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HISTORIA CLINICA GINECOOBSTETRICA

SINDICATO MIXTO DE MICROS,BUSES,TAXI TRUFIS Y TRUFIBUSES "CIUDAD DE COCHABAMBA"

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE COMPLETO
ASEGURADO
BENEFICIARIO
LINEA

EDAD TELEFONO
DOMICILIO
FECHA NAC. E. CIVIL
ACOMPAÑANTE
CARNET ID
T.ARTERIAL PESO
PULSO TALLA
F. CARDIACA IMC
F. RESPIRATORIA

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES


ENF. AGUDAS
ENF. CRÓNICAS
OTROS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES


ENF. AGUDAS
ENF. CRÓNICAS
ALERGIAS
QUIRÚRGICOS

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: CICLOS:
G: P: A: C:
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
G8
G9
G10

IVSA: #PAREJAS SEXUALES:


MAC: TIEMPO:
PAP: FUR: FPP:
REVISION POR SIS

SNC:
SCR:
SGI:
SGU:
SME:

EXAMEN FISICO
CABEZA:
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA
CUELLO:
TIROIDES

TORAX
EXPANSIBILIDAD
PULMONES
MURMULLO VESIC
VIBRACIONES VOC
RUIDOS PATOLOG
CORAZON
RUIDOS
MAMAS
DERECHA
IZQUIERDA
ABDOMEN
INSPECCION
AU:

GENITALES EXTER
INSPECCION

ESPECULOSCOPIA

TACTO VAGINAL
VAGINA
CERVIX:
MEMBRANAS:

VALORACION PÉL

EXTREMIDADES
SUPERIORES
INFERIORES

IMPRESIÓN DIAG

CONDUCTA
VISION POR SISTEMAS

AMEN FISICO REGIONAL

NORMAL ANORMAL

PANSIBILIDAD

URMULLO VESICULAR
BRACIONES VOCALES
IDOS PATOLOGICOS

U: DU: FCF:

NITALES EXTERNOS

PECULOSCOPIA

CTO VAGINAL

RVIX: BORRAMIENTO: DILATACIÓN:


EMBRANAS: POLO DE PRESENTACION:

LORACION PÉLVICA

TREMIDADES

PRESIÓN DIAGNOSTICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTO QUIRURGICO

YO CI:
PACIENTE

TELEF:
DOMICILIO

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

AUTORIZO AL PERSONAL MEDICO-QUIRURGICO DEL SEGURO DE SALUD QUE CORRESPONDE A:


SINDICATO DE MICROS,BUSES,TAXITRUFIS Y TRUFIBUSES "CIUDAD DE COCHABAMBA"
A REALIZAR EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO MENCIONADO, DECLARO QUE HE SIDO INFORMADO (A)
DEL RIESGO QUE ESO CONLLEVA Y QUE SOY RESPONSABLE DE ACUDIR AL SEGUIMIENTO Y CONTROL
POSTERIOR PARA MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES.
SI DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO DE MANERA INTEMPESTIVA NECESITAREN REALIZAR ALGUN TIPO
DE MANIOBRA O INTERVENCION NO INFORMADA , CON EL OBJETO DE SALVAR MI VIDA, AUTORIZO A
QUE ÉSTA SE LLEVE A CABO

DECLARO QUE HE RECIBIDO LA INFORMACION COMPLETA Y DETALLADA, SOBRE EL PROCEDIMIENTO


Y SOBRE LOS RIESGOS INTRA Y POST OPERATORIOS, POR LO QUE FIRMO ESTE CONSENTIMIENTO
QUE PUEDE SER REVOCADO,PUES NO SUPONE VULNERACION ALGUNA A NINGUNO DE MIS
DERECHOS CIVILES, ASUMIENDO MI PERSONA, TODA RESPONSABILIDAD DE RIESGO Y
COMPLICACIONES QUE DE MI VOLUNTARIA Y LIBRE DECISIÓN, DERIVEN.
FIRMO POR LIBRE VOLUNTAD SIN HABER ESTADO SUJETO (A) A NUNGUN TIPO DE PRESION POR PARTE
DEL PERSONAL MEDICO -QUIRURGICO ,FAMILIARES Y/O TERCERAS PERSONAS.

LUGAR Y FECHA CENTRO/ CLINICA

FIRMA Y SELLO MEDICO(A) FIRMA Y HUELLA PACIENTE

FIRMA Y HUELLA FAMILIAR /TUTOR


CI:

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