UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

GRUPO #3 – FISIOPATOLOGÍA
(PRÁCTICA)
INTEGRANTES:
 JAMANCA ASTO VICTORIA MILAGROS
 ESPINOZA GARCIA JESSICA BREYITT
 FALCON CEFERINO GUSTAVO
 DIAZ DIAZ JOAO
 CORDOVA ZAPATA JHONNY
CURSO: FISIOPATOLOGÍA

CASO CLÍNICO: #3 ITU Y SEPSIS

DOCENTE: DR. MIGUEL IBAÑEZ RELUZ

TURNO: VIERNES 6 PM – 7:50 PM

FECHA: VIERNES 26 DE MAYO, 2019

TRUJILLO – 2019 I
 GUÍA PARA EL DESARROLLO DE LA PRÁCTICA FISIOPATOLOGÍA DEL ITU Y
SEPSIS

1- Lectura de los casos clínicos

CASO 1: ITU

Acude a consulta una mujer de 46 años por presentar, desde 12 horas antes
de la visita, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y hematuria. No tiene fiebre,
escalofríos, dolor de espalda ni flujo vaginal. Hace un mes presentó un
episodio similar que se diagnosticó como infección del tracto urinario (ITU),
más concretamente de cistitis aguda. En el último año ha sufrido cuatro
episodios con síntomas parecidos, e inicio brusco, que se resolvieron con un
tratamiento antibiótico en su centro de salud. La exploración física,
incluyendo exploración abdominal y puñopercusión renal bilateral, es
normal. En su anamnesis destaca una diabetes mellitus (DM) tipo 2
diagnosticada hace cuatro años, con buen control metabólico (última
hemoglobina glucosilada hace un mes del 6,5 %). Es fumadora de seis
cigarrillos al día. No consume alcohol. Además, la paciente presenta obesidad
con un índice de masa corporal de 31,7 kg/m2, hipertensión arterial en
tratamiento con 20 mg al día de lisinopril e hipercolesterolemia en
tratamiento con 20 mg al día de atorvastatina. Nos planteamos qué hacer
ante esta paciente con DM tipo 2 sin complicaciones e infecciones urinarias
de repetición.

2. Elaboración de un mapa conceptual para el caso clínico de ITU,

considerando:

a. Mecanismos molecular y celular de E coli para producir ITU

La respuesta del huésped a la IU incluye una primera línea defensiva

parcialmente menciona da previamente, que implica producción de
citoquinas y de péptidos antimicrobianos denominados defensinas, como la
alpha y beta-defensinas y la catelicidina, además de la afluencia de
polimorfonucleares, apoptosis y exfoliación de las células del huésped. El
uroepitelio contribuye a la esterilidad del tracto urinario excretando
proteínas como la Tamm-Horsfall, que bloquea la adhesión bacteriana, y la
lipocalina y la lactoferrina, que limitan la presencia de hierro libre en el tracto
urinario. A pesar de todo ello, algunos uropatógenos son capaces de evadir
esta primera línea defensiva y colonizar el uroepitelio. Esta colonización se
produce mediante la adhesión de las distintas fimbrias que posee el
uropatógeno infectante a sus receptores específicos localizados en la
membrana de las células del epitelio urinario. Simultáneamente, el
uropatógeno es reconocido por los receptores Toll-like (TLR). Los TLR son
proteínas situadas en la membrana de las células eucariotas del huésped, que
actúan como receptores reconocedores de patógenos asociados a patrones
moleculares (PAMP). Este reconocimiento desencadena la cascada de
respuesta inmunitaria innata. La fijación de las PAMP en los TLR implica la
activación de factores de transcripción (NF-kappa B, AP-1, IRF3 y IRF7, entre
otros) los cuales regulan múltiples genes, entre ellos algunos que codifican
importantes citoquinas proinflamatorias, por lo que se activa la producción
de tumor necrosis factor (TNF), IL1 beta, IL-6, IL-8, IL-12 y interferón tipo 1
(alfa y beta). Cada tejido corporal puede expresar uno o más TLR, siendo el
TLR4 el más importante en las células epiteliales del tracto urinario. El
lipopolisacárido (LPS) contenido en la membrana externa de la pared de los
bacilos Gram negativo uropatógenos se fija al TLR4, lo que desencadena la
respuesta inmunológica. En el desencadenamiento de esta respuesta, el LPS
actuaría en conjunción con las fimbrias tipo 1 y las fimbrias P.

Después de adherirse a sus receptores del uroepitelio (como se verá en el

siguiente apartado). Otros TLR, como el TLR5 que reconoce a la flagelina y el
TLR11, están también involucrados en la defensa del huésped contra los
uropatógenos.
B- Mecanismos por los cuales se produce ITU a repetición
C- Mecanismos por los cuales se produce disuria, polaquiuria y dolor
lumbar

INVACION DEL
TRACTO URINARIO

Ingresan por la uretra, por Irritación de la vejiga y

E.Coli donde ascienden a la la uretra.
(80%) vejiga.

 Obstrucción del flujo

urinario, trauma.
 Reflejo vesiculoureteral.  DISURIA.
 Disfunción vesical  POLAQUIURIA.
neurogénica.  URGENCIA
Predispone a la  Relaciones sexuales o la MICCIONAL.
colonización de la presencia de sonda  SEDIMENTO.
D- Sensibilidad y Especificidad de las pruebas auxiliares para el
uretra y la vejiga. vesical. DOLOR LUMBAR.
diagnóstico
de ITU.

Profilaxis Antimicrobiana

La profilaxis antibiótica consiste en la administración continua o discontinua

de dosis reducidas de antibiótico con la finalidad de conseguir niveles
urinarios suficientes para evitar la multiplicación bacteriana y el consiguiente
ascenso de microorganismos hacia las porciones altas del tracto urinario.

El principio del tratamiento profiláctico no es erradicar las posibles bacterias

causantes de la ITU, sino disminuir su uropatogenicidad. Este objetivo se
consigue mediante la administración de dosis bajas de antibiótico, a menudo
inferiores a la CIM, que son bien toleradas por el paciente y minimizan el
riesgo de selección de gérmenes en el tracto digestivo. El mecanismo de
acción no se conoce bien, pero el antibiótico administrado a estas dosis
podría alterar la capacidad de adhesión de las bacterias al urotelio, evitando
así la infección sin modificar su crecimiento.

Especificidad y sensibilidad alta, más alta que la de los tratamientos no

antimicrobianos.

Tratamientos no antimicrobianos

Arándanos Rojos: Este “tratamiento” basado en jugo de arándano tiene unas

Sensibilidad y Especificidad media. Este tratamiento se basa en la inhibición
de la adherencia de los uropátogenos a al urotelio, por diferentes
mediadores, como sería la Fructosa, que interfiere la adhesión del Pili tipo 1,
y la Proantocianidina, el cual inhibe la adhesión de las Fimbrias Tipo P. Su
sensibilidad y especificidad son menores que las de la profilaxis.

Estrógenos: Se usa principalmente en las mujeres post-menopásicas, en

donde ya inicialmente hubo un cambio en la flora bacteriana vaginal de
Lactobacilos. El punto de este tratamiento se basa justamente en aumentar
la flora bacteriana de Lactobacilos, evitando así la colonización o sustitución
de estos por otras bacterias como E. coli.

Bacterias Avirulentas: La cual si se llega a comprobar su efectividad sería un

tratamiento muy importante de alta especificidad frente a ITU. Este
tratamiento consiste en la inoculación de cepas avirulentas de E. coli
genéticamente modificadas.
CASO CLÍNICO SEPSIS

Una mujer de 37 años acudió al hospital en el día 12 del puerperio al

presentar desde hacía 5 días fiebre de 38,5ºC, malestar general, disminución
del nivel de conciencia con una puntuación en la escala de coma de Glasgow
(GCS) de 13 puntos, hipotensión de 75/55 mmHg, taquicardia de 100 lpm y
taquipnea de 20 resp/min. Asociaba también dolor abdominal intenso a la
palpación y loquios malolientes. Como antecedentes de interés presentaba
parto vaginal no instrumentado, un puerperio normal con anemia tratada
con ferroterapia intravenosa y lactancia artificial. Los cultivos de exudado
vaginal y rectal tomados en la semana 32 fueron negativos tanto para S.
pyogenes como para S. agalactiae. Ante la sospecha de sepsis puerperal se
inició tratamiento antibiótico de amplio espectro con meropenem y
doxiciclina. Ingresó en la unidad de cuidados críticos ante la persistencia de
hipotensión y aparición de disnea. A su ingreso presentó una puntuación de
21 en la New Simplified Acute Physilogy Score (SAPS II). En la exploración
física la paciente presentaba fiebre >38ºC. Se cursaron hemocultivos y cultivo
de exudado vaginal. Presentaba también hipotensión arterial y un leve
murmullo precordial en la auscultación cardiaca. La presión venosa central
(PVC) era de 6 mmHg, y la saturación central de oxígeno (SvcO2 ) de 61%. La
auscultación pulmonar reveló crepitantes bilaterales en ambas bases
pulmonares. Una radiografía de tórax mostró cardiomegalia y un importante
derrame pleural bilateral (Fig. 1). En la analítica de sangre al ingreso
destacaba anemia con hemoglobina (Hb) 10,3 g/dL, hematocrito (Hto) 31,2%,
leucocitosis de 11,5x109 /L con desviación izquierda (neutrófilos 95,4%) y
plaquetopenia de 129x109 /L. La función renal, ionograma y enzimas
hepáticas fueron normales. La hemostasia presentaba I. Quick 57%, INR 1,47
y un TP 17,2 seg. Dados estos hallazgos se realizó la determinación sanguínea
de los niveles de pro-péptido atrial natriurético (NT-pro-BNP) en la misma
unidad de cuidados críticos (Point of Care. Roche Diagnostics; rango de 60 a
3.000 pg/ml) siendo >3.000 pg/ml. También se realizó una ecocardiografía
transtorácica (ETT) ante la sospecha de una posible miocardiopatía
secundaria al proceso séptico. La ETT mostró una alteración de la función
sistólica moderada (FE40%) con dilatación del ventrículo izquierdo e
insuficiencia mitral moderada secundaria a dilatación del anillo (Fig. 2). La
paciente recibió como tratamiento del derrame pleural furosemida
intravenosa en bolos de 10-20 µg cada 8 horas y una perfusión de
dobutamina a 5-10 mg/kg/min para alcanzar una presión de perfusión dentro
de la normalidad (PAM > 65 mmHg). Una tomografía computarizada (TC)
abdominal identificó hepatomegalia con moderada cantidad de líquido libre
perihepático, fondo de saco de Douglas y en ambas fosas ilíacas. El líquido en
pelvis rodeaba anexos y útero. Los ginecólogos descartaron una intervención
quirúrgica. La ecografía abdominal y ginecológica no identificó hallazgos
concluyentes. Se aisló en hemocultivos y en el exudado vaginal un S.
pyogenes sensible a penicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulánico y
cefotaxima, confirmándose el diagnóstico de sepsis puerperal por SGA. En la
unidad de cuidados críticos se mantuvo el tratamiento con meropenem y
doxiciclina, desescalándose en la planta de ginecología a amoxicilina-
clavulánico y clindamicina. La evolución clínica de la paciente fue satisfactoria
acompañada de una mejoría de los marcadores analíticos de sepsis tal como
se muestra en la Tabla 1, permaneciendo en la unidad de cuidados críticos
(UCI) 6 días, y siendo dada de alta tras 12 días de hospitalización total.
Previamente al alta hospitalaria se realizó nueva ETT que mostró la
recuperación de la disfunción cardiaca con un ventrículo izquierdo de
diámetros, volúmenes y función sistólica global dentro de la normalidad,
regurgitación mitral ligera en válvula no engrosada, con redundancia de la
valva posterior.
3 A- Mecanismo molecular y celular de cómo se produce sepsis por
Streptococcus pyogenes.
B- mecanismos por los cuales se producen la alteración de Qsofa y Sofa

Escala de coma de Glasgow < 15

Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

CASCADA DE LA INFLAMACION

La actuación de los factores de transcripción hacen que se liberen citocinas

proinflamatorias que actuarán sobre otras células sanguíneas (linfocitos T y
B, células natural killer [NK] y en un fenómeno de autorregulación sobre el
propio monocito/macrófago), sobre médula ósea y sobre órganos diana
(sistema nervioso central, hígado, glándulas suprarrenales, sistema adiposo,
músculos estriados y probablemente sobre el sistema nervioso periférico
entre otros). El episodio final tiene lugar en el territorio de la
microcirculación donde las células endoteliales son a su vez estimuladas por
la unión LPS-LBP-CD14 y se expresan moléculas de adhesión (ICAM, ELAM)
que atraen a los polimorfonucleares que inician el rodamiento para
posteriormente fijarse a la pared e iniciar la diapédesis hacia el foco
infeccioso, mientras que por otro lado se produce una mayor cantidad de
óxido nítrico (NO) no sólo de forma constitutiva sino fundamentalmente a
partir de la NO-sintetasa inducible de los monocitos y otras células y
alteraciones en la vía intrínseca y extrínseca de la coagulación y de la
fibrinolisis (antitrombina III [AT-III], factor tisular, trombomodulina, proteína
C) que conducen al atrapamiento de plaquetas y bloqueo de capilares, junto
a la liberación de sustratos lipídicos como son la sobreproducción de
prostaglandinas, especialmente de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4,
además de producción del PAF (platelet activating factor). Este mecanismo
inflamatorio desencadena los efectos clínicos conocidos de fiebre,
escalofríos, trastornos de la conciencia entre otros, y el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que es modulado por el propio
organismo por diferentes líneas de regulación.

Mediante este mecanismo está afectado la conciencia mediante la liberación

prostaglandinas y atrapamiento de plaquetas, también el aumento de óxido
nítrico hace que se den cambios en la presión arterial, a su vez la citoquinas
IL-1, IL-6, TNF-alfa, aumenta la frecuencia respiratoria con el fin de controlar
acidosis metabólica producida por la sepsis)

C- mecanismo por el cual se produce aumento del lactato en sepsis

Mediante la cascada de la inflamación , producto a que el organismo intenta

controlar la sepsis ,gasta recursos como ATP, enzimas , glucosa ,teniendo
cambios microvasculares y hemodinámicos que afectando la adecuada
perfusión y por ende la oxigenación tisular. El descenso del oxígeno
intracelular por una deficiencia progresiva de los sustratos provenientes de la
glucólisis aeróbica y el consumo progresivo del ATP disponible por aumento
de la relación [ADP][Pi]/[ATP],causan cambios adaptativos metabólicos hacia
sustratos anaeróbicos.
D- mecanismo por el cual se producen alteraciones de plaquetas, leucocitos
y anemia en sepsis.

En la sepsis es común la presencia de leucocitosis (12.000 a 30.000/mm3). La

presencia de neutropenia es un marcador de mal pronóstico, porque indica la
imposibilidad de la médula ósea de responder frente a los estímulos
inflamatorios (4). La anemia es frecuente y multifactorial. Es común la
trombocitopenia (≤100.000/mm3), generalmente secundaria al aumento de
la destrucción y a la formación de microagregados. En los casos severos
puede desarrollarse coagulación intravascular diseminada (CID).

4- REFERNCIA BIBLIOGRAFICA

1- Stamm WE, Hooton TM. Manejo de infecciones del tracto urinario en

adultos. Barcelona. España, 2017. Med 1993; 329.
2- J. Mensa. Hospital Clinic Provincia. Infección urinaria. México, 2015.
Artículo pag 23 -25.
3- http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/6011/H
errera_hg.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
4- Briceño I. Sepsis: Etiología, Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico.
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica. Medicrit 2005; 2(9):
203–213