Integrantes:

 David Santiago Díaz López

 Paula Geraldine López Rodríguez
 Carlos Andrés Flórez
 Laura Sofía Corchuelo González

HISTORIA CLÍNICA

Datos sociodemográficos:

Nombre: José Alexander Murcia Leal

Edad: 19 años

Sexo: Masculino

Ocupación: Domiciliario en Uber

Escolaridad: Bachillerato

Estado Civil: En una relación

Residencia: Bogotá

Lugar y fecha de nacimiento: Bogotá, Colombia, año 2000.

Motivo consulta: Joven entrevistado bajo el efecto de sustancias psicoactivas

(Cannabis/Marihuana).
Genograma:

Antecedentes personales
Médicos: Sin antecedentes médicos.
Psicológicos: Consumo de sustancias psicoactivas.

Antecedentes familiares
Médicos: Sin antecedentes.
Psicológicos: Sin antecedentes.

Examen mental:

Aspecto físico Observaciones

Vestimenta Adecuada

Higiene corporal Adecuada

Postura Rígida y cambiante constantemente

Mirada y expresión fácil Mayormente una expresión eufórica y mirada

facial hacia otros estímulos.

Actitudes Si No Observaciones

Preocupación
excesiva
x
Preocupación
acorde a la
x
realidad
Indiferencia
x

Comportamiento Si No Observación

Seductor
x
Tímido
x
Agresivo
x
burlón
x
Desconfiado
x
Arrogante
x
Ansioso x Responde las preguntas de manera rápida , y con
deseos de finalizar pronto la entrevista
Colaborador x Responde a todas las preguntas , sin poner alguna
objeción

Conciencia: El sujeto presenta un estado de alerta, donde

responde a los estímulos de forma adecuada. se
evidencia que está atento a los posibles cambios
del entorno y que está totalmente consciente de
 su identidad, donde además tiene la capacidad de
ubicarse en tiempo y espacio.
Embriaguez: Presenta una alteración en la
conciencia, lo cual es proporcionado por la
sustancia psicoactiva Marihuana; pues su estado
de alerta era significativa en la entrevista,
indicando la necesidad de querer estar
concentrado en determinada situación, acción u
objeto.
Orientación y atención: El sujeto presenta la capacidad para situarse
correctamente en tiempo y espacio. Además es
consciente de su identidad e identifica los sujetos
de su entorno. Por lo tanto su orientación
autopsiquica y alopsiquica es adecuada.

Su atención es adecuada ya que no la intensifica

en un solo estimulo, tampoco la concentra en
algo específico y no se desconcentra con
facilidad.

Percepción El sujeto no presenta alguna alteración en su

percepción, pues su escucha es atenta y no
presenta musitaciones, ni gestos fuera de lo
común.
No presenta ningún tipo de alucinación o ilusión.
Pensamiento Según al raciocinio del joven que son
congruentemente dirigidos hacia sus intereses y
necesidades en el entorno, se encontró que tiene,
Ideas sobrevaloradas; pues con respecto a la
droga psicoactiva que suministra
frecuentemente, indica que le proporciona
muchos beneficios y que tiene la voluntad de
dejarla por lapsos de tiempo; se interpreta que no
tiene la suficiente información de lo que aquella
droga le hace a su cuerpo.
Acción Su estado de estupor; no refleja ninguna
disfunción, aunque su constante cambio de
postura fue evidente, en relación con sus manos
que no se disponía a dejarlas en un solo lado
cuando el evaluador le preguntaba.
Sueño No se encuentra información para determinar el
análisis.
 Memoria: Se evidencia, que su memoria declarativa está en
funcionamiento correcto, ya que el paciente tiene
la capacidad de realizar representaciones
mentales sobre hechos pasados. La memoria de
habilidades también funciona correctamente ya
que el paciente indica que monta cicla cuando
esta en este estado.
Su memoria no se ve afectada en tiempo y
espacio.
Lenguaje El sujeto presenta un lenguaje fluido, coherente y
bastante acorde a la situación.
El sujeto entiende lo que se le dice, lo
comprende y así mismo responde
adecuadamente.
Sus expresiones faciales al comunicarse son
adecuadas.
Presenta algún tipo de taquilalia caracterizada
por un ritmo de hablar excesivamente rápido y
desordenado. Se acortan las palabras o se
confunden las sílabas.
Afectividad: Se evidencia que el sujeto estaba en un estado de
angustia o ansiedad por la misma sustancia
psicoactiva. Tiende a tener una ambivalencia
afectiva mezclando emociones positivas y
negativas sobre una misma cosa. Tambien puede
presentar paratimia, ya que su expresión facial
siempre fue la misma tanto para situaciones
alegres o tristes para el sujeto.

ENTREVISTA:
Área personal
¿Dónde nos encontramos?
¿En qué piso?
¿Número de apartamento?
¿Con quién vive?
¿Con quién estamos?
¿Cómo se siente?
¿Cuándo está en ese estado que le gusta hacer?
¿Por qué lo hace?, ¿cuál es la iniciativa?
¿Hace cuánto tiempo lo hace?
¿Cada cuánto lo hace?
¿Ha estado un tiempo sin consumir?
¿Cómo fue su niñez?
¿Cómo fue su adolescencia?

Área familiar
¿Cómo es la relación con su familia?
¿Tiene hermanos?
¿A que se dedican ellos?

Área escolar
¿Hace cuánto se gradúo del colegio?
¿Está estudiando?
¿Que estudia?
¿Cuánto duran sus estudios?

Área laboral
¿Trabaja actualmente?
¿Cuál es su jornada de trabajo?
¿Con quién trabaja?

Área social
¿Tiene amigos?
¿Con quién suele pasársela en su tiempo libre?
¿Tiene más amigos hombres que mujeres?
¿Cómo escoge a sus amigos?
¿Qué tienen en común?
Área sexual – pareja
¿Tiene pareja?
¿Cuánto llevan?
¿Cuantas parejas ha tenido?
¿Su pareja vive cerca a su casa?
¿También estudia?
¿Qué le llama la atención de una mujer?

Área recreativa
¿Qué cosas le gusta hacer?
¿Cuáles son sus actividades cotidianas?
¿Qué realiza esta mañana?
¿El día de ayer que actividades?

Área religiosa
¿Tiene alguna creencia?
¿Religión que profesa?

Antecedentes médicos personales

¿Ha sufrido de alguna enfermedad?
¿Ha estado hospitalizado?

Antecedentes médicos familiares

¿Algún familiar has estado hospitalizado?
¿Alguno de sus familiares ha tenido un historial psicológico?

RELATO DE VIDA:
Se inicia el relato, con una presentación de parte del entrevistador (David Díaz) y con unas
preguntas como: ¿Dónde nos encontramos? “la dirección exacta del lugar y la ubicación dentro
del inmueble” ¿Con quién vives? “Papa, Mama y hermanos. ¿Aquí, y ahora con quien estamos?
“Usted, su amiga y Sergio” ¿Cómo te sientes ahora? “me siento bien, normal” ¿Con que emociones
las relaciona? “Quiero concentrarme en algo, no sé, Jugar Xbox.” ¿Te gusta jugar Xbox? “Cuando
estoy así, si” ¿Qué más cosas te gusta hacer? “Jugar micro, andar en cicla, leer ver películas y
documentales. Lo que sea.” ¿Cuándo estas en este estado que te gusta hacer? “Salir a montar cicla.”
¿Por qué lo haces, con qué fin? “Me ayuda con mi físico, me concentro más dando pedal, llego
más rápido. “¿Hace cuánto fuma? “Más o menos 5 años.” ¿Por qué lo empezaste a hacer? “No,
pues lo probé, me gusto y después vi que con eso me empezó a ir mejor. Créame que si le va
mejor” ¿cada cuánto lo hace? “A veces todos los días, pero yo siento que en cualquier momento
puedo dejarla, solo que me gusta el estado en el que estoy, no afecta si decido dejarla” ¿O sea, la
has dejado? “Hay veces digo la voy a dejar un mes, dos meses o cuatro meses y la dejo sin problema
o le bajo y sigo mi vida normal” ¿Hace cuánto te graduaste del colegio? “Yo me gradué en el
2017” ¿y estas estudiando? “Si, mercados financieros” ¿en qué semestre vas? No eso no es una
universidad, es por internet y llevo como 8 meses.” ¿Y cuánto dura el curso? “No, eso depende de
la capacidad mental, entre más rápido mejor” ¿Trabajas o algo así? “Si, a veces en uber solo en
eso” ¿Cuál es tu jornada? “No, cuando yo quiera.” ¿Y tienes muchos amigos, o quién frecuentas?”
Más que todo con el equipo de trabajo (Sergio, mi hermano y otros)”¿Y chicas? “No casi no.”
¿Tienes pareja? “Si” ¿Cuánto llevan? “6 meses” ¿Has tenido más parejas? “Si claro” ¿Cuántas?
“No me acuerdo” ¿Perdiste la cuenta? “No, es eso... Creo que son como 5 o 4 no me acuerdo” ¿Y
tu novia, vive por aquí también estudia? “Si, vive cerca y estudia en lo mismo es del equipo.”
¿Cuándo escoges pareja, que ves en una mujer que te llama la atención? “Su personalidad” ¿Cómo
escoges tus amigos que tienen en común? “Que somos recocheros, exacto es eso ser así cuando se
debe y cuando es ser serios que sean así, es eso, y así somos todos.” ¿Cuáles son tus actividades
cotidianas? “Me levanto y voy al computador de una vez, o el celular. Y después nos reunimos
todos a ver análisis. Luego, salimos y ya y después voy a mi casa o de pronto paso donde mi chica
y ya me voy para la casa. O cuando voy a trabar salgo de aquí como a las 11am y llego como a las
5pm y ya. Y así, llego a operar pero, yo opero de las 6am a las 9am y hay salgo a trabajar. Cuando
llego vuelvo a analizar y me veo con mi chica y vuelvo a la casa ¿Qué hiciste esta mañana? “Estaba
en el salto del Tequendama montando bici, con unos amigos del colegio” ¿Qué hiciste ayer? “Me
encontré con unos amigos, y le estuve ayudando a mi papa con unas cosas de la casa a reparar la
moto y después me encontré con mi chica y ya” ¿Cómo es la relación con tu familia? “Bien, me la
llevo con todos.” ¿Tienes hermanos? “Si”¿a qué se dedican? “Dos estudian, y el otro hace lo mismo
que yo en internet” ¿Tienes alguna religión? “Sí, yo creo en Dios, soy católico. Pero, a mi manera”
¿Cómo es tu manera? “No creo mucho en la biblia, y tener su punto de vista sobre las cosas malas
por que la iglesia intenta dominarlo a usted de alguna manera, entonces por eso digo que creo a mi
manera. Por qué sé que hay alguien más. Pero no me gusta ir a misa y eso.” ¿Qué dirías de tu
niñez? “No, pues que fue muy alegre, la pase bien. Las experiencias siempre fueron muy buenas”
¿y tú adolescencia? “Pues, bien. Aunque me arrepiento de unas cosas” ¿Has tenido alguna
condición médica? “No, todo bien.” ¿Tienes algún antecedente medico en tu familia? No, solo
accidentes. ¿Antecedentes psicológicos? No nada, todo bien.
Cierre de la sesión.