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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC

Diagnóstico y tratamiento de
HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA
EN EL ADULTO MAYOR

Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-778-15
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,


Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

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© Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. El personal de salud que participó en
su integración han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo
que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en
caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la
normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.

En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán,
para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse
con apego a los cuadros básicos de cada Institución.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.

En la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un
lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las
jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como
el respeto a los derechos humanos en atención a la salud.

Debe ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor. México:
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2 de diciembre de 2015

Esta guía puede ser descargada de internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

CIE- 10: I 95.1 HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA


GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTENSIÓN
ORTOSTÁTICA EN EL ADULTO MAYOR

COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN


COORDINACIÓN:
Dr. Juan Medicina Coordinador de Programas Certificado por el Consejo Mexicano
Humberto Interna y IMSS Médicos. Coordinación Técnica de Medicina Interna y por el Consejo
Medina Chávez Geriatría de Excelencia Clínica Mexicano de Geriatría.

AUTORÍA:
Médico adscrito a la UMAE,
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dra. Nubia Franco Hospital de Especialidades,
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Álvarez Adolfo Ruiz Cortines, Veracruz,
Geriatría Mexicano de Geriatría
Veracruz
Médico adscrito a la UMAE,
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dra. Luz Gisela Hospital de Ortopedia, Victorio
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Salmerón Gudiño de la Fuente Narváez, Distrito
Geriatría Mexicano de Geriatría
Federal
Médico adscrito al Hospital
Dr. Edmundo Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
IMSS General de Zona 2.
Daniel Ríos Mejía Interna de Medicina Interna
Aguascalientes, Aguascalientes.

Dr. Marco Medicina Médico adscrito al Hospital Certificado por el Consejo Mexicano
Antonio Roque Interna y IMSS General Regional 251. Metepec, de Medicina Interna y por el Consejo
Gómez Geriatría Estado de México. Mexicano de Geriatría

Medicina Médico adscrito, Hospital Certificado por el Consejo Mexicano


Dr. Ricardo
Interna y IMSS General de Zona 83, Morelia, de Medicina Interna y por el Consejo
Moscoso Solares
Geriatría Michoacán. Mexicano de Geriatría

Dr. Juan Medicina Certificado por el Consejo Mexicano


Coordinador de Programas
Humberto Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Médicos
Medina Chávez Geriatría Mexicano de Geriatría.

VALIDACIÓN:
UMAE Centro Médico Nacional
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dr. Enrique Díaz de Noreste. Hospital de
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
de León Traumatología y Ortopedia.
Geriatría Mexicano de Geriatría.
Monterrey, Nuevo León
UMAE Centro Médico Nacional
Medicina Certificado por el Consejo Mexicano
Dr. David de Alba de Noroeste. Hospital de
Interna y IMSS de Medicina Interna y por el Consejo
Buenrostro Especialidades. Cd. Obregón
Geriatría Mexicano de Geriatría.
Sonora.

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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Índice

1. Clasificación ............................................................................................................................ 5
2. Preguntas a Responder ........................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ................................................................................................................ 7
3.1 Justificación .......................................................................................................... 7
3.2 Objetivo ............................................................................................................... 9
3.3 Definición ........................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................... 11
4.1 Clasificación ....................................................................................................... 12
4.2 Causas y Factores de Riesgo .................................................................................. 13
4.3 Diagnóstico ........................................................................................................ 15
4.4 Condiciones Relacionadas a Hipotensión Ortostática .................................................. 18
4.5 Tratamiento No Farmacológico .............................................................................. 21
4.6 Tratamiento Farmacológico ................................................................................... 25
4.7 Seguimiento y Pronóstico ...................................................................................... 27
4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .............................................................. 28
5. Anexos ............................................................................................................................... 29
5.1 Protocolo de Búsqueda ......................................................................................... 29
5.1.1 Estrategia de búsqueda ........................................................................................ 29
5.1.1.1 Primera Etapa .................................................................................................................... 29
5.1.1.2 Segunda Etapa................................................................................................................... 30
5.1.1.3 Tercera Etapa .................................................................................................................... 31
5.2 Escalas de Gradación............................................................................................ 32
5.3 Escalas de Clasificación Clínica............................................................................... 36
5.4 Diagramas de Flujo .............................................................................................. 41
5.5 Listado de Recursos ............................................................................................. 43
5.5.1 Tabla de Medicamentos ........................................................................................ 43
5.6 Cédula de Verificación de Apego a las Recomendaciones Clave de la Guía de Práctica Clínica. 44
6. Glosario ................................................................................................................................... 46
7. Bibliografía ................................................................................................................... 48
8. Agradecimientos ................................................................................................................... 51
9. Comité Académico .............................................................................................................. 52
10. Directorio Sectorial y del centro Desarrollador ......................................................... 53
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ....................................................................... 54

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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

1. Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: IMSS-778-15
Profesionales
1.19. Geriatría, 1.25. Medicina Interna,
de la salud
Clasificación
CIE-10: I 95.1 Hipotensión ortostática
de la enfermedad
Categoría de GPC Niveles de atención de la enfermedad: 3.1.1. Primario, 3.1.2. Secundario, 3.1.3. Terciario
3.4. Diagnóstico y tamizaje, 3.6. Tratamiento.
Usuarios 4.12. Médicos Especialistas, 4.13. Médicos Generales, 4.14. Médicos Familiares, 4.5. Enfermeras
potenciales generales, 4.6. Enfermeras especialistas, rehabilitación, 4.7. Estudiantes, 4.29. Terapeutas
ocupacionales
Tipo de
organización 6.6. Dependencia del Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco 7.7 Adultos mayores 65 a 79 años y 7.8. Adultos Mayores de 80 y más años.
7.9. Hombre, 7.10. Mujer.
Fuente de
financiamiento / 8.1. Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patrocinador
Intervenciones
CIE-9MC: 89.0 Entrevista, consulta y evaluación diagnóstica. 89.03 Entrevista y evaluación descrita
y actividades
como global. 89.39 Otras mediciones y exámenes no quirúrgicos
consideradas
Impacto esperado Disminución de envíos o referencias a segundo nivel de atención.
en salud Reducción de caídas intra y extrahospitalarias como evento adverso.
Disminución en el número de consultas subsecuentes relacionadas con el padecimiento.
Disminución del número de fármacos prescritos.
Optimizar el uso de recursos físicos y humanos en este padecimiento.
Metodología Evaluación de la guía a actualizar con el instrumento AGREE II, ratificación o rectificación de las
preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas estructuradas, búsqueda y revisión sistemática
de la literatura: recuperación de guías internacionales o meta análisis, o ensayos clínicos aleatorizados, o
estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se
seleccionarán las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluación de su metodología y las de
mayor nivel en cuanto a gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Método Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integración Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos
electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis,
en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura.
Número de fuentes documentales utilizadas: 41.
Guías seleccionadas: 4
Revisiones sistemáticas: 9
Ensayos clínicos aleatorizados: 1
Estudios observacionales: 5
Otras fuentes seleccionadas: 22
Método Validación por pares clínicos
de validación Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validación de la guía: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Conflicto
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
de interés
Registro IMSS-778-15
Actualización Fecha de publicación de la actualización: 2 de diciembre de 2015. Esta guía será actualizada
nuevamente cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años
posteriores a la publicación de la actualización.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía se puede contactar al CENETEC-
Salud a través de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

2. Preguntas a Responder

En el adulto mayor con hipotensión ortostática:

1. ¿Cuáles son los cambios fisiológicos y los factores de riesgo predisponentes?

2. ¿Cuál es la presentación y las diferencias al cuadro clínico en los jóvenes?

3. ¿Cuál es el método más eficaz para realizar el diagnóstico?

4. ¿Qué enfermedades o síndromes geriátricos se incluyen en el diagnóstico diferencial?

5. ¿Cuáles son las estrategias no farmacológicas útiles para su manejo?

6. ¿Cuáles son los fármacos más efectivos para reducir complicaciones?

7. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contrarreferencia entre el primer, segundo y tercer
nivel?

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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
La hipotensión ortostática es una patología frecuente en el adulto mayor, además de ser un
problema de salud importante, desafortunadamente suele estar sub-diagnosticada y pocas veces
tratada de una manera adecuada (Smeenk HE, 2014). Una de las causas comunes y
desencadenante del ortostatismo son los fármacos, ya sea por uso inadecuado o por una reacción
adversa en el contexto de un organismo envejecido, donde suele pasar desapercibido o atribuirse
erróneamente al proceso de envejecimiento. Representa una carga física, económica y social tanto
para el paciente como para el Sistema de Salud.

De igual forma, se relaciona estrechamente con el incremento en el riesgo de caídas de 2.6 veces,
además de ser un factor de riesgo independiente de mortalidad y del desarrollo de enfermedad
renal crónica comparable con el detener enfermedad coronaria, fumar, hipertrigliceridemia y otros
factores de riesgo que reciben más atención, es por ello de la importancia de su prevención,
diagnóstico y manejo (Biaggioni I, 2015).

La prevalencia de la hipotensión ortostática varía en función de la población estudiada y del


momento exacto del que se hace la toma de la tensión arterial. La incidencia se incrementa
exponencialmente en mayores de 65 años, sobre todo en aquellos frágiles (Biaggioni I, 2015). En
adultos mayores de 65 años que viven en la comunidad la prevalencia es de 20%, elevándose a
30% en aquellos mayores de 70 años (Villavicencio-Chávez C, 2009). La prevalencia en adultos
mayores hospitalizados suele ser hasta de 50%, siendo la incidencia de caídas durante la
hospitalización mayor en este grupo de edad. En México se registra una prevalencia del 30% de
hipotensión ortostática en adultos mayores que viven en su domicilio (Asensio E, 2013).

En la actualidad, esta patología adquiere alta relevancia debido a que se asocia con un incremento
en el riesgo caídas, síncope, evento vascular cerebral, enfermedad arterial coronaria,
hospitalización, así como en la mortalidad global. Asimismo, la prevalencia de hipotensión
ortostática está relacionada con enfermedades comunes como diabetes mellitus en 16%-25%, en
hipertensión arterial de 13.4%-32.1%, en enfermedad de Parkinson de 47%-58.2% y es frecuente
en individuos con neuropatía periférica (Logan IC, 2012, Benvenuto LJ, 2011).

Concretamente, la hipotensión ortostática se presenta cuando hay un cambio postural, por


ejemplo, el pasar de una posición supina a bipedestación causa una acumulación sanguínea en las
extremidades inferiores y abdomen, resultando en reducción del flujo venoso al corazón
disminuyendo el gasto cardíaco y cerebral cuando los mecanismos compensatorios son
inadecuados como ocurre en los adultos mayores. Paralelamente, algunos factores asociados al
envejecimiento que contribuyen son: el descenso de la contractilidad miocárdica mediada por
receptores alfa y beta-adrenérgicos, reducción de la sensibilidad de las vías del sistema nervioso
autónomo con una respuesta lenta y menos precisa, reducción del llenado ventricular y la
elasticidad vascular, así como la disminución de la sensibilidad barorrefleja. A estos cambios
fisiológicos debemos agregar otros componentes como son la polifarmacia, la disminución de la
ingesta de líquidos, patologías crónicas concomitantes, el calor, alcohol y sedentarismo (Smeenk
HE, 2014).

7
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

En contraste, la hipotensión posprandial se origina por el fallo en los mecanismos compensadores,


ya sea por un exceso de acumulación sanguínea esplácnica-mesentérica, una respuesta simpática
inadecuada o insuficiencia en algunos mecanismos neuro-humorales, facilitando en conjunto la
aparición de hipotensión posterior a la ingesta de alimentos (Villavicencio-Chávez C, 2009).

La hipotensión ortostática y posprandial son problemas comunes en personas mayores y a


diferencia de los adultos jóvenes, la sintomatología suele ser de una manera discreta o tener
síntomas atípicos como molestias en los miembros inferiores, dolor de espalda, deterioro
cognoscitivo transitorio o cefalea (Lanier JB, 2011). Esta patología es un ejemplo de síndrome
geriátrico, donde diversas causas lo pueden generar y a su vez provocar otros síntomas o
síndromes geriátricos de forma multifactorial, tal como caídas, polifarmacia, deterioro funcional,
fractura de cadera, inmovilidad, depresión, sarcopenia, delirium entre otros.

En definitiva, diversos estudios han demostrado que la hipotensión ortostática se asocia con
incremento en caídas debido a una terapia antihipertensiva agresiva o fármacos psicotrópicos. Por
ende, los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento en esta población
susceptible a eventos adversos (Denker MG, 2013). Finalmente, la identificación, prevención y
tratamiento mejoran la calidad de vida, la independencia y la funcionalidad del adulto mayor y su
familia, motivo por el cual se decide realizar esta guía de práctica clínica con el propósito de
incrementar la detección oportuna, adecuada y evitar la prescripción inapropiada que suele
empeorar los síntomas, asimismo promover la información sobre las medidas no farmacológicas
como tratamiento de primera línea.

8
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

3.2 Objetivo

La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el


Adulto Mayor forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías de
Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa
Nacional de Salud 2013-2018.

La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de


decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:

 Describir los cambios fisiológicos y los factores de riesgo que predisponen a


hipotensión ortostática.
 Citar las pruebas clínicas para el diagnóstico de hipotensión ortostática.
 Describir los diagnósticos diferenciales de hipotensión ortostática.
 Mencionar las estrategias no farmacológicas útiles para el manejo de la
hipotensión ortostática.
 Describir los fármacos efectivos para el manejo de hipotensión ortostática.
 Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia entre el primer, segundo
y tercer nivel de atención.

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica


contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

9
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

3.3 Definición

La hipotensión ortostática se define como una reducción sostenida de la tensión arterial sistólica
(TAS) mayor o igual a 20mm Hg o 10mm Hg de la tensión arterial diastólica (TAD) en los 3
primeros minutos de pasar de la posición supina a la bipedestación o una prueba de mesa inclinada
positiva (Freeman R, 2011), pudiendo ser sintomático o asintomático. Aunque en el adulto mayor
se suele presentar con frecuencia la hipotensión ortostática tardía, ocurre después de los 3
minutos de ponerse de pie y se caracteriza por una reducción lenta y progresiva de la tensión
arterial al adoptar la posición vertical, puede seguirse de taquicardia refleja (Moya A, 2009).

La hipotensión posprandial se define como disminución de la TAS mayor o igual a 20mmHg o


disminución a 90 mmHg o mayor cuando la TAS preprandial es de 100 mmHg o mayor, dentro de
un periodo de 2 horas después de una comida. El cambio de la TAD es menos marcado. (Luciano
GL, 2010).

La hipotensión posprandial se define como la caída de la TAS > 20 mmhg o disminución a ≤ 90


mmhg cuando la TAS preprandial es ≥100 mmhg entre 1 a 2 horas después de los alimentos.

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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de
información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de
diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
NICE.

Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:

Evidencia
E
Recomendación
R
Punto de buena práctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra
representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como
se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a 1+


través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad NICE
predictiva superior al juicio clínico del personal de Matheson S, 2007
salud.

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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

4.1 Clasificación

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Las variantes de hipotensión ortostática son:


1) Hipotensión ortostática clásica. 3
2) Hipotensión ortostática inicial. NICE
Freeman R, 2011
3) Hipotensión ortostática tardía.

La hipotensión ortostática clásica se caracteriza por:


 Disminución de TAS ≥20 mmhg o TAD ≥10 mmhg en
3
los primeros 3 minutos de ponerse en bipedestación.
NICE
 Descrita en pacientes con disfunción pura del sistema
Moya A, 2009
nervioso autonómico, hipovolemia u otras formas de
disfunción del sistema nervioso autónomo.

La hipotensión ortostática inicial, se caracteriza por una


caída exagerada y rápida de la tensión arterial
acompañada por síntomas de hipoperfusión, definida por: 3
 Disminución transitoria de TAS >40 mmhg y/o TAD NICE
>20 mmhg dentro de los primeros 15 segundos. Freeman R, 2011
 Es una causa no reconocida de síncope.
 Puede verse en adultos jóvenes y mayores.

La hipotensión ortostática tardía ocurre después de los 3


minutos de ponerse de pie. Se caracteriza por:
 Reducción lenta y progresiva de la tensión arterial al
adoptar la posición vertical. 3
 Puede seguirse de taquicardia refleja. NICE
 Más frecuente en la edad avanzada. Se atribuye a una Freeman R, 2011
Moya A, 2009
pérdida relacionada con la edad de los reflejos
compensadores y a un corazón más rígido, sensible a
reducción de la precarga.

La clasificación etiológica de la hipotensión ortostática es:


1) Aguda o reversible.
- Ejemplos de causas: Fármacos, deshidratación,
depleción de volumen, crisis adrenal, sepsis,
hemorragia, tromboembolia pulmonar, arritmia 3
cardiaca, reposo prolongado en cama. NICE
2) Crónica o irreversible. Ferrer-Gila T, 2013
- Ejemplos de causas: Lesión medular, autoinmune,
síndrome de Guillain-Barré, enfermedad cerebro-
vascular, enfermedad de Parkinson, fallo
autonómico puro, amiloidosis.

12
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

4.2 Causas y Factores de Riesgo

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

De manera fisiológica en individuos sanos, al ponerse en


bipedestación se depositan de 500 a 1000 ml de sangre
en las extremidades inferiores y en la circulación
esplácnica-mesentérica, iniciando la siguiente secuencia de
eventos:
 Disminución rápida del retorno venoso.
 Reducción del llenado ventricular con disminución del
gasto cardiaco y la tensión arterial. 3
 La reducción de la tensión arterial provoca un reflejo NICE
compensatorio por parte del sistema nervioso central Freeman R, 2011
(estimulo simpático y reducción del parasimpático).
 El estímulo simpático aumenta las resistencias
vasculares periféricas, el retorno venoso y el gasto
cardiaco lo que limita la caída de la tensión arterial.

Si uno o más de los mecanismos anteriores falla resulta en


hipotensión ortostática.

Los factores que favorecen hipotensión ortostática en los


adultos mayores son:
 Reducción de la sensibilidad de receptores α y β y de
las vías del sistema nervioso autónomo (barorreflejo), 3
presentando una respuesta más lenta y menos precisa. NICE
 El llenado ventricular izquierdo se reduce. Ferrer-Gila T, 2013
 Elasticidad vascular disminuida.
 Disminución del aporte hídrico.
 Polifarmacia.

Otros factores que modulan el riesgo de hipotensión


ortostática son:
 Cambios de temperatura corporal y ambiental (días o
ambiente cálido). 3
 Biotipo (repercusión en sistema nervioso autónomo). NICE
 Índice de masa corporal. Ferrer-Gila T, 2013
 Sedentarismo.
 Estado de ánimo.
 Patrón respiratorio.

Los dos mecanismos principales para el desarrollo de


hipotensión ortostática son la falla autonómica (causada
3
por varias patologías) y la depleción de volumen.
NICE
Además, el síncope reflejo o neuromediado es causa de
Kaufmann H, 2015
hipotensión ortostática aguda debido a disfunción
paroxística y transitoria del sistema nervioso autónomo.

13
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

La hipotensión ortostática puede ser originada por varias


3
patologías, aunque también suele ser causa de efectos
NICE
secundarios de fármacos, especialmente antihipertensivos,
Kaufmann H, 2015
psicotrópicos o aquellos que depleten el volumen.

La causa más frecuente de hipotensión ortostática en el

R
D
adulto mayor es la inducida por fármacos, por lo que se
NICE
recomienda realizar una historia completa de estos,
Lanier JB, 2011
incluyendo herbolaria y otros.

La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario


de varios fármacos por varios mecanismo entre los que
se señalan:
3
 Vasodilatación periférica.
NICE
 Disfunción autonómica (Efecto anticolinérgico).
Perlmuter LC, 2013
 Depleción de volumen.
 Bloque de receptores α ó β.
(Ver Anexo 5.3, Cuadro 1).

Situaciones por depleción de volumen que originan


hipotensión ortostática: 3
 Pérdida de agua aguda o subaguda (diuréticos, NICE
hiperglucemia, hemorragia o vómito). Kaufmann H, 2015
 Hipovolemia crónica (falla autonómica).

La hipotensión ortostática es originada por patologías


3
neurogénicas (primarias o secundarias) y no neurogénicas,
NICE
con mecanismos fisiopatológicos distintos. (Ver Anexo
Perlmuter LC, 2013
5.3, Cuadro 2).

Causas neurogénicas primarias de hipotensión


ortostática:
 Neuropatía autonómica.
3
 Demencia de cuerpos de Lewy.
NICE
 Atrofia sistémica múltiple.
Perlmuter LC, 2013
 Enfermedad de Parkinson.
 Síndrome de taquicardia postural ortostática.
 Falla autonómica pura.

Causas neurogénicas secundarias de hipotensión


ortostática:
 Diabetes mellitus.
 Enfermedad vascular cerebral.
 Síndrome paraneoplásicos. 3
 Amiloidosis. NICE
 Disautonomía familiar. Perlmuter LC, 2013
 Anemia perniciosa.
 Mielitis transversa.
 Porfiria.
 Infección por virus de inmunodeficiencia humana.

14
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Se debe evaluar la presencia de condiciones crónicas

R asociadas a hipotensión ortostática:


 Insuficiencia cardiaca.
 Diabetes mellitus. D
 Enfermedad de Parkinson. NICE
Perlmuter LC, 2013
 Insuficiencia adrenal.
 Falla autonómica pura.
 Atrofia sistémica múltiple.

Se debe evaluar la presencia de condiciones asociadas a

R hipotensión ortostática agudas (reversibles):


 Deshidratación. D
 Algunos fármacos. NICE
 Desacondicionamiento físico. Perlmuter LC, 2013
 Sepsis.
 Arritmias cardiacas.

4.3 Diagnóstico

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Los síntomas de hipotensión ortostática ocurren,


3
típicamente, en respuesta a los cambios súbitos de
NICE
postura, pero pueden estar asociados con las comidas,
Kaufmann H, 2015
ejercicio y al mantenerse largo tiempo en bipedestación.

Los síntomas presentes en hipotensión ortostática son:


 Mareo.
 Síncope.
 Debilidad generalizada.
 Alteraciones visuales (visión borrosa, aumento del 3
NICE
brillo, visión en túnel, entre otros).
Kaufmann H, 2015
 Cefalea suboccipital, cervical posterior y en hombros o
cefalea en “percha”, (50-90% de los pacientes en
series de casos).
 Angina o evento vascular cerebral (menos frecuente).

R
La hipotensión ortostática se debe sospechar en adultos
D
mayores con mareos, vértigo, inestabilidad o síncope,
NICE
trastornos visuales y auditivos o deterioro cognoscitivo,
Shibao C, 2103
sobre todo si se presentan con el cambio de postura.

15
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Se recomienda realizar una evaluación inicial que nos

R puede orientar hacia las posibles causas, debe incluir:


 Historia clínica detallada (enfermedad preexistente y
descripción de síntomas).
 Lista detallada de fármacos dosis y tiempo de uso.
 Historia reciente de pérdida de volumen (vómito,
diarrea, restricción de líquidos, fiebre).
 Historia médica de falla cardiaca, malignidad, diabetes
C
o etilismo.
EFNS
 Historia o evidencia de patología neurológica (ataxia,
Lahrmann H, 2011
Parkinson, neuropatía periférica o autonómica).
 Exploración física que incluya examen físico y C
neurológico. NICE
 Electrocardiograma de 12 derivaciones. Kaufmann H, 2015
 Pruebas de laboratorio de rutina (biometría hemática,
química sanguínea, electrólitos séricos, vitamina B12,
niveles de cortisol y TSH).
 Medición de la tensión arterial en posición supina y en
bipedestación.
 Valorar tomografía computada cerebral o imagen de
resonancia magnética de acuerdo a hallazgos.

Es de suma importancia tratar de clarificar si la hipotensión


D
ortostática es de causa orgánica o debida a factores de
NICE
riesgo reversibles, ya que la primera empeora el pronóstico
Ferrer-Gila T, 2013
y la segunda posibilita la mejoría del paciente.

La evaluación diagnóstica se debe enfocar a identificar C


condiciones tratables que puedan ser causa o NICE
contribuyente de hipotensión ortostática. Kaufmann H, 2015

La hipotensión ortostática no siempre es reproducible en

R los adultos mayores (sobre todo la relacionada con la


medicación y la edad). Por lo tanto, la determinación de la
D
NICE
tensión arterial ortostática debe repetirse,
Gupta V, 2007
preferiblemente por la mañana o poco después en caso de
síncope.

Actualmente existen dos pruebas para evaluar la presencia


de hipotensión ortostática al cambio postural desde 3
supino a bipedestación. NICE
 Bipedestación activa. Gupta V, 2007
 Mesa basculante o prueba de la mesa inclinada.

16
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Para realizar la prueba de bipedestación activa, se

R recomienda realizarla de la siguiente manera:


El esfigmomanómetro es adecuado para la evaluación
clínica habitual gracias a su simplicidad.
1. Se coloca al paciente en posición decúbito supino o
sentado por lo menos 5 minutos.
IIa
2. Se realiza medición de tensión arterial y frecuencia
ESC
cardíaca.
Moya A, 2009
3. Se coloca en bipedestación.
4. Al minuto y a los 3 minutos de estar de pie, se mide la
tensión arterial y frecuencia cardíaca.
5. Se registran las mediciones.
6. Esta prueba requiere de múltiples mediciones durante
diferentes días.

Criterios diagnósticos:

R La prueba es diagnóstica de hipotensión ortostática


cuando hay una caída sintomática o asintomática de la
I-C
ESC
tensión arterial sistólica ≥20 mmHg o de la diastólica ≥10
Moya A, 2009
mmHg, o cuando la tensión arterial sistólica sea <90
mmHg.


Se recomienda capacitar al cuidador primario en la prueba
de bipedestación activa y que lleve un registro de las Punto de Buena Práctica
mediciones.

R
En caso de que la prueba de bipedestación activa sea
NICE
negativa, la prueba de mesa inclinada es útil para
Gupta V, 2007
confirmar o descartar hipotensión ortostática.

La mesa basculante o prueba de mesa inclinada está

R indicada en:
 En el caso de un episodio sincopal único de causa
desconocida en un entorno de alto riesgo (p. ej., que se
produzcan o haya riesgo de lesiones físicas, o que
IIb-C
tenga implicaciones laborales).
ESC
 En episodios recurrentes sin cardiopatía orgánica.
Moya A, 2009
 En presencia de síncope, una vez que se ha excluido el
origen cardiaco del síncope.
 Para la evaluación de caídas sin explicación.
 Para discriminar entre síncope reflejo o por hipotensión
ortostática.

R
Criterios diagnósticos para mesa inclinada: I-B
La reproducción del síncope o de hipotensión ortostática ESC
(con o sin síntomas) es diagnóstico. Moya A, 2009

17
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

R
Se debe excluir arritmias u otras causas cardiovasculares IIa-C
de síncope antes de considerar los resultados positivos de ESC
la prueba de la mesa basculante o inclinada. Moya A, 2009

R
La prueba de mesa basculante con isoprotenerol o III-C
nitroglicerina está contraindicada en pacientes con ESC
cardiopatía isquémica. Moya A, 2009

En contraste con guías de cardiología sobre la inducción

R
C
farmacológica con nitroglicerina o isoproterenol no están
EFNS
recomendados en adultos mayores, dado que reduce la
Lahrmann H, 2011
sensibilidad y puede originar un resultado falso positivo.

El registro ambulatorio de tensión arterial durante 24

R horas puede ser útil cuando haya sospecha de inestabilidad


en la tensión arterial tardía (p. ej., por medicación,
D
NICE
posprandial, enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus o Gupta V, 2007
insuficiencia renal crónica terminal).

Se deberá solicitar estudios complementario de manera

R dirigida según la sospecha clínica en busca de causas


relacionadas con la hipotensión ortostática:
 Biometría hemática.
 Hormona estimulante de la tiroides.
D
 Glucosa. NICE
 Urea, nitrógeno ureico, creatinina. Lanier JB, 2011
 Electrolitos séricos.
 Niveles de cortisol.
 Electrocardiograma o en su caso ecocardiograma.
 Tomografía o Resonancia magnética cerebral.

4.4 Condiciones Relacionadas a Hipotensión Ortostática

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Las siguientes son condiciones relacionadas a la


hipotensión ortostática: 3
 Hipotensión posprandial. NICE
 Síncope neuromediado (reflejo). Kaufmann H, 2015
 Taquicardia postural (intolerancia ortostática crónica).

18
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

La hipotensión posprandial se define como la caída de


1+
la TAS > 20 mmhg o disminución a ≤ 90 mmhg cuando la
NICE
TAS preprandial es ≥100 mmhg entre 1 a 2 horas después
Trahair LG, 2014
de los alimentos.

La circulación esplácnica-mesentérica tiene especial


importancia debido al volumen que puede recibir y a la
3
respuesta barorrefleja. La capacitancia venosa se
NICE
incrementa un 200-300% después de las comidas lo que
Low PA, 2015
predispone al “secuestro” de volumen resultando en
hipotensión postprandial en sujetos con riesgo.

Todos los estudios relacionados a las manifestaciones


clínicas de hipotensión posprandial tienen varias 1+
limitaciones especialmente en tamaño de las cohortes, NICE
carencia de sujetos control adecuados, falta de Trahair LG, 2014
seguimiento a largo plazo y potenciales confundidores.

Las manifestaciones clínicas más comunes de hipotensión


posprandial son:
 Síncope.
1+
 Nausea. NICE
 Caídas. Trahair LG, 2014
 Angina.
 Alteraciones visuales.

Los mecanismos fisiopatológicos en hipotensión


posprandial no están claros aunque se han propuesto los
siguientes:
 Alteración en la función simpática y de 1+
barorreceptores. NICE
 Liberación de péptidos vasodilatadores. Trahair LG, 2014
 Distensión gástrica.
 Secuestro de sangre a nivel esplácnico.

R
El termino síncope indica una fisiopatología específica y
solo debe ser usado para describir una pérdida transitoria D
de la conciencia y del tono postural resultado de NICE
hipoperfusión cerebral global con recuperación completa y Freeman R, 2011
espontánea y sin secuelas neurológicas.

El síncope neuromediado o síncope reflejo, se refiere a


un grupo heterogéneo de condiciones donde hay un 3
cambio relativamente súbito en la actividad del sistema NICE
nervioso autonómico que favorece la caída de la tensión Freeman R, 2011
arterial, frecuencia cardiaca y perfusión cerebral.

19
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

El síncope neuromediado de forma típica es precedido


por signos y síntomas prodrómicos, que ocurren
habitualmente hasta 60 segundos antes de la pérdida de la
conciencia, los pródromos son:
 Palidez.
3
 Diaforesis.
NICE
 Nausea. Freeman R, 2011
 Malestar abdominal.
 Bostezos.
 Suspiros.
 Hiperventilación.

La prevalencia del síncope neuromediado en la población


general es alta. Los síntomas prodrómicos típicos son 3
menos frecuentes en el adulto mayor. La hipersensibilidad NICE
del seno carotideo, síncope tusígeno o por defecación Freeman R, 2011
ocurren casi exclusivamente en esta población.

La clasificación de síncope neuromediado incluye:


 Vasovagal: Cuando hay desencadenantes
emocionales y pródromos típicos, en ausencia de
cardiopatía con electrocardiograma normal y sin
antecedentes familiares de muerte súbita.
 Situacional: Cuando se asocia de forma clara a tos,
micción, episodios de dolor abdominal, en ausencia de
cardiopatía con electrocardiograma normal y sin
I-B
antecedentes familiares de muerte súbita.
ESC
 Síncope del seno carotideo: Es una forma
Moya A, 2009
espontánea rara que se desencadena con una
manipulación mecánica de los senos carotideos.
 Formas atípicas: Describe las situaciones en que se
produce sincope reflejo con desencadenantes inciertos
o incluso sin ellos. El diagnóstico en estos casos se
apoya en la exclusión de otras causas de sincope
(ausencia de cardiopatía estructural) y en la
reproducción de síncope similares en la mesa inclinada.

El término “síncope neurocardiogénico” debería ser


D
abandonado debido a que el origen del reflejo raramente
NICE
se produce en el corazón.
Freeman R, 2011

El síndrome de taquicardia postural o intolerancia


ortostática crónica se caracteriza por mareo, aturdimiento 3
o síncope que ocurre al ponerse de pie, con un incremento NICE
sostenido de la frecuencia cardiaca de >30 latidos/minuto, Kaufmann H, 2015
en posición vertical o inclinación de la cabeza en ausencia Freeman R, 2011
de hipotensión ortostática y se presenta en adultos Moya A, 2012
jóvenes (14-45 años).

20
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Ante la presencia de síncope y cualquiera de los siguientes

R criterios de riesgo se requieren de evaluación inmediata


u hospitalización:
 Presencia de cardiopatía isquémica o dilatada con
fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%.
 Antecedentes de necrosis miocárdica.
 Presencia de insuficiencia cardiaca. D
 Episodios de taquicardia ventricular no sostenida. NICE
 Bloqueo bifascicular (de rama izquierda o derecha más Moya-i-Mitjans A, 2012
hemibloquo anterior o posterior) o QRS ≥120 ms.
 Pre-excitación.
 QT largo o corto.
 Historia familiar de muerte súbita.
 Electrocardiograma con patrón tipo Brugada.

4.5 Tratamiento No Farmacológico

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

R
El tratamiento no farmacológico debe emplearse en todos D
los pacientes con hipotensión ortostática como medida NICE
inicial. Arnold AC, 2013

Parte del tratamiento no farmacológico debe incluir la

R educación al paciente y familiar respecto a la presentación


de la enfermedad, cuales son los desencadenantes y como
D
NICE
prevenirlos, además de describir las medidas no Lanier JB, 2011
farmacológicas.

El tratamiento no farmacológico se debe incluir:

R  Evitar medicamentos que predispongan a hipotensión


ortostática. (Ver anexo 5.3, Cuadro 2).
 Medidas dietéticas
o Indicar una adecuada cantidad de líquidos. D
o Evitar comidas cuantiosas y ricas en NICE
carbohidratos. Shibao C, 2013
o Incrementar el consumo de sal. Arnold AC, 2013
 Evitar consumo de alcohol. Kanjwal K, 2015
 Evitar cambios posturales súbitos.
 Programa de acondicionamiento y ejercicio físico.
 Terapia de compresión en miembros pélvicos.
 Elevación de cabecera durante el sueño.
 Evitar exposición a temperaturas altas.
 Contramaniobras físicas.

21
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Se recomienda como primera medida de tratamiento no

R
D
farmacológico el ajuste o en su caso, retiro de cualquier
NICE
fármaco que potencialmente pueda contribuir a
Kanjwal K, 2015
hipotensión ortostática. (Ver anexo 5.3, Cuadro 2).

Se debe orientar al paciente y cuidador sobre las medidas

R que disminuyen la presencia de hipotensión ortostática


tales como:
 Levantarse de la cama en dos movimientos: D
1. Decúbito-sentado. NICE
2. Sentado-bipedestación. Lahrmann H, 2006
 Mantenerse sentado durante al menos 3 minutos
antes de ponerse en bipedestación.
 Evitar la bipedestación por tiempo prolongado.

R
Se recomienda que la alimentación se fragmente en 6 A
comidas durante el día y en raciones pequeñas NICE
principalmente en presencia de hipotensión posprandial. Mills PB, 2015

R
C
Se recomienda incrementar y mantener un adecuado
NICE
consumo de líquidos de 1.5 a 2 litros de agua al día.
Luciano G, 2010

Como tratamiento complementario para compensar las

R pérdidas renales de sal, se puede recomendar incrementar


el consumo de sal por lo menos 8 gramos al día. Se puede
D
NICE
Lahrmann H, 2006
utilizar tabletas de sal de 0.5 a 1 gramo tres veces al día
Shibao C, 2013
para mejorar las cifras de tensión arterial.


Se debe vigilar la presencia retención hídrica o
descompensación de falla cardiaca en pacientes con
Punto de Buena Práctica
cardiopatía, insuficiencia hepática o enfermedad renal
crónica que ingieran tabletas de sal.

R
No se recomienda la ingesta rápida de agua (480 ml),
A
durante la presencia de hipotensión, debido a que no hay
NICE
resultados concluyentes ni estudios realizados en adultos
Mills PB, 2015
mayores que respalden su utilidad.

R
Se recomienda la ingesta de una a dos tazas de café (100
D
mg cafeína) antes del desayuno y comida, en pacientes
NICE
sintomáticos. Evitar durante las noches porque puede
Luciano G, 2010
favorecer insomnio.

22
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

R El consumo de alcohol provoca hipotensión arterial por


vasodilatación por lo que se debe evitar en pacientes con
hipotensión ortostática.
D
NICE
Kanjwal K, 2015

Se recomienda un programa de ejercicio físico con


R duración de 20 a 30 minutos al menos 3 veces por
semana de resistencia, adecuado al contexto de cada
A
NICE
paciente, ya que mejora la sintomatología en la Mills PB, 2015
hipotensión ortostática (mareo, fuerza y estabilidad).

En adultos mayores con inmovilidad prolongada o


R inactividad después de una hospitalización se les debe
indicar inmediatamente movilización progresiva para
D
NICE
disminuir los efectos deletéreos de la inmovilidad como lo Gupta V, 2007
es el ortostatismo.

En pacientes ambulatorios con ortostatismo, se


R recomienda el uso de medias de compresión graduadas
desde los tobillos con presión leve de 15 a 20 mmHg
D
NICE
(Clase I) y que se prolonguen al muslo o hasta la cintura si Shibao C, 2013
es posible. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3).

En adultos mayores hospitalizados con más de 36 horas


R de postración, se recomienda el uso de medias de
compresión graduada en miembros pélvicos con presiones
A
NICE
moderada de 30 mmHg ya que disminuye los síntomas Mills PB, 2015
del ortostatismo. (Ver anexo 5.3, Cuadro 3).

Las medias elásticas de compresión graduadas deben ser

 colocadas por las mañanas mientras el paciente está aún


acostado o sentado en la cama y retiradas antes de
dormir.
Punto de buena práctica

La manera correcta que facilita la colocación de las

R medias elásticas de compresión y evita dificultades:

1. Dar la vuelta a la prenda y dejar la zona del pie hacia


adentro.
2. Insertar el pie e ir desenrollando la media sobre la
D
pierna. Una vez pasada la zona del talón con un pequeño
NICE
jalón, continuar desenrollándola.
Armstrong DG, 2015
3. Repartir bien el tejido sobre la pierna para evitar
arrugas y pliegues.
4. En caso de usar hasta la cintura, es mejor meter
primero una pierna hasta la rodilla y luego la otra. A
continuación, seguir subiendo la prenda hasta la cintura.
(Ver Anexo 5.3, Figura 1).

23
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

La terapia compresiva abdominal (fajas) de 20-40 mmhg,

R
A
se recomienda como parte del tratamiento no
NICE
farmacológico, ya que han demostrado elevación de la
Mills PB, 2015
tensión arterial.

La elevación de cabecera durante el sueño por sí sola no

E
1+
ha demostrado efectos positivos en el tratamiento de
NICE
hipotensión ortostática, a menos que se combine con
Mills PB, 2015
tratamiento farmacológico.

Las siguientes forman parte de las contramaniobras

R físicas recomendadas para mejorar los síntomas de


hipotensión:
 Incorporarse de forma gradual y progresiva.
D
NICE
 Cruzar una pierna delante de la otra y tensar los Low PA, 2008
músculos durante 30 segundos. Shibao C, 2013
 Posición en cuclillas.
 Inclinación del cuerpo hacia adelante.
 Pararse de puntas. (Ver Anexo 5.3, Figura 2).

Se recomienda que las contramaniobras físicas sean


Punto de buena práctica
supervisadas y asistidas por un cuidador o familiar.

La contramaniobra física de cruzar una pierna delante de

E
1+
la otra y tensar los músculos durante 30 segundos ha
NICE
demostrado mejorar la tensión arterial y la
Mills PB, 2015
sintomatología. (Ver Anexo 5.3, Figura 2).

Se recomienda indicar repeticiones de dorsiflexión de los

R
D
pies antes de asumir la bipedestación ya que promueve el
NICE
retorno venoso, acelera la frecuencia cardiaca e
Gupta V, 2007
incremente la presión arterial.

La educación del paciente y el cuidador es una

 herramienta valiosa, para evitar complicaciones asociadas


a caídas durante la estancia hospitalaria, deberá insistirse
en:
 En levantarse de la cama lentamente.
Punto de buena practica
 Programa de ejercicios isométricos en extremidades
inferiores.
 Terapia compresiva.
 Adecuado estado de hidratación.
 Inclinación de cabecera de 30 grados.

Se deberá valorar los medicamentos potencialmente

R
D
inapropiados en adultos mayores mediante los criterios de
NICE
Beers o STOPP START (apartado de Síncope o fármacos
Peralta-Pedrero ML, 2013
que afectan negativamente a los propensos a caerse).

24
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

4.6 Tratamiento Farmacológico

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

R El tratamiento farmacológico solo deberá iniciarse en caso


de que no obtener una respuesta favorable a la terapia no
D
NICE
farmacológica, en aquellos pacientes que persistan
Gupta V, 2007
sintomáticos y que el riesgo beneficio de la terapia sea
Shibao C, 2013
mayor en relación a la presencia de complicaciones.

R
Las metas del tratamiento farmacológico recomendadas
son: D
 Disminuir la sintomatología. NICE
 Mejorar la funcionalidad. Shibao C, 2013
 Evitar complicaciones como caídas o síncope.

R En el tratamiento farmacológico no se debe establecer


una cifra de tensión arterial como objetivo del
D
NICE
tratamiento, sino la disminución de la sintomatología. Shibao C, 2013

E Los tratamientos establecidos para hipotensión


ortostática no se han evaluado adecuadamente en
ensayos clínicos aleatorizados, asimismo, la eficacia del
1+
NICE
Logan IC, 2012
tratamiento a largo plazo no es clara aún. Ong A, 2013

R Dentro de las medidas farmacológicas se recomienda


fludrocortisona como monoterapia de primera línea (0.1–
0.2 mg/día), siempre asociada a medidas no
C
EFNS
farmacológicas. Se puede incrementar 0.1 mg por semana Lahrmann H, 2011
con dosis máxima 0.3mg/día.

R La combinación de dieta alta en sal con elevación de la


cabecera 20–30 cm durante la noche y dosis bajas de
C
EFNS
fludrocortisona (0.1–0.2 mg) proveen una mejoría de los
Lahrmann H, 2011
síntomas.

25
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Con el uso de fludrocortisona, se debe tener las siguientes

R precauciones:
 Incrementar el aporte de potasio. C
 Vigilar edema en extremidades al utilizarse en EFNS
pacientes con bajos niveles de albúmina. Lahrmann H, 2011
 Vigilar datos de falla cardiaca congestiva e
hipertensión arterial supina.
D
 Se contraindica en hipertensos descontrolados o con
NICE
insuficiencia cardiaca descompensada.
Shibao C, 2013
 Monitorizar electrólitos séricos por riesgo de
hipomagnesemia e hipopotasemia.
 Vigilar datos de sobrecarga hídrica.

Existe poca información que sustente las siguientes


terapias farmacológicas por lo que no se recomiendan:

R  Indomentacina.
 Pindolol.
A
NICE
 Nitroglicerina. Logan IC, 2012
 Clonidina.
 Efedrina.

R
Varias intervenciones de terapias vasoactivas son
NICE
recomendadas en diversas revisiones narrativas, sin
Logan IC, 2012
embargo, pueden empeorar la tensión arterial.

Midodrina se ha utilizado como monoterapia o terapia

E combinada con dosis iniciales de 2.5 mg vía oral dos o


tres veces al día con incrementos graduales hasta 10 mg
II
2 veces al día.
 Puede presentarse hipertensión arterial supina hasta EFNS
Lahrmann H, 2011
en un 25% de los pacientes.
 La última dosis debe administrarse 4 horas previas a
dormir para evitar la hipertensión arterial supina. Nivel IIa
 Efectos adversos: Escalofríos, prurito, piloerección, ESC
retención urinaria, parestesias. Moya A, 2009
 Se contraindica en falla cardiaca severa, tirotoxicosis
falla renal aguda, retención urinaria, feocromocitoma.

En caso de hipotensión posprandial que no mejore con


R medidas no farmacológicas se puede utilizar octreótida.
Se indica a dosis de 25–50 µg subcutánea, media hora C
previa a las comidas. EFNS
 No hay evidencia de hipertensión arterial supina. Lahrmann H, 2011
 Efectos adversos reportados son nausea y dolor
abdominal o calambres.

26
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor


Por la frecuencia y la severidad de los efectos secundarios
de fludrocortisona y octreotide en el adulto mayor, se
Punto de Buena Práctica
requiere de monitoreo estrecho y valorar su suspensión
ante cualquier efecto secundario grave o incapacitante.

4.7 Seguimiento y Pronóstico

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

De acuerdo a varios estudios poblacionales, la hipotensión 2++


ortostática es un factor de riesgo cardiovascular y un NICE
factor de riesgo independiente que incrementa la Fedorowski A, 2010
mortalidad. Verwoert GC, 2008

Diversos estudios prospectivos han reportado que la 2++


hipotensión ortostática sistólica es un predictor de riesgo NICE
para un futuro evento cardiovascular (HR=2.4). Fagard RH, 2010

La presencia de hipotensión ortostática se ha asociado al


aumento del riesgo de:
 Riesgo de caídas (RR= 2.6).
 Insuficiencia cardiaca (RR=2.25). 1+
 Enfermedad arterial coronaria (RR=1.41). NICE
 Evento vascular cerebral (RR=1.64). Ricci F, 2015
 Todas las causas de muerte (RR=1.50); RR: 1.78 para Xin W, 2014
Xin W, 2013
menores de 65 años y 1.26 en 65 años o más años.
Angelousi A, 2014
 Muerte de origen no cardiovascular (RR=1.18).
 Hasta 36% de aumento de riesgo todas las causas de
mortalidad.

La necesidad de hospitalización por hipotensión


ortostática se incrementa con la edad: 3
 4.2% para pacientes de 65 a 74 años. NICE
Moya A, 2009
 30.5% para pacientes > 75 años.

La hipotensión ortostática no está asociada con 2++


deterioro cognoscitivo o incremento en futuro deterioro, NICE
en mayores de 70 años a 2 años de seguimiento. Viramo P, 1999

27
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

En ancianos frágiles con hipotensión ortostática no se ha


demostrado significancia estadística de riesgo de 2++
mortalidad. En contraste, la edad, comorbilidades, niveles NICE
bajos de c-LDL y disminución del filtrado glomerular Freud T, 2015
fueron predictores independientes de muerte.

4.8 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO


Se debe referir a cardiología, de primer a segundo nivel a

R los pacientes que persistan con sintomatología asociada a


hipotensión ortostática con: D
 Hipertensión arterial supina descontrolada. NICE
 Enfermedad coronaria. Gupta V, 2007
 Disfunción ventricular.
 Arritmias cardiacas.
 Síncope.
Se debe referir a geriatría de primer a segundo nivel a los
R pacientes que persistan con sintomatología asociada a
hipotensión ortostática, a pacientes frágiles con edad
mayor de 70 años y con condiciones asociadas tales
D
como:
NICE
 Comorbilidad múltiple.
Gupta V, 2007
 Deterioro cognoscitivo.
 Polifarmacia.
 Síndrome de caídas.
 Deterioro funcional.
 Mala red apoyo.

Se debe referir a neurología de primer a segundo nivel a


R los pacientes que persistan con sintomatología asociada
a hipotensión ortostática si presenta: D
 Disautonomía. NICE
 Falla autonómica. Gupta V, 2007
 Crónica y progresiva.
 Enfermedad de Parkinson.
 Hipotensión ortostática neurogénica.
Referir de segundo a tercer nivel, aquellos pacientes que
requieran estudios complementarios para su diagnóstico
final y no se cuenten en la unidad de origen.
 Resonancia magnética.
Punto de Buena Práctica
 Mesa Inclinada.
 Monitoreo electrocardiográfico continuo (Holter).
 Electromiografía.
 Otros.

28
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

5. Anexos
5.1 Protocolo de Búsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos acerca de la


temática Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor. La
búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la búsqueda de Guías de Práctica
Clínica.

Criterios de inclusión:
 Documentos escritos en inglés y español.
 Documentos publicados los últimos 10 años.
 Documentos enfocados diagnóstico y tratamiento.

Criterios de exclusión:
 Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.

5.1.1 Estrategia de búsqueda


5.1.1.1 Primera Etapa

Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema Diagnóstico y


Tratamiento hipotensión ortostática en el adulto mayor en PubMed. La búsqueda se limitó a
humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma inglés y español, del tipo
de documento de Guías de Práctica Clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos
clínicos controlados aleatorizados se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el término
Hypotension Orthostatic. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 32 resultados, de los cuales
se utilizaron 5 documentos para la elaboración de la guía.

BÚSQUEDA RESULTADO
("Hypotension, Orthostatic/diagnosis"[Mesh] OR "Hypotension,
Orthostatic/diet therapy"[Mesh] OR "Hypotension, Orthostatic/drug
therapy"[Mesh] OR "Hypotension, Orthostatic/prevention and control"[Mesh] 32 resultados de
OR "Hypotension, Orthostatic/therapy"[Mesh]) Filters: Clinical Trial; los cuales se
Controlled Clinical Trial; Systematic Reviews; Practice Guideline; Meta- utilizaron 6
Analysis; Guideline; Full text; published in the last 10 years; Humans; English;
Spanish; Adult: 19+ years

29
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Algoritmo de búsqueda:
1. Hypotension, Orthostatic [Mesh]
2. Diagnosis [Subheading]
3. Diet therapy [Subheading]
4. Drug therapy [Subheading]
5. Prevention and control [Subheading]
6. Therapy [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
8. #1 AND #7
9. Clinical Trial [ptyp]
10. Controlled Clinical Trial [ptyp]
11. Systematic Reviews [ptyp]
12. Practice Guideline [ptyp]
13. Meta-Analysis [ptyp]
14. Guideline [ptyp]
15. #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14
16. #8 AND #15
17. English [lang]
18. Spanish [lang]
19. #17 OR #18
20. #16 AND #19
21. Published in the last 10 years [pdat]
22. #20 AND #21
23. Full text
24. #22 AND #23
25. Humans [MeSH]
26. Adult: 19+ years [MeSH]
27. #24 AND #25 AND #26
28. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6) AND (# 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12
OR # 13 OR # 14) AND (#17 O #18) AND # 21 AND # 23 AND # 25 AND # 26

5.1.1.2 Segunda Etapa

En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica
Clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos, con el término Hypotension
Orthostatic. A continuación se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se
obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboración de la guía.

30
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

SITIOS WEB # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS


OBTENIDOS UTILIZADOS
National guideline Clearinhouse 53 3
NICE 1 0
Tripdatabase 36 8
American Heart Association 1 0
European Society of Cardiology 1 1
Total 92 11

5 .1.1 .3 Tercera Etapa

Por último, se complementó la información con 24 documentos que ayudaron a complementar la


guía de práctica clínica.

En resumen, de 147 resultados encontrados, 41 fueron útiles para el desarrollo de esta guía.

31
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

5.2 Escalas de Gradación

CUADRO 1. NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**


Nivel de
Interpretación
Evidencia
1++ Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria
con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria


con bajo riesgo de sesgos

1- Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria


con alto riesgo de sesgos*

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinión de expertos
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos “-“ no deberían utilizarse como base para elaborar una recomendación.
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)


Grados de
Recomendación Interpretación
Al menos un meta-análisis, o un EC con asignación aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la población blanco; o una RS o un EC con asignación aleatoria
A
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados.

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
B aplicables a la población blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
C aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+, o consenso formal

Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la
D(BPP)
experiencia del grupo que elabora la guía

32
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

CUADRO 2. CLASIFICACION DE LAS RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA DE LA


EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

La fuerza de la evidencia relacionada con un diagnóstico u opción


terapéutica particular depende de los datos disponibles:
Nivel de
Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.
evidencia A
Nivel de Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no
evidencia B aleatorizados.

Nivel de Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos y


evidencia C registros.

Las indicaciones para la realización de pruebas y procedimientos se


han clasificado en 3 categorías:
Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento
Clase I:
diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del
Clase IIa: procedimiento diagnóstico/tratamiento.
- El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del
Clase IIb: procedimiento diagnóstico/tratamiento.
- La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos
Clase III: puede ser perjudicial.

Modificado de: Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, et al.
Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y terapia de resincronización cardiaca. Rev Esp
Cardiol. 2007; 60: e1-e51.

33
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

CUADRO 3a. NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR EFNS


CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA PARA ACTUACIONES TERAPÉUTICAS

Nivel de
Interpretación
Evidencia
Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución ciega realizados sobre población
representativa.
Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados en población representativa. En
ambos se requieren las siguientes características:
a) Muestreo aleatorizado.
I b) Objetivos claramente definidos.
c) Criterios de exclusión/inclusión claramente definidos.
d) Adecuado control de pérdidas de seguimiento.
e) Las características basales de los pacientes son explícitas en el texto y equivalentes entre
los grupos o las diferencias han sido ajustadas estadísticamente.

Estudios de cohortes prospectivos en una población representativa con evolución ciega que
reúne los criterios a-e.
II Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución ciega realizados sobre población
representativa que no cumple alguno de los criterios a-e

Todos los demás estudios controlados en una población representativa en los que la evolución
III es independiente del tratamiento del paciente.

IV Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de expertos.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA EFNS


Grados de
Interpretación
Recomendación
Recomendación definitivamente efectiva, ineficaz o peligrosa Requiere al menos un
A estudio concluyente de Nivel I o dos estudios convincentes de Nivel II.

Recomendación probablemente efectiva, ineficaz o peligrosa Requiere al menos un


B estudio concluyente de Nivel II o varios estudios de Nivel III.

Recomendación posiblemente efectiva, ineficaz o peligrosa Requiere al menos dos


C estudios concluyentes de Nivel III.

Recomendación eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa No reúne los requisitos


GE-SEN mínimos para Grado C, pero es una recomendación de consenso por parte de los
miembros del grupo elaborador de la GPC.
Tomado de: Brainin M, Barnesb M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G; Guideline Standards Subcommittee
of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task
forces – revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004; 11: 577-81.

34
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

CUADRO 3b. NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICOS POR EFNS


CLASIFICACIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EFNS

Nivel de
INTERPRETACION
Evidencia
Estudios prospectivos que incluyan un amplio número de personas con la enfermedad
sospechada diagnosticada a través de las pruebas esenciales de diagnóstico, en los que
I los test son aplicados con evaluación ciega y con evaluación de resultados según test
apropiados de exactitud diagnóstica.

Estudios prospectivos que incluyan un número reducido de personas con la enfermedad


sospechada diagnosticada a través de las pruebas esenciales de diagnóstico, en los que
los test son aplicados con evaluación ciega y con evaluación de resultados según test
apropiados de exactitud diagnóstica.
II Estudios retrospectivos que incluyan un amplio número de personas con la enfermedad
sospechada diagnosticada a través de las pruebas esenciales y comparados con un
amplio grupo de control, en los que los test son aplicados con evaluación ciega y con
evaluación de resultados según test apropiados de exactitud diagnóstica.

Estudios retrospectivos en los que los grupos de casos y controles son reducidos y los
III test son aplicados de manera ciega.

Diseños donde los test no son aplicados de manera ciega. • Evidencias provenientes de
IV opiniones de expertos o de series descriptivas de casos (sin controles).

GRADOS DE RECOMENDACIÓN PARA ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO EFNS


GRADOS DE
INTERPRETACIÓN
RECOMENDACIÓN
Test útil o no útil Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel I o dos estudios
A convincentes de Nivel II.

Test probablemente útil o no útil Requiere al menos un estudio concluyente de Nivel II


B o varios estudios de Nivel III.

Test posiblemente útil o no útil Requiere al menos dos estudios concluyentes de Nivel
C III.

Recomendación eventualmente efectiva, ineficaz o peligrosa No reúne los requisitos


GE-SEN mínimos para Grado C, pero es una recomendación de consenso por parte de los
miembros del grupo elaborador de la GPC.

Tomado de: Brainin M, Barnesb M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Selmaj K, Waldemar G; Guideline Standards Subcommittee
of the EFNS Scientific Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task
forces – revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004; 11: 577-81.

35
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

5.3 Escalas de Clasificación Clínica

CUADRO 1. PATOLOGÍAS ASOCIADAS A HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA


Neuropatía Cardio-
Hipovolemia Endocrinas
autonómica vasculares
Primaria:
- Atrofia sistémica múltiple - Deshidratación - Hipoaldosteronismo - Hipertensión
- Síndrome de Bradbury- - Hiponatremia - Hiperaldosteronismo arterial sistémica
Eggleston (hipotensión
- Hemorragia - Síndrome de Bartter - Insuficiencia
ortostática idiopática).
- Anemia - Feocromocito-ma cardiaca
Secundario:
- Enfermedad de Parkinson. - Diálisis - Insuficiencia adrenal - Arritmias
- Diabetes Mellitus. - Quemadura - Diabetes insípida - Estenosis aórtica
- Enfermedad de Alzheimer. - Endarterectomía
- Amiloidosis. carotidea
- Uremia.
- Autoinmune.
- Lesión medular.
- Síndrome de Guillain-barré.
- Demencia de cuerpos de Lewy.
- Porfiria.
- Idiopática.
Adaptado de: Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and under recognized problem
in hospitalized patients. Am Soc Hypertens. 2012 Jan-Feb;6(1):27-39.

36
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

CUADRO 2. MEDICAMENTOS ASOCIADOS A HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

MECANISMO FÁRMACOS Y CLASES DE FÁRMACOS

Efecto cronotrópico e inotrópico negativo


 Antagonistas de los receptores β (propranolol, metoprolol,
con disminución de la contractilidad
atenolol).
miocárdica y gasto cardiaco.
 Antagonistas de los canales de calcio no-dihidropirdina
Cambios en la sensibilidad de baro-
(diltiazem, verapamilo).
receptores.

Disminución del flujo simpático del  Antagonistas α1-adrenergicos incluyendo agentes indicados
sistema nervioso central, especialmente para hiperplasia prostática (prazosina, terazosina, doxazosina).
en las primeras dosis  Agonistas α2-adrenérgicos (clonidina, guanfenacina).

 Antagonistas de los canales de calcio dihidropiridina (amlodipino,


nifedipino, felodipino).
Reducción en la resistencias vasculares
 Vasodilatadores arteriolares (hidralazina, minoxidil).
sistémicas provocando vasodilatación
 Antihistamínicos de primera generación (difenhidramina,
hidroxicina, clorfenamina, etc.).

 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril,


Reducción de las resistencias vasculares lisinopril, enalapril, etc.).
periféricas vía humoral  Antagonistas de los receptores de angiotensinna II (losartan,
valsartan, telmisartan, olmesartan, etc.).

Reducción de la precarga y vasodilatación  Nitratos (mononitrato de isosorbide, nitroglicerina, etc.).

 Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, etc.) y


trazodona.
Vasodilatación y reducción en la
 Opioides (morfina, metadona, codeína, etc.).
resistencias vasculares sistémicas
 Inhibidores de fosfodiesteresa 5 (sildenafil, tadalafil, valdenafil).
 Etanol.

 Inhibidores de acetil colinesterasa (donepezilo, rivastigmina,


Inhibición del sistema nervioso simpático
galantamina).

 Benzodiacepinas (midazolam, alprazolam, lorazepam, etc.)


Reducción del flujo simpático
especialmente por vía intravenosa.
 Levodopa y agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol).
-Contracción del volumen intravascular
por incremento en el gasto urinario  Diuréticos (furosemida, hidroclorotiazida, clortalidona, etc.).
- Disminución en la reabsorción de sodio.
Depleción de noradrenalina en las
 Inhibidores de monoamino-oxidasa (selegilina, fenelzina).
terminales adrenérgicas
Adaptado de: Gugger JJ. Antipsychotic pharmacotherapy and orthhostatic hypotension. Identification and management. CNS
Drug 2011; 25 (8): 659-671.
Y de: Mager DR. Orthostatic hypotension pathophysiology, problems and prevention. Home Healthcare Nurse. Vol 30. No 9.
October 2012. 525-530.

37
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

CUADRO 3. CLASIFICACIÓN DE LAS MEDIAS SEGÚN NIVEL DE COMPRESIÓN

La clasificación está definida por la magnitud de la compresión que


ejerce la media a nivel del tobillo y se expresa en milímetros de
mercurio (mm Hg).
Nivel de
Clasificación Presión Indicaciones
compresión
Hipotensión ortostática, piernas
15-20 cansadas, dolor leve de tobillo, pierna o
Clase I Leve o ligera
mmHg hinchazón del pie, arañas variceales,
prevención de várices.
Enfermedad venosa crónica moderada,
20-30 Mediana o
Clase II várices sintomáticas, edema moderado,
mmHg moderada
flebitis, después de la ablación de vena.
Varices graves, tumefacción grave,
30-40
Clase III Alta manejo de la úlcera activa, manejo de la
mmHg
trombosis venosa profunda, post-cirugía.
>40
Clase IV Muy alta Linfedema
mmHg

Adaptado de: Armstrong DG, Meyr JA, Mills JL, Eidt JF, Collins KA. Compression therapy for the treatment
of chronic venous insufficiency. Graphic 74574 Version 4.0. UpToDate. This topic last updated: Aug 18,
2014. [acceso 23. junio 2015]. Disponible en: www.uptodate.com. Versión 17.0.

38
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

FIGURA 1. FORMA CORRECTA DE COLOCAR LAS MEDIAS DE COMPRESIÓN

Las medias han de colocarse tras la higiene diaria, antes de vestirse. Lo ideal es hacerlo acostado
o sentado en la cama. Además, por sus características especiales, se ponen de una manera
concreta que facilita la operación y evita las dificultades:

A. Dar la vuelta a la prenda y dejar la zona del pie hacia adentro.


B. Insertar el pie e ir desenrollando la media sobre la pierna. Una vez pasada la zona del talón con
un pequeño jalón, continuar desenrollándola.
C. Repartir bien el tejido sobre la pierna para evitar arrugas y pliegues.

Adaptado de: Armstrong DG, Meyr JA, Mills JL, Eidt JF, Collins KA. Compression therapy for the treatment
of chronic venous insufficiency. Graphic 74574 Version 4.0. UpToDate. This topic last updated: Aug 18,
2014. [acceso 23. junio 2015]. Disponible en: www.uptodate.com. Versión 17.0.

39
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

FIGURA 2. EJEMPLOS DE CONTRAMANIOBRAS FÍSICAS PARA INCREMENTAR LA TENSIÓN


ARTERIAL EN CASO DE HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

A B C

D E F

A. Elevación de talones. B. Cruzar la pierna delante de la otra. C. Inclinarse hacia delante.


D. Ejercicio simulando subir un escalón. E. Flexión y extensión de rodillas. F. En cuclillas

Adaptado de: Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update.
Lancet Neurol. 2008;7(5):451-458.

40
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

5.4 Diagramas de Flujo

41
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

42
5.5 Listado de Recursos
5.5.1 Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de hipotensión ortostática del Cuadro Básico de IMSS y del
Cuadro Básico Sectorial:

Cuadro Básico de Medicamentos

Clave Principio Dosis Presentación Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones


activo recomendada

Escalofríos, prurito, Insuficiencia cardiaca,


0.1mg-0.2mg Con digitálicos puede
piloerección, retención contraindicación
cada 24hrs. producir arritmias
010.00 Acetato de Comprimido de urinaria, edema periférico, relativa con
Incrementos No cardiacas, con
0.4160. fludrocortiso- 0.1mg cefalea, vértigo, insuficiencia renal según
cada semana especificado diuréticos se
00 na parestesias, estadio clínico.
de 0.1mg intensifica el efecto
hipopotasemia, Hipersensibilidad al
Vía Oral hipopotasémico.
hipomagnesemia. fármaco.

Dolor abdominal,
parestesias, enrojecimiento
25–50 µg vía frasco ámpula Puede disminuir la
y tumefacción en el sitio de
subcutánea, con 5 ml concentración
010.00 No aplicación, exantema.
media hora contiene plasmática de Hipersensibilidad al
0.5181. Octreótida especificado Anorexia, náusea, vómito,
previa a las Octreótida 1 ciclosporina. Aumenta fármaco.
00 . dolor abdominal, diarrea,
comidas. mg la biodisponibilidad de
esteatorrea, cefalea,
bromocriptina.
hipoglucemia o
hiperglucemia.
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

5.6 Cédula de Verificación de Apego a las Recomendaciones


Clave de la Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico(s) Clínico(s): Hipotensión ortostática

CIE-9-MC / CIE-10 CIE- 10: I 95.1 Hipotensión ortostática


Código del CMGPC: IMSS-778-15
TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN
Médicos Especialistas, Médicos
Generales, Médicos Familiares,
(Cumplida: SI=1,
Enfermeras generales, Enfermeras
Adultos de 65 años Primer, segundo y tercer nivel NO=0,
especialistas, rehabilitadores,
No Aplica=NA)
Terapeutas Ocupacionales,
Estudiantes.
EVALUACIÓN Y DETECCIÓN CLÍNICA
La causa más frecuente de hipotensión ortostática en el adulto mayor es la inducida por fármacos, por lo
que se recomienda realizar una historia completa de estos, incluyendo herbolaria y otros.

Se evalúa la presencia de condiciones asociadas a hipotensión ortostática agudas (reversibles):


Deshidratación, hipovolemia, algunos fármacos, desacondicionamiento físico, sepsis, arritmias cardiacas,
alteraciones endocrinas, otros.

Se realiza la prueba de bipedestación activa y esta es diagnóstica de hipotensión ortostática cuando hay una
caída sintomática o asintomática de la tensión arterial sistólica ≥20 mmHg o de la diastólica ≥10 mmHg, o
cuando la tensión arterial sistólica sea <90 mmHg.

En caso de que la prueba de bipedestación activa sea negativa y ante la sospecha de hipotensión ortostática
se solicita la prueba de mesa inclinada para confirmar o descartar hipotensión ortostática.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento no farmacológico se emplea como medida inicial en todos los pacientes

El tratamiento no farmacológico debe incluir la educación al paciente y familiar respecto a la presentación de


la enfermedad, cuales son los desencadenantes y como prevenirlos, además de describir las medidas no
farmacológicas.
Se recomienda un programa de ejercicio físico con duración de 20 a 30 minutos al menos 3 veces por
semana de resistencia, adecuado al contexto de cada paciente.

Se recomienda que la alimentación se fragmente en 6 comidas durante el día y en raciones pequeñas


principalmente en presencia de hipotensión postprandial.

Se recomienda incrementar y mantener un adecuado consumo de líquidos de 1.5 a 2 litros de agua al día.
En pacientes ambulatorios con ortostatismo, se recomienda el uso de medias de compresión graduadas
desde los tobillos con presión leve de 15 a 20 mmHg y que se prolonguen al muslo o hasta la cintura si es
posible.
En adultos mayores hospitalizados con más de 36 horas de postración, se recomienda el uso de medias de
compresión graduada en miembros pélvicos con presiones moderada de 30 mmHg.

44
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Se recomiendan las contramaniobras físicas para mejorar los síntomas de hipotensión:


 Incorporarse de forma gradual y progresiva.
 Cruzar una pierna delante de la otra y tensar los músculos durante 30 segundos.
 Posición en cuclillas.
 Inclinación del cuerpo hacia adelante.
 Pararse de puntas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico solo se inicia en caso de que no obtener una respuesta favorable a la terapia no
farmacológica, en aquellos pacientes que persistan sintomáticos y que el riesgo beneficio de la terapia sea
mayor en relación a la presencia de complicaciones.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Total de recomendaciones cumplidas (1)


Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)

45
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

6. Glosario

Abatimiento funcional: Incapacidad que tiene el individuo para poder realizar las actividades básicas de la
vida diaria.

Actividad física: Movimiento corporal que es producido por la contracción de los músculos esqueléticos y
que conlleva gasto de energía.

Barorreceptor: terminación nerviosa sensible a la distensión que detecta cambios bruscos de la presión
arterial, es decir son receptores de presión. Se encuentran localizados en gran abundancia en las paredes de
la arteria carótida interna (seno carotideo) y de la aorta (cayado aórtico).

Bipedestación: Posición de estar erguido y sostenido sobre dos pies.

Caída: Cualquier acontecimiento repentino, involuntario e insospechado que precipita al paciente al suelo,
con o sin lesión secundaria, confirmada por el paciente o un testigo.

Comorbilidad: La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o


trastorno primario. Enfermedades coexistentes en un paciente que por su grado de cronicidad y severidad
modifican el riesgo de morir, sumándose al de la enfermedad primaria.

Contramaniobras físicas: Son acciones específicas o ejercicios que involucran tensar un grupo de
músculos en las extremidades superiores o inferiores, llevadas a cabo para incrementar inmediatamente la
presión arterial.

Criterios de Beers: Es una lista de fármacos que debería ser evitados en las personas mayores de 65 años
debido a su ineficacia, o por presentar riesgos innecesarios con alternativas más seguras, además de que no
se deberían utilizar en personas mayores con determinadas patologías médicas.

Deterioro cognoscitivo: Alteración de varias funciones cognoscitivas en un grado superior del esperado
para la edad, el estado de salud integral y nivel cultural de al persona.

Ejercicio: Movimiento repetitivo, planeado y estructurado que se realiza para el mantenimiento de la salud
física.

Ejercicio aeróbico: Se refiere a la actividad física planeada y estructurada, en la que los grandes músculos
del cuerpo se mueven de manera rítmica durante un periodo de tiempo sostenido, manteniendo un equilibrio
entre el aporte de oxígeno y su consumo.

Ejercicios isométricos: No implican movimientos, acortamientos o alargamientos de un musculo. Los


músculos permanecen estáticos generando tensión.

Ejercicio de resistencia: Se refiere a la actividad física planeada y estructurada en la que un grupo de


músculos mantienen un trabajo continuo contra carga o peso aplicado.

Fragilidad: Síndrome biológico de origen multifactorial, que consiste en reservas fisiológicas disminuidas,
que condicionan vulnerabilidad ante factores estresantes y situaciones adversas que ponen en riesgo de
dependencia funcional.

Hipertensión supina: Es la elevación de cifras tensiónales que se presenta al tomar la posición acostado.

46
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

Ortostatismo: influencia de la posición de pie sobre la presión arterial.

Polifarmacia: La utilización de 5 o más fármacos en una persona, incluye medicamentos de origen


alopático, homeopáticos y herbolarios.

Posprandio - posprandial: que tiene lugar después de una comida.

Presión arterial diastólica: es la presión mínima de la sangre contra las arterias y ocurre durante la
diástole.

Presión arterial sistólica: valor máximo de la presión arterial cuando el corazón se contrae, es decir,
cuando está en fase de sístole.

Prueba de la mesa inclinada: también conocida como prueba de mesa basculante, corresponde a una
prueba ortostática que se utiliza para inducir hipotensión refleja/bradicardia o hipotensión ortostática.

Primer nivel de atención: unidades de atención médica que constituye la entrada a los servicios de salud y
se orientan primordialmente a la promoción de la salud, prevención, detección y tratamiento temprano de
las enfermedades de mayor prevalencia y bajo nivel de complejidad diagnóstica o terapéutica.

Posición supina: es la posición de una persona que está tendida sobre el dorso.

Prueba de bipedestación activa: prueba ortostática que se utiliza para diagnosticar hipotensión
ortostática.

Referencia: procedimiento para el envío de pacientes a unidades médicas con mayor nivel de resolución

Segundo nivel de atención: unidades médicas que proveen los servicios de atención en los procesos
hospitalarios a los pacientes que presentan enfermedades que por su complejidad no pueden ser atendidos
en el primer nivel de atención.

Tratamiento farmacológico: conjunto de indicaciones que integran la prescripción de medicamentos para


el tratamiento específico de la hipotensión arterial.

Tratamiento no farmacológico: conjunto de acciones higiénico-dietéticas que implican estilos de vida


saludables para limitar la incidencia de riesgos y el desarrollo o evolución de la hipotensión arterial

Unidad de referencia: Unidad de atención médica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a la cual
se envía transitoriamente un paciente para el tratamiento de un daño a la salud específico.

47
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

7. Bibliografía

1. Angelousi A, Girerd N, Benetos A, Frimat L, Gautier S, Weryha G, Boivin JM. Association between
orthostatic hypotension and cardiovascular risk, cerebrovascular risk, cognitive decline and falls as
well as overall mortality: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2014 Aug;
32(8):1562-71.
2. Armstrong DG, Meyr JA, Mills JL, Eidt JF, Collins KA. Compression therapy for the treatment of
chronic venous insufficiency. Graphic 74574 Version 4.0. UpToDate. This topic last updated: Aug 18,
2014. [acceso 23. junio 2015]. Disponible en: www.uptodate.com. Versión 17.0.
3. Arnold AC, Shibao C. Current Concepts in Orthostatic Hypotension Management. Curr Hypertens
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Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera
a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica.
Srita. Luz María Manzanares Cruz
Coordinación de UMAE

Mensajero
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica.
Sr. Carlos Hernández Bautista
Coordinación de UMAE

51
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

9. Comité Académico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA
Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Técnico de Excelencia Clínica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica

Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefa de Área de Innovación de Procesos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos

Dra. Adolfina Bergés García Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Socorro Azarell Anzurez Gutiérrez Coordinadora de Programas Médicos

Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

52
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

10. Directorio Sectorial y del centro


Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO
DESARROLLADOR

Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Dr. José de Jesús Arriaga Dávila
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Médicas

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. José Antonio González Anaya Dr. José de Jesús González Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atención Médica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. José Reyes Baeza Terrazas Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Médicas de Alta
Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del Organismo SNDIF Coordinador Técnico de Excelencia Clínica

Petróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austín
Director General

Secretaría de Marina Armada de México


Almte. Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina

Secretaría de la Defensa Nacional


Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruíz Pérez
Secretario del Consejo de Salubridad General

53
Diagnóstico y Tratamiento de Hipotensión Ortostática en el Adulto Mayor

11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

Dr. Eduardo González Pier Presidente


Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dr. Gabriel Jaime O´Shea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dra. María de las Nieves García Fernández Titular
Secretaria Técnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruíz Pérez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Daniel Gutiérrez Rodríguez Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Sánchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. Javier Dávila Torres Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Rafael Manuel Navarro Meneses Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Marco Antonio Navarrete Prida Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernández Titular
Directora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprián Titular
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. José Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Sebastián García Saisó Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernández Titular
Directora General de Evaluación del Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Información en Salud
M en A María Luisa González Rétiz Titular y Suplente del presidente
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud del CNGPC
Dr. Jaime Agustín González Álvarez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General del Organismo Público Descentralizado de Salud de Jalisco
Dr. Jesús Zacarías Villareal Pérez Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Nuevo León
Dr. Jorge Eduardo Mendoza Mezquita Titular 2015-2016
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Yucatán
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Lic. José Ignacio Campillo García Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Víctor Manuel García Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernández Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Díaz Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
M. en C. Julio César Ballesteros del Olmo Invitado
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Jesús Ojino Sosa García Secretario Técnico
Director de Integración de Guías de Práctica Clínica, CENETEC-Salud

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