FORM PENCATATAN

RESPON TIME DOKTER IGD, PELAKSANAAN ASS AWAL NYERI PADA LEMB
KEPATUHAN ASS AWAL RESIKO JATUH, KETEPATAN PEMASANGAN GELAN
RUANG/ UNIT/ BAGIAN :
BULAN :

INTERVAL
PELAKSANAAN
WAKTU RESPON
Waktu px ASS AWAL NYERI
WAKTU TIME PX MRS
MRS
No Tanggal NO RM RESPON
TIME ≤5 MENIT
YA
JAM YA TDK YA TDK
TATAN
SS AWAL NYERI PADA LEMBAR TRIAGE,
TAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

KEPATUHAN ASS KETEPATA

PELAKSANAAN TERJADI
AWAL RESIKO N
ASS AWAL NYERI KESALAHAN
JATUH PEMASANG
AN (koordinasi dg KET
GELANG tim IKP)
TIDAK YA TIDAK
YA TDK YA TDK
 FORM PENCATATAN
PELAPORAN NILAI KRITIS DAN KESALAHAN INPUT DATA LABORATORIUM

RUANG/ UNIT/ BAGIAN : BEDAH

BULAN :
NO TGL NO RM JAM JAM LAPOR JAM STAF RENTANG TERJADI KET
DITEMUKAN KE UNIT UNIT LAPOR WAKTU KESALAHAN (JENIS KESALAHAN
HASIL KRITIS TERKAIT KE DPJP INPUT DATA YANG TERJADI)
YA TIDAK
 FORM PENCATATAN
KEPATUHAN PETUGAS DALAM PENGECEKAN GANDA
OBAT HIGH ALERT

RUANG/ UNIT/ BAGIAN :

BULAN :

OBAT HIGH DILAKUKAN NAMA TERJADI IKP

ALERT YG DOUBLE PETUGAS YG (koordinasi dg
NO TGL NO RM DIBERIKAN CECK MENGECEK tim yg lain) KET
YA TDK I II YA TDK
 FORM PENCATATAN
WAKTU TUNGGU PELAYANAN AMBULANCE

UNIT :
BULAN :

TANGGAL JAM JAM KET.

NO NO. RM
PERMINTAAN PERMINTAAN AMBULANCE SIAP ≤ 30 Menit ≥ 30 Menit
 FORM PENCATATAN
RESPON TIME PELAYANAN DARAH

RUANG/UNIT/BAGIAN :
BULAN :
WAKTU
DIAGNOSA
NO TGL NO RM PESAN KE PENYERAHAN PETUGAS
TRANSFUSI
PMI DARAH KE PERAWAT
 FORM PENCATATAN
PEMASANGAN STIKER FALL RISK

UNIT :
BULAN :

SKORE ASS. SKALA MORSE/ TERPASANG STIKER FALL RISK

NO Tanggal NO. RM
AWAL JATUH HUMTY DUMTY YA
ASANG STIKER FALL RISK
KET.
TIDAK