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CONSERVACION DE HEMODERIVADOS
SANGRE TOTAL
Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes.
Es la unidad de sangre tal como es captada, en bolsas cuádruples p mente, sin fraccionar,
con un volúmen total de 500cc aprox. (430cc de sangre + 70cc de anticoagulante) y
conservante —CPD (citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA1 (citrato-fosfato-dextrosa-
adenina)— que permite la supervivencia de sus elementos. Se conserva a temperatura de
refrigeración (2ª a 6ªC) y puede ser usada hasta los 42 días de haber sido extraída (en caso
de usar anticoagulante CPD-Adsol). A partir de ésta unidad se obtienen 01 unidad de cada
uno de los hemocomponentes que se describen a continuación (PG, CP, PFC y Criop.) El
hematócrito (Ht) de cada unidad se corresponde con el Ht del donante (como mínimo,
38%).
SANGRE FRESCA
El término es bastante controvertido, al igual que el tiempo que la define; para algunos es
aquella que tiene menos de 6 h de extraída, y para otros la que tiene menos de 24 a 48 h,
plazo en el que comienzan a deteriorarse ciertos elementos y componentes de la sangre,
como las plaquetas, los leucocitos y los factores lábiles de la coagulación, como el factor
VIII. El volumen, el Ht, la duración y el almacenamiento son iguales que los de la sangre
total. No hay datos que indiquen que el uso de sangre fresca se asocie a una mejor
evolución clínica en las hemorragias agudas, en comparación con la sangre total.
CONCENTRADOS DE GLÓBULOS ROJOS
Son preparados a partir de una unidad de sangre total tras la extracción de unos 200 a 250
mL de plasma. Volumen: aproximadamente 300 mL. Almacenamiento: 1 a 6 °C. Ht: 70
a 80% durante 35 días con CPD. Capacidad de transporte de oxígeno igual a la de sangre
total, dado que contiene el mismo número de GR por unidad. CPDA-1 o 21 días con CPD.
Capacidad de transporte de oxígeno igual a la de sangre total, dado que contiene el mismo
número de GR por unidad.
GLÓBULOS ROJOS LAVADOS
Son concentrados de GR lavados con solución salina fisiológica. El lavado se puede hacer
por procedimientos manuales o usando máquinas especiales para tal fin. Después del
lavado, las células son suspendidas en solución salina fisiológica, a un Ht del 70 a 80%,
en un volumen aproximado de 180 mL (4). Con esta técnica se puede reducir la
concentración de leucocitos y aumentar la remoción de plaquetas y restos celulares. No
se pueden almacenar durante más de 24 h, ya que la apertura del sistema para realizar el
lavado implica un riesgo de contaminación de la unidad. El lavado se asocia con una
pérdida de la masa de GR del 10 a 20%. Sus riesgos son los mismos que los de los
concentrados de GR. Como contienen leucocitos viables, no pueden prevenir la
transmisión de citomegalovirus (CMV) ni la enfermedad del injerto contra el huésped
(EICH).
GLÓBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS
Los GR pobres en leucocitos deben contener < 5 X10⁶leucocitos/unidad y retener el 85%
de los GR originales, tomando en consideración que una unidad de GR normal contiene
de 1 a 3X10⁹ leucocitos. Debe ser usado dentro de las 24 horas de su preparación, de lo
contrario deberá eliminarse. Se obtiene por procedimientos físicos (centrifugación y retiro
del buffy coat, lavado, filtros especiales, etc) que permiten reducir la cantidad de
leucocitos «contaminantes» a un nivel mínimo en el que no generen reacciones
indeseables en el receptor. Dicha reducción puede realizarse antes de o en el momento de
la transfusión, o después de la recolección y antes del almacenamiento; los beneficios
varían según el método. En el primer caso, su utilidad depende de la duración del
almacenamiento de la unidad, del contenido inicial de leucocitos y del uso apropiado del
filtro; reduciendo el número de leucocitos antes del almacenamiento se genera en la bolsa
almacenada una baja concentración de citoquinas que puede disminuir el riesgo de
reacciones postransfusionales no hemolíticas.
GLÓBULOS ROJOS CONGELADOS
Se obtienen a partir de una unidad de GR a la que se añade glicerol, que actúa como
crioprotector, antes de proceder a su congelación a una temperatura de –65 a –200 °C, a
la que se pueden almacenar durante períodos de hasta 10 años. En el momento de usarlos
se descongelan, se elimina el glicerol por lavado y luego se reconstituyen con solución
salina fisiológica hasta alcanzar un Ht del 70 a 80%; después de esto se pueden guardar a
la temperatura de conservación de los GR (1 a 6 °C) durante no más de 24 h, teniendo en
cuenta que el proceso se realiza en un sistema abierto. Después de la desglicerolización
se debe recuperar al menos un 80% de los GR originales, cuya viabilidad debe ser del
70% 24 h después de la transfusión.
Con esta técnica se pueden conservar unidades de GR con fenotipos raros o destinadas a
transfusión autóloga. Sus indicaciones básicas son la sensibilización a antígenos
eritrocitarios, las autotransfusiones y la reserva de grupos raros para casos de
emergencias.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Se preparan por centrifugación a partir de una unidad de sangre total. Una unidad debe
contener al menos 5,5 1010 plaquetas en un volumen de plasma de aproximadamente 50
a 70 mL, que permita mantener un pH > 6,2 durante el almacenamiento. Pueden
almacenarse durante períodos de 5 días entre 20 y 24 °C con agitación constante, que
garantiza su supervivencia y su viabilidad postransfusional normal; también se pueden
almacenar a 22 °C durante 72 h o a 4 °C durante 48 h. El tiempo de transfusión no debe
superar las 4 h.
CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS
Son preparados por procedimientos de aféresis o centrifugación (buffy coat). Cada unidad
contiene ≥ 1,0 1010 granulocitos y cantidades variables de linfocitos, plaquetas y GR,
suspendidos en 200 a 300 mL de plasma (2, 4, 5). Su recolección es facilitada por el uso
previo de hidroxietilalmidón, esteroides o factor estimulante de las colonias de
granulocitos. Los granulocitos deben almacenarse a temperaturas de 20 a 24 °C y
transfundirse no más de 24 h después de su recolección.
COMPONENTES PLASMÁTICOS
Son muchos los componentes plasmáticos usados hoy en día en el tratamiento de los
trastornos de la coagulación.
PLASMA FRESCO CONGELADO
Se obtiene a partir de una unidad de sangre total después de la separación de los GR. Una
vez separado, debe congelarse a temperaturas ≤ –30 °C para garantizar la presencia de los
factores lábiles de la coagulación (3, 18, 24, 25). Durante mucho tiempo se utilizó para
tratar las pérdidas de volumen sanguíneo, pero en los últimos tiempos este uso ha
disminuido (24). En su composición predomina el agua, con alrededor de un 7% de
proteínas y un 2% de carbohidratos y lípidos. Contiene todos los factores de la
coagulación y proteínas plasmáticas y posee concentraciones importantes de factores V y
VIII, aunque estas disminuyen en los primeros 7 días de almacenamiento.
Indicaciones. Su uso principal es como fuente de factores de coagulación deficitarios. Un
mililitro de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de factor de
coagulación. Los componentes específicos y los agentes farmacológicos han relegado su
uso a un reducido número de situaciones (4, 25, 26), como el déficit de múltiples factores
de la coagulación, con hemorragia y tiempo de protrombina o tiempo parcial de
tromboplastina prolongado; la necesidad de revertir el efecto de los anticoagulantes orales
en pacientes con hemorragia o cirugía inminente; el déficit de inhibidores naturales de la
coagulación, como las proteínas C y S y la antitrombina III en situaciones de alto riesgo
de trombosis; las hemorragias asociadas con malabsorción de vitamina K y la enfermedad
hemorrágica del recién nacido.
Contraindicaciones. No se debe usar como expansor plasmático, como soporte nutricional
ni de forma profiláctica en la cirugía cardiovascular o las transfusiones masivas. Tampoco
se debe usar para neutralizar la heparina porque, al ser una fuente de antitrombina III,
puede potenciar el efecto de la heparina. El riesgo de infección es mayor que con los
concentrados liofilizados. La administración de una unidad de PFC a un paciente adulto
es homeopática e inapropiada.
Dosis y administración. Depende de la situación clínica del paciente y de su enfermedad.
Para reponer factores de la coagulación puede usarse una dosis de 10 a 20 mL/kg, capaz
de aumentar la concentración de factores en un 20% inmediatamente después de la
infusión. Para monitorear el tratamiento se usan el tiempo de protrombina, el tiempo
parcial de tromboplastina activada y pruebas para factores específicos
CRIOPRECIPITADO
ANTECEDENTES
Fue aceptada a finales del siglo XIX
En 1990 Landsteiner, que identificó los grupos principales A, B y O
En 1939, Levine y Stetson publicaron el concepto del grupo Rh
Hasta 1970 se consideraba a la sangre entera como estándar para la transfusión
A partir de 1970, tratamiento con hemoderivados gano prominencia
Ilustración 2- Landsteiner Ilustración 1- Levine y Stetson
TRATAMIENTO DE SUSTITUCION
Tipificación y reacciones cruzadas
La compatibilidad serológica para los grupos A, B, O y Rh se establece de manera
sistemática. Se realizan reacciones cruzadas entre eritrocitos del donante y suero del
receptor.
Los individuos receptores con Rh negativo sólo deben ser transfundidos con sangre Rh
negativo, este factor esta solo disponible en el 15% de la población. Es aceptable la
administración de Rh positivo, sino se dispone de Rh negativo. No debe transfundirse
sangre Rh positivo a mujeres con Rh negativo que se encuentran en edad fértil.
La sangre tipo O negativo puede transfundirse a todo tipo de receptores. Los problemas
se relacionan con la administración de cuatro o más unidades de sangre O negativo por el
incremento significativo en el riesgo de hemólisis
En pacientes que han recibido transfusiones en múltiples ocasiones y que desarrollaron
anticuerpos o que tienen anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos para todos
los eritrocitos, a menudo es difícil realizar reacciones cruzadas
Los pacientes pueden donar sangre si su concentración de hemoglobina se encuentra por
arriba de 11 g/100 ml o si el hematocrito es > 34%.
La evidencia reciente demostró que la edad de los eritrocitos puede tener una
participación significativa en la respuesta inflamatoria y la incidencia de falla orgánica
múltiple
Los eritrocitos almacenados se vuelven cada vez más acidóticos, con concentraciones
altas de lactato, potasio y amoniaco.
Estos productos se preparan por filtración que elimina casi 99.9% de los leucocitos y la
mayor parte de las plaquetas.
La reducción de leucocitos evita casi todas las reacciones febriles, no hemolíticas (fiebre,
escalofrío o ambos), la aloinmunización a antígenos HLA clase I y la resistencia a la
transfusión de plaquetas, así como transmisión de citomegalovirus.
Concentrados de plaquetarios
Acido tranexámico
Los hemoderivados son obtenidos a partir del fraccionamiento del plasma humano y son
utilizados con fines terapéuticos. Corresponden a la albúmina, factores de la coagulación
(VIII, IX, X, complejo protrombínico activado, XIII, antitrombina, proteína C y S),
inmunoglobulinas, selladores de fibrina y soluciones de proteínas plasmáticas.
INMUNOGLOBULINAS
Es un grupo heterogéneo de anticuerpos producidos en respuesta a un estímulo
antigénico.
Funciones
Dependiendo de la dosis la función puede ser:
a) Inmunoestimulación
b) Inmunomodulación
c) Inmunosupresión
ALBÚMINA
Fracción plasmática que se obtiene a partir de grandes mezclas del mismo. Debe
obtenerse bajo condiciones controladas particularmente de pH, fuerza iónica y
temperatura a fin de que la pureza electroforética en el producto final >95% de la cantidad
total de proteínas.
Funciones
Representa el 50% de las proteínas del suero y es la principal proteína producida en el
hígado. Su principal función es el mantenimiento de la presión coloidosmótica en un 60
a 80%, aunque también se encarga del transporte y captación de diferentes sustancias,
inhibe la agregación plaquetaria e incrementa tiempos de coagulación como el tiempo de
protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP).
INDICACIONES
» Choque distributivo asociado a hipoalbuminemia severa 4 litros en adultos y en niños
>10% de su volumen sanguíneo
» Síndrome nefrótico refractario a diuréticos con edema pulmonar e insuficiencia renal
» Enteropatía perdedora de proteínas con albúmina < 2.5 mg/dl
» Reposición en plasmaféresis
» Enfermedad veno-oclusiva hepática en trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas (TCPH)
» Peritonitis bacteriana
» Pancreatitis necrótica grave asociada a choque distributivo
» Hiperbilirrubinemia del recién nacido previo a exanguineotransfusión.
INDICACIONES
La AT III está indicada en: déficit congénito de antitrombina III (AT III); tratamiento de
las complicaciones tromboembólicas y profilaxis de dichas alteraciones hemostáticas
cuando concurren factores de riesgo (cirugía, parto, embarazo, politraumatismos, etc.).
Para el tratamiento y profilaxis de complicaciones tromboembólicas en deficiencias
adquiridas de AT III, coagulopatías de consumo de diversas génesis (CID) y cirrosis.
SELLADORES DE FIBRINA
Están constituidos esencialmente por dos elementos: Componente
1: concentrado de fibrinógeno que se presenta como un líquido opalescente y el
componente
2: preparación con trombina humana que es un líquido claro incoloro. Además, debe
contener un antifibrinolítico como el ácido tranexámico, ácido epsilón aminocapróico u
otro.
INDICACIONES
Pacientes con deficiencias de factores de la coagulación sometidos a cirugías en cavidad
oral incluyendo extracciones dentales, hemorragias en mucosa nasal, en cirugía mayor
como adyuvante de la hemostasia local, cirugía cardiaca.
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN
Son causadas por una reacción antígeno anticuerpo entre los anticuerpos plasmáticos del
receptor en contra del antígeno eritrocitario del donante por lo que se causa la destrucción
del glóbulo rojo lo que desencadena una serie de efectos que pueden llegar hasta la muerte
del receptor; por lo general esto se produce por la administración de sangre ABO
incompatible; esto ocurre por errores en la identificación de muestras de sangre del
paciente, problemas en el laboratorio de pruebas cruzadas o al instalar la transfusión a un
paciente no identificado adecuadamente.
Este tipo de reacción es la más severa que se puede presentar principalmente en
transfusión de glóbulos rojos o en cualquier componente plasmático que presente
contaminación con eritrocitos.
Los signos y síntomas producidos en la reacción hemolítica son:
• Fiebre.
• Hipotensión.
• Opresión torácica.
• Dolor lumbar.
• Náusea y vómito.
• Disnea.
• Hemoglobinuria.
• Hemorragia.
Si la reacción evoluciona puede ocasionar insuficiencia renal aguda y muerte. En caso de
presentarse este tipo de reacción se debe suspender de inmediato la transfusión y mantener
vena permeable con solución salina, notificar al médico y atender al paciente de acuerdo
a la sintomatología, seguir el protocolo de acciones que más adelante se especifica.
REACCIONES NO HEMOLÍTICAS INMEDIATAS
Este tipo de reacciones son las más frecuentes en la transfusión de eritrocitos y plaquetas
por diversos mecanismos inmunológicos que no causan hemólisis.
Se incluyen las siguientes:
Febril
Se produce por la interacción de leucocitos y citoquinas del producto transfundido con
los anticuerpos del receptor, los síntomas son fiebre, escalofrío, cefalea y ansiedad. El
tratamiento consiste en la suspensión de la transfusión y administración de antipirético;
se recomienda el uso posterior de componentes sanguíneos leucorreducidos o filtros de
leucorreducción.
Alérgica
Se presentan por reacción de proteínas plasmáticas del producto a transfundir con
antígenos del receptor; los síntomas son prurito, rash, ruborización en caso de severidad
de la reacción puede llegar a anafilaxia con presencia de hipotensión y broncoespasmo.
El tratamiento requiere suspender la transfusión, mantener la vena permeable con
solución salina y administrar antihistamínico y en caso de anafilaxia se administra
adrenalina, esteroide y oxigenoterapia. Es la reacción más frecuente en la transfusión de
plaquetas.
Contaminación bacteriana
Es causada por la transfusión de productos contaminados con bacterias; esto puede ocurrir
por mantener productos sanguíneos a temperaturas no adecuadas, productos caducados o
transfusiones que exceden más de 4 horas de administración. Los signos y síntomas son
fiebre, escalofrío, hipotensión, vómito y diarrea que pueden evolucionar hasta septicemia.
El tratamiento consiste en suspensión de la transfusión, mantener vía intravenosa
permeable con solución salina, tomar hemocultivo, administración de antibióticos,
vasopresores y esteroides.
Sobrecarga circulatoria
Ocasionada por la administración de excesivo volumen o transfusión rápida que supera
la capacidad del sistema cardiopulmonar por lo que no se permite la distribución vascular
ocasionando congestión pulmonar y cardiaca. La sintomatología consiste en hipertensión,
congestión venosa, disnea, tos y crepitaciones pulmonares. Se debe suspender la
transfusión, oxigenoterapia, administración de diuréticos y esteroides; mantener al
paciente en posición fowler. Esta complicación puede evitarse manteniendo la transfusión
a flujo lento sin exceder 4 horas, no exceder el volumen por día y monitorear los signos
vitales durante la misma.
REACCIONES NO HEMOLÍTICAS TARDÍAS
Siempre que se realiza una transfusión debe mantenerse vigilado el paciente por el riesgo
potencial de reacción inmediata; en caso de manifestarse algún signo o síntoma siempre
debe sospecharse de reacción transfusional. Las actividades que deben realizarse en
cualquier tipo de reacción transfusional son las siguientes:
• Suspender de inmediato la transfusión.
• Mantener vía intravenosa permeable con solución salina.
• Toma de signos vitales y notificar al médico responsable
• Comprobación de los registros del producto sanguíneo transfundido, solicitud de sangre,
identificación del paciente y expediente clínico.
• Toma de muestras de sangre de una vena diferente a la transfusión para verificación de
grupo, RH, prueba de coombs y pruebas de compatibilidad.
• Enviar las muestras de sangre a laboratorio de inmunohematología junto con la bolsa de
sangre transfundida.
• Administrar el tratamiento correspondiente indicado por el médico de acuerdo al tipo
de reacción presentada.
• Mantener vigilado al paciente hasta su recuperación y monitorizar signos vitales.
• Realizar los registros correspondientes en el expediente clínico especificando el tipo de
reacción presentada.
Conclusiones
En caso de que el paciente tenga antecedentes de reacción transfusional, debe
considerarse para las transfusiones futuras ya que puede ser premedicado en forma
profiláctica, utilizar filtros de leucorreducción o solicitar concentrados eritrocitarios o de
plaquetas leucorreducidos los cuales pueden ser obtenidos en el banco de sangre gracias
a nuevas tecnologías de fraccionamiento automatizado. filtración prealmacenamiento y
donación por aféresis lo que reduce el riesgo de complicaciones para el paciente
HEMOTERAPIA
COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA
Es probable que gran parte de nosotros nos hayamos preguntado alguna vez
qué tipo de sangre tenemos, qué significa y por qué. Seguramente por el interés
a la hora de donar sangre o de recibirla, debido a la necesidad de compatibilidad.
En los seres humanos, el grupo sanguíneo puede ser A, B, AB ó 0, y
diferenciarse además en su Rh pudiendo ser éste positivo o negativo. Un total
de ocho tipos de sangre.
Lo que significa que la sangre sea A, B, AB ó 0 es la existencia o no existencia
(en el caso del grupo 0) de antígenos en la superficie extracelular del glóbulo
rojo, siendo un antígeno como una “tarjeta de identificación” del glóbulo rojo
hacia el sistema inmunitario de la persona. Si éste no reconoce el antígeno (el
grupo 0 al no presentar antígeno no posee este problema) el sistema inmunitario
atacará a esos glóbulos rojos extraños para él.
Por ejemplo, una persona con grupo sanguíneo A, será compatible con otra del
grupo A y del grupo 0. Una persona del grupo AB será compatible con cualquiera
ya que reconoce ambos antígenos, y una del grupo 0 sólo con los de grupo 0.
Pero esto no es del todo cierto, ya que además hay que sumarle el factor Rh,
positivo o negativo, que también nos indica la presencia de otro antígeno,
positivo si se encuentra, negativo si no. Dando como resultado que los grupos
sanguíneos con Rh positivo sean compatibles con los Rh positivo y Rh negativo,
y los Rh negativo sólo con ellos mismos.
Ya podemos completar mejor el ejemplo anterior. Si nuestro grupo sanguíneo es
A+, podremos recibir sangre de los grupos A+, A-, 0+ y 0-. Pero si es A- sólo
podremos recibir de los grupos A- y 0-.
De esto se extrae que el donante universal sea el grupo 0- y el receptor
universal el grupo AB+.
Nuestro grupo sanguíneo viene determinado por nuestros genes, heredados de
nuestros padres. Un gen con tres alelos (A, B o 0) es el que determina nuestro
grupo. Pero nuestro genoma está formado por parejas de genes, por lo que el
caso del grupo sanguíneo viene determinado por un gen de nuestro padre y otro
de nuestra madre. De estos alelos, A y B son dominantes, y el 0 es recesivo.
Esto quiere decir que si nuestro genotipo (genes) es A0, nuestro fenotipo
(expresión de los genes) será A. Y si el genotipo es AB debido a la codominancia
el fenotipo será AB.
Entonces las personas de grupo A, genotípicamente podrían ser AA o A0, las B
serían B0 o BB, las 0 sólo 00 y las AB presentarían un alelo paterno A y otro B.
Un ejemplo, si tenemos un padre B (BB) y una madre A (A0), su descendencia
podría ser AB o B (B0). Otro ejemplo de un padre A (AO) y de una madre B (BO)
podrían tener descendencia AB, A (A0), B (B0) y 0 (00). Esto es resultado de la
combinación de uno de los dos genes del padre con uno de los dos de la madre.
La herencia del factor Rh es más complicada y presenta varias teorías que no
entraremos a discutir.
A modo de curiosidad, conocer que en España la proporción de cada grupo sería:
A+ 35 %, A- 7%, 0+ 36%, 0- 9%, B+ 7%, B- 2%, AB+ 3%, y AB- 1%.
Un dato llamativo es que el origen del alelo B proviene de las llanuras de
Mongolia, donde se ha encontrado en mayor proporción. También, como apunte
a resaltar, en países como Japón (con una proporción muy distribuida de tipo de
sangre) es común en el currículm preguntar el grupo sanguíneo ya que lo asocian
a características de la personalidad. Incluso existen dietas basadas en el grupo
sanguíneo como las de James y Peter D’Adamo.
Tipificación de Reacciones Cruzadas
Las pruebas cruzadas y la búsqueda de anticuerpos son de suma importancia,
ya que permiten que los antígenos y anticuerpos puedan ser estudiados y
detectados en laboratorio; nos ayudan a prevenir la transfusión de sangre
incompatible, y proveen al paciente de máxima seguridad y beneficio. Antes de
realizar cada procedimiento es muy importante contar con un excelente control
de calidad, el cual los permitirá verificar todos los procesos y etapas que influirán
en la detección de los anticuerpos. Las pruebas cruzadas normalmente se llevan
a cabo en cuatro fases: lectura rápida, lectura de 37, lectura de 37/Coombs,
validación con eritrocitos sensibilizados. El medio que rodea la prueba está muy
relacionado con los potenciadores y con la fuerza iónica que favorece la reacción
antígeno-anticuerpo, por lo que debe ser capaz de detectar anticuerpos activos
a bajas temperaturas y diferenciar entre reacciones positivas verdaderas y
falsas. La investigación de anticuerpos irregulares libres en el suero se debe
realizar por lo menos con dos técnicas. Una segunda técnica puede ser un medio
hiperproteico como albúmina, o enzimas como bromelina o LISS, siendo esta
última la más eficaz.
Ottenberg fue el primero en aplicar el descubrimiento de Landsteir de los grupos
sanguíneos a la práctica transfusional, al comprobar como prueba previa a la
transfusión, si el suero del receptor causaba lisis y aglutinación de los hematíes
del donante. El avance científico y tecnológico de la inmunohematología ha
conducido al desarrollo de técnicas moleculares que permiten identificar la
presencia o ausencia de una secuencia genética que codifica para una proteína
específica, así como técnicas de citometría de flujo y western blot para evaluar
la expresión de un antígeno en la membrana eritrocitaria; sin embargo, dentro de
los nuevos conceptos debemos eliminar pruebas que no son esenciales,
disminuir costos, utilizar protocolos simples y seleccionar adecuadamente los
métodos, la temperatura, los periodos de incubión y diferentes sustancias que
aceleran y modifican la reacción antígeno-anticuerpo.
La prueba de compatibilidad es un ensayo in vitro de lo que puede suceder en el
paciente al recibir una tranfusión de un componente sanguíneo, por lo que es de
suma importancia, ya que permite que los antígenos y anticuerpos puedan ser
detectados y estudiados en el laboratorio, también ayuda a prevenir la tranfusión
de sangre incompatible y provee al paciente seguridad y beneficios.
Antes de efectuar cada procedimiento es muy importante contar con un
excelente control de calidad, el cual nos permite verificar todos los procesos y
etapas que influirán en la detección de los anticuerpos, con lo que se podrán
obtener resultados confiables y seguros.
Material de Vidrio
Se deben separar los tubos nuevos de los rayados o deteriorados. De tal forma
que los nuevos sirvan para cualquier prueba que utilice suero de Coombs y los
rayados para pruebas de grupo ABO y Rho(D).
Lavado de eritrocitos
Siempre que se utilicen eritrocitos para cualquier estudio en Banco de Sangre
deben ser lavados previamente 3 veces para ser enfrentados a la investigación
de anticuerpos. Enl a prueba de Grupo ABO y Rho(D) de rutina se pueden usar
solo resuspendidos en solución salina isotónica y deberán ser lavados cuando
se demuestren incongruencias en las pruebas directa e inversa ocuando se
detecte algún auto testigo positivo.
Algo muy importante y que tiene vital importancia en el resultado final, es que en
cada lavado los eritrocitos deben ser removidos totalmente de la pared del tubo
por agitaciones suaves para evitar su deterioro y posteriormente agregarles la
salina formando un remolino suficiente para que todos las células quede
resuspendidas homogéneamente en toda la barra de la salina agregada, de no
ser posible esto por falta de práctica, es recomendable tapar la boca del tuvo con
parafilm para agitar por inversión. Lo anterior también es válido para todos los
lavados que se realizan para llevar a prueba final de Coombs (salina-Coombs,
Albúmina-Coombs etc).
La concentración final de eritrocitos a la que se trabajará: 2.5 - 4 % . Después de
lavar todas las células se deben cuidar que cada una de ellas tenga la misma
concentración, una variación entre cada tubo darán resultados diferentes al
enfrentarlas a los anticuerpos en estudio.
Después de lavar todas las células se debecorroborar que cada una de ellas
tenga la misma concentración, ya que una variación entre cada tubo dará
resultados diferentes al enfrentarlas a los anticuerpos en estudio. Las
temperaturas de incubación y los tiempos deben ser los adecuados para cada
técnica
PRUEBAS CRUZADAS
Pruebas cruzadas Las pruebas cruzadas normalmente se llevan a cabo en
cuatro fases: Lectura rápida, lectura de 37º, lectura 37º/ Coombs, validación con
eritrocitos sensibilizados. El medio que rodea la prueba está muy relacionado
con los potenciadores y con la fuerza iónica que favorece la reacción antígeno-
anticuerpo, por lo que debe ser capaz de detectar anticuerpos activos a bajas
temperaturas y diferenciar entre reacciones positivas verdaderas y falsas.
Consta de tres partes:
1. Prueba mayor (D)
2. Prueba menor (R),
3. Prueba autotestigo (AT):
Prueba mayor (D) o del DONADOR: a) Sirve para confirmar si existe
compatibilidad ABO entre el receptor y el donador. b) Detecta anticuerpos en el
suero del paciente que no se hayan demostrado en la prueba de tamizaje
(porque el antígeno correspondiente no estaba presente en las células
detectoras o eritrocitos de fenotipo conocido, PANEL). Se utilizan 2 gotas de
suero del receptor más 1 gota de eritrocitos lavados del donador. 2. Prueba
menor (R) o del RECEPTOR: a) Detecta anticuerpos irregulares en el suero del
donador y ratifica algún error de clasificación ABO/Rh. Se realiza con 2 gotas de
suero o plasma del donador más 1 gota de eritrocitos del receptor.
PRUEBA CRUZADA MENOR:
En esta prueba cruzada el suero donante se pone a reaccionar con hematíes del
paciente. Es poco empleada y esta prueba puede poner de manifiesto la
presencia de Ac del donante contra Ag de baja frecuencia.
Detecta anticuerpos irregulares en el suero del donador y ratifica algún error de
clasificación ABO/Rh. Se realiza con 2 gotas de suero o plasma del donador más
1 gota de eritrocitos del receptor.
PRUEBA AUTOTESTIGO
HEMOSTASIA
Mecanismo fisiológico responsable de evitar la pérdida de sangre, deteniendo la
hemorragia cuando se produce una lesión del sistema vascular además permite
que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras
se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia,
posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo. El actor principal
de la hemostasia son las plaquetas, valor normal: 150,000 y 400,000/mm3.
Fases de la hemostasia
Vasoconstricción refleja
Hemostasia primaria
Es el proceso de formación del "tapón hemostático primario" o "tapón
plaquetario", iniciado segundos después del traumatismo vascular. El tapón se
forma porque las plaquetas se adhieren fuertemente al colágeno libre del vaso
sanguíneo dañado, esto desencadena la liberación de múltiples sustancias
químicas, como el adenosín difosfato ADP, el que aumenta la agregación de las
plaquetas permitiendo una mayor unión entre estos elementos figurados, al cabo
del proceso el tapón, ya está formado.
Hemostasia secundaria
Es un proceso enzimático complejo, por el cual el fibrinógeno soluble se
convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse, formando el
coágulo secundario, estable e insoluble. Intervienen unas proteínas plasmáticas
llamadas factores de la coagulación.
Fibrinólisis
Produce la desintegración del coágulo sanguíneo por medio de la degradación
de la fibrina impidiendo la oclusión permanente de los vasos sanguíneos
lesionados y remodela el trombo hemostático a medida que la pared vascular
cicatriza. La plasmina, enzima originada de un precursor plasmático inerte, el
plasminógeno, cataliza la lisis de la fibrina y del fibrinógeno. La plasmina ejerce
una acción masticatoria sobre el fibrinógeno y la fibrina ya que ataca las uniones
peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina. Esto origina la
formación de fragmentos cada vez más pequeños, denominados productos de
degradación o productos de fragmentación de la fibrina (o fibrinógeno)
Hemorragia:
Es el escape de sangre del sistema vascular a través de una solución de
continuidad que se produce a cualquier nivel del mismo, esto es corazón,
arterias, venas y territorio capilar.
El escape de sangre fuera del sistema capilar puede ser causado por la ruptura
de las paredes de los vasos o por alteraciones de su función.
Fisiopatología de la hemorragia
Fisiopatología local
Tres son los mecanismos que actúan a nivel local para detener la hemorragia;
en términos médicos, lograr la hemostasia. El primero de ellos radica en la propia
pared del vaso lesionado. Ante la agresión mecánica, las capas musculares del
vaso (cuando existen) se contraen de manera refleja, disminuyendo
notablemente su calibre y disminuyendo así la salida de sangre, las fibras
elásticas de la pared, al ser seccionadas, se retraen; y al retraerse se engrosan
y protruyen en la luz del vaso, reduciendo su calibre. Además, la salida de sangre
al medio extravascular induce la liberación de aminas en el tejido que refuerzan
la vasoconstricción. El segundo escalón lo constituyen las plaquetas, que al
agregarse forman el tapón plaquetar que puede ocluir el defecto en la pared del
vaso y detener la hemorragia. Por último, la solución definitiva vendrá de la
formación de un coágulo de fibrina que tapona de manera definitiva la fuga de
sangre.
Fisiopatología general
Cuando el volumen perdido alcanza una cierta magnitud, se produce una pérdida
de presión dentro del compartimento vascular, con la consiguiente pérdida de
eficacia en la oxigenación y nutrición de los tejidos. De manera inmediata se
instauran una serie de respuestas encaminadas a garantizar la oxigenación
tisular. Para adaptarse al menor volumen circulante, se produce una
vasoconstricción generalizada en aquellos tejidos que mejor pueden soportar un
periodo de hipoxia: la piel, el tubo digestivo, etc., el corazón aumenta la
frecuencia de sus contracciones, aumentando así la cantidad de sangre que
bombea cada minuto (volumen/minuto).
De esta manera, aunque hay menos glóbulos rojos, cada uno de ellos recorre el
circuito más veces, aumentando así la capacidad de transporte de oxígeno
(como si al perder camiones de suministro, los que quedan circulan más deprisa,
consiguiendo distribuir la misma mercancía en el mismo plazo). Otra maniobra
que ayuda a compensar la pérdida de hematíes es aumentar la carga de oxígeno
en la sangre, aumentando la presión parcial de oxígeno en los alveolos
pulmonares; lo que se consigue aumentando la amplitud de los movimientos
respiratorios (mayor intercambio de aire en los pulmones) y la frecuencia
respiratoria. En tercer lugar, el riñón disminuye o anula el filtrado glomerular,
disminuyendo las pérdidas de líquido en forma de orina; lo que ayuda a mantener
la volemia. Y, a su vez, el bazo se comprime y expulsa su contenido de sangre,
aportándolo a la circulación general para compensar la pérdida hemorrágica. De
manera rápida, aunque no tan inmediata como las respuestas anteriores, el
organismo intenta reponer la volemia aportando más líquido (agua) al
compartimento vascular. Esto diluye la sangre (y aparece la anemia), pero
permite recuperar presión de perfusión, que es más imprescindible para que la
circulación resulta eficaz. El agua se desplaza desde el compartimento
intracelular hacia el intersticial, y de ahí hacia el torrente sanguíneo. Así,
recuperamos presión, aunque se produce una deshidratación tisular. La ingesta
de líquidos permitirá más tarde reponer la hidratación del organismo,
normalizando la presión osmótica del medio interno. El último conjunto de
respuestas constituye la fase de normalización, durante la que se restauran los
niveles sanguíneos de los diversos componentes de la sangre: proteínas y
células, principalmente. Las proteínas plasmáticas se reponen con prontitud,
siendo sintetizadas por el hígado. Especialmente importantes son la albúmina y
los factores de la coagulación.
Clasificación
El criterio más utilizado para su clasificación esta dado en primer lugar por la
localización de la sangre extravasada. En segundo lugar, por el volumen de
sangre perdido. En tercer lugar, por la velocidad por la que se produce la pérdida
de sangre y finalmente por el momento de presentación de la hemorragia.
Hemorragia externa.
Cuando la sangre extravasada se vierte al exterior a través de una herida
accidental o quirúrgica se le denomina hemorragia externa directa. Cuando lo
hacen indirectamente a través de cavidades orgánicas se le denomina
hemorragia externa indirecta. Esta clase de sangrado recibe un nombre
determinado según la cavidad de donde procede la sangre. La sangre que
proviene del tubo digestivo superior; y se exterioriza en forma de vomito
hematemesis; esta misma sangre si se expulsa por el ano, después de
someterse a las modificaciones digestivas, con aspectos negruzcos, se
denomina melena. Cuando la sangre expulsada por el ano permanece roja por
no ser sometida a las modificaciones digestivas, debido a que su origen está en
el extremo distal del tracto alimentario se denomina rectorragia, proctorragia o
hematoquesia. Otro tipo de hemorragia externa indirecta le constituyen epistaxis,
otorragia, hemoptisis, hematuria, metrorragia, etc.
La estimación del volumen de la perdida sanguínea en esta clase de sangrado
es difícil, ya que parte de la sangre extravasada puede retenerse en las
cavidades a las que se vierten, como por ejemplo en el tracto digestivo. Por el
contrario, las hemorragias externas directas son de fácil diagnóstico.
Hemorragia interna.
Según el sitio donde es vertida la sangre, las hemorragias se clasifican en
intraparenquimatosas, intracavitarias e intersticiales.
Hemorragia intraparenquimatosa, aquí la sangre se acumula en el espesor del
tejido de una víscera sólida (intrahepática, intraesplénica, intratiroidea, etc.).
Hemorragia intracavitaria, en este tipo de sangrado el acúmulo de sangre se da
en una cavidad natural del organismo que no tiene comunicación con el exterior.
Así tenemos hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis, etc.
Hemorragia intersticial, el acúmulo de sangre extravasada tiene lugar en los
intersticios de los diferentes tejidos (muscular, nervioso, celular subcutáneo,
etc.); Siguiendo el plano de despegamiento de estos. Si ocurre en el
retroperitoneo donde existen tejidos laxos, la presión expansiva de la sangre
extravasada produce cavidades intratisulares en donde se acumulan, dando
lugar a los hematomas. Si la sangre se extiende de manera difusa en el tejido
celular subcutánea, la piel que cubre esta zona torna un color rojo violáceo que
se denomina equimosis.
Hemorragia oculta.
Son hemorragias internas de baja magnitud que solo se ponen de manifiesto por
estudios bioquímicos que solo se ponen de manifiesto por estudios bioquímicos,
que ponen de evidencia las tasas de sangre en el contenido intestinal o en la
orina.
Grupo A:
Pacientes con hemorragias leves cuya perdida sanguínea no sobrepasa el 20%
del total de la sangre (< 1 litro en el adulto).
Estos pacientes no presentan alteraciones hemodinámicas:
Únicamente provoca, en casos aislados sensación de mareo y discreta
taquicardia.
Grupo B:
Pacientes con hemorragias moderadas (alrededor de 1500ml), esta cuantía
representa un 35% del volumen total de sangre, estos traumatizados presentan
síntomas de shock latente (hay que recordar que la taquicardia, taquipnea,
frialdad y palidez, acompañan al shock latente, incluso sin que exista una caída
manifiesta de la tensión arterial).
Grupo C:
Pacientes con hemorragias graves (> 2 litros) que originan una pérdida del 50%
del total de sangre. Todos ellos cursan con la sintomatología de un shock grave
hipotensión manifiesta, taquicardia, índice de shock de allgower < 1, oliguria,
confusión mental etc.
Grupo D.
Pacientes con hemorragias gravísimas persistentes, que suponen más del 50%
del volumen total de sangre.
DIAGNOSTICO DE LA HEMOSTASIA
La hemostasia es un mecanismo de defensa del organismo que se activa tras
haber sufrido un traumatismo o lesión que previene la pérdida de sangre del
interior de los vasos sanguíneos.
La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando
una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para
detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el
coágulo. En condiciones normales, los vasos sanos están recubiertos
internamente por una capa de células endoteliales, que forman el endotelio.
Exámenes de laboratorio.
El método inicial para valorar la función hemostasica es la revisión cuidadosa de
la historia clínica del paciente (lo que incluye antecedentes de hemorragia
anormales o equimosis), así como las pruebas básicas de laboratorio.
Las pruebas comunes de laboratorio incluyen:
Recuento plaquetario.
Tiempo de protrombina (PT).
Tiempo de tromboplastina parcial activada (aTPP).
Recuento plaquetario.
Son variaciones de los tiempos de recalcificación del plasma que se inicia con la
adición de un agente tromboplastico. El reactivo para PT contiene tromboplastina
y calcio que cuando se añaden al plasma, dan origen a la formacion de un
coagulo de fibrina. Mide la función de factor I, II, V, VII, X.