PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A.

COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3000488

13 SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL POLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL

SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
2 5 2019 MODIFICACIÀN 6 NO
TOMADOR 21091969-CONSORCIO ALUMBRADO YOPAL 2018 NIT 901.194.498-4
DIRECCIÓN CL 8 23 02, YOPAL, CASANARE TELÉFONO 3163876094
ASEGURADO 403761-MUNICIPIO DE YOPAL CASANARE NIT 891.855.017-7
DIRECCIÓN PALACIO M/PAL AVDA. CULTURA YOPAL CA, YOPAL, CASANARE TELÉFONO 6344396
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN YOPAL CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 2601 26 2 5 2019 2 5 2019 00:00 30 5 2019 00:00 28
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: CONSORCIO ALUMBRADO YOPAL 2018 4. CONTADO - 30 $******0,00

Riesgo: 1 - MUNICIPIO DE YOPAL, YOPAL, CASANARE

AMPAROS CONTRATADOS
No. Amparo Valor Asegurado AcumVA Prima
RCP-016-5 Responsabilidad Civil Extracontractual
Beneficiarios
Nombre/Razon Social Documento Porcentaje Tipo Beneficiario
TERCEROS AFECTADOS 666.520.000-8 100 ONEROSO
RCP-016-7
Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual

SE EXPIDE EL PRESENTE ENDOSO SEGUN OTROSÍ MODIFICATORIO N° 03 DE FECHA 11/04/2019, AL CONTRATO DE OBRA
No. 591 DE FECHA 23 DE JULIO DE 2018 CELEBRADO ENTRE LAS PARTES, RELACIONADO CON
(OPERACION,MANTENIMIENTO, REPOSICION Y EXPANSION DEL SISTEMA DE ALUMBRADO PUBLICO EN LAS REDES DE
INFRAESTRUCTURA ELECTRICA EXCLUSIVAS Y COMPARTIDAS DEL MUNICIPIO DE YOPAL-DEPARTAMENTO DE CASANARE).
CLAUSULA QUE SE MODIFICA: CLAUSULA CUARTA
NOTA: LOS DEMAS TERMINOS Y/O CONDICIONES NO MODIFICADOS POR EL PRESENTE ENDOSO CONTINUAN VIGENTES.

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $************0,00

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $************0,00
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,00
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $************0,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
03/05/2019 09:39:14

DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5978 2 DEYBY ADIAM VARGAS N

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-6
- ORIGINAL -
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3000488

13 SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL POLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL

SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
2 5 2019 MODIFICACIÀN 6 NO
TOMADOR 21091969-CONSORCIO ALUMBRADO YOPAL 2018 NIT 901.194.498-4
DIRECCIÓN CL 8 23 02, YOPAL, CASANARE TELÉFONO 3163876094
ASEGURADO 403761-MUNICIPIO DE YOPAL CASANARE NIT 891.855.017-7
DIRECCIÓN PALACIO M/PAL AVDA. CULTURA YOPAL CA, YOPAL, CASANARE TELÉFONO 6344396
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN YOPAL CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 2601 26 2 5 2019 2 5 2019 00:00 30 5 2019 00:00 28
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: CONSORCIO ALUMBRADO YOPAL 2018 4. CONTADO - 30 $******0,00

Riesgo: 1 - MUNICIPIO DE YOPAL, YOPAL, CASANARE

AMPAROS CONTRATADOS
No. Amparo Valor Asegurado AcumVA Prima
RCP-016-5 Responsabilidad Civil Extracontractual
Beneficiarios
Nombre/Razon Social Documento Porcentaje Tipo Beneficiario
TERCEROS AFECTADOS 666.520.000-8 100 ONEROSO
RCP-016-7
Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual

SE EXPIDE EL PRESENTE ENDOSO SEGUN OTROSÍ MODIFICATORIO N° 03 DE FECHA 11/04/2019, AL CONTRATO DE OBRA
No. 591 DE FECHA 23 DE JULIO DE 2018 CELEBRADO ENTRE LAS PARTES, RELACIONADO CON
(OPERACION,MANTENIMIENTO, REPOSICION Y EXPANSION DEL SISTEMA DE ALUMBRADO PUBLICO EN LAS REDES DE
INFRAESTRUCTURA ELECTRICA EXCLUSIVAS Y COMPARTIDAS DEL MUNICIPIO DE YOPAL-DEPARTAMENTO DE CASANARE).
CLAUSULA QUE SE MODIFICA: CLAUSULA CUARTA
NOTA: LOS DEMAS TERMINOS Y/O CONDICIONES NO MODIFICADOS POR EL PRESENTE ENDOSO CONTINUAN VIGENTES.

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS PRIMA $************0,00

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y
DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RÉGIMEN COMÚN $************0,00
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN
DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$************0,00
LEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $************0,00
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No. 076 DEL 01 DE
DICIEMBRE DE 2016, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIÓN
03/05/2019 09:39:14

EN LA FUENTE, SEGÚN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

SOMOS ENTIDAD DE ECONOMÍA MIXTA, EN LA QUE EL ESTADO TIENE

PARTICIPACIÓN SUPERIOR AL 90%, POR LO TANTO ABSTENERSE DE PRACTICAR
RETENCIONES DE INDUSTRIA Y COMERCIO.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

5978 2 DEYBY ADIAM VARGAS N 15,00% 0,00

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com - COPIA - SISE-U-001-6
 IDENTIFICACION DEL PAGO

POLIZA No. 3000488 CERTIFICADO No. 6

LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2

LLAME GRATIS: EN BOGOTA AL 3487555, Y FUERA DE BOGOTA AL 018000910554

Ramo Sucursal
RESPONSABILIDAD CIVIL YOPAL

Valor Prima Valor IVA Tomador

$0,00 $0,00 101231815-CONSORCIO ALUMBRADO YOPAL 2018
F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA
30/05/2019 $**********0,00 $************0,00 $**********0,00

APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el Árticulo 1068 " la mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que
se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador a
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato"
SISE-CAR-010-1

CONVENIO DE PAGO:
4. CONTADO - 30
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2

CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS CELEBRADO ENTRE LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y

CONSORCIO ALUMBRADO YOPAL 2018
En ejercicio de la facultad conferida por el artículo 1066 del Código de Comercio, las partes de común acuerdo establecen que las primas,
impuestos a las ventas y gastos que se causen por concepto de expedición de las pólizas que se relacionan en este documento por valor total
$0,00
Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva. Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva.
1 30/05/2019 $**********0,00 $************0,00 $**********0,00

La mora en el pago de cualquiera de las presentes cuotas, producirá la terminación automática del contrato de seguros, a partir de la fecha en que éste
se presente, y dará derecho a la Aseguradora al cobro de las primas devengadas y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato.
El presente anexo forma parte integral de las siguientes pólizas :
POLIZA RAMO CERTIFICADO VALOR ASEGURADO
3000488 RESPONSABILIDAD CIVIL 6 $0,00

En constancia se firma el presente documento en la ciudad de YOPAL a los 03 días del mes de mayo de 2019
AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A LAS CENTRALES DE RIESGO
El tomador o asegurado autoriza expresamente a la COMPAÑÍA , para consultar las bases de datos o centrales de riesgo relativas al manejo financiero
y al cumplimiento de obligaciones crediticias, que permitan un conocimiento adecuado del tomador, así como para reportar a dichas bases de datos los
aspectos que la compañía considere pertinentes en relación con el contrato de seguros al que accede la presente cláusula.

APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el artículo 1068 "La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la ter-
minación automatica del contrato y dará derecho al asegurador a exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato".
SISE-CAR-009-2