TRASTORNOS MOTORES DEL HABLA tienen que ver con la secuenciación motora básica
lingüística , luego tenemos el área 6 de Brodman o de la
No hay un protocolo para evaluar la disartria, pese a
que podemos pensar en el protocolo de González y
Toledo (protocolo que evalúa la motricidad oral del
paciente) entonces si hay un protocolo que evalué el
daño neurológico por lo tanto evaluó igual el habla del
paciente neurogénicos y lo más común es que exista un
diagnóstico de disartria, entonces se evalúa la fisiología,
las estructuras implicadas en el funcionamiento motor,
de las funciones que estas cumplen y de cómo está
afectada el habla en la vida diaria ejemplo en una
participación laboral, escolar y social.
Las estructuras que conforman el habla son la corteza
cerebral, núcleos subcorticales, tronco encefálico,
cerebelo y medula espinal todas están implicados en
desarrollar los procesos motores básicos del habla.
Los procesos motores básicos del habla son las
conductas que requieren la necesidad para realizar el
habla normal son el funcionamiento respiratorio
normal, funcionamiento Fonatorio laríngeo adecuado,
adecuada capacidad de resonancia tanto oral como
nasal que están determinadas por el correcto
movimiento motor del EVF, capacidad de articulación
orofacial y articulación preservada y una capacidad para
darle una entonación al habla para darle intensidad a
esta que los permita hacerla funcionar en los contextos
comunicativos
Entonces los 5 procesos básicos del habla son:
articulación, respiración, resonancia, fonación y la
prosodia.
La articulación es un proceso motor básico del
habla pero depende de un proceso no verbal que es la
motricidad oral por eso evaluamos la articulación y
algunas praxias , es necesario evaluar las conductas
motoras en ausencia de habla porque recuerden que
exclusivamente uno de estos trastornos se puede
presentar en las tareas de habla y no en tareas
motoras distintas .ejemplo en la disartria el paciente
tiene problemas en un lado del habla tanto en un lado
para comer o para hablar, en cambio un paciente con
apraxia del habla tiene problemas solo para hablar.
La corteza están ciertas áreas implicadas en la
motricidad oro facial , todo proceso motor del habla
parte de un sustrato lingüístico por eso todo parte
de la experiencia lingüística, la corteza tiene todas las
conexiones que van desde el área de broca 44 hacia el
área primaria para modificar el habla esto es lo que
corteza secundaria con el área premotora que se
encarga de la programación del movimiento a nivel de
todo el cuerpo, es decir en el área 6 se van a
generar lesiones en el cuerpo en general estas
provocan apraxias distintos tipos.
En caso del habla son más importantes las lesiones del
área 6 combinadas con las acciones del lobo de la
ínsula.
Muchos pacientes tenían daño en el lobo de la ínsula
principalmente en el hemisferio izquierdo donde está la
programación motora del habla, la que tienen que ver
con el área 6, lobo parietal (que recibe las aferencias
somatosensoriales de la cavidad oral que permite saber
si la conducta motora recibe o no) , circuitos
cerebelares.
Entonces la programación motora del habla está en el
hemisferio izquierdo
El área 4 es el gran área motora primaria que nos
permite realizar la ejecución de nuestros movimientos,
el área 4 más cercana al área 44, es decir todo esto que
es el giro pos central está relacionada con la ejecución
motora del habla porque ahí hay unos músculos
motores que se ha dibujado desde la antigüedad
(homúnculo).
Piensen que el área 4 se encarga del movimiento de
todo el cuerpo no solo del habla
Luego está el área somatosensorial primaria 123 de
Brodman: habla conducta motora sensible, esta área
recibe información somatosensorial primaria que nos
dice cuál es la ubicación de nuestro cuerpo y en el
espacio, y si se realizaron las conductoras motoras
planificadas previamente.
El área prefrontal es muy importante para control
del funcionamiento ejecutivo del cerebro, si es que
todas las acciones se realizaron de manera adecuada
Hay dos sentidos de control principalmente uno
NÚCLEOS DE LA BASE
En control del movimiento. Forman parte de lo que es el
sistema extrapiramidal. Está formado por el núcleo
ventricular y el núcleo caudado (que tiene un cuerpo,
cabeza y cola y termina en el núcleo amigdalino) y luego
tenemos el putamen, globo pálido externo, globo pálido
interno, y subdividido por capsula interna. Tiene
proyecciones inhibitorias y activadoras (00:15:00 hay
algunos segundos de esta parte que no se entienden) Y
cuando hay movimiento hay una vía piramidal (la parte
directa, de control directo) que se activa para generar
movimiento deseado, por ejemplo la contracción del
brazo o la apertura mandibular, en la vía directa los
núcleos de la base se activan para generar los
movimientos deseados y en la vía indirecta se inhiben
todos los otros movimientos del resto de los músculos
que no quiero que se muevan mientras realizamos
alguna actividad. Es un concepto de sinergia, de
movimiento, de contracción y descontracción necesario
para que el movimiento sea efectuado. De manera que
tenemos la primera vía que es la directa que tiende a
activar los movimientos. La corteza asociativa pide al
putamen que inhibe, se inhiben actividades inhibitorias,
menos por menos da más( - x - = +) y por menos da
menos.. (Esto lo pasamos el año pasado así que no
siguió con eso)
En el Parkinson esta inhibición no ocurre porque está
dañada la sustancia nigra, si esta inhibición no ocurre
hay dos activadores menos por menos da más (- x - = +)
por lo tanto esta inhibición no ocurre y la sustancia
nigra sigue inhibiendo los núcleos talámicos, por lo
tanto la actividad disminuye en el resto de la vía, por
eso el Parkinson tiene movimientos lentos, hipocinesia,
rigidez muscular.
Por otro lado, la vía indirecta están inhibidos los
movimiento de la zona que no queremos que se mueva,
mientras estamos realizando conductas motoras y aquí
vemos lo que pasa en Corea Huntington donde estas
inhibiciones tampoco ocurren lo que causa es que se
terminen activando el movimiento de esos músculos,
por eso observamos estos movimientos exacerbados
durante el habla, la marcha, etc.
Los núcleos de la base aparte de coordinar el
movimiento, (desde el punto de vista de la sinergia
donde hay un musculo agonista y antagonista), lo que
hace es controlar el tono durante la realización del
movimiento
Se conecta directamente con el tálamo que es un
sitio de relevo de información, la información llega al
tálamo desde una zona del cerebro y viaja a otras zonas
del tronco encefálico, la corteza nuevamente, el
cerebelo, y entrega información. No hay ninguna
información, desde el punto de vista motor, sensitivo,
cognitivo que no pase por el tálamo.
TRONCO ENCEFÁLICO
El tronco encefálico es muy importante porque tiene 3
regiones que están asociados directamente con la
integración de la información que viene a través de los
nervios craneales. En el caso de las conductas motoras
los nervios craneales son importantes porque son la
segunda motoneurona de la vía, la primera va desde la
corteza al tronco encefálico, desde el tronco hasta el
musculo viaja cada uno de los nervios que inerva
distintos músculos o que suben desde el musculo
llevando la información a la corteza, esta sería la
segunda motoneurona.
En el mesencéfalo tenemos los núcleos del troclear
común y el patético que mucho no tienen que ver con el
habla.
En la zona del puente tenemos los núcleos del trigémino
(movimientos mandibulares e información de cavidad
oral), del motor ocular externo, del facial, que es muy
importante para el habla.
En el bulbo raquídeo o médula oblonga están los
núcleos del vestíbulo-coclear, glosofaríngeo, vago, del
espinal y el hipogloso (principalmente conductas
motoras eferente)
CEREBELO
Es el encargado de la coordinación, lo que tiene que ver
con la metría de tomar un objeto, la cantidad de
apertura bucal necesito para la /a/ o la /e/ etc. Todo lo
que tienen que ver con la metría, con la coordinación de
movimientos alternantes, diadocosinesias, tienen que
ver con la función del cerebelo
MEDULA ESPINAL
Principalmente controla desde el punto de vista del
habla, los núcleos de los nervios espinales así como en
el tronco están los núcleos de los nervios craneales, en
la medula espinal desde la primera vértebra están
controlados los núcleos de los nervios espinales, de los
cuales los más importantes para nosotros van a ser los
que están a nivel torácico que inervan la respiración. La
respiración en general es inervada de forma eferente
motora por el nervio vago, quien regula respiración,
latidos cardiacos. Pero si esa respiración requiere ser
forzada y requerimos usar músculos intercostales o si
tanto la espiración como la inspiración requieren
esfuerzo y más que el sistema motor vagal,
necesitamos músculos que estén inervados por nervios
espinales.
Si organizamos las estructuras en distintos sistemas
podemos tener dos paradigmas. Un paradigma que es
neurológico del habla .Donde hay un sistema piramidal,
un sistema extrapiramidal, y un sistema cerebeloso del
control motor del habla.
En el sistema piramidal van a ir todas aquellas vías que
van de la corteza motora primaria hasta el tronco
 encefálico que lleva la información necesaria para
controlar las conductas eferente que a inervar cada una
de los músculos que van a estar integrados con su
nervio craneal. Hay tres haces importantes, uno más
importante que el resto para nosotros: el Haz
corticobulbar, el haz corticoespinal y el haz
corticopontino.
 El haz corticobulbar es el más importante para
nosotros porque lleva toda la información que
controla los pares craneales y es la voluntaria
para los movimientos de los músculos del habla
y la deglución.
 El haz corticoespinal lleva toda la información
para los movimientos del resto del cuerpo, por
lo tanto, es importante para el control
respiratorio pero no para el control fino del
habla.
 El haz corticopontino, es principalmente una vía
de integración de información que va desde el
musculo hasta la corteza.
Nos quedamos con el corticobulbar que es el más
importante:
Esta vía puede afectarse desde la corteza hasta el
tronco, entonces aquí tenemos todo el sistema de
motoneurona que están implicados en este haz
piramidal, la corteza cerebral, la motoneurona superior
(haz corticobulbar) el tronco encefálico y la
motoneurona inferior (este sería el nervio craneal
especifico que inervar. Ejemplo si vamos a inervar la
mandíbula la segunda motoneurona sería el trigémino,
el orbicular de los labios, sería el facial. Existe una unión
entre la acumulación nerviosa, la dendrita que está
inervando el musculo
El segundo sistema de clasificación que es el que más
nos gusta usamos que es el sistema de Duffy que tiene 4
conceptos principales:
1. La vía final común
2. La vía de activación directa
3. La vía de activación indirecta
4. Los circuitos de control
Esto principalmente como conductas del habla que son
netamente motoras. Tenemos un planeamiento y una
programación que es cortical (lóbulo de la ínsula, el área
6, circuitos de control. Luego de eso, la información se
envía tanto de la vía directa para activar los
movimientos necesarios para el habla y por la vía
indirecta sistema extrapiramidal que nos habla de toda
la inhibición de las conductas que son necesarias inhibir
para que el habla sea clara. Todo esto va a la vía final
común que va a inervar los músculos. ¿Con que está
relacionado esto? Esto es corteza, los circuitos de
control pueden ser cerebelar, externos o de ganglios
basales, la vía de activación directa principalmente es
todo lo que es la motoneurona superior, la
corticobulbar, todo esto es vía piramidal.
La vía de activación directa es principalmente la
motoneurona superior, el haz cortico bulbar (vía
piramidal) y en el caso de vía indirecta es la
extrapiramidal.
Vía de final común es lo que viene después del tronco,
por lo tanto la motoneurona, después viene el habla
que es controlado por un sistema de retroalimentación
hacia el sistema sensorial, circuitos de control y luego a
la corteza llega la información.
Niveles de programación conceptual de producción del
habla, primero el proceso de conceptualización para
hablar y decir algo, determinado por cada una de las
culturas, reglas sociales, reglas internas de
comunicación interpersonal, los componentes
implicados son los pensamientos, sentimientos,
emociones y las necesidades comunicativas, es decir las
ganas de comunicar algo, implicado corteza prefrontal y
conceptos que afectan la conceptualización como
trastornos cognitivos, en ésta lo que está afectado son
las funciones comunicativas más que el habla y el
lenguaje, la persona no tiene intensión comunicativa
como por ej. Autismo, TGD, en la psicosis, etc. lo que
hay es una ausencia de necesidad comunicativa.
Planeamiento lingüístico está relacionado con el
procesamiento sintáctico, semántico, fonológico y
pragmático, está implicada la corteza perisilviana
izquierda y áreas subcorticales. Estas dos áreas sin ser
áreas del habla se describen porque el concepto en
ingles speech incluye habla y lenguaje.
El término speech disorders afectan el lenguaje como el
habla, como la afasia. La disartria es Motor Speech
disorders, para que no se confundan al leer bibliografía.
Habla: planeamiento y programación motora, está
implicada la corteza somatosensorial, pre motor, cortex
suplementario, ínsula, sistema límbico y hemisferio
derecho, tenemos apraxia, disartria, aprosodia y cada
una de las disartrias dependiendo de cada uno de los
subsistemas afectados. Ejecución motora donde
netamente el trastorno por definición es disartria.
Luego está el Proceso de retroalimentación que son
trastornos periféricos por ejemplo cuando hay
hemianestesia, del área somatosensorial primaria
implicada en el habla, por ejemplo cuando nos
anestesian el nervio trigémino los odontólogos y
tenemos problemas para hablar y generar algunas
conductas motoras, ya que la retroalimentación no está
llegando.
Desde el punto de vista de la “neurología del habla” me
refiero a “speech” (por eso están los procesos
cognitivos lingüísticos involucrados en el habla), los
procesos cognitivos lingüísticos es todo lo que tiene que
ver con lenguaje y no se ve aquí. Nos preocupamos de
planificación y programación y control del habla, y
ejecución neuromuscular. En la planificación,
programación y control del habla se encuentran todo lo
que permite programar las conductas motoras de cada
uno de los músculos para que realicen las conductas
motoras que permiten programar el habla, todo esto se
envía a los mecanismos de ejecución neuromuscular
que van a inervar cada músculo, y van a realizar cada
una de sus contracciones y descontracciones. A la
combinación de los procesos de programación,
planificación, control y ejecución motora del habla, se le
conoce como los procesos motores del habla.
Los trastornos motores del habla pueden ser definidos
como trastornos del habla que resultan en alteraciones
neurológicas que afectan la planificación,
programación, control y ejecución motora del habla,
no afectando los procesos cognitivos lingüísticos del
habla, y estos TMH incluyen la disartria y apraxia del
habla.
DISARTRIA: La disartria es un grupo de trastornos del
habla, que tienen anormalidad en la fuerza, velocidad,
en el rango, en la estabilidad, tono o agudeza de los
movimientos requeridos para la producción del habla,
para los aspectos de producción como respiración,
fonación, resonancia, articulación y la prosodia, están
implicados los procesos de control y los procesos de
ejecución, no estando implicados los procesos de
programación motora. Se puede presentar con
debilidad, espasticidad, incoordinación, movimiento
voluntarios, tono muscular reducido, excesivo, etc. y ahí
tenemos las características de cada una de las disartrias.
Tener una disartria implica tener un trastorno de tipo
neurológico, es un trastorno del movimiento, y se
puede clasificar en distintos tipos según las
características específicas de cada una de las disartrias.
Una habilidad para categorizar la disartria puede ser
ubicar la lesión del daño.
En la práctica muy pocas veces el paciente llega por un
TMH, generalmente viene derivado de neurología con
un diagnóstico de base, pero si llega a consultar por
primera vez y a un fonoaudiólogo, por algún trastorno
del habla que presente, uno puede determinar el lugar
de daño de la lesión, de acuerdo a las características de
la disartria.
Si una persona tiene una resonancia alterada con una
hipernasalidad, que tiene movimientos más lentos,
musculatura hipotónica, insuficiencia respiratoria, lo
más probable es que tenga una disartria flácida,
entonces el daño estará en la 2da motoneurona de la
vía que controla.
Si tenemos una hipocinesia, movimientos lentos con
rigidez muscular, tono disminuido, podríamos pensar de
disartria hipocinética, con características de Parkinson.
Una persona con Parkinson es probable que tenga otras
alteraciones antes que se afecte el habla y que se haya
diagnosticado el Parkinson antes.
APRAXIA: La apraxia del habla es un trastorno que
refleja incapacidad para planificar o programar
programas sensoriomotores que son necesarios para
dirigir los movimientos que resultan en característica de
habla fonética, prosódicamente normadas. Lo
importante es que se afecta la planificación y
programación, y la articulación y la prosodia. Puede
ocurrir en ausencia de alteración fisiológica, puede
ocurrir con disartria o sin disartria, con afasia o sin
afasia. Cuando ocurre con afasia generalmente es del
tipo no fluente, cuando ocurre con disartria es por
alteración en la motoneurona superior unilateral. Puede
ocurrir en ausencia de cualquier alteración del lenguaje,
tiene manifestaciones distintas a la afasia y disartria,
tiene sitio de lesión distinto a las disartrias, y la
intervención también es distinta, por lo tanto es un
trastorno completamente distinto de una afasia y de
una disartria.
¿Cómo se distribuyen los trastornos motores del habla o
“speech” ? Cuando una persona presenta, de forma más
importante, un trastorno motor del habla, dentro de
una variada gama de trastornos, los principales que se
presentan son las disartrias con un 53%, seguidos con la
afasia, luego los trastornos comunicativos no afásicos
que son los relacionados con los procesos cognitivos-
lingüísticos como el TEC, y luego viene la apraxia del
habla (3.9) y otros trastornos como autismo.
Respecto a la prevalencia, el 60% de los pacientes con
accidente vascular presentan trastornos de
comunicación, la disartria está presente en el 25% de
personas con accidente vascular, el 90% en algún
momento presentarán TMH en las personas con
Parkinson y éstos TMH están presentes aprox. en
 el 50% de pacientes con EM, aprox. en 30% en
personas con TEC.
50% en esclerosis múltiple, 30% aprox. pacientes con
TEC y 25% es el primer síntoma con pacientes con
esclerosis lateral amiotrofica (ELA) ,30- 90% con
parálisis cerebral, presentan también trastorno motor
del habla derivado de la PC. Debemos recordar que la
PC se asocia con distintas parálisis más comúnmente la
espástica pero no siempre es así. Dentro de cada una de
las disartrias las que predominan son las mixtas, no es
que predominen los con ELA si no que las características
de una disartria son variadas y no siempre son
clasificables en función del trastornos, los pacientes con
EP (enfermedad de Parkinson) presentaban más
características atáxicas que hipocinéticas pero es más
por una cosa perceptual, escuchar y efectivamente se
escucha más características atáxicas como al
coordinación, probablemente por el avance y estas
lesiones son subcorticales que afectan el control motor,
los circuitos de control, hay que quedarse con que la
prevalencia siempre es mayor de las disartrias mixtas.
EVALUACIÓN DE TRASTORNOS MOTORES
Primero se debe considerar la evaluación de control
motor oral, habla y los procesos motores básicas, el
propósito es generar un perfil de características de
habla en función de estructuras y funciones moro tras
las actividades que realiza y el estado del nivel de
participación asociado.
 Objetivo: describir las características del habla del
paciente
 Caracterizar respiración
 Caracterizar Fonación
 Caracterizar Resonancia
 Caracterizar Motricidad oral no verbal del paciente
(praxias)
 Caracterizar Articulación
 Caracterizar Prosodia
 Determinar inteligibilidad del paciente del habla
Disartrias afectan la ejecución del habla generalmente
afectado todos los procesos
Apraxia del habla afecta programación motor de habla
generalmente la articulación y prosodia
¿Cómo evaluamos un pacte que presenta trastorno
motor de habla? evaluamos para generar un perfil de
habla, describiendo el habla del paciente en función de
características de la respiración los PMB y la
inteligibilidad. Esto implica determinar la severidad del
trastorno, un paciente más inteligible, a mayor
inteligibilidad menor severidad, la inteligibilidad
determina la severidad.
Implica la historia clínica del paciente, las conductas del
paciente su historia clínica, si hay antecedentes de base
que s epoda obtener de la ficha clínica, ¿qué trastornos
debemos conocer? Un ACV, TEC, PC, EM (Esclerosis
múltiple), ELA, parálisis supranuclear progresiva,
EP, Huntington, guillian barre, mínimo 10 patologías
básicas que pueden afectar síndrome de
enclaustramiento que afectan las funciones motoras.
1.- La evaluación de los mecanismos de habla en
ausencia de producción de habla las praxias
2.- Luego evaluación de parámetros perceptuales del
habla
3.- luego valorar la inteligibilidad comprensibilidad y
eficiencia del habla del paciente, de manera que con lo
que según Duffy tomamos la funcionalidad del
paciente, estructuras y funciones , también actividades
y participación ____________-
Historial clínico: datos básicos del paciente, inicio, curso
de dificultad de habla, deficiencias asociadas,
percepción de déficit ¿por qué la percepción? sirve para
tomar en cuenta cómo vamos a tomar en cuenta la
intervención, consecuencias del trastorno la conciencia
del trastorno de base del diagnóstico, es mucho más
fácil trabajar con pacientes que saben de qué se trata el
tratamiento de base, conciencia del pronóstico del
paciente.
VIDEO:
Se observan claros signos de Parkinson, se observa
hipomimia, póker face, rigidad muscular, movimientos
lentos, el habla hay hipofonía, voz soplada, es súper
importante el tema de la evaluación.,
Mecanismos del habla en ausencia de producción del
habla vamos a evaluar las praxias y distintos
movimientos, el tamaño de las estructuras, fuerza,
simetría, rango de movimiento, tono muscular,
velocidad del habla, y cuál es la exactitud de estos
movimientos, la cual es de qué manera se han llevado a
cabo todos estos movimientos, movimientos de la
mandíbula el rostro, la lengua y el paladar
Recuerden que cada vez que evaluamos en un
movimiento aislado (abra la boca), sostenido
(manténgala abierta) y a contrafuerza. Y movimientos
alternantes (abra y cierre)
En la valoración de los parámetros perceptuales del
habla se observa, respiración, resonancia articulación y
prosodia, tienen que estar atentos a las características
de cada trastorno , y realice siempre evaluación
dinámica, cuando uno hace terapia es más fácil saber lo
que debe ver en la evaluación, y sirve para ver si alguna
de las características del paciente las podemos usar
como un facilitador para la terapia, y otra que durante
la evaluación se pueden realizar terapias por ejemplo
silabeo, aumento capacidad vital, etc. El modelo más
aceptado es el de dishabilidades específicas que es un
modelo más médico, categorial si quieren saber el tipo
de disartria que tiene, y dinámico para los procesos
terapéuticos en la evaluación
Eficiencia comunicativa, va a ser la suma de la
inteligibilidad y comprensibilidad, la inteligibilidad es
la capacidad en que un oyente comprende la señal
acústica de un hablante, es un aspecto que se mide en
el interlocutor del paciente (receptor), la
comprensibilidad el grado en la cual un oyente es capaz
de entender el habla basándose en la señal acústica es
decir la inteligibilidad más toda la información que
pueda contribuir al contexto, hay paciente que no son
inteligibles para nosotros pero si son comprensibles
para sus familiares, por ejemplo se comunican con
señas, y estos le entiende, la inteligibilidad es como que
nos tapamos los ojos y solo escuchamos los sonidos
(señal acústica)
 Para evaluar inteligibilidad tenemos la prueba
de palabras repetición o lectura de 50 palabras
que tengan similaridad fonética con otras
palabras, tiene que tener 12 posibles símiles,
cada palabra debe tener 12 palabras que se
parezcan, se graba esto y se le pasa la cinta a
una persona que no conozca al paciente
(externo) y esta persona debe escuchar las
palabras y escoger la que corresponde a una de
las 12 palabras que s ele `parecen, el porcentaje
de inteligibilidad es el número de palabras
encontradas de manera correcta por el
interlocutor, sería un porcentaje alto mediano o
bajo.
 Prueba de oraciones: Donde hay 12 o 2?
oraciones entre 5 y 12 palabras hasta completar
220 palabras de 100 oraciones de cada una de
las longitudes, luego s ele entrega al
interlocutor para que la transcriba, el
porcentaje de las palabras correctamente
transcritas son el porcentaje oracional.
(No le entiendo muy bien lo que dice) habla de un libro
de disartria que sale lo de comprensibilidad y de
inteligibilidad Natalia peña de disartria, tiene que ver
con cada uno de los aspectos de comunicación
contenido y deficiencia comunicativa que se encuentran
en los distintos contextos de inteligibilidad, puede ser
eficiente en la comunicación contenido o eficiencia
comunicativa.
(lo primero no se entiende , están hablando los
chiquillas porque es justo después del recreo u. U
aunque parece que es el nombre de algún protocolo)
No es tan específico en sí, pero es lo que hay. Este
instrumento es el que hay y ni siquiera está validado en
Chile. Fue creado recién en 2002 y recién en el 2005 se
hizo un estudio para cuantificar algunos parámetros.
Hay parámetros de este protocolo que se miden (con
cronometro, el tiempo, la cantidad de movimientos
alternantes) que están indicados en el protocolo, con el
número necesario indicado como sin afectación leve,
moderada, severa, moderada-severa, muy severa. Estos
parámetros cuantificables están en una tesis de la
Universidad de Chile que pueden buscarla como
“parámetros cuantificables del habla”.
Materiales para realizar protocolo.
Linterna, Grabadora, Cronometro, Espejo de Glatzel,
Bajalenguas, Lista de palabras.
Procesos motores básicos del habla: Van a ser
evaluados en función de estas cinco categorías: normal,
con deficiencia leve, deficiencia moderada, moderada-
severa, severa. Los parámetros que van a ser
cuantificados están determinados en el protocolo. Lo
normal es de 19 segundos, deficiencia leve entre 12 y 15
segundos. etc. Los que son valorables no cuantificables
deben ser evaluados solamente en base a su criterio.
Evaluación de la respiración: Producción de una /s/
sostenida Normal si dura 30 -20segundos. Deficiencia
leve si dura entre 15 y 19 segundos. Deficiencia
moderada entre 10-14 segundos. Moderada severa
entre 1- 14 y severa si no logra hacer una producción
sostenida de la /s/. La respiración se caracteriza como
normal, sin inspiración o espiración forzada o si es que
hay inspiraciones audibles. Luego se caracteriza el tipo y
el modo respiratorio del paciente de manera que en el
informe fonoaudiológico debe ir toda esta información.
*Por eso que el objetivo que fundamento esto,
es caracterizar la respiración del paciente y así se
pesquisa, en función de una producción sostenida, las
características de la respiración y el tipo y modo
respiratorio
Evaluación de la fonación: Iniciar una /a/. TMF de
fonación de la /a/. Producir una /a/ intensa, es decir,
con la máxima cantidad de energía que se pueda y
luego se caracteriza la fonación en calidad e intensidad.
Evaluación de la resonancia: evaluamos el velo del
paladar en reposo, si está normal o con parálisis hacia
lateral hacia derecha o izquierda, como parálisis
bilateral. Luego observamos el movimiento del velo con
producciones de /a/ en estacato para ver el velo
moverse. Se consigna en función a cómo está la
alteración. Producción de pares de palabras que son
nasales y orales y luego se anotan las características de
la resonancia, si es normal, hiponasal o hipernasal,
función nasal o enunciados cortos.
Evaluación del control motor oral y articulación: Se
comienza evaluando la cara en reposo, en sonrisa, la
mandíbula, movimientos de apertura y cierre y
lateralizaciones y evidentemente no falta todo lo que
es apertura, apertura sostenida, apertura en cierre
alternante y luego apertura a contrafuerza y cierre
contrafuerza. Luego labios, lo mismo, propulsión,
retracción, cerrar por cinco segundos y mantenerlos
cerrados, abrir y cerrar por cinco segundos
(movimientos alternantes). Se caracterizan estos
movimientos. Luego evaluamos todas las características
bilabiales y evaluamos cada uno de los fonemas, en
fonema aislado, en series silábicas (papapa, mamama,
bababa), alternancias articulatorias (mapamapa,
bamama etc.), producir un enunciado y se hace eso con
todas las series, bilabiales, labiodentales. Luego se
evalúan las características motoras orales de la lengua,
luego las postdentales superiores e inferiores,
alveolares, palatales y velares. ¿Qué bilabiales vamos a
evaluar? La /b/, /m/ y /p/ ¿Qué postdentales?
superiores, la /d/ y /t/ e inferiores, la /s/. Alveolares,
/r/, /lb, /n/ y /rr/. Velares /sh/ y /y/. Alveolares /k/, /g/,
/j/
(Video de evaluación de paciente con disartria
atáxica).Y luego evaluamos otras características ya en
palabras a la repetición o a la lectura, si es que el
paciente puede leer. Con dífonos consonánticos, frases,
dífonos vocálicos, lectura y lenguaje automático. Con la
disociación automático voluntario, podemos obtener
información importante si el trastorno es de
programación o de ejecución (Video de evaluación de
paciente con disartria atáxica). Y luego vamos a evaluar
el proceso de la lectura, como es en función de la
lectura del abuelo (Video de evaluación de paciente con
disartria atáxica). Qué características observan en esta
paciente: Respiración alterada, voz soplada y
estrangulada, astenia. La mejor forma de valorar la voz
de una paciente es con el GRABS. Qué características
predomina en la paciente para determinar la lesión:
Movimientos descoordinados. Luego evaluamos las
características prosódicas del paciente, si es que hay
monointensidad, monotonía, si hay excesivas
variaciones de intensidad, si es que hay taquilalia,
bradilalia, silencio inadecuado, acentuación excesivas o
uniformes. Luego debemos evaluar la inteligibilidad de
palabras, oraciones, párrafos y en conversaciones y
también se puede evaluar la sensibilidad oral. Esto es un
resumen de los procesos motores básicos. Ese resumen
tiene que ir en función de la respiración (normal,
alterada leve, moderada, grave), fonación, resonancia,
control motor oral, la articulación, la prosodia y la
inteligibilidad. Se hace un continuo de esos procesos
motores básicos y se puede caracterizar el habla del
paciente, y hacerlo calzar con uno de los diagnósticos
con lo que nos podemos encontrar (tipos de disartria:
flácida, espástica, de la motoneurona superior lateral,
hipercinética, hipocinética, atáxica, mixtas, apraxia del
habla y apraxia verbal). La disartria flácida estaba
caracterizada por debilidad muscular, hipernasalidad,
debilidad respiratoria. La disartria espástica predomina
esfuerzo, voz estrangulada, ronquera. En la disartria de
la motoneurona superior lateral, las lesiones son más
leves, recuerden que la inervación de los músculos es
bilateral, de manera que si se altera solo un lado, el otro
lado compensa el movimiento de esos músculos, de
manera que se dice que los efectos son más leves,
encontrada generalmente en ACV izquierdos, con
afasia, y apraxia del habla. La disartria hipercinética, es
la presencia de movimientos exacerbados,
involuntarios, rápidos, movimientos coreatetósicos.
Disartria hipocinética, rigidez muscular, bradicinesia,
hipocinesia, hiponimia, movimientos que son lentos,
hipofonía. La disartria atáxica, tenemos incoordinación
de los movimientos, imprecisión. En la disartria mixta
tenemos combinaciones de ciertas disartrias, hay una
disartria mixta que es hipercinética atáxica, espástica
atáxica (común en la esclerosis múltiple y esclerosis
lateral amiotrófica). En la apraxia del habla vamos a
tener problemas de iniciación, selección de los
movimientos necesarios para cierto tipo de fonemas,
vamos a tener disociaciones automático-voluntarias
(lenguaje automático mucho mejor que el lenguaje
voluntario), la producción va a mejorar en función
avanza la producción, es decir va a costar para iniciar,
pero una vez que inicie generalmente mejora. La
apraxia verbal, básicamente se corresponde con las
mismas alteraciones de la apraxia del habla pero se
presenta en menores que todavía están adquiriendo su
sistema fonológico-fonético, y en ausencia completa de
una alteración orgánica, es como un trastorno fonético-
fonológico muy severo.