DOLOR ABDOMINAL

La consulta médica por dolor abdominal es un hecho frecuente. Sus causas son
múltiples y abarcan desde enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy graves que
comprometen la vida del paciente. Alrededor del 30 al 40% de los casos carecen de una
etiología demostrable.

El abdomen agudo se define como un síndrome clínico con signos y síntomas referidos
al abdomen, de los cuales el dolor abdominal es el predominante, y que requiere una
conducta diagnostica o terapéutica rápida. No existe consenso en cuanto a las horas de
duración del dolor, que según los distintos autores, puede extenderse desde menos de
6 horas hasta 7 días de evolución.

Debido a sus múltiples causas, el diagnóstico de la etiología del dolor abdominal agudo
es un difícil desafío para el médico. Una historia clínica detallada es muy importante
para realizar una interpretación correcta. Cuando el dolor abdominal persiste más de 6
horas, en general su causa es una patología quirúrgica.

I. EPIDEMIOLOGIA:

Los trabajos epidemiológicos que investigan las causas del abdomen agudo en las
guardias hospitalarias, en los servicios de internación quirúrgicos y en la consulta
domiciliaria coinciden en que el dolor abdominal inespecífico (DAI), es el motivo de
consulta más frecuente.

La localización del dolor en la fosa iliaca derecha es similar en el DAI y en la apendicitis

aguda, pero en esta última suele cambiar de lugar, es focal, y los movimientos o la tos
lo exacerban. En la palpación abdominal, el DAI no tiene sensibilidad dolorosa focal,
defensa muscular, ni signo del rebote en la fosa iliaca derecha, y con el tacto rectal no
hay localización del dolor en el lado derecho. El diagnostico se hace por exclusión y
tiene importancia porque no está indicada la laparotomía. Predomina en mujeres
jóvenes.

II. FISIOPATOLOGIA:

El dolor abdominal, según su mecanismo de producción, puede ser de tres tipos:

visceral, somático y referido.

El dolor visceral se origina en órganos abdominales que son cubiertos por el peritoneo
visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vísceras
huecas y en la capsula de los órganos macizos. El estimulo es transmitido por las vías
aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la
medula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores. Los receptores son
sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca (obstrucción del intestino
delgado), la distensión de la capsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis), la
isquemia (trombosis mesentérica) o la inflamación (apendicitis, colecistitis). El dolor
visceral es sordo, mal localizado y puede percibirse en el abdomen a distancia de la
viscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal, debido a que
ingresan a la medula espinal fibras nerviosas bilaterales.

El dolor somático se genera en el peritoneo parietal, al que inervan las fibras nerviosas
espinales que abarcan los segmentos D7 a L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser
bacteriano (peritonitis) o químico (jugo gástrico estéril por perforación de una ulcera
duodenal). Lo acompaña un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se localiza
en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca y se agudiza con los movimientos,
la tos y la respiración.

La apendicitis aguda es un ejemplo de la neurofisiología del dolor abdominal agudo. El

dolor inicial es de tipo visceral, desencadenado por la obstrucción de la luz y la
distensión de la pared del apéndice, y se percibe en el epigastrio. Si la enfermedad
progresa y e proceso inflamatorio es transmural, estimula al peritoneo parietal y el dolor
cambia. Se localiza en la fosa iliaca derecha, es intenso y con contractura muscular
localizada.

El dolor referido surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano

afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde
también convergen los estímulos conducidos por los axones somáticos aferentes de la
piel. El cerebro no discrimina cual axón ingresa al estímulo y proyecta la sensación a la
piel

III. TIPOS Y CLASIFICACION:

El dolor abdominal puede clasificarse en primer lugar por su duración. Cuando es menor
de 7 días, se denomina dolor abdominal agudo, que puede ser producido por múltiples
etiologías de origen intraperitoneal o extraperitoneal.

El dolor abdominal crónico es muy frecuente. La mayoría de las veces no se asocia con
alteraciones estructurales orgánicas. La dispepsia no ulcerosa, el síndrome del intestino
no irritable y los dolores de origen indeterminado son los más comunes.

IV. ETIOLOGIA:
1. Dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal:
 Puede deberse a causas inflamatorias, mecánicas, hemoperitoneo, isquémicas
y traumáticas.
Entre las inflamatorias, en primer lugar se encuentra la peritonitis, que es la
inflamación del peritoneo o del líquido peritoneal producida por bacterias o
contenido gastrointestinal.
El segundo grupo de causas de dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal,
está constituido por las mecánicas. Las causas mas frecuentes de obstrucción
mecánica del intestino delgado son bridas por cirugía previa, enfermedad
inflamatoria intestinal, tumores y apendicitis aguda con peritonitis localizada.

2. Dolor abdominal agudo de origen extraperitoneal

Las causas extraperitoneales de dolor abdominal se dividen en torácicas,

genitourinarias, metabólicas y neurogenicas.
En la neumonía aguda puede haber dolor abdominal concomitante. Es común
en niños y ancianos. El dolor es referido y se origina por compromiso de la pleura
diafragmática. Se localiza en la parte superior del abdomen y puede irradiar al
hombro o a la región infraclavicular.
La pielonefritis aguda puede presentarse con fiebre y dolor abdominal superior
o inferior, asociado con síntomas gastrointestinales. El dolor se produce por
compromiso de la capsula renal.
 La cetoacidosis diabética puede presentar dolor abdominal agudo, sobretodo en
niños y adultos jóvenes. El dolor se atribuye a distensión de la capsula de Glison.
El herpes zoster es una enfermedad esporádica que se produce por la
reactivación latente del virus localizado en las raíces dorsales ganglionares.

3. Dolor abdominal crónico:

La historia clínica es fundamental para la orientación diagnostica. La causa más
común es la dispepsia no ulcerosa. Las otras enfermedades son la ulcera
péptica, el reflujo gastroesofágico, la enfermedad de la via biliar, el síndrome del
colon irritable, la pancreatitis crónica, el cáncer gástrico, la dispepsia inducida
por fármacos, la gastroparesia diabética y el dolor de la pared abdominal.

V. ANAMNESIS:
Debe incluir los antecedentes familiares y personales. La edad del paciente es
importante, ya que ciertas enfermedades están claramente limitadas a
determinados grupos etarios. La apendicitis aguda y el dolor abdominal agudo
inespecífico son frecuentes en los jóvenes. La diverticulitis aguda y la isquemia
mesentérica aparecen en edades avanzadas, como también las enfermedades
torácicas acompañadas por dolor abdominal.
El antecedente de alcoholismo, por su relación con la hepatitis alcohólica, la
pancreatitis aguda y crónica o la ulcera péptica, es importante. L ingestión
crónica de antiinflamatorios, por su asociación con la ulcera perforada, es otro
antecedente que hay que considerar.
La cirugía abdominal previa puede estar relacionada con el cuadro actual, en
particular por la presencia de bridas intraperitoniales que provocan obstrucción
intestinal o por la recidiva de enfermedades operadas previamente.
También es necesario evaluar los síntomas asociados. Las náuseas y los
vómitos son síntomas concomitantes muy comunes; los cambios en el habito
intestinal orientan hacia el cáncer de colon; en las mujeres, la historia menstrual
debe indagarse por su relación con el embarazo ectópico o con las
complicaciones ováricas.
El dolor se categorizará de acuerdo con la forma de comienzo, la localización,
las características, la intensidad, los factores que lo agravan o alivian y los
síntomas asociados.
El comienzo brusco se asocia a menudo con perforación o estrangulación
visceral. En ocasiones aumenta gradualmente, como en la pancreatitis aguda.
Las perforaciones pequeñas con escasa filtración de contenido intestinal, como
 las del colon, el apéndice, el intestino delgado y la vesícula, originan dolor de
parición gradual y localizada.
La localización del dolor en el epigastrio puede producirse por ulcera péptica,
pancreatitis o isquemia de miocardio. En los procesos pancreáticos, la irradiación
al dorso es común. El dolor originado por distensión hepática aguda, cólico
vesicular, colecistitis y obstrucción coledociana se localiza en el hipocondrio
derecho. En el cólico vesicular, la irradiación al hombro o al dorso es frecuente.
Los dolores del abdomen inferior provienen del colon y el aparato genital y suelen
irradiarse al dorso. El cólico renal a menudo se irradia hacia la ingle.
El dolor por obstrucción brusca de una viscera hueca tiene las características de
ser tipo colico, intenso y con ritmo. La obstrucción del intestino delgado provoca
dolor periumbilical o supraumbilical, y el ritmo es de 2 a 5 minutos.
La intensidad del dolor esta en relación con la gravedad de la enfermedad. El
dolor del colico renal, vesicular o del infarto mesentérico es de iniciación aguda
y de elevada intensidad.
Los síntomas asociados con el dolor abdominal con el dolor abdominal pueden
ser útiles para el diagnóstico. La pérdida de peso previa se observa en
enfermedades malignas, las náuseas y los vómitos, en la obstrucción intestinal,
y los cambios en el habito intestinal, en las lesiones del colon.

VI. EXAMEN FISICO:

La posición del paciente es el primer detalle que se debe considerar. La inquietud
y el movimiento permanente con desasosiego son característicos del dolor cólico
visceral. La inmovilidad, acompañada por respiración superficial, en ocasiones
con los muslos levemente flexionados para reducir la tensión de los músculos
abdominales, es patrimonio de la peritonitis.
La presencia de fiebre es un dato importante y señala la presencia de infección
intraperitoneal o de enfermedades inflamatorias médicas.
La palpación del abdomen debe realizarse suavemente, comenzando lejos del
lugar del dolor espontaneo. El dolor a la palpación profunda significa
habitualmente irritación peritoneal. Después de palpar la zona sospechosa con
la máxima profundidad, se retira la mano rápidamente y por completo. Si el
paciente experimenta dolor a la descomprensión, suele corresponder a irritación
del peritoneo parietal.
La defensa muscular es la contracción voluntaria de los músculos de la pared
abdominal ante el temor del paciente de que se le provoque dolor con la
 palpación. El signo de rebote positivo con el abdomen blando es característico
del hemoperitoneo.
El examen en busca de hernias es necesario en todo paciente con dolor
abdominal. La percusión del abdomen se realiza en pacientes que no tengan
dolor abdominal intenso por peritonitis difusa. La ausencia de matidez hepática
en la línea axilar media es un signo de neumoperitoneo.
La ausencia de ruidos hidroaereos en la auscultación abdominal es típica del ileo
paralitico por peritonitis. Por otra parte, los ruidos intensos, de tono agudo y
prolongado, son hallazgos auscultatorios de obstrucción intestinal mecánica.
El tacto vaginal es muy útil, sobre todo en los cuadros de dolor abdominal bajo.
El tacto rectal debe realizarse siempre en el abdomen agudo. Cuando el paciente
tiene una obstrucción intestinal, esto permite descartar el fecaloma y el tumor
rectal.

VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Los análisis de laboratorio son útiles para confirmar o descartar la presunción
diagnostica, y en caso de que la conducta sea quirúrgica, para realizar la
evaluación preoperatoria. El hemograma, la uremia, la glucemia, la amilasemia,
los electrolitos séricos y la orina completa son exámenes obligatorios.
El análisis de orina es valioso para descartar infección urinaria, enfermedades
renales y diabetes mellitus.
La radiografía de tórax es de utilidad para descartar en enfermedades torácicas
y observar neumoperitoneo cuando está presente.
En las radiografías de abdomen de pie, la presencia de aire subdiafragmatico
sugiere perforación de víscera hueca.
La ecografía resulta útil según la ubicación del dolor abdominal. Cuando esta
localizado en el hipocondrio derecho, es el estudio de elección. La otra indicación
de elección de la ecografía abdominal es el diagnostico de colico renal.
La tomografía computarizada de abdomen y pelvis es el método con mayor
sensibilidad para la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo. Es
particularmente útil en aquellos con abdomen agudo de menos de 24 horas de
evolución sin historia de enfermedad abdominal previa.