PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

NEUMONIA

ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Etiqueta diagnostica Estado respiratorio: -Presión parcial del -Desviación

Deterioro del intercambio gaseoso ventilación(0403)
Dominio: 3: eliminación e intercambio. Dominio II:
Salud fisiológica
Clase: 4: función respiratoria
Clase (E):
Pág. 112 cardiopulmonar
bióxido de carbono en
la sangre arterial
(PaCO2).
-Saturación de
oxigeno
-Disnea en reposo
moderada del rango
normal (3) 8 25
-desviación grave del
rango normal (1)
-grave (1)

Relacionado: ventilación perfusión Página: 474 -Inquietud -grave (1)

Manifestado por: gasometría anormal -Cianosis -sustancial (2)

(pCO2 44.7, pO2126.8, Lac.
1.1),respiración anormal 65rpm,
cianosis peri oral, disnea, aleteo nasa,
agitación, taquicardia

Ayuda a la ventilación. NIC (3390).

-Mantener una vía aérea permeable
-Colocar al paciente de forma que alivie la disnea
-Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión
-Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases en la sangre arterial, saturación.
-Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipo ventilación.
-Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases
-Controlar periódicamente el estado respiratorio y oxigenación
Intubación y estabilización de vías aéreas NIC (3120)
-Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño, tipo correcto del TET
-Ayudar en la inserción del TET, reuniendo el equipo de intubación y de emergencia necesaria, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados y vigilar al paciente si apareciera
complicaciones durante la inserción.
-Auscultar el tórax después de la intubación
-Fijar tubo endotraqueal.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la Estado respiratorio -Frecuencia -Grave del rango

respiración espontanea (00033) ventilación (0403) respiratoria normal (1)

Dominio: 4: actividad /reposo. - Profundidad de la -Desviación sustancial

Dominio 11: respiración del rango normal (2)
Clase: 4: Respuesta Salud fisiológica.
cardiovascular/pulmonar. -Utilización de los -sustancial (2) 13 35
Clase (E): músculos accesorios
Factores relacionados: Cardiopulmonar
Fatiga de los músculos respiratorios - Ruidos respiratorios - Sustancial (2)
patológicos
Manifestado por: disminución de la
saturación de oxígeno, disnea, - Retracción torácica - Grave (1)
aumento de la frecuencia cardiaca, - Disnea en reposo -Sustancial (2)
aumento de la presión parcial de - Vocalización - Moderada (3)
oxigeno pCO2, agitación creciente de alterada
los músculos accesorios.
Pág. 149

Intervenciones
Monitorización respiratoria. NIC (3350), pág. 635
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
- Anotar movimiento torácico, mirando la simetría , utilización de músculos accesorios y retracción de músculos y supraclaviculares
- Observar si se producen respiraciones rudezas, como corcores y ronquidos
- Observar si hay fatiga musculo diafragmática
- Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad y falta de aire.
- Observar disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.
- Anotar los cambios de la saturación de oxígeno y los cambios de los valores de gases en sangre arterial.
- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías principales
- Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar resultados.
- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulización)
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Etiqueta diagnóstica: Fatiga(00093) Nivel de fatiga (0007) -Agotamiento -Grave (1)

Dominio: 4: Actividad y reposo

Dominio I: -Saturación de -gravemente 2 10
Clase: 3: .Equilibrio de la energía Salud funcional oxigeno comprometido (1)

Características definitorias: Clase (4):

Cansancio, incapacidad para Mantenimiento de
mantener habilidad de la incapacidad energía.
de actividad física
Página: 540
Factores relacionados:
Estado de enfermedad

Pág. 133
Intervenciones:
Manejo de la energía NIC (0180)
-Determinar el déficit en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y desarrollo
-Controlar la administración y efectos de los estimulantes y sedantes
-Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (FC, FR y ritmo cardiaco) en los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros
-Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categoría farmacológicas y no farmacológicas
-Corregir los déficit de estado fisiológico como elemento prioritario
-Instruir al paciente y/o a los familiares sobre la fatiga, sus síntomas comunes y las recurrencias latentes.
-Instruir al paciente y/o familiares avisar al proveedor de cuidado médico si los síntomas de fatiga persisten.
Manejo de dolor NIC (1400)
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que indica la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad y fact. Desencadenantes
-Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Etiqueta diagnóstica: Hipertermia Termorregulación -Frecuencia cardiaca -Gravemente

(00007) (0800) comprometido (1)

Dominio: 11: seguridad /protección.

Dominio II: -Frecuencia -Grave (1)
Clase 6: Termorregulación Salud fisiológica respiratoria 10 30

Factores relacionados: Clase I: -Sudoración con el -Sustancial (2)

Enfermedad Regulación metabólica calor
- Hipertermia -Grave (1)
Manifestado por: Aumento de la
temperatura corporal por encima del -Irritabilidad -Sustancial (2)
límite normal, Taquicardia y
Taquipnea -Cambio de la -Moderada (3)
coloración cutánea
.
Intervenciones
Tratamiento de la fiebre. NIC(3740)
-Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno
-Vigilar por si hubiera perdida imperceptible de líquidos
-Establecer un dispositivo de monitorización de temperatura de control continuo.
-Observar el color de la piel y la temperatura.
-Comprobar la presión sanguínea, pulso y respiración.
-Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia.
-Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y Hct.
-Controlar ingresos y egresos
-Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido base
-Administrar medicación antipirética
-Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre
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MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Etiqueta diagnóstica: riesgo de Control de riesgo: -Reconoce el riesgo -Frecuentemente

infección (00004) proceso infeccioso personal de infección. demostrado (4).
(1924).
Dominio: 11: seguridad /protección. -Reconoce las Frecuentemente
consecuencias demostrado (4).
Clase: 1: infección. Dominio IV: personales asociadas 20 25
conocimiento y a la infección.
Página: 116. conducta de la salud. Frecuentemente
-Reconoce conductas demostrado (4).
Relacionado a: traumatismo y Clase (2): asociadas al riesgo de
procedimientos invasivos. Control de riesgo y infección.
seguridad. Frecuentemente
-Identifica el riesgo de demostrado (4).
Página: 355 infección en
situaciones diarias.

-Identifica signos y Frecuentemente

síntomas personales demostrado (4).
que indican un riesgo
potencial

Intervenciones
Protección contra las infecciones NIC (6550).
-observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. NIC (6550).
-mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. NIC (6550).
-proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. NIC (6550).
-inspeccionar la existencia de enrojecimiento, de calor extremo, o drenaje en la piel y las membranas mucosa. NIC (6550).
-inspeccionar el estado de cualquier incisión. NIC (6550).
-informar de las sospechas de infecciones al personal de control de infecciones. NIC (6550).
-observar el grado de vulnerabilidad del paciente de las infecciones. NIC (6550).
-realizar técnicas de aislamiento si procede. NIC (6550).
-facilitar el descanso. NIC (6550).
-administrar un agente de inmunización si resulta oportuno. NIC (6550).
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la Perfusión tisular celular -Nivel disminuido de -Grave (1)
integridad cutánea (00047) (0416) inconciencia 1 5
(sedación)
Dominio: 11: seguridad /protección. Dominio II:
Salud fisiológica
Clase: 2: Lesión física
Clase E:
Página: 311. Cardiopulmonar

Relacionado a: Factores mecánicas

(presión y sujeción), secreciones, Página: 560
prominencias Oseas.

Intervenciones
Prevención de ulceras por presión NIC (3540).
-Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo
-Utilizar métodos de medición de la temperatura para determinar el riesgo por ulceras de presión según protocolo del centro
-registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario
-Aplicar barreras de protección como crema o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad
-colocar el programa de giros al pie de la cama
-mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
-utilizar mecanismos de presión y fricción
-proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal
Vigilancia de la piel NIC (3190)
-Observar si hay zonas de presión y de fricción
-Instruir al miembro de la familia/cuidador a cerca de los signos de perdidas de la integridad de la piel
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO (NOC) INDICADOR
MEDICIÓN MANTENER AUMENTAR

Etiqueta diagnóstica: Limpieza Estado respiratorio y -Frecuencia -Grave (1)

ineficaz de las vías aéreas (00031) permeabilidad de las respiratoria
vías aéreas (0410)
Dominio: 11: seguridad /protección. -Capacidad de -Sustancial (2) 11 30
Dominio II: eliminar secreciones
Clase: 2: Lesión física Salud fisiológica
-Ruidos respiratorios, -Grave (1)
Página: 315. Clase E: tonos patológicos
Cardiopulmonar
Relacionado a: secreciones -Aleteo nasal -Sustancial (2)
bronquiales, mucosidad excesiva, vía Página: 473
aérea artificial, infección (NAC) -Disnea en reposo -Moderada (3)
Características definitorias: sonidos
respiratorios adventicios, cambios en -Acumulación de -Sustancial (2)
la frecuencia respiratoria, cianosis, esputo
disnea, agitación, excesiva cantidad
de esputo

Intervenciones
Precauciones para evitar la aspiración NIC (3200).
-Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y calidad deglutiva
-Controlar el estado pulmonar
-Mantener una vía aérea
-Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible
-Mantener el equipo de aspiración disponible
Manejo de las vías aéreas artificiales NIC (3180)
-Disponer una vía aérea orofaringe o una cánula de guedel para impedir morder el TET
-Observar si hay presencia de crepitaciones o roncus de las vías aéreas
-Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe
-Realizar fisioterapia torácica
-Iniciar la aspiración endotraqueal