Form PPM FT 2019

Formulir Penelitian dan
Pengabdian Pada
Masyarakat
-do
+. +MMMh` +.
.ho yMMMMMm. `m+
:NN` +MMm-sMMm +Mh`
/- oMMh hMh` /MM- -MMm. o.
`yh oMMMd :hhNM` sMddo` -MMMm. -N/
:mM: /MMMMM- `yh/ .om: hMMMMd` hMy`
oMMN mMMMMMN/ od. +d- `yMMMMMM+ +MMd.
sMMMh -MMMMMMMMh: .o+//o/` .omMMMMMMMh -MMMm-
.- sMMMMd .MMMMMMMMMMmo. ``` `:yNMMMMMMMMMy :MMMMN. /
/h /MMMMMM. yMMMMMMMMMMMNh+. .shmmmdy+ -smMMMMMMMMMMMN- sMMMMMd :h`
sM: mMMMMMMh` `sMMMMMMMMMMMMMNy: `/syyyso- `+dNMMMMMMMMMMMMm: :MMMMMMM/ hm-
`yMm .MMMMMMMMh. :dMMMMMMMMMMMMMNd: òNMMMMMMMMMMMMMNs` /NMMMMMMMy /MN:
`yMMh -MMMMMMMMMm+` `:yNMMMMMMMMMMMMNy` :mMMMMMMMMMMMMMmo. .yMMMMMMMMMh .MMN:
yMMMh mMMMMMMMMMMd+` .odMMMMMMMMMMMMh` :NMMMMMMMMMMMNy:` -yNMMMMMMMMMM+ -MMMN-
/MMMMN` -NMMMMMMMMMMMms: `-smMMMMMMMMMMo `NMMMMMMMMMMh+. .+dNMMMMMMMMMMMy oMMMMm`
`NMMMMMs -dMMMMMMMMMMMMNd+. `/hMMMMMMMMm /MMMMMMMMms-` `:ymMMMMMMMMMMMMNo` .NMMMMMo
+MMMMMMMo` `+mMMMMMMMMMMMMMNy: `-hMMMMMMM. sMMMMMMmo. .+dNMMMMMMMMMMMMNy- -mMMMMMMN
hMMMMMMMMh: `+dMMMMMMMMMMMMMMd/` :mMMMMM- yMMMMMs. .sNMMMMMMMMMMMMMmy- òNMMMMMMMM-
hMMMMMMMMMNh:` `-sdMMMMMMMMMMMMMd: `hMMMM- yMMMN/ òNMMMMMMMMMMMMNh/. .+mMMMMMMMMMM:
sMMMMMMMMMMMMdo-` `:sdMMMMMMMMMMMNo `dMMM. yMMM/ -dMMMMMMMMMMMNh+. ./yNMMMMMMMMMMMM`
` .NMMMMMMMMMMMMMNms/. `:smMMMMMMMMMMs -MMM` sMMh -mMMMMMMMMMNh+. `-+hmMMMMMMMMMMMMMMy `
d` /NMMMMMMMMMMMMMMMMmdo:. `:ymMMMMMMMM+ mMM oMM/ `mMMMMMMMMd+. `-/ymNMMMMMMMMMMMMMMMMd` ++
Mh` :mMMMMMMMMMMMMMMMMMMMmh+-`.+mMMMMMMN` dMN +MM: oMMMMMMNy:`.:sdNMMMMMMMMMMMMMMMMMMMy` :No
MMh. òmMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNd+.`+mMMMMM/ dMN +MM: mMMMMMh-`:ymMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNh: /NMo
NMMm/` ./hNMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMm+ .hMMMMs dMN /MM: MMMMN+ .hMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNms- .yMMM+
hMMMMh/` ./sdmNMMMMMMMMMMMMMMMMM/ `dMMMs dMN /MM: `MMMM/ `dMMMMMMMMMMMMMMMMMNmh+-` .omMMMM-
/MMMMMMds:.` .-/+sydddmmmNMMMMMMm /MMMs dMm /MM: `MMMN /MMMMMMNNmmmddhyo+:.` `-+hNMMMMMm
dMMMMMMMMmdyo/:-..`` ```..:+mMMMM- :MMMs dMm /MM: `MMMm hMMMMy/-..``` ``..-:+shdNMMMMMMMM/
.mMMMMMMMMMMMMMMNmddhs+-` .mMMM/ :MMMs dMm /MM: `MMMd mMMMo .:oyhdmmNMMMMMMMMMMMMMMs
-dMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMd/ /MMM/ :MMMs dMm /MM: `MMMd mMMm `sNMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMNo
òNMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMN- -MMM+ :MMMs dMm /MM- `MMMd mMMd yMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMd:
.odNMMMMMMMMMMMMMMMMMMo -MMM+ :MMMs hMm /MM- `MMMd mMMd `MMMMMMMMMMMMMMMMMMMmh:`
-/sdmmmNmmmmmNMMMMMy -MMM+ :MMMs hMm /MM- `MMMd NMMh .MMMMMMNmmmmmNmmdyo:.
`...`` `:mMMMMy -MMM+ :MMMs hMm :MM- `MMMd NMMh .MMMMMs. ``...`
-MMMMy .MMM+ :MMMs hMm :MM- `MMMd NMMh `MMMMd
-MMMMs .MMM+ :MMMs yds -dm. `MMMd NMMh `MMMMh
:MMMMs .MMM+ :MMd: sNMd NMMh `MMMMm
/MMMMs .MMM+ :M+ .dd NMMh `MMMMN
/MMMMs .MMM+ -o `y NMMy `MMMMm
-MMMMh .MMM+ ` ` NMMy .MMMMd
`NMMMN .MMM+ NMMy +MMMMo
yMMMM: .dy/` -oho dMMMM.
.NMMMm` +MMMMs
:MMMMh` /NMMMd`
/NMMMm/ .sMMMMh`
.hMMMMd+. `:yNMMMNo
/dMMMMMmy+:. `-/ohNMMMMNs.
-smMMMMMMMMmdhyso+++++oosyhdNMMMMMMMNh/`
./sdNMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMmho:`
.:/osyhhddmmdddhhyso+:-`
Fakultas Teknik
Universitas Negeri Semarang
2019
1.1. Daftar Periksa Mandiri
FORMULIR PEMERIKSAAN MANDIRI PROPOSAL PENELITIAN 2019
Nama Ketua Peneliti :

NIP / NIDN :
Prodi / Jurusan :
KBK :
Judul Penelitian :
Skema dan sampul :
Skema Kerjasama Kependidikan Pusat Kajian Terapan Dosen Kelembagaan

dan Konservasi Pemula
Sampul Hijau Tua Cokelat Tua Oranye Abu-Abu Biru Muda Ungu
No Keterangan Cek 1 Cek 2

1. Sampul sesuai dengan ketentuan
2. Seluruh nama anggota tim dan mahasiswa yang terlibat ditulis dalam
sampul
3. Pengesahan lengkap dengan paraf pengelola jurusan di ruang tanda
tangan dekan, tanda tangan dekan, tanda tangan ketua LP2M, tanda
tangan peneliti, dan stempel basah terkait
4. Rencana luaran yang dihasilkan anggota tim dan atau mahasiswa
disebutkan seluruhnya dalam bab Pendahuluan
5. Kontribusi kepada masyarakat, sesuai dengan Renstra UNNES disebutkan
dalam bab Tujuan dan Manfaat Hasil Penelitian
6. Kebaruan (state of the art) / Gap Analysis atau analisis kesenjangan
penelitian disebutkan dalam bab Kajian Teori dan dijelaskan cukup
terperinci sehingga bisa menggambarkan kebaruan atau kesenjangan
penelitian dan menunjukkan tidak adanya plagiasi.
7. Penjelasan peran anggota tim dan mahasiswa dalam bab Metode
Pelaksanaan Penelitian,
8. Justifikasi Anggaran Penelitian sudah menyertakan besaran pajak terkait
honor
Keterangan :
Cek 1 diisi oleh ketua peneliti
Cek 2 diisi oleh evaluator
Panduan Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat Fakultas Teknik, GPPPI FT 2019 2
FORMULIR PEMERIKSAAN MANDIRI PROPOSAL PENGABDIAN 2019
Nama Ketua Pengabdian :

NIP / NIDN :
Prodi / Jurusan :
KBK :
Judul Pengabdian :
Skema dan sampul :
Skema Bidang Konservasi Bagi Dosen Bidang Pendidikan Tenaga Kependidikan
Sampul Hijau Muda Merah Muda Merah Tua Putih
No Keterangan Cek 1 Cek 2

1. Sampul sesuai dengan ketentuan
2. Seluruh nama anggota tim dan mahasiswa yang terlibat ditulis dalam
sampul
3. Pengesahan lengkap dengan paraf pengelola jurusan di ruang tanda
tangan dekan, tanda tangan dekan, tanda tangan ketua LP2M, tanda
tangan pengabdi, dan stempel basah terkait
4. Kontribusi kepada masyarakat, sesuai dengan Renstra UNNES disebutkan
dalam bab Pendahuluan
5. Rencana luaran yang dihasilkan anggota tim dan atau mahasiswa
disebutkan seluruhnya dalam bab Solusi , Target dan Luaran. Luaran
yang ada harus memperhatikan kaidah-kaidah anti plagiarisme.
6. Penjelasan peran anggota tim dan mahasiswa dalam bab Metode
Pelaksanaan,
7. Justifikasi Anggaran Pengabdian sudah menyertakan besaran pajak terkait
honor
Keterangan :
Cek 1 diisi oleh ketua pengabdi
Cek 2 diisi oleh evaluator
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Penelitian
Kerjasama (Hijau Tua)
PENELITIAN KERJASAMA
USULAN
PENELITIAN KERJASAMA
DIPA FAKULTAS TEKNIK
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL DAN MITRA

(Nama ketua dan anggota TIM PENELITI PENGUSUL dan TIM PENELITI MITRA)
Dibiayai oleh :
Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat
Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
(BULAN, TAHUN )
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan Penelitian
Kerjasama
HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN KERJASAMA
1. Judul Penelitian :
2. Nama KBK :
3. Ketua Peneliti :
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. Bidang Kajian :
c. Golongan/Pangkat :
d. Jurusan :
e. Posisi di KBK : Ketua/Sekertaris/Anggota *)
f. Alamat Ketua Peneliti :
g. Nomor HP :
4. Jumlah Anggota Peneliti : …orang
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
5. Lokasi Penelitian :
6. Kerjasama dengan institusi lain :
a. Nama Institusi :
b. Alamat :
c. Telepon/Fax/ E-mail :
7. Staff Pendukung Penelitian : ....orang
8. Mahasiswa terlibat Penelitian : ....orang
9. Lama Penelitian : …bulan
10. Biaya yang diusulkan : Rp.
11. Sumber lain, sebutkan : Rp.
Semarang ……….,………..
Mengetahui Dekan, Ketua Peneliti,
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat, UNNES
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usulan Penelitian
Kerjasama
FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN KERJASAMA
1. Jurusan/ Prodi :
2. Nama KBK :
4. Tim Peneliti :
a. Nama Ketua Tim Peneliti :
b. Anggota Peneliti : ….orang
c. Bidang Ilmu / Konsorsium :
5. Lokasi Penelitian : Lab./Studio/ Lapangan *)
7. Biaya yang disetujui : Rp.
INDIKATOR BOBOT
No KRITERIA SKOR NILAI
PENILAIAN (%)
1 Rumusan 1. Judul
Masalah 2. Latar belakang penelitian 20
3. Perumusan Masalah
2 Tujuan dan 1. Tujuan
Manfaat Hasil 2. Manfaat
25
Penelitian 3. Kesesuaian dengan Renstra
penelitian UNNES
3 Kajian Teori 1. Relevansi
2. Kajian Penelitian Terdahulu
20
3. Kebaruan (state of the art) / Gap
Analysis
4 Metode Kesesuaian metode dengan masalah
20
Penelitian dan tujuan penelitian
5 Pengelolaan 1. Rencana dan jadwal
Penelitian 2. Manajemen organisasi pelaksana
15
3. Rencana Biaya
4. Dan Lain-lain
Jumlah 100
Setiap kriteria diberi skor : 1, 2, 3 atau 5, 6, 7 ( 1 = sangat kurang, 2 = kurang, 3 = sedang, 5
=cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik.)
Catatan Penilai : .............................................................................................
Nilai = Bobot x skor

Batas penerimaan (passing grade) = …
*) tandai dengan jelas yang sesuai
Lampiran 4. Formulir Monitoring dan Evaluasi Penelitian
Kerjasama
MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN KERJASAMA
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIP/NIDN :
Jurusan/ Prodi :
Tahun Pelaksanaan Penelitian :
Biaya Penelitian : Rp
No Komponen Penilaian Keterangan *) Bobot Skor Nilai

1 Publikasi ilmiah internasional a) Tidak Ada
b) Draft
c) Submitted
50
d) Reviewed
e) Accepted
f) Published
2 Sebagai pemakalah dalam temu ilmiah a) Tidak Ada
internasional b) Draft
c) Terdaftar 20
d) Sudah
e) Dilaksanakan
3 Hak kekayaan interlektual dan atau, a) Tidak Ada
Teknologi tepat guna; dan atau, b) Draft
20
Produk/ model/purwarupa/ desain/ karya seni/ c) Terdaftar
rekayasa sosial d) granted
4 Bahan ajar a) Tidak Ada
b) Draft
c) Proses Penerbitan 10
(Editing)
d) Sudah Terbit
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat
baik).
Pemberian skor penilaian disesuaikan dengan melihat target yang direncanakan dengan
capaian pada saat monev dilaksanakan. Pemonev harus melihat barang bukti capaian luaran.
Sebagai acuan pemberian skor dapat menggunakan ketentuan berikut.
1. Publikasi ilmiah internasional: Skor 7 = Published / Accepted, 6 = Reviewed, 5 =
Submitted, 3= draft, 2 = tidak ada (jika target yang direncanakan sampai pada tahap
Published/Accepted).
2. Pemakalah pada temu ilmiah nasional/internasional: Skor 7 = sudah dilaksanakan, 6 =
terdaftar, 5 = draft, 3 = tidak ada (jika target yang direncanakan adalah membawakan
makalah pada temu ilmiah internasional).
3. Buku Ajar: Skor 7 = sudah terbit/proses editing, 6 = draft, 5 = tidak ada (jika target
yang direncanakan sampai pada tahap sudah terbit).
4. Produk/Model/Purwarupa/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial: Skor 7 = penerapan, 6
= produk, 5 = draft, 3 = tidak ada (jika target yang direncanakan sampai pada tahap
penerapan).
Lampiran 5. Formulir Seminar Hasil Hibah Penelitian
Kerjasama
PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN KERJASAMA
2. Nama KBK :
3. Ketua Peneliti :
4. Biaya Penelitian : Rp
Bobot
No Kriteria Penilaian Skor Nilai
(%)
1 Luaran:
- Artikel Ilmiah di jurnal internasional
bereputasi
50
- prosiding pada seminar ilmiah internasional
bereputasi
- pengayaan bahan ajar
2 Tingkat pemanfaatan hasil penelitian 35
3 Kesiapan dan kemampuan mempresentasikan hasi 15
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Nilai = bobot × skor
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Penelitian Bidang
Kependidikan dan Konservasi (Cokelat Tua)
PENELITIAN BIDANG KEPENDIDIKAN

DAN KONSERVASI
USULAN
PENELITIAN BIDANG KEPENDIDIKAN DAN KONSERVASI
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota, lengkap dengan gelar dan NIDN/NIDK )
Dibiayai oleh :
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
(BULAN, TAHUN )
Bidang Kependidikan dan Konservasi
HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN
BIDANG KEPENDIDIKAN DAN KONSERVASI
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Peneliti :
b. Bidang Kajian :
d. Jurusan :
e. Pusat Penelitian :
f. Alamat Ketua Peneliti :
g. Nomor HP :
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usulan Penelitian Bidang
Kependidikan dan Konservasi
FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN
Jurusan/ Program Studi :

Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
Nama Ketua Tim Peneliti :
Anggota Peneliti : ....orang
Bidang Ilmu / Konsorsium :
Lokasi Penelitian : Laboratorium/Studio/ Lapangan *)
Biaya yang diusulkan : Rp.
Biaya yang disetujui : Rp.
INDIKATOR BOBOT
PENILAIAN (%)
1 Rumusan 1. Judul
25
penelitian UNNES
20
Analysis
20
15
3. Rencana Biaya
4. Dan Lain-lain
Jumlah 100
Setiap kriteria diberi skor : 1, 2, 3 atau 5, 6, 7 ( 1 = sangat kurang, 2 = kurang, 3 = sedang, 5
Catatan Penilai : .............................................................................................

MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN
BIDANG PENDIDIKAN DAN KONSERVASI
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIP/NIDN :
Jurusan/ Prodi :

b) Draft
c) Submitted
50
d) Reviewed
e) Accepted
f) Published
c) Terdaftar 20
d) Sudah
e) Dilaksanakan
20
b) Draft
(Editing)
d) Sudah Terbit
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
baik).
1. Publikasi ilmiah internasional: Skor 7 = Published/Accepted, 6 = Reviewed, 5 =
publ ished/Accepted).
penerapan).
PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN
Judul Penelitian :
Ketua Peneliti :
Bobot
(%)
1 Luaran:
bereputasi
50
bereputasi
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Penelitian Pusat
Kajian (Oranye)
PENELITIAN PUSAT KAJIAN
USULAN
PENELITIAN PUSAT KAJIAN
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
Dibiayai oleh :
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
(BULAN, TAHUN )
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan Penelitian Pusat
Kajian
HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN PUSAT KAJIAN
2. Nama Pusat Kajian :
3. Ketua Peneliti :
b. Bidang Kajian :
d. Posisi di Pusat Kajian : Ketua/Sekertaris/Anggota
(coret yang tidak perlu)
e. Alamat Ketua Peneliti :
f. Nomor HP :
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usulan Penelitian Pusat
Kajian
FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN PUSAT KAJIAN

Nama Pusat Kajian :
Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
Anggota Peneliti : .... orang
INDIKATOR BOBOT
PENILAIAN (%)
1 Rumusan 1. Judul
25
penelitian UNNES
20
Analysis
20
15
3. Rencana Biaya
4. Dan Lain-lain
Jumlah 100
Setiap kriteria diberi skor : 1, 2, 3 atau 5, 6, 7 ( 1 = sangat kurang, 2 = kurang, 3 = sedang,5
Catatan Penilai : .............................................................................................

Pusat Kajian
MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN PUSAT KAJIAN
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIP/NIDN :
Jurusan/ Prodi :

1 Publikasi ilmiah internasional a) Tidak ada
b) Draft
c) Submitted
50
d) Reviewed
e) Accepted
f) Published
2 Sebagai pemakalah dalam temu ilmiah a) Tidak ada
c) terdaftar 20
d) Sudah
e) dilaksanakan
3 Hak kekayaan interlektual dan atau, a) Tidak ada
20
Produk/ model/purwarupa/ desain/ karya seni/ c) terdaftar
4 Bahan ajar a) Tidak ada
b) Draft
c) Proses penerbitan 10
(editing)
d) Sudah terbit
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:

baik).
penerapan).
Penelitian Pusat Kajian
PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN PUSAT KAJIAN
Judul Penelitian :
Nama Pusat Kajian :
Ketua Peneliti :
Bobot
(%)
1 Luaran:
bereputasi
50
bereputasi
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Penelitian Terapan
(Abu-Abu)
PENELITIAN TERAPAN
USULAN
PENELITIAN TERAPAN
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
Dibiayai oleh :
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
(BULAN, TAHUN )
Terapan
HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN TERAPAN
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Peneliti :
b. Bidang Kajian :
d. Jurusan :
f. Nomor HP :
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usulan Penelitian Terapan
FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN TERAPAN

Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
INDIKATOR BOBOT
PENILAIAN (%)
1 Rumusan 1. Judul
25
penelitian UNNES
20
Analysis
20
15
3. Rencana Biaya
4. Dan Lain-lain
Jumlah 100
Catatan Penilai : .............................................................................................

Terapan
MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN TERAPAN
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIP :
Jurusan/ Prodi :

b) Draft
c) Submitted
50
d) Reviewed
e) Accepted
f) Published
c) terdaftar 20
d) Sudah
e) dilaksanakan
20
b) Draft
(editing)
d) Sudah terbit
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
baik).
penerapan).
Terapan
PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN TERAPAN
Judul Penelitian :
Jurusan/ Prodi :
Ketua Peneliti :
Bobot
(%)
1 Luaran:
bereputasi
50
bereputasi
3 Kesiapan dan kemampuan mempresentasikan hasil 15
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Penelitian Dosen
Pemula (Biru Muda)
PENELITIAN DOSEN PEMULA
USULAN
PENELITIAN DOSEN PEMULA
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
Dibiayai oleh :
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
(BULAN, TAHUN )
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan Penelitian Dosen
Pemula
HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN DOSEN PEMULA
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Peneliti :
b. Bidang Kajian :
d. Jurusan :
f. Nomor HP :
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usulan Penelitian Dosen
Pemula
FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN DOSEN PEMULA

Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
INDIKATOR BOBOT
PENILAIAN (%)
1 Rumusan 1.
Judul
Masalah 2.
Latar belakang penelitian 20
3.
Perumusan Masalah
2 Tujuan dan 1.
Tujuan
Manfaat Hasil 2.
Manfaat
25
Penelitian 3.
Kesesuaian dengan Renstra
penelitian UNNES
20
Analysis
20
15
3. Rencana Biaya
4. Dan Lain-lain
Jumlah 100
Catatan Penilai : .............................................................................................

Dosen Pemula
MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN DOSEN PEMULA
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIP/NIDN :
Jurusan/ Prodi :

b) Draft
c) Submitted
50
d) Reviewed
e) Accepted
f) Published
c) terdaftar 20
d) Sudah
e) dilaksanakan
20
b) Draft
(editing)
d) Sudah terbit
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
baik).
penerapan).
Lampiran 5. Formulir Seminar Hasil Hibah Penelitian Dosen
Pemula
PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN DOSEN PEMULA
Judul Penelitian :
Jurusan/ Prodi :
Ketua Peneliti :
Bobot
(%)
1 Luaran:
bereputasi
50
bereputasi
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Penelitian
Kelembagaan (Ungu)
PENELITIAN KELEMBAGAAN
USULAN
PENELITIAN KELEMBAGAAN
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
Dibiayai oleh :
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
(BULAN, TAHUN )
Kelembagaan
HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN KELEMBAGAAN
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Peneliti :
b. Bidang Kajian :
d. Jurusan :
f. Nomor HP :
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usulan Penelitian
Kelembagaan
FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN KELEMBAGAAN

Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
INDIKATOR BOBOT
PENILAIAN (%)
1 Rumusan 1. Judul
25
penelitian UNNES
20
Analysis
20
15
3. Rencana Biaya
4. Dan Lain-lain
Jumlah 100

Catatan Penilai : .............................................................................................

Kelembagaan
MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN KELEMBAGAAN
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIP/NIDN :
Jurusan/ Prodi :

b) Draft
c) Submitted
50
d) Reviewed
e) Accepted
f) Published
c) Terdaftar 20
d) Sudah
e) Dilaksanakan
20
b) Draft
(Editing)
d) Sudah Terbit
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
baik).
penerapan).
Kelembagaan
PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN KELEMBAGAAN
Judul Penelitian :
Jurusan/ Prodi :
Ketua Peneliti :
Bobot
(%)
1 Luaran:
bereputasi
50
bereputasi
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Pengabdian
a. bidang konservasi (hijau muda); b.Bagi Dosen (Merah Muda) c. Bidang Pendidikan
(Merah Tua)
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
USULAN
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
BIDANG KONSERVASI/ BAGI DOSEN/BIDANG KEPENDIDIKAN
JUDUL PENGABDIAN
TIM PENGUSUL
Dibiayai oleh :
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
(BULAN, TAHUN )
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan Pengabdian
a. bidang konservasi; b.Bagi Dosen c. Bidang Pendidikan
HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIAN
A. BIDANG KONSERVASI; B.BAGI DOSEN C. BIDANG PENDIDIKAN
1. Judul Pengabdi :
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Pengabdi :
b. Bidang Kajian :
d. Jurusan :
e. Alamat Ketua Pengabdi :
f. Nomor HP :
4. Jumlah Anggota Pengabdi : …orang
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
5. Staff Pendukung Pengabdian : ....orang
6. Mahasiswa terlibat Pengabdian : ....orang
7. Lama Pengabdian : …bulan
Mengetahui Dekan, Ketua Pengabdi,
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usulan Pengabdian
a. bidang konservasi; b.Bagi Dosen ; c. Bidang Pendidikan
FORMULIR PENILAIAN USUL PENGABDIAN

Judul Pengabdian :
Tim Pengabdian :
Nama Ketua Tim Pengabdian :
Anggota Pengabdian : ....orang
Lokasi Pengabdian : Laboratorium/Studio/ Lapangan *)
Justifikasi
No Kriteria Skor Bobot Nilai
Penilaian
1 Analisis Situasi (Kondisi eksisting Mitra,
20
Persoalan yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan Mitra (Kecocokan
permasalahan dan program serta 15
kompetensi tim)
3 Target Luaran (Jenis luaran dan
spesifikasinya sesuai kegiatan yang 20
diusulkan)
4 Ketepatan metode pendekatan untuk
mengatasi permasdalahan, rencana 15
kegiatan, kontribusi partisipasi mitra
5 Kelayakan (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi 20
Tim,Jadwal Kegiatan, Kelengkapan
Lampiran)
6 Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
(Honorarium (maksimum 30%), Bahan
10
Habis, Peralatan, Perjalanan, Lain-lain
pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik;
6: baik sekali; 7: istimewa) Nilai = skor x bobot
Penilai,
……………………………..
Lampiran 4. Formulir Monitoring dan Evaluasi Pengabdian
a. bidang konservasi; b.Bagi Dosen ; c. Bidang Pendidikan
MONITORING DAN EVALUASI PENGABDIAN
Judul Pengabdian :
Pengabdi Utama :
NIP/NIDN :
Jurusan/ Prodi :
Tahun Pelaksanaan Pengabdian :
Biaya Pengabdian : Rp
No Komponen Penilaian dan Keterangannya *) Bobot Skor Nilai

Publikasi ilmiah di jurnal / prosiding
(a) Tidak Ada, (b) Draft, (c) Submitted, (d) Reviewed, (e) Accepted,
1 (f) Published 20
Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)
(a) Tidak Ada, (b) Draft, (c) Proses Penerbitan (Editing), (d) Sudah Terbit
Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang ekonomi
(a) tidak ada, (b) ada
Peningkatan kuantitas dan kualitas produk
2 60
Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat
Peningkatan ketentraman /kesehatan masyarakat (mitra masyarakat umum)
Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang
(a) Tidak Ada, (b) Draft, (c) Produk, (d) Penerapan
3 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, 10
rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman,
perlindungan topografi).
(a) Tidak Ada, (b) Draft, (c) Terdaftar, (d) granted
4 Bahan ajar 10
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
baik).
1. Publikasi ilmiah di jurnal / prosiding : Skor 7 = Published/Accepted, 6 = Reviewed, 5
= Submitted, 3= draft, 2 = tidak ada (jika target yang direncanakan sampai pada tahap
2. Publikasi pada media masa (cetak/elektronik) : Skor 7 = Sudah Terbit, 6 = terdaftar, 5
= Proses Penerbitan (Editing), 3 = Draft, 2 = Tidak Ada (jika target yang
direncanakan adalah publikasi pada media masa (cetak/elektronik)).
3. Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang: Skor 7 = penerapan, 6 = produk,
5 = draft, 3 = tidak ada (jika target yang direncanakan sampai pada tahap penerapan).
4. Hak kekayaan intelektual : Skor 7 = penerapan, 6 = produk, 5 = draft, 3 = tidak ada
(jika target yang direncanakan sampai pada tahap granted).
Lampiran 5. Formulir Seminar Hasil Pengabdian
a. bidang konservasi; b.Bagi Dosen c. Bidang Pendidikan
PENILAIAN SEMINAR HASIL PENGABDIAN

Judul Pengabdian :
Jurusan/ Prodi :
Ketua Pengabdian :
Bobot
(%)
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di
15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan
10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (UMKMK) Dan / Atau
20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Lampiran 1. Halaman Sampul Proposal Pengabdian Bagi
Tenaga Kependidikan (Putih)
PENGABDIAN BAGI
TENAGA KEPENDIDIKAN
USULAN
PENGABDIAN BAGI TENAGA KEPENDIDIKAN
JUDUL PENGABDIAN
TIM PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota, lengkap dengan gelar)
Dibiayai oleh :
SP DIPA-(NO DIPA)
FAKULTAS TEKNIK
(BULAN, TAHUN )
Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan Pengabdian Bagi
Tenaga Kependidikan
HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIAN BAGI TENAGA KEPENDIDIKAN
1. Judul Pengabdi :
2. Bidang Ilmu :
3. Ketua Pengabdi :
b. Bidang Kajian :
d. Jurusan :
e. Alamat Ketua Pengabdi :
f. Nomor HP :
4. Jumlah Anggota Pengabdi : …orang
a. Nama Anggota 1 :
b. Nama Anggota 2 :
c. Nama Anggota 3 :
d. Nama Anggota 4 :
5. Mahasiswa terlibat Pengabdian : ....orang
6. Lama Pengabdian : …bulan
Mengetahui Dekan, Ketua Pengabdi,
NIP. ……………. NIP. …………………….
Menyetujui:
……………………………………
NIP. ……………………………...
Lampiran 3. Formulir Penilaian Usul Pengabdian bagi
Tenaga Kependidikan
FORMULIR PENILAIAN USUL PENGABDIAN BAGI TENAGA KEPENDIDIKAN

Judul Pengabdian :
Tim Pengabdian :
Nama Ketua Tim Pengabdian :
Anggota Pengabdian : ....orang
Lokasi Pengabdian : Laboratorium/Studio/ Lapangan *)
Justifikasi
No Kriteria Skor Bobot Nilai
Penilaian
1 Analisis Situasi (Kondisi eksisting Mitra,
20
Persoalan yang dihadapi mitra)
2 Permasalahan Mitra (Kecocokan permasalahan
15
dan program serta kompetensi tim)
3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya
20
sesuai kegiatan yang diusulkan)
4 Ketepatan metode pendekatan untuk mengatasi
permasdalahan, rencana kegiatan, kontribusi 15
partisipasi mitra
5 Kelayakan (Kualifikasi Tim Pelaksana,
Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim,
20
Pengalaman Kemasyarakatan, Organisasi
Tim,Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran)
6 Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
(Honorarium (maksimum 30%), Bahan Habis, 10
Peralatan, Perjalanan, Lain-lain pengeluaran)
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1: sangat buruk sekali; 2: buruk sekali; 3: buruk; 5: baik;
6: baik sekali; 7: istimewa) Nilai = skor x bobot
Penilai,
……………………………..
Lampiran 4. Formulir Monitoring dan Evaluasi Pengabdian
Bagi Tenaga Kependidikan
MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENGABDIAN
BAGI TENAGA KEPENDIDIKAN
Judul Pengabdian :
Pengabdi Utama :
NIP :
Jurusan/ Prodi :
Tahun Pelaksanaan Pengabdian :
No Komponen Penilaian dan Keterangannya *) Bobot Skor Nilai

Publikasi ilmiah di jurnal / prosiding
(a) Tidak Ada, (b) Draft, (c) Submitted, (d) Reviewed, (e) Accepted,
1 (f) Published 20
Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)
Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang ekonomi
Peningkatan kuantitas dan kualitas produk
2 60
Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat
Peningkatan ketentraman /kesehatan masyarakat (mitra masyarakat umum)
Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang
(a) Tidak Ada, (b) Draft, (c) Produk, (d) Penerapan
3 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, 10
rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman,
perlindungan topografi).
(a) Tidak Ada, (b) Draft, (c) Terdaftar, (d) granted
4 Bahan ajar 10
Jumlah 100
Komentar Penilai:
...............................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Keterangan:
baik).
6. Publikasi ilmiah di jurnal / prosiding : Skor 7 = Published/Accepted, 6 = Reviewed, 5
= Submitted, 3= draft, 2 = tidak ada (jika target yang direncanakan sampai pada tahap
7. Publikasi pada media masa (cetak/elektronik) : Skor 7 = Sudah Terbit, 6 = terdaftar, 5
= Proses Penerbitan (Editing), 3 = Draft, 2 = Tidak Ada (jika target yang
direncanakan adalah publikasi pada media masa (cetak/elektronik)).
8. Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang: Skor 7 = penerapan, 6 = produk,
5 = draft, 3 = tidak ada (jika target yang direncanakan sampai pada tahap penerapan).
9. Hak kekayaan intelektual : Skor 7 = penerapan, 6 = produk, 5 = draft, 3 = tidak ada
(jika target yang direncanakan sampai pada tahap granted).
Lampiran 5. Formulir Seminar Hasil Hibah Pengabdian Bagi
Tenaga Kependidikan
PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENGABDIAN

BAGI TENAGA KEPENDIDIKAN
Judul Pengabdian :
Jurusan/ Prodi :
Ketua Pengabdian :
Bobot
(%)
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di
15
lokasi
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan
10
pelaku
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (UMKMK) dan / Atau
20
Kelompok Masyarakat
Jumlah 100
Keterangan:
baik)
Komentar Penilai:
...................................................................................................................................................
Penilai,
Tanda tangan
(Nama Lengkap)

Form PPM FT 2019

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Form PPM FT 2019

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Formulir Penelitian dan

Nama Ketua Peneliti :

Skema Kerjasama Kependidikan Pusat Kajian Terapan Dosen Kelembagaan

No Keterangan Cek 1 Cek 2

Nama Ketua Pengabdian :

Skema Bidang Konservasi Bagi Dosen Bidang Pendidikan Tenaga Kependidikan

Sampul Hijau Muda Merah Muda Merah Tua Putih

No Keterangan Cek 1 Cek 2

TIM PENGUSUL DAN MITRA

NIP. ……………. NIP. …………………….

Catatan Penilai : .............................................................................................

Nilai = Bobot x skor

*) tandai dengan jelas yang sesuai

No Komponen Penilaian Keterangan *) Bobot Skor Nilai

PENELITIAN BIDANG KEPENDIDIKAN

NIP. ……………. NIP. …………………….

Jurusan/ Program Studi :

Catatan Penilai : .............................................................................................

Nilai = Bobot x skor

*) tandai dengan jelas yang sesuai

No Komponen Penilaian Keterangan *) Bobot Skor Nilai

PENELITIAN PUSAT KAJIAN

NIP. ……………. NIP. …………………….

FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN PUSAT KAJIAN

Jurusan/ Program Studi :

Catatan Penilai : .............................................................................................

Nilai = Bobot x skor

MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN PUSAT KAJIAN

No Komponen Penilaian Keterangan *) Bobot Skor Nilai

Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat

PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN PUSAT KAJIAN

NIP. ……………. NIP. …………………….

FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN TERAPAN

Jurusan/ Program Studi :

Catatan Penilai : .............................................................................................

Nilai = Bobot x skor

MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN TERAPAN

No Komponen Penilaian Keterangan *) Bobot Skor Nilai

PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN TERAPAN

PENELITIAN DOSEN PEMULA

HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN DOSEN PEMULA

NIP. ……………. NIP. …………………….

FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN DOSEN PEMULA

Jurusan/ Program Studi :

Catatan Penilai : .............................................................................................

Nilai = Bobot x skor

*) tandai dengan jelas yang sesuai

MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN DOSEN PEMULA

No Komponen Penilaian Keterangan *) Bobot Skor Nilai

PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN DOSEN PEMULA

NIP. ……………. NIP. …………………….

FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN KELEMBAGAAN

Jurusan/ Program Studi :

Setiap kriteria diberi skor : 1, 2, 3 atau 5, 6, 7 ( 1 = sangat kurang, 2 = kurang, 3 = sedang,5

Catatan Penilai : .............................................................................................

Nilai = Bobot x skor

MONITORING DAN EVALUASI HIBAH PENELITIAN KELEMBAGAAN

No Komponen Penilaian Keterangan *) Bobot Skor Nilai

PENILAIAN SEMINAR HASIL HIBAH PENELITIAN KELEMBAGAAN

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

NIP. ……………. NIP. …………………….

Jurusan/ Program Studi :

No Komponen Penilaian dan Keterangannya *) Bobot Skor Nilai