QUINTETO ELECTRÓLITO

quinteto de electrolito

Base ácida

Stephen L Gluck

trastornos ácido-base son problemas clínicos comunes resultantes de una amplia variedad de condiciones fisiopatológicas, incluyendo causas adquiridos y
genéticos recientemente reconocidas. La historia y examen físico y la medición de los índices sanguíneos y urinarios permiten la identificación de la causa
subyacente de estos trastornos en la mayoría de los casos. El tratamiento dirigido a la corrección de las alteraciones de electrolitos y la causa subyacente
de la enfermedad es esencial para prevenir las aguda y de largo plazo consecuencias metabólicas de alteraciones ácido-base.

homeostasis ácido-base Acidosis metabólica

El fluido extracelular (ECF) contiene aproximadamente 350 mmol de
tampón de bicarbonato. Cada metabolismo días produce ácido (como H +)
a un total de alrededor de 70 mmol (1 mmol / kg) como el ácido sulfúrico
no volátil (25 mmol) de catabolismo de aminoácidos, ácidos orgánicos no
metabolizados-(40 mmol) y fosfórico y otros ácidos . El riñón reabsorbe
todo el bicarbonato de filtrado (HCO 3-) y genera nueva bicarbonato en el
conducto colector. El túbulo proximal reabsorbe algunos diario 85% (3,800
mmol) de HCO filtrada 3-
y la rama gruesa ascendente reabsorbe 10% (450 mmol). 1,2 En el conducto
colector, la secreción de protones titula el restante luminal HCO 3-, y el
almacenamiento en búfer de protones secretada por tampones no bicarbonato
en el lumen tubular, principalmente fosfato y amoníaco, permite que las células
para generar nuevos HCO 3-0,3 La tasa de secreción de iones de hidrógeno (H +,
protones) se ve afectada por varios factores, incluyendo el pH luminal, pCO
sistémico 2, mineralocorticoides, y la diferencia de potencial a través de los
conductos colectores. 4
El segmento cortical renal de los conductos colectores normalmente
tiene una diferencia de potencial de 2 30 a 2 60 mV, que surgen en gran
parte de la reabsorción de sodio, y esto es una importante fuerza motriz
para H + secreción. 4 La cantidad de ion amonio (NH 4+) acumular en los
aumentos de conducto colector como pH urinario se vuelve más ácida.
amoníaco urinaria se genera en la mitocondria del túbulo proximal por
desaminación de la glutamina. 5 La producción de amoníaco está sujeta a
regulación fisiológica, la adición de un mecanismo para el control de la
excreción de ácido neto independiente de la tasa de H distal + secreción; la
tasa de producción de amoniaco por nefrona se incrementa por la acidosis
metabólica, potasio (K +) agotamiento, los glucocorticoides, pérdida de
masa renal funcional, y otros factores, y se suprime por la hiperpotasemia. 6 En
condiciones normales de estado estable, la cantidad neta de ácido
secretado y la consiguiente generación renal de nuevo bicarbonato es igual
a la velocidad de generación de protones metabólica, preservando +
equilibrio H). Cuando ese equilibrio
Efectos metabólicos de la retención de H +
En la acidosis metabólica del ácido no volátil se acumula o HCO 3- se pierde a
un ritmo que induce respuestas fisiopatológicas, y esto puede ocurrir incluso
cuando el plasma [HCO 3-] es normal. “Ácido no volátil” se refiere a ácidos
distintos del ácido carbónico o CO 2, y voy a utilizar el ácido término de forma
intercambiable con ácido no volátil a menos que se indique lo contrario.
retención Nett de H +, que se produce ya sea por aumento de la ingesta o la
generación de ácido o por la pérdida de HCO 3-,
activa tres fisiológica adaptativa
respuestas, a saber, el almacenamiento en búfer, aumento de la ventilación, y el
aumento de la reabsorción renal y la generación de HCO 3-.
ácido retenidas se valora por tanto extracelular HCO 3- y tampones “celulares”
(principalmente mineral ósea 7 y el músculo esquelético 8). Si la retención de ácido
es lo suficientemente grande, la ventilación es estimulada en cuestión de
minutos, principalmente por el aumento de volumen ventilatorio (respiraciones
Kussmaul). El riñón responde a la acumulación neta de ácido mediante el
aumento de HCO 3- reabsorción en el túbulo proximal y rama ascendente gruesa, 20
el aumento de secreción de H + en el distal
túbulo y conducto colector, y aumentar la producción del
amoníaco tampón urinaria, aumentando HCO renal 3- generación a
través de aumento de la excreción de NH 4 + .10,11 En condiciones
normales, NH diaria 4+
excreción es de alrededor de 30 mmol (0 · 5 mmol / kg); que puede
aumentar a 280 mmol (4 mmol / kg, o 1 · 5 mol / ml filtrado glomerular)
pero que la respuesta requiere varios días. 12
El rango normal para la excreción de la citrato anión tricarboxílico es de
1-2 mmol (200-400 mg). excreción de citrato disminuye en gran medida
por la acidosis metabólica inducida por la administración de cloruro de
amoniaco. 13

Evaluación del paciente con plasma de baja [HCO 3-]

se altera el
consecuencia es acidosis o alcalosis.
Lanceta 1998; 352: 474-79
Departamentos de Medicina y Biología Celular y Fisiología de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Washington, St. Louis, MO, EE.UU.
(Prof. SL Gluck MARYLAND)
Correspondencia a: Dr. Stephen L Gluck, División Renal, Escuela de Medicina de
la Universidad de Washington, 660 South Euclid Avenue, Box 8126, St Louis, MO
63110, EE.UU. (e-mail: sgluck@imgate.wustl.edu)
La evaluación de un paciente con una baja [HCO 3-] debe comenzar con arterial
los gases en sangre para excluir primaria
hiperventilación y con cálculo de los aniones no medidos en suero, la
“anión gap”. El anión gap normal de 12 mmol / L surge principalmente de
albúmina de suero por lo que la estimación tiene que ser ajustado para la
albúmina. De hecho, el anión gap puede ser alterada por varios factores
aparte de aniones no medidos. 14 Sin embargo,
sí ayuda a
distinguir acidosis metabólica debido a la acumulación de aniones no medidos de
ácidos (ácidos orgánicos principalmente) de ácido metabólico debido a la pérdida
de HCO 3-.

474 La revista The Lancet Vol • 352 • 8 de de agosto de, de 1998

 QUINTETO ELECTRÓLITO

Panel 1: El destino de ácidos orgánicos ingeridos o generados y efecto sobre el Glosario de ecuaciones

metabolismo estado ácido-base

Anión gap [Na +] + [K +] 2 [ Cl -]
diaria total de U NUEVA HAMPSHIRE 4 + = ( T [ NUEVA HAMPSHIRE 4+] 4 T [ Cr] 3 ([ 140-edad] / 50) * 3 de peso corporal
norte · NaHCO 3+ DECIR AH → NaA + (n-1) · NaHCO 3+ CO 2+ H 2 O NaA → NaHCO
magra
3
* Para los hombres; multiplicar por 0 · 85 para las mujeres. T [ NUEVA HAMPSHIRE 4+] ( mmol / L) = 0 · 5 {U OSM
reacción Nett DECIR AH → CO 2+ H 2 O
- [2 (U Na + 1 T K) 1 T urea 1 T glucosa] donde urinario (U) concentraciones y osmolalidad están en unidades
Excreción norte · NaHCO 3+ DECIR AH → NaA + (n-1) · NaHCO 3+ CO 2+ H 2 O NaA → Excreción
molares. FE s = 100 (U S 3 PAG Cr) 4 ( PAG S 3 T Cr)
urinaria
reacción Nett HA + · NaHCO 3 → ( n-1) · NaHCO 3

Acumulación norte · NaHCO 3+ DECIR AH → NaA + (n-1) · NaHCO 3+ CO 2+ H 2 O

reacción Nett norte · NaHCO 3+ DECIR AH → NaA + (n-1) · NaHCO 3
La acidosis metabólica con aumento de anión gap
aniones orgánicos generados ingerido o metabólicamente tienen tres
destinos Posible (panel 1). La adición inicial del ácido orgánico a los
resultados de plasma en la titulación de HCO 3-
y la generación de la sal de sodio del anión en el plasma. Algunos aniones
orgánicos (tales como los cetoácidos acetoacetato y segundo- hidroxibutirato o
lactato) son metabolizados fácilmente a bicarbonato y no hay cambio neto en
el plasma [HCO 3-]. La excreción urinaria del anión orgánico como sal de sodio
produce una pérdida neta de bicarbonato de sodio, y la consiguiente acidosis
hiperclorémica (ver abajo). En todos los trastornos que causan acidosis
metabólica con un aumento del anión gap, el ácido orgánico se ingiere o se
genera más rápidamente que puede ser metabolizado o excretado, dando
como resultado tanto una pérdida neta de HCO 3- y la acumulación de la sal de
sodio del ácido en plasma. Los tres destinos metabólicos no son mutuamente
excluyentes. Por ejemplo, en la cetoacidosis diabética, la acumulación y la
excreción de
aniones cetoácido
predominar, pero después del metabolismo tratamiento es el destino directora.
insuficiente para que coincida con la ingesta de ácido o de producción.
El más común de los ácidos orgánicos endógenos son: segundo- hidroxibutirato
y acetoacetato, encontrado en causas renales de HCO 3- pérdida puede ser distinguido de causas no
cetoacidosis; lactato en acidosis láctica; y ácidos orgánicos que se
acumulan en la insuficiencia renal grave (por ejemplo, ácidos dicarboxílicos
alifáticos, ácidos aromáticos fenólicos, ácido furanoico, ácido
3-carboxi-4-metil-5-propil-2-furanpropionic, y ácido hipúrico). La retención de
aniones orgánicos se produce sólo en la enfermedad renal muy avanzada y
está casi siempre precedido por una acidosis hiperclorémica. Los aniones
orgánicos más comunes que surgen por la ingestión y el metabolismo son
“Brecha osmolar”, 15 y etilenglicol produce oxalato de calcio cristaluria.
En los trastornos atribuibles completamente a la acumulación de
aniones no medidos, la reducción en el suero [HCO 3-]
coincide con el anión gap. Cuando este no es el caso, un segundo
trastorno ácido-base (tal como acidosis hiperclorémica o alcalosis
metabólica) puede estar presente, aunque esta noción ha sido
cuestionada. dieciséis Cuando alcalosis metabólica y acidosis coexisten, como
en vómitos y cetoacidosis, 17 el plasma [HCO 3-] puede ser normal, y un
anión gap elevada puede ser la evidencia inicial de alteraciones
ácido-base subyacentes.
anión gap Normal (acidosis hiperclorémica)
acidosis hiperclorémica es una consecuencia de la retención neta de HCl o
equivalente metabólico (por ejemplo, NH 4 sales de Cl y cloruro de aminoácidos)
o pérdida de NaHCO 3 o equivalente metabólico (por ejemplo, la excreción de
sales de aniones orgánicos en exceso proporcional de cloruro, panel 1). En el
plasma normal, el cociente [HCO 3 -] / [ Cl -] es muy por encima de 0 · 25. se puede
producir la pérdida de bicarbonato
desde el
tracto gastrointestinal a través de diarrea o una fístula biliar, por ejemplo, o
de la excreción renal de HCO 3- o su equivalente, o de HCO renal 3- generación
renales por medición de la urinario [NH 4+]
excreción. En un entorno de acidosis hiperclorémica, un diario urinario [NH 4+]
excreción de menos de 1 mmol / kg es anormal, lo que indica que el riñón
es una causa primaria de la anormalidad. Si urinaria [NH 4+] medición no
está fácilmente disponible se puede estimar a partir del anión gap urinario 18
( que puede ser engañosa en presencia de grandes cantidades de aniones

salicilato, glicolato, glioxalato, y oxalato, todo desde el metabolismo de orgánicos urinarios), o de la brecha osmolal urinaria, 19 y los cálculos se dan

etilenglicol; y formiato, en el glosario. Si una colección de orina de 24 h es impracticable, una

medición de creatinina en una muestra de orina aleatoria puede ser usada
desde
para estimar la excreción diaria total de NH 4+ ( o cualquier otro soluto). Una
metabolismo de metanol. Cetoácidos, lactato, salicilato, metanol y
muestra de orina al azar puede ser utilizado para distinguir entre las
etilenglicol se ensayan fácilmente por la mayoría clínico
causas de acidosis hiperclorémica (panel 2).
laboratorios. La ingestión de etilenglicol o metanol se asocia
generalmente con un plasma elevado

Panel 2: Evaluación de la acidosis hiperclorémica

solutos urinarios

NUEVA HAMPSHIRE 4+ ClNa

- UNA
+ -
Acidosis con anormal urinario [NH 4+]
GI tracto HCO 3- pérdida ↑ ↓ ↔ ↓ El aumento de [NH 4+]
( una) ( segundo) ( do)
Gastrointestinal pérdida de HCO 3- de drenaje de
ácidos orgánicos generados / ingeridos ↑ ↔ ↑ ↑
secreciones gastrointestinales o de diarrea produce una acidosis
( una) ( re) ( do)
hiperclorémica si la tasa de pérdida excede la capacidad
ingesta de HCl o equivalente * ↑ ↑ ↔ ↑
( una) ( F) ( mi)
para HCO renal 3- Generacion. Eficaz
Inadecuada HCO renal 3- ↓ ↔ ↔ ↔ pérdida de bicarbonato también puede resultar de la ingestión de ácidos orgánicos
( sol) con la subsiguiente pérdida de la sal de sodio o de potasio en las heces.
HCO renal 3- pérdida ↓ ↔ ↔ ↔
( sol) Generación de grandes cantidades de anión orgánico produce una acidosis
* NH 4 Cl, sales de cloruro de aminoácidos o acidosis dilucional; ↔ designa normal; ( una) hiperclorémica si la excreción de aniones es lo suficientemente rápido para evitar
NUEVA HAMPSHIRE 4+> 1 mmol / kg al día; ( segundo) FE Cl < 0 · 5; ( do) FE Na < 0 · 5; ( re) A> 100 mmol / día; ( mi) FE N / A
la acumulación del anión en el plasma. Las causas incluyen cetoaciduria (como
> 1 · 0; ( F) FE cl> 1 · 0; ( sol) NUEVA HAMPSHIRE 4+ < 1 mmol / kg al día. FE = excreción fraccional de un soluto. concentración de
aniones no medida urinaria (suma de urinario K +, NH 4+, y Na + Cl menos -)
en la recuperación de la cetoacidosis diabética), aciduria hipúrico del
estima suma de sulfato urinaria y concentraciones de aniones orgánicos.
metabolismo de

La revista The Lancet Vol • 352 • 8 de de agosto de, de 1998 475

QUINTETO ELECTRÓLITO

tolueno (pegamento-sniffing) o aciduria D-lactato en elevado; urinario excreción de K + se reduce después de la

el síndrome de intestino corto. Administración de NH 4
sales de Cl o cloruro de
aminoácidos produce una
acidosis hiperclorémica por el metabolismo de
HCl. La administración de otro cloruro de
sales pueden producir
“Acidosis dilucional”, cuando hay una retención neto de Cl -, como
en el agotamiento del volumen del LEC y la insuficiencia
cardíaca congestiva 20
Normal administración de furosemida.
Distal (tipo 1) RTA proximal (tipo 2) la
producción de amoniaco RTA Deterioro defecto de tensión RTA distal se observa en
tracto urinario obstrucción, 26
8 nefritis intersticial asociado con el lupus
eritematoso sistémico, 27 y con diuréticos
una ahorradores de potasio como amilorida. En
“incompleta” RTA distal de la capacidad para
acidificar la orina máximo se deteriora pero el
plasma [HCO 3-] es normal. 29 Estos pacientes

pH de la orina
o con solución salina intravenosa rápida.
pH normal 7 suelen venir a la atención del médico a causa de
6
cálculos renales. citrato urinario, un inhibidor
importante de calcio cristalización de oxalato en
Disminución de [NH 4+]
la orina, se disminuye en RTA distal,
Las anomalías en la regeneración renal o 5
contribuyendo a la nefrolitiasis. 30
reabsorción de HCO 3- son las principales causas
de acidosis hiperclorémica con reducida NH 4+ excreción.
Esta acidosis tubular renal (RTA) puede 4
distinguirse sobre la base de que el pH urinario
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
en respuesta a los cambios en el plasma [HCO 3-] Proximal (tipo 2) RTA
Plasma [HCO 3-]
( figura). 21 El pH urinario es 6 o menos a un Dañado proximal HCO 3-
plasma normal [HCO 3-] de 24 mmol / L (punto Relación de pH urinario para plasma [HCO 3-] en resultados de reabsorción en la entrega de
sujetos normales y pacientes con diferentes tipos de bicarbonato para el conducto colector en exceso de
RTA su capacidad de reabsorción. 31

A), y el descenso de el plasma Después de que los bicarbonaturia iniciales, plasma

[HCO 3-] induce una reducción progresiva en el pH urinario.
acidosis tubular renal
Distal (tipo 1) RTA
En estos trastornos H + la secreción en el conducto colector o la capacidad de
disminuir el pH urinario se ve afectada. Los pacientes no pueden reducir su pH
urinario inferior a 5 · 5, incluso en la presencia de una acidosis metabólica severa.
La administración de furosemida reduce el pH urinario por debajo de 5 · 5 en las
personas normales, pero no en pacientes con el tipo 1 RTA. 22 El pCO urinaria 2 ( o la
orina / pCO sangre 2 diferencia) en la orina alcalina es otro índice de la secreción
de [H +] en el conducto colector que a menudo es anormal en RTA distal.
Varios subtipos han sido identificados (panel 3). Los pacientes con
un conducto colector que es excessivly
permeable a H + (Un “gradiente” o “permeabilidad” defecto), como sucede con la
administración de anfotericina B, tienen una pCO urinario normal 2 en la orina
alcalina. Los pacientes con una tasa anormalmente bajo de H + secreción (
“defecto secretor”) tienen una pCO urinaria 2 que es anormalmente bajo,
generalmente con profunda hipopotasemia porque la reabsorción de Na en el
conducto colector se acompaña de K + la secreción en vez de H + secreción. Las
causas de este tipo de defectos incluyen el tipo 2 deficiencia de la anhidrasa
carbónica, 60 mutaciones en el AE1 proteína de transporte de aniones, 24 y la
deficiencia de la recogida de conducto de protones ATPasa transportadora
(como
[HCO 3-] y la cantidad de bicarbonato filtró tanto disminución, y un nuevo
estado estacionario se alcanza en cuestión de horas, con acidosis
hiperclorémica y orina libre de bicarbonato. Aunque un pH urinario aleatoria
puede estar por encima de 5 · 5, el pH disminuye apropiadamente en
respuesta a la furosemida, excepto en defectos de acidificación distal y
proximal combinados. Sospecha de RTA proximal se confirma por
bicarbonaturia significativa (orina pH> 6 · 5) en presencia de un plasma de
baja [HCO 3-]. Esto puede ser probado más fácilmente mediante la
administración de bicarbonato oral o intravenosa, y la extracción de sangre
para el plasma [HCO 3-]
medición cuando el pH de la orina es> 6 · 5. Un plasma [HCO 3-]
de 22 mmol / L o menos (que indica una reducción de “umbral” para HCO 3-
excreción) confirma el diagnostico.
Medición de la excreción fraccional de HCO 3- puede confirmar RTA proximal
también, pero esta medida no es fácil. El pCO urinaria 2 en la orina alcalina
es normalmente> 65 mm Hg en RTA proximal, pero puede ser reducida en
presencia de un RTA distal coexistentes, como en tipo 2 deficiencia de la
anhidrasa carbónica. 32
Proximal RTA ocurre más comúnmente como parte del síndrome de
Fanconi de múltiples defectos en el transporte túbulo proximal que puede ser
causado por el mieloma nefropatía-cadena ligera, 33 nefrotóxicos, 34 y
enfermedades genéticas. 35
Proximal RTA también puede ocurrir como un defecto aislado en HCO 3- transporte.
la excreción urinaria de citrato puede ser normal en RTA proximal pero es
36

en suprimida por NH 4 Cl. 36

Síndrome de Sjogren 25). Los pacientes con una tensión de conductos colectores
anormalmente bajo ( “defecto de tensión”) también tienen un bajo pCO urinaria 2, pero amoniogénesis defectuoso (tipo 4 RTA)
el plasma [K +] suele ser normal o la producción de amoníaco defectuosa produce un tipo 4 RTA.
los capacidad a
Panel 3: Evaluación de la RTA distal tipo de reabsorber HCO 3- y
acidificar la orina, pero se
defecto pH de la orina Plasma [K +] urinaria [K +] aumentar la pCO orina 2
después de furosemida orina alcalina
conservan la
calidad de ácido
La acidosis furosemida
excretada se reduce debido
Ninguno (normal) <5 · 3 <5 · 3 ↔ Normal > 65 insufi-
Permeabilidad >5·5 >5·5 ↓ Normal > 65 tampón urinaria ciente, 37
Secretor >5·5 >5·5 ↓ Normal <50
y recoger conducto
voltaje >5·5 >5·5 ↔ o↑ Reducido <50 HCO 3- generación es
RTA Incompleto (ausencia
inadecuado a
de acidosis) N/A >5·5 ↔ o↓ Normal <50
preservar base ácida

476 La revista The Lancet Vol • 352 • 8 de de agosto de, de 1998

 QUINTETO ELECTRÓLITO

Panel 4: Evaluación de la alcalosis metabólica Condición De intercambio de iones por vía

oral resing da junto, el síndrome
ECF U [Cl -] U [Na +] TTKG U de pH
milkalkali, 40 o HCO oral o
aumento primaria en actividad mineralocorticoide; ↑* > 20 > 20 >2 <6 intravenosa 3-.
pseudohiperaldosteronismo síndromes ingesta alcalino
La generación excesiva de álcali
externa en la insuficiencia renal ↑ > 20 > 20 . . >6
en el riñón
el consumo de álcali externa en estados edematosos ↑ <20 <20 . . >8
conducto colector se produce en
Posterior a la hipercapnia (activo) ↔ <20 > 20 >2 >8
Los diuréticos (activo) ↓† > 20 > 20 >2 <8
respuesta a sostenido
El síndrome de Bartter ↓ > 20 > 20 >2 <6 elevación de la pCO 2,
Gastrocystoplasty ↓ > 20 > 20 >2 <5 aumento de la actividad
La deficiencia de magnesio ↓ > 20 <20 >2 <6 mineralocorticoide, aumentado
succión nasogástrica y vómitos (activo) ↓† <20 > 20 >2 >6 entrega de sodio a los conductos
diarrea cloruro de ↓ <20 > 20 <2 . . colectores, la deficiencia de potasio, y
excreción anión impermeable ↓† <20 > 20 >2 5-6 la entrega de aniones no permeables
Diuréticos (antes), la succión nasogástrica ↓† <20 <20 <2 <6 al conducto de recogida. El cobro de
y vómitos (antes), conducto de H +
post-hipercapnia (antes)
secreción es
* Sin edema e hipertensión presente. † Puede ser aumentado en estados edematosos, tales como insuficiencia cardíaca congestiva.
aumentado en respuesta a
equilibrar. Amoniogénesis puede ser afectada por hipercapnia, 41 y puede persistir después del regreso de la pCO 2 a la normalidad.
fisiológico supresión de hiperpotasemia o mineralocorticoides, entrega de sodio, y
insuficiencia de glucocorticoides. Hiperpotasemia probablemente suprime la aniones no permeables aumentan la recogida de conducto acidificación mediante
producción de amoniaco renal mediante la inhibición de HCO 3- la salida de la el aumento de la reabsorción de sodio y aumentar el potencial de
celda de túbulo proximal y elevar el pH de la célula. La RTA tipo 4 de la lumen-negativas. Los mineralocorticoides además

deficiencia de mineralocorticoides es un resultado de hiperpotasemia y la
supresión de la producción de amoníaco. 37 Se requiere glucocorticoides tanto
para el aumento de la esquelético catabolismo de proteínas musculares y en la
síntesis de glutamina y para
la renal mejorada
amoniogénesis observó en la acidosis metabólica. 38 La pérdida de la funcionalidad
masa renal deteriora por amoniogénesis
disminuir el número de proximal células de los túbulos
la generación de amoníaco. Tipo 4 RTA generalmente no es evidente hasta el
70-80% de nefronas se han perdido, pero los estados hipercatabólicos en la que H
+ aumentos de generación (por ejemplo, fiebre, enfermedad grave, la
administración de glucocorticoides, y hiperalimentación) pueden inducir acidois
manifiesta. En algunas enfermedades renales, tales como la obstrucción del tracto
urinario, la producción de amoníaco renal se suprime a pesar de que no hay
pérdida de masa renal.
estimular la secreción de H + directamente. 42 La deficiencia de potasio estimula
H + la secreción en el nefrón distal, aumenta la producción del amoníaco tampón
urinaria, 42 y puede estimular HCO 3- generación mediante el aumento de la
recogida de expresión conducto de un H + -K + -ATPasa que reabsorbe K + a
cambio de secreción de H +. 44
Deterioro de HCO 3- excreción
La principal defensa contra la alcalosis metabólica es HCO 3-
excreción causada por una disminución en HCO túbulo proximal 3-
reabsorción. 1 En la alcalosis metabólica, factores que pueden afectar la
capacidad de excretar HCO 3- incluyen disminución
filtración glomerular y la estimulación de túbulo proximal HCO 3- reabsorción (por
ejemplo, por un pCO planteado 2 y agentes hormonales tales como la
angiotensina II y la norepinefrina, y K + deficiencia). K + deficiencia parece actuar
mediante el aumento de la diferencia de potencial dentro de-negativo de las
células del túbulo proximal, estimulando HCO celular 3- salida. 45

alcalosis metabólica
mecanismos Un segundo mecanismo renal en la defensa contra alcalosis
metabólica es HCO 3- la secreción de Cl - / HCO 3-
En la homeostasis ácido-base normal de dos factores defienden contra
metabólica alcalosis-la capacidad del riñón para excretar grandes intercambio en la membrana luminal del conducto colector cortical. En estados

cantidades de HCO 3- y la producción metabólica de ácido no volátil. El
riñón es altamente eficiente en la excreción de infusa HCO 3-, y
administración de Na 2 CO 3 causa poco o ningún aumento en el plasma
[HCO 3-].
Incluso si el 100% de la HCO filtrada 3- se reabsorbe, la producción de
ácido metabólico consume 1 mmol HCO 3-
de agotamiento de cloruro, con o sin agotamiento de volumen ECF, una
reducción de la entrega de cloruro al conducto colector deteriora HCO 3- secreción.
agotamiento Chloride también estimula la liberación de ácidos orgánicos a partir
de las tiendas. Al principio esto reduce HCO extracelular 3- pero debido a K + también
se pierde de tiendas celulares posterior agotamiento de K + puede perpetuar la
alcalosis. 46

diariamente por cada kilogramo de peso corporal. La generación de

alcalosis metabólica por lo tanto requiere tanto un aumento de la adición de
álcali (HCO 3- generación) a la ECF y un deterioro en HCO renal 3- excreción. Evaluación del paciente con alcalosis metabólica
Evaluación del volumen del LEC, electrolitos urinarios, y K + transtubular gradiente
(TTKG, un índice de la secreción de K +) permiten las causas
Además alcalinos subyacentes de alcalosis metabólica para ser distinguido (panel 4).
adición de álcali se puede producir a partir de fuentes fuera del riñón o de la Ajustes comunes son condiciones asociadas con el aumento en la
propia riñón. fuentes extrarrenales incluyen la pérdida de las secreciones actividad mineralocorticoide primaria o con el agotamiento ECF.
gástricas (que elimina HCl) a través del vómito o succión nasogástrica;
redistribución de álcali de los almacenes intracelulares a la ECF, como
sucede en potasio o cloruro de agotamiento; y la administración oral o Aumento de la actividad mineralocorticoide
parenteral de álcali como, por ejemplo, sales de acetato de aminoácidos en actividad mineralocorticoide (o mineralocorticoide-como) aumentos en el
la alimentación intravenosa, citrato de transfusiones, 39 o por medio de la hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, y la hiperplasia
absorción de álcali de antiácido y adrenal congénita con 11 segundo
y 17 segundo defectos hidroxilasa, 47 y por la ingestión de

La revista The Lancet Vol • 352 • 8 de de agosto de, de 1998 477

QUINTETO ELECTRÓLITO
compuestos con actividad mineralocorticoide. exceso de mineralocorticoides
primaria produce alcalosis mediante la inducción de K + deficiencia y la
estimulación de la nefrona distal reabsorción de Na + y H + secreción. No
todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen hipopotasemia, 48 y
el / renina cociente-aldosterona en plasma se puede utilizar como una prueba
de detección en pacientes sin insuficiencia renal. 49
Los glucocorticoides en el intervalo fisiológico no tienen actividad
mineralocorticoide debido al metabolismo selectivo en la recogida de las
células epiteliales del conducto por 11 segundo- hidroxiesteroide
deshidrogenasa (11 segundo- HSDH). Cuando se excede la capacidad de ese
sistema metabólico, como en el síndrome de Cushing o con terapia con
esteroides, glucocorticoides no también ejercen actividad mineralocorticoide
significativo. La carbenoxolona fármaco y el ácido glicirretínico (el compuesto
activo en regaliz) tienen propiedades de mineralocorticoides-like y actúan
inhibiendo renal 11 segundo- HSDH. 51
depleción de volumen simple plantea la angiotensina II y los niveles de
mineralocorticoides pero rara vez causa alcalosis metabólica porque HCO
renal 3- generación no se incrementa. las tasas de flujo distal y la entrega de
sodio, dos de los principales factores que afectan a K + la secreción, la
voluntad tanto disminución pero la nefrona distal experimenta una respuesta
adaptativa que sustenta K + secreción. Tampoco depleción de volumen
aumentar el tampón no bicarbonato requerido para generar más HCO 3-. A
pesar de la angiotensina II no estimula amoniogénesis proximal esto es
probablemente compensado por el aumento de la reabsorción tubular
proximal. Deficiencia aislada de K + produce poco o nada de alcalosis
metabólica 52
porque hipopotasemia inhibe la secreción de aldosterona. En las condiciones
clínicas que producen alcalosis metabólica, exceso de mineralocorticoides es
acompañado por entrega de sodio seguido de la nefrona distal, por
agotamiento de potasio, o ambos. Diuréticos mantienen altas velocidades de
flujo nefrona distal y la entrega de sodio de forma concomitante con niveles
altos de aldosterona, que sostienen una gran diferencia de potencial en la
nefrona distal, la promoción de K + excreción y H + secreción. síndromes de
Gitelman de Bartter y de surgen de defectos genéticos en los transportadores
de sal en la rama gruesa ascendente y el túbulo distal, respectivamente; 53 que
son los equivalentes fisiológicos del bucle de alta dosis regular o diuréticos de
tiazida. succión nasogástrica genera alcalino mediante la eliminación de HCl;
Entonces un 2 CO 3 generada se excreta en parte hasta que la depleción de
volumen resultante estimula la reabsorción de sodio distal, lo que resulta en la
pérdida de K 2 CO 3 en lugar de sodio. Vejiga cirugía reconstructiva utilizando
tejido gástrico produce alteraciones de electrolitos sistémicos similares, pero
con diferentes cambios de electrolitos urinarios. 54 Los inhibidores de la
secreción de ácido gástrico pueden prevenir estas complicaciones. Congénito 55
o adquirida diarhoea cloruro produce tanto Cl - y K + el agotamiento, la inducción
de alcalosis. 46 aniones impermeant estimulan distal H + secreción y pérdidas de
K + por el aumento de la diferencia de potencial de los conductos colectores.
trastornos ácido-base respiratorias
En condiciones normales, el pCO sangre 2 se mantiene a 39-41 mm Hg por la
ventilación alveolar bajo el control de los centros respiratorios en el puente de
Varolio y la médula oblonga. Los cambios en la producción de CO 2 van
acompañados de alteraciones correspondiente en la ventilación alveolar, que
resulta en poco o ningún cambio en pCO 2. La ventilación es regulado por
quimiorreceptores del tronco cerebral para pCO 2, correos 2, y pH, por impulsos
neuronales de quimiorreceptores arteriales y receptores lungstretch, y por
impulsos desde el cerebral
478
corteza. acidosis respiratoria o alcalosis surgen de un aumento primario o
disminuyen en la sangre pCO 2. Pueden coexistir con otros trastornos
ácido-base primaria. hipercapnia aguda tiene muchas causas, incluyendo
obstrucción de vías respiratorias, la depresión respiratoria-centro (como de
las drogas o lesión del tronco cerebral), debilidad neuromuscular (drogas,
miastenia, Guillain-Barré),
pulmonar restrictiva
enfermedad (neumotórax, neumonía grave), inadecuada mecánica
ventilación, y grave circulatorio
discapacidad. Pocos minutos después de un aumento agudo en pCO 2,
hay un pequeño aumento en el plasma [HCO 3 2] ( aproximadamente 1 mmol
/ L por cada 10 mm Hg), debido en gran parte a buffering intracelular de
protones de ácido carbónico y la pérdida celular del bicarbonato a cambio
de cloruro. El aumento de la [HCO 3 2] no está acompañado por un aumento
en la secreción de bicarbonato renal, lo que indica una adaptativo
incrementar en bicarbonato reabsorción.
La hiperfosfatemia generalmente ocurre en agudo
hipercapnia. Los pacientes de ansiedad manifiesta y falta de aire, que
puede progresar a delirio, encefalopatía, mioclono,
y convulsiones en hipercapnia severa.
Tratamiento deben ser dirigidas hacia el aumento
ventilación, por la ventilación mecánica si es necesario, y la corrección de la
causa subyacente. hipercapnia sostenida o acidosis repiratory crónica, pueden
ser causadas por trastornos tales como enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, trastornos del centro respiratorio (por ejemplo, síndrome
obesityhypoventilation), trastornos neuromusculares (por ejemplo, esclerosis
lateral amiotrófica), y los defectos restrictivas (fibrosis intersticial, deformidades
tórax) . el pCO 2 de los cambios de LCR rápidamente para que coincida con la
pCO sangre arterial 2.
Hipercapnia que persiste durante más de unas pocas horas induce un
aumento en el LCR [HCO 3 2] que alcanza un máximo por 24 h y en parte
restaura el pH CSF. hipercapnia prolongada también estimula la secreción de
ácido neto renal, haciendo que la sangre [HCO 3 2] para aumentar la
concentración a un nuevo estado de equilibrio después de 3-5 días (figura).
Se debe tener precaución en la reducción de la pCO 2 en estos pacientes.
corrección repentina de hipercapnia (por ejemplo, por la ventilación mecánica)
alkalinises el CSF que puede causar convulsiones, e induce una alcalosis
metabólica sistémica aguda que puede persistir durante días. Las causas de
la hipocapnia aguda incluyen hipoxia, ansiedad, dolor, sepsis, insuficiencia
hepática, trastornos del SNC (tales como apoplejía e infecciones), trastornos
pulmonares (por ejemplo, infecciones y enfermedad pulmonar intersticial),
drogas (intoxicación salicilato), y el embarazo. reducción aguda de la pCO 2
produce una pequeña pero inmediata disminución de la [HCO 3 2] debido a la
captación celular de bicarbonato a cambio de cloruro de hipocapnia aguda
también induce la captación celular de potasio y fosfato, causando que los
niveles de sangre a caer, y aumenta la unión de calcio ionizado a la albúmina
sérica. Los pacientes con hipocapnia aguda pueden experimentar arritmias
cardíacas, la vasoconstricción cerebral, parestesias faciales y periférico,
calambres musculares, y síncope o convulsiones. El tratamiento debe ser
dirigido hacia la disminución de la hiperventilación, por sedación si es
necesario, y la corrección de la causa subyacente.
Varios trastornos, tales como la hipoxia de altura, insuficiencia
hepática crónica, enfermedad pulmonar crónica, trauma del SNC, y el
embarazo, pueden producir una alcalosis respiratoria crónica. hipocapnia
sostenida produce una reducción correspondiente en el LCR pCO 2 y una
caída en el CSF [HCO 3 2], la corrección del pH hacia normal. En cuestión
de minutos a horas de la hipocapnia sostenida, hay una inhibición de la
reabsorción proximal tubule bicarbonato,
La revista The Lancet Vol • 352 • 8 de de agosto de, de 1998

y una bicarbonaturia posterior. Un nuevo estado estacionario se alcanza
en 2-3 días, con un plasma reducida [HCO 3 2]
concentración (figura). El [HCO 3 2] puede requerir varios días para volver a la
normalidad después de la corrección de la hipocapnia crónica, resultante de
forma transitoria en una acidosis metabólica hiperclorémica.
SLG ha sido apoyado por subvenciones NIH DK38848, AR32087, DK45181, DK09976 y.
referencias
1 Alpern RJ. mchanisms celulares de acidificación túbulo proximal.
Rev Physiol 1990; 70: 79-114.
2 Buena DW. absorción Bicarbonato por la rama gruesa ascendente del
asa de Henle. [Revisión]. Semin Nephrol 1990; 10: 132-38. 3 Alpern RJ,
Rector FCJ. mecanismos de acidificación renal. En:
Brenner BM, ed. Brenner y Rector de los riñones. 5ª ed. Philadelphia:
Saunders, 1996: 408-71.
4 Breyer MD, Jacobson HR. Mecanismos y regulación de renal H +
y HCO 3- transporte. [Revisión]. Am J Nephrol 1987; 7: 258-61. 5 Knepper MA. NUEVA
HAMPSHIRE 4+ transporte en el riñón. Kidney Int 1991; 33
(Supl): S95-102.
6 Halperin ML, Kamel KS, Ethier JH, Stinebaugh BJ, Jungas RL, eds.
Bioquímica y fisiología de la excreción de amonio. 2ª ed. Nueva York: Raven Press,
1992.
7 Bettice JA. tiendas de dióxido de carbono esquelético durante la acidosis metabólica.
Am J Physiol 1984; 247 ( Pt 2): F326-30.
8 Bailey JL, Inglaterra BK, Long RC, Mitch WE. Influencia de ácido
carga, pH extracelular y uremia en el pH intracelular en el músculo.
Miner electrolitos Metab 1996; 22: 66-68.
9 Buena DW. La regulación del transporte de ácido-base en la rata de espesor
ascendente extremidad. Am J Kidney Dis 1989; 14: 262-66. 10 Kurtz I, Dass PD,
Cramer S. La importancia de amoníaco renal
metabolismo para el equilibrio del cuerpo ácido-base conjunto: un nuevo análisis de la
fisiopatología de la acidosis tubular renal. Miner electrolitos Metab
1990; dieciséis: 331-40.
11 Flessner MF, Knepper MA. el transporte de amonio en los túbulos colectores.
[Revisión]. Miner electrolitos Metab 1990; dieciséis: 299-307. 12 Simpson DP. Regulación del
metabolismo renal por cambios en ácido-base
equilibrar. Curr Probl Clin Biochem 1975; 4: 58-64. 13 Hamm LL. manejo renal de
citrato. Kidney Int 1990; 38: 728-35. 14 Oster JR, Pérez GO, Materson BJ. El uso del
anión gap en clínica
medicina. Sur Med J 1988; 81: 29-37.
15 Jacobsen D, Bredesen JR, Eide I, Ostborg J. Anion y lagunas osmolal
en el diagnóstico de metanol y etileno envenenamiento glicol. Acta Med Scand mil novecientos ochenta y dos; 212:
17-20.
16 DiNubile MJ. El incremento en el anión gap: sobreextensión de una
¿concepto? Lanceta 1988; ii: 951-53.
17 Elisaf MS, Tsatsoulis AA, Katopodis KP, Siamopoulos KC. Base ácida
y trastornos electrolíticos en pacientes con cetoacidosis diabética.
Diabetes Res Clin Pract 1996; 34: 23-27.
18 Batlle DC, Hizon M, Cohen E, Gutterman C, Gupta R. El uso de
el anión gap urinario en el diagnóstico de la acidosis metabólica hiperclorémica. N Engl
J Med 198; 318: 594-99.
19 Dyck RF, Asthana S, Kalra J, West ML, Massey KL. Una modificación
de la brecha osmolal orina: un método mejorado para la estimación de amonio orina. Am
J Nephrol 1990; 10: 359-62.
20 Jaber BL, Madias NE. Marcado complica la acidosis dilucional
gestión de infarto de miocardio del ventrículo derecho. Am J Kidney Dis 1997; 30: 561-67.
21 Smulders YM, Frissen PH, Slaats EH, tubular Silberbusch J. Renal
acidosis. Phathophysiology y diagnóstico. Arch Intern Med 1996; 156:
1629-1636.
22 Batlle D, Flores G. Subyacente defectos de acidosis tubular renal distal:
nuevos entendimientos. Am J Kidney Dis 1996; 27: 896-915. 23 Sly WS,
Hewett-Emmett D, Whyte MP, Yu YS, Tashian RE.
Carbónico deficiencia de la anhidrasa II identificado como el defecto primario en el síndrome
autosómico recesivo de osteopetrosis con acidosis tubular renal y calcificación cerebral. Proc
Natl Acad Sci EE.UU. 1983; 80:
2752-56.
24 Bruce LJ, Cope DL, Jones GK, et al. tubular renal distal Familial
acidosis se asocia con mutaciones en el intercambiador de aniones de glóbulos rojos (banda
3, AE1) de genes. J Clin Invest 1997; 100: 1693-707. 25 Cohen EP, Bastani B, Cohen MR,
Kolner S, Hemken P, Gluck SL.
Ausencia de H + -ATPasa en túbulos colectores corticales de un paciente con síndrome de
Sjögren y acidosis tubular renal distal. J Am Soc Nephrol
1992; 3: 264-71.
26 Schlueter W, Keilani T, Hizon M, Kaplan B, Batlle DC. Sobre el
mecanismo de alteración de la acidificación distal en la acidosis tubular renal
hiperpotasémica. J Am Soc Nephrol 1992; 3: 953-64.
La revista The Lancet Vol • 352 • 8 de de agosto de, de 1998
QUINTETO ELECTRÓLITO
27 Bastani B, Chu N, Yang L, Gluck S. Presencia de células intercalado H + -
ATPasa en dos lupus nefritis pacientes con acidosis tubular renal distal y autoanticuerpo
frente a péptido riñón. J Am Soc Nephrol 1993;
3: 293a.
28 Rastogi S, Bayliss JM, Nascimento L, Arruda JA. hipercaliémica renal
acidosis tubular: efecto de la furosemida en seres humanos y en ratas. Kidney Int
1985; 28: 801-07.
29 Osther PJ, Bollerslev J, Hansen AB, Engel K, Kildeberg P.
Fisiopatología de la acidosis tubular renal incompleta en los formadores de cálculos renales
recurrentes: evidencia de calcio perturbado, el metabolismo óseo y citrato. Urol Res 1993; 21: 169-73.
30 Nicar MJ, Skurla C, Sakhaee K, Pak CY. citrato urinario Low
excreción en la nefrolitiasis. Urología 1983; 21 ( 1): 8-14.
31 Cogan MG. Trastornos de la función nefrona proximal. Am J Med mil novecientos ochenta y dos;
72: 275-88.
32 Kamel KS, Briceño LF, MI Sánchez, et al. Una nueva clasificación de
defectos renales en la excreción de ácido neto. Am J Kidney Dis 1997; 29: 136-46. 33 Rocca A,
Khamlichi AA, Touchard G, et al. Las secuencias de V kappa L
cadenas ligeras subgrupo en el síndrome de Fanconi: región V restricción de uso gen de
cadena ligera y peculiaridades en el síndrome de Fanconi mieloma asociada. J Immunol 1995;
155: 3245-52. 34 Melnick JZ, Baum M, Thompson JR. Inducida por aminoglucósidos
El síndrome de Fanconi. Am J Kidney Dis 1994; 23: 118-22. 35 McShery E. Acidosis
tubular renal en la infancia. Kidney Int 1981; 20:
799-809.
36 Brenes LG, MI Sánchez. excreción de amonio urinario con deficiencias en
pacientes con aislado acidosis tubular renal. J Am Soc Nephrol 1993;
4: 1073-1078.
37 Sebastián A, Schambelan M, Lindenfeld S, Moris RC, Jr.
Mejoría de la acidosis metabólica con la terapia de fludrocortisona en hipoaldosteronismo
hiporreninémico. N Engl J Med 1977; 297: 576-83. 38 Welbourne TC. control de
glucocorticoides de amoniogénesis en el
túbulo proximal. Semin Nephrol 1990; 10: 339-49. 39 Driscoll DF, Bistrian BR, Jenkins
RL, et al. Desarrollo de metabólica
alcalosis después de la transfusión masiva durante el trasplante hepático ortotópico. Crit
Care Med 1987; 15: 905-08. 40 Abreo K, Adlakha A, Kilpatric S, Flanagan R, Webb R,
Shakamuri S.
El síndrome de leche y alcalinos: una forma reversible de insuficiencia renal aguda. Arch Intern Med 1993;
153: 1005-1010. 41 HR Jacobson. Medular acidificación conducto de recogida. J Clin Invest
1984; 74: 2107-14.
42 Piedra DK, Seldin DW, Kokko JP, Jacobson HR. mineralocorticoides
modulación de la medular conejo recogida de acidificación conducto. Un efecto
independiente de sodio. J Clin Invest 1983; 72: 77-83. 43 Nagami GT. Efecto de la bañera y de
potasio luminal concentración en
la producción de amoníaco y la secreción por los túbulos proximales del ratón prefused in vitro. J
Clin Invest 1990; 86: 32-39. 44 aC Kone, Higham SC. Una variante de empalme novela N-terminal
de la rata
H + -K + -ATPasa subunidad alfa2. J Biol Chem 1998; 273: 2543-52. 45 El boro VF,
Hediger MA, Boulpaep EL, Romero MF. el renales
electrogénico Na +: cotransportador HCO3. J Exp Biol 1997; 200 ( Pt 2): 263-68.
46 Scheich A, Donnelly S, Cheema-Dhadli S, Schweigert M,
Vasuvattakul S, Halperin ML. ¿Tiene solución salina “corregir” el balance de masa anormal en
alcalosis metabólica asociada con el agotamiento de cloruro en la rata? Clin Invest Med 1994; 17: 448-60.
47 Mantero F, Armanini D, Biason A, et al. Nuevos aspectos de la
hipertensión mineralocorticoide. Horm Res 1990; 34: 175-80. 48 Hambling C,
Jung RT, Browning MC, Gunn A, Anderson JM.
El hiperaldosteronismo primario: evaluación de los procedimientos para el diagnóstico y la
localización. QJ Med 1993; 86: 383-92. 49 McKenna TJ, Sequeira SJ, Heffernan A, Chambers J, S.
Cunningham
Diagnóstico en condiciones aleatorias de todos los trastornos del eje
renina-angiotensina-aldosterona, incluyendo el hiperaldosteronismo primario.
J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 952-57. 50 Brem AS, Morris DJ. Las
interacciones entre los glucocorticoides y
mineralocorticoides en la regulación del transporte de electrolito renal. Endocrinol Cell Mol
1993; 97: C1-5. 51 Ulick S, Wang JZ, Hanukoglu A, Rosler A. El efecto de
carbenoxolona en el metabolismo periférico de cortisol en pacientes humanos [ver
comentarios]. J Lab Clin Med 1993; 12: 673-76. 52 JW Jones, Sebastian A, Hulter HN,
Schambelan M, Sutton JM,
Biglieri EG. efectos ácido-base sistémicas y renales de agotamiento de potasio en la dieta crónica en
humanos. Kidney Int mil novecientos ochenta y dos; 21: 402-10. 53 Simon DB, Lifton RP. Las mutaciones en
transportadores de iones renales causan
Gitelman y de síndromes de alcalosis hipopotasémica heredada de Bartter. Adv Nephrol
Necker Hosp 1997; 27: 343-59. 54 Gosalbez R, Jr, Woodward JR, Broecker BH, Warshaw
B. metabólico
complicaciones del uso de estómago para la reconstrucción urinaria. J Urol
1993; 150 ( 2 Pt 2): 710-12. 55 Holmberg C. congénita diarrea cloruro. Clin
Gastroenterol 1986;
15: 583-602.
479