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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Ocupación_________________________________________________________
Motivo de Consulta___________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como
el tratamiento que recibe para cada situación mórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos_____________________________________________
Especifique_____________________________________________________________
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Alcohol:__________________________________________________
Tabaquismo:______________________________________________
Drogas: __________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________
Otros.__________________________________________________________________
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ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
PEEA. (En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nosotros, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad,
cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
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DNR (En este apartado se comentarán los Datos Negativos Relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron
que el paciente acudiera a consulta).
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza y Cuello__________________________________________
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Tórax__________________________________________________
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Abdomen.
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Extremidades.
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Estudios de Laboratorio
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Estudios de Imagenología
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Otros___________________________________________________________________
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PB-Dx
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ANÁLISIS DE LA LENGUA
Observaciones:
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TRATAMIENTO
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