: Normales, con sonda Foley para decretar orina.
Extremidades inferiores: con parálisis en ambos miembros, poca sensibilidad, con
ulceras por presión en ambos miembros. Dificultad para movilizarse.
Extremidades superiores: miembro superior derecho normal, miembro superior
izquierdo con poca sensibilidad y poca movilidad.

INTERROGATORIO:

¿Cómo se siente? Pues me he sentido más desde que me paso el accidente, mi

vida no ha sido la misma, pues desde que no puedo caminar me he sentido triste,
decaído, y ahora la verme con estas ulceras acostado en esta silla me siento más
impotente para movilizarme y me preocupa que mi familia no me pueda limpiar
adecuadamente las ulceras.
¿Cuántas veces le vacían su bolsa de orina? Me la vacían 2 o 3 veces al día, pero
a veces se llena bastante y mi mama pasa un poco ocupada no me la vacia.

¿Le han curado las ulceras? si fíjese seño pero solo 2 veces a la semana, pero yo
no creo que me sane bien, fíjese que a mi mama le da lástima curarme y tampoco
sabe cómo hacerlo bien.
.
¿Lo movilizan de su camilla? No fíjese seño que solo boca arriba me mantengo
acostado y siento a veces que este colchón me molesta un poco siento que así no
voy a sanar luego.

¿Porque no asiste al hospital? La verdad que no voy seño porque me cuesta

movilizarme y a m familia también, y fíjese que por problemas personales no puedo
salir sin la autorización de un juez.

¿come y defeca bien? si como las 3 veces al día, defecar me cuesta un poco seño
me mantengo estreñido quizás porque como mucha comida como frijoles y pocas
frutas.

PERFIL SOCIAL

Casa Propia: prestada.

Techo: Lamina
Paredes: adobe. Y block
Piso: parte de tierra y cemento.
Agua: No es potable.
Luz: si.
Baño: Baño lavable.
Vehículos: no cuentan.
Animales: 5 cerdos, 2 perros, 2 gatos y 5 gallinas.
Arboles: 2 de mango y uno de naranjas.

SIGNOS VITALES
Temperatura: 37°C
Pulso: 110 X´
Frecuencia Respiratoria: 22X´
P/A: 130/90
NECESIDADES SEGÚN LA JERARQUÍA DE MASLOW

Identificación de necesidades Descripción

1. Necesidades fisiológicas
 Déficit en realización de los
cuidados.
 Necesita que lo ayuden a realizar
satisfacer su ingesta.
 Orina por sonda Foley.
 Defeca pocas veces.
  Déficit de baño
2. Necesidades de protección y  No puede movilizarse por sí solo.
seguridad  Depende de su mama para poder
alimentarse o hacer otras
necesidades.

3.Necesidades de amor y  Es cuidado por su mama.

pertenencia  Se siente querido por su familia.
 No posee pareja.

3. Necesidades de autoestima  Se siente triste por su estado de

salud.
 Se observa decaído,
decepcionado.
 Refiere sentirse incapaz para
actuar por si solo.

4. Necesidades de autorrealización  Realiza actividades con apoyo de

familiar para alimentarse lo
realiza con apoyo de la familia.
 No realiza actividades por sí
mismo sino con ayuda.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Antecedentes Quirúrgicos: tubo intercostal, operaciones por heridas de arma de

fuego, operación por trauma en mandíbula.
Antecedentes Alérgicos: alérgico a la carne de cerdo y de res.
Antecedentes Traumatológicos: Fractura de mandíbula y fractura de cubito y radio
en miembro superior izquierdo.
Antecedentes toxicológicos: no refiere.
Antecedentes familiares: no refiere.

EXAMENES DE LABORATORIO EFECTUADOS:

Grupo RH: “O” positivo.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Parálisis permanente por herida de arma de fuego más ulceras por decúbito.
TRATAMIENTO

Amoxicilina 500mg cada 8 horas por 7 días.

Membrana, colocar después de la curación.

DATOS OBJETIVOS. DATOS SUBJETIVOS.

1.Ulceras congruentes. 1.Ansiendad.
2. Inmovilidad de miembro inferior 2.Tristeza.
derecho e izquierdo. 3.Baja autoestima baja.
3. Inmovilidad de miembro superior 4.Dolor por herida.
derecho.
4. FC: 110, P/A: 130/90.

Diagnósticos de enfermería Reales:

1. Déficit de la movilidad en la cama relacionado con Deterioro neuromuscular.
2. Baja autoestima situacional relacionado con Cambio del Rol social.

Diagnósticos de enfermería Potencial

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con entorno de cuidados
de la salud.

Describir los diagnósticos de enfermería según pirámide de necesidades de Abraham

Maslow.

1.Necesidades fisiológicas
2. Necesidades de autoestima.
3. Necesidades de autorrealización
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

NOMBRE: Norberto de Jesús Gutiérrez Sagastume EDAD: 24 años. SEXO: M ESTADO CIVIL: Soltero

DX MEDICO: Parálisis permanente por herida de arma de fuego más ulceras por decúbito RESPONSABLE:
E.E.P.Karla Guerra SERVICIO: C/S Ipala Chiquimula.
DX. DE FUNDAMENTACIÓN
OBJETIVO ACCIONES EVALUACIÓN
ENFERMERIA CIENTIFICA
1. Déficit de la El paciente será  Plan educacional sobre La posición de Sims Comprenden la
movilidad en la movilizado cada importancia de movilizar puede ser izquierda o importancia de
cama relacionado 2 horas en la a paciente. derecha. Es necesario movilizar para
con Deterioro siguiente  Enseñar a familia la cambiada a menudo; si el evitar mas daños a
neuromuscular. (1) forma correcta de paciente no puede
semana su salud.
movilizar al paciente. moverse solo, la
 Movilizar a paciente. enfermera lo ayudará a
 Colocar a paciente en voltearse cada 2 h o con
posición de sims o mayor frecuencia si es
semiprono. necesario. Al girar a los
enfermos inconscientes,
la enfermera debe
comprobar que tengan
cerrados los párpados
para evitar que las ropas
de la cama lastimen la
córnea. También está
indicado proporcionar
buenos cuidados a la
piel, en particular a las
anteriores del iliaco y los
hombros. Esta postura

2. Baja autoestima Mejorara  Plan educacional sobre
situacional autoestima importancia de
relacionado con mediante apoyo autoestima en la
Cambio del Rol emocional en recuperación de su
salud.
social. (3) termino de 3
 Apoyo emocional,
horas.
explicando lo valía que
es su vida y el estar con
su familia.
 Apoyo espiritual leyendo
citas bíblicas y
explicándolas con el
propósito que practique
su fe y se sienta
confiado en Dios.
 Hacerle notar que vale
mucho como persona y
que con esfuerzo pronto
estará bien.
está indicada en
enfermos inconscientes o
que no pueden deglutir y
permite el drenaje de
moco. La posición de
Sims también
proporciona relajación
máxima, y en
consecuencia a muchas
personas les es cómoda
para dormir. (2 pág. 1)
El ser humano es un ser Se muestra más
social que necesita la tranquilo y alegre
compañía de otras expresando
personas para sentirse agradecimiento.
bien en este mundo. Su
seguridad es en gran
parte una necesidad
cultural, y por ello
depende de que se
sienta a salvo y cómodo
en sus relaciones con
otras personas y
protegido físicamente de
los factores perjudiciales
del ambiente. . (2)
3. Riesgo de  Plan educacional sobre Los principales sistemas Objetivo
deterioro de la Paciente no importancia de la que participan en los parcialmente
integridad cutánea desarrollara curación en las ulceras. Y movimientos del cuerpo son logrado, familia
relacionado con deterioro de la porque son causadas. esqueléticos, muscular y expresa colaborar
 Realizar curación nervioso. También se
entorno de integridad en realizar
adecuada. incluye el circulatorio,
cuidados de la cutánea curación a paciente
 Realizar donas para su porque es el que nutre a los
salud. (4) mejorando las uso. tejidos de estos sistemas. y colocación de
condiciones del  Colocar donas en lugar Si se deteriora la donas diarias.
entorno en una específico. circulación en cualquier
semana  Explicar a familia como parte del cuerpo, se inicia la
curar a paciente. degeneración de los tejidos
de esa región, porque las
células no pueden vivir sin
los nutrientes adecuados.
Sin embargo, los huesos,
los nervios y los músculos
son los que hacen posible
la movilidad (5)

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Licda. Roxana Guerra. Karla Guerra. E.P. Analy Moreno.
Jefe de Distrito. E.E.P. Supervisora de Práctica.
 PLAN DE VISITA DOMICILIARIA
SEGUIMIENTO

Nombre de la Paciente:Emely Esmeralda Aguilar.
No. De visita:2. Dirección: Obraje Ipala. Responsable: E.E.P.Karla Guerra. Fecha:26/04/19.
Información Inicial: Paciente con parálisis más ulceras
por decúbito, refiere que ha sentido mejoría durante el día
que se le ayudo, pues familia ha expresado que realizan
su curación diaria y enfermera de puesto de salud llega a
colocarle membrana, expresa paciente que lo han
movilizado de forma adecuada y le han colocado las
donas.
Diagnóstico: seguimiento: diarrea Edad: 5 mese 9 días
Objetivos de la Visita:
 Comprenden el tema de charla para aplicarlo en
paciente.
 Identifican la importancia de inmovilizar a paciente.
 Practican medidas higiénicas en mejora de las
heridas

Acciones para realizar en la Visita: Evaluación de resultados de la visita:

 Realizar curación. Paciente y familia comprenden la importancia de movilizar
 Movilizar y colocar donas.
para evitar mas ulceras, y la importancia de curar las
 Enseñar nuevamente a familiar como movilizar a
paciente. ulceras a diario, por lo que paciente expresa
 Brindar charla educativa sobre importancia de
agradecimiento mostrando estar alegre y tranquilo por el
curación de heridas y sobre movilización de
pacientes. apoyo de su familia y de lo que se le informa para mejorar
su estado de salud
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Licda. Roxana Guerra. Karla Guerra. E.P. Analy Moreno.
.

Distrito: Centro de Salud de Ipala Chiquimula Dirigido a: Familia y paciente Fecha: 26/04/19
Nombre de los responsables: E.E.P. Karla Esteffany Guerra y Guerra.
Tema: Importancia de higiene en heridas
.
Evaluación Material
Objetivo Contenido Metodología Evaluación
Inicial Didáctico
Lluvia de General: Preguntas
ideas. Identifican Tema: Expositiva. directas sobre
la Importancia de comprensión del
importancia Participativa.
higiene en heridas. tema.
de la
higiene en Subtemas: Demostrativa.
heridas
¿Se entiende como Recurso
para su Técnica
salud. higiene?
Discusión dirigida
humano.
Específicos: -Forma correcta de
1. Mencionar Cartel.
correctament limpieza de heridas.
e tres pasos -Asepsia y antisepsia
para limpieza
de herida.
2. Expresar
verbalmente
el interés
para su
conocimiento
sobre
autocuidado.

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Licda. Roxana Guerra. Karla Guerra. E.P. Analy Moreno.
Jefe de Distrito. E.E.P. Supervisora de Práctica
 CONCLUSIONES:

1. La atención brindada a paciente durante el proceso de atención de enfermería

se plasmo en el logro de una mejor calidad de vida acorde al estado de salud que
presento el paciente.

2.Las acciones realizadas fueron ejecutadas acorde a el proceso de valoración y

planeación, tomando en cuenta que cada una iban a lograr que el paciente y familia
se sintieran bien de manera que se lograra reestablecer un conocimiento apto para la
atención del paciente en el hogar.

3.La satisfacción de las necesidades de un paciente en estado de análisis se conoce

que son de gran prioridad pues son dependientes de la familia o de un personal de
salud que ayude a satisfacer las necesidades básicas, por ende, se llevaron a cabo
las medidas higiénicas para la realización de curaciones que ayudaron a la mejoría de
las heridas, pues se logra satisfacer las necesidades mediante el proceso realizado.
 RECOMENDACIONES:

1. Brindar atención adecuada a pacientes en estado de parálisis.

2. Proporcionar la mejor atención para la satisfacción de las necesidades en contratadas
en el paciente.

3. Priorizar la necesidad que presenta el paciente para la pronta recuperación de su salud,

o para llevar una mejor calidad de vida.
ANEXOS:
 BIBLIOGRAFIA:

1. Internacional, NANDA. Diagnosticos enfermeros. [ed.] Hearther Herdman. Barcelona :

Elserver, 2015-2017.
2. Dugas, De. Tratado Practico de Enfermeria. Mexico : Piedra santo, 1998.
3. internacional, NANDA. Diagnosticos enfermeros. [ed.] Heather Herdman. Barcelona :
Elsevier, 2015-2017.
4. Internacional, NANDA. Diagnostico enfermeros. [ed.] Herther Herdman. Barcelona :
Elsevier, 2015-2017.
5. DUGAS. Tratdo practico enfermeria. Mexico : Piedra Santo, 1997.
6. Beverly Witter Du Gas. tratado de enfermeria practico. mexico : Piedra Santo, 1998.