TEMA 11.

ASMA BRONQUIAL: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO

• 1.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los síntomas y signos clínicos de sospecha de asma son las sibilancias (el más
característico), disnea, tos y opresión torácica (síntomas guía). Ningún síntoma es
exclusivo del asma y lo habitual es que sean variables, de predominio nocturno o a
primeras horas de la mañana y provocados por diversos desencadenantes (infecciones
víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio, emociones, etc.). Las variaciones
estacionales y los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes
a considerar. Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma, de ahí la
necesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnóstica, habitualmente
pruebas funcionales respiratorias.
Aumenta la probabilidad diagnóstica de asma si existe rinitis alérgica o eczema, y si el
paciente tiene antecedentes familiares de asma o atopia. Es importante saber la edad de
inicio de los síntomas, si bien el asma se puede iniciar a cualquier edad.

2.- DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se basa en la historia clínica y una prueba objetiva (habitualmente

espirometría) demuestra de forma objetiva una alteración compatible (habitualmente una
obstrucción variable de los flujos espiratorios). Las principales alteraciones funcionales
del asma son la obstrucción del flujo aéreo, su reversibilidad, la variabilidad y la
hiperrespuesta bronquial.

* ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

Es la prueba de primera elección. La prueba broncodilatadora se considera
positiva si tras administrar 400µgr de salbutamol o equivalente con cámara espaciadora y
esperar 15 minutos, se produce un aumento en el FEV1 de un 12 % y de 200 ml en valor
absoluto.

* MEDICIÓN DEL ÍNDICE DE VARIABILIDAD DIARIA MEDIANTE EL

PICO FLUJO
El paciente realiza un registro diario en domicilio durante al menos 2 semanas.
Una variabilidad del PEF superior al 20 % en más de 3 días de una semana apoya el
diagnóstico de asma.
 * FRACCIÓN EXHALADA DE ÓXIDO NÍTRICO
Procedimiento rápido y no invasivo que valora inflamación eosinofílica en vía
aérea. Punto de corte de 50 ppb en adultos, que alcanza elevada sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de asma en no fumadores que no utilizan
glucocorticoides inhalados. No sirve para excluir la enfermedad ya que puede ser
normal.

* HIPERRESPUESTA BRONQUIAL:
La identificación de una respuesta excesiva a un broncoconstrictor
(hiperrespuesta bronquial) puede ser de ayuda en pacientes con sospecha clínica de
asma y función pulmonar normal. Se pueden emplear agentes directos, como la
metacolina o la histamina, o indirectos, como adenosina monofosfato, manitol o solución
salina hipertónica. Estos últimos muestran una mejor relación con la inflamación y una
mayor sensibilidad al efecto de los glucocorticoides. Además, el manitol ofrece la ventaja
de poder ser administrado mediante un inhalador de polvo seco.

- PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON METACOLINA O HISTAMINA

(AGENTES DIRECTOS)
La prueba consiste en administrar el broncoconstrictor de forma inhalada a dosis
crecientes y buscar la concentración (PC20) o la dosis (PD20) en la que se produce caída
del 20 % del FEV1. Tiene una elevada sensibilidad con limitada especificidad (más útil
para excluir que para confirmar asma).
- Normativa SEPAR:
Normal PC20>16 mg/mL.
Dudosa 4-16 mg/mL.
HRB leve 1-4/mg/mL.
HRB moderada-grave <1 mg/mL.
 - PROVOCACIÓN BRONQUIAL CON MANITOL (AGENTES
INDIRECTOS)
La prueba de manitol se considera positiva cuando se objetiva una caída del 15 %
en el FEV1 respecto al valor basal (PD15) o cuando aparece una disminución incremental
del FEV1 ≥ 10 % entre dos dosis consecutivas. Esta prueba es más útil para confirmar el
diagnóstico de asma (sobre todo en asma de esfuerzo), ya que su especificidad es
superior al 95 %, si bien s u sensibilidad es del 60 %.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA DEL ADULTO: GRAVEDAD

Se clasifica habitualmente en función de la gravedad, que refleja la intensidad de las
anomalías fisiopatológicas.
La gravedad implica tanto la intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento.
Puede variar a lo largo del tiempo, por lo que se debe reevaluar periódicamente.

Cuando se evalúa en un paciente tratado, la gravedad se define en función de las

necesidades de tratamiento para mantener el control (de síntomas y exacerbaciones):
 Asma intermitente: bien controlada con broncodilatadores de acción corta a
demanda.
Asma Persistente leve: bien controlada con antileucotrienos o dosis bajas de
Corticoides inhalados (CI)
Asma Persistente moderada: bien controlada con dosis medias de CI + ARLT o
dosis bajas/medias de CI/LABA
Asma Persistente grave: precisa dosis altas de CI/LABA o necesidad de añadir
tiotropio, ARLT, teofilina, o biológicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debemos hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades, especialmente con

la EPOC, pero también con disfunción de cuerdas vocales, bronquiectasias, insuficiencia
cardíaca, tromboembolismo pulmonar, cuerpo extraño inhalado y disnea funcional, entre
otras.

• El tabaquismo es un factor de riesgo para desarrollar asma, pero la historia tabáquica es

indiferente para establecer el diagnóstico de asma.
• Aunque son enfermedades distintas, en los asmáticos fumadores o exfumadores puede
coexistir el asma con una EPOC: solapamiento de asma y EPOC (ACO).

3,- TRATAMIENTO:
El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el médico
y el paciente (y eventualmente su familia), en el que deben quedar claros los objetivos,
los medios para lograrlos y las pautas para su modificación o adaptación a las
circunstancias cambiantes de la enfermedad. La diferenciación de los dominios control
actual y riesgo futuro en el control es importante, porque se ha documentado que éstos
pueden responder de forma distinta al tratamiento. Por ejemplo, algunos pacientes pueden
tener un buen control diario de los síntomas de asma y, sin embargo, sufrir
exacerbaciones.

Objetivos:
1. En el dominio control actual:
- Prevenir los síntomas.
- Mantener la función pulmonar normal o casi normal.
- Sin restricciones en la vida cotidiana ni para el ejercicio físico.
- Uso de medicación de rescate menor de 2 veces a la semana.

2. En el dominio riesgo futuro:

- Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
- Minimizar la pérdida progresiva de la función pulmonar.
- Evitar los efectos adversos del tratamiento.

En el tratamiento del asma se recomienda:

- Un ajuste periódico de la medicación en función del nivel de control.
- Evitar la inercia terapéutica.

Si el asma ha estado controlada durante al menos 3 meses, el tratamiento de

mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades
terapéuticas mínimas que son necesarias para mantener el control. Cuando en la
estrategia de bajada se retira el LABA debe efectuarse una vigilancia más estricta del
control.

OTROS TRATAMIENTOS:

1. Control ambiental:
Abandono del tabaquismo activo.
Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales.
Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica.
Diagnóstico de la intolerancia a AINES.

2. Inmunoterapia:
IT subcutánea:
En asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones terapéuticos 2-4.
Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes.

IT sublingual (gotas o comprimidos):

Se deben priorizar aquellos que tengan la consideración de medicamento
(Ej.: inmunoterpia sublingual con extracto alergénico estandarizado de ácaros del polvo
doméstico).
Buen perfil de seguridad.