REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.

2008; VOL 3 (1): 27-30

CASO CLÍNICO

Inversión uterina puerperal:

Reporte de un caso
Paulina Parra W, Rodrigo Sedano M, Sofía Peña R, Rodrigo Arriagada D, Ricardo
Benitez M, Lorenzo Rojas G.

RESUMEN

La inversión uterina es una emergencia obstétrica que puede llega r a ser potencia lmente fa ta l.
Su dia gnóstico tempra no y ma nejo a decua do permiten reducir la morbimorta lida d a socia da
a l cua dro. Se presenta un ca so clínico de inversión uterina y su ma nejo con resulta do exitoso.
Palabr as clave: Inversión uterina , dia gnóstico, ma nejo.

SUMMARY

Uterine inversion is a potentia lly life-threa tening obstetric complica tion. Prompt dia gnosis a nd
ma na gement reduces a ssocia ted morbidity a nd morta lity. A ca se of uterine inversion is
presented with sa tisfa ctory results.
Key Words: Uterine inversion, dia gnosis, ma na gement

INTRODUCCIÓN estudios reportan una incidencia de 1:20.000 -

La inversión uterina puerperal es una emergencia
obstétrica rara y constituye un desafío en su diagnós-
tico y tratamiento. El reconocimiento oportuno y su
tratamiento inmediato son indispensables para redu-
cir la morbilidad y la mortalidad asociada al cua-
dro1,2. La incidencia reportada en la literatura es
variable. La inversión uterina puerperal es una
complicación poco frecuente y muy seria que ocurre
en el tercer estadio del trabajo de parto; los grandes
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Mail: paulinaparra@yahoo.com
1:25.000 partos1,3.
La inversión uterina no puerperal es aún más
rara, y se asocia a patología maligna (carcinoma
endometrial, sarcoma). En la literatura la incidencia
varían según la serie de casos1,2,4. En la serie de
casos de McCullagh el 85% fue de origen puerperal y
el 15% fue no puerperal2.
Existen distintas clasificaciones de la inversión
uterina dependiendo de su relación con el parto, el
tiempo y la extensión de la inversión2,4,5.
Con relación al parto se puede clasificar en puerpe-
ral y no puerperal, siendo esta última casi siempre
crónica. La mayoría de casos reportados asociados a
inversiones crónicas se deben a tumores benignos o
malignos del cuerpo uterino, comúnmente miomas
submucosos, pólipos endometriales, sarcomas uterinos
y cervicales, cáncer endometrial o idiopática cuando no
se encuentra ninguna causa2,4,5.

27
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 27-30

Según la duración en tiempo desde el parto hasta con halotano, que permite relajar el útero y, a la vez,
el momento del diagnóstico se considera que la sedar a la paciente. Sin embargo, el uso de anestesia
inversión es aguda en las primeras 24 horas puerpe- general puede asociarse a mayor riesgo de aspiración
rales, subaguda de 24 horas hasta el primer mes y e hipoxia cerebral si no existe el equipamiento
crónica por más de 4 semanas2,5. necesario para una intubación traqueal7. Asimismo,
Según la extensión, se clasifica en grado I si el puede deprimir el sistema cardiovascular en una
fondo uterino se extiende hasta el cuello uterino; paciente que ya está hemodinámicamente inestable
grado II si la protrusión del fondo uterino llega por por lo que requiere la presencia de un anestesista
debajo del anillo cervical pero que no alcanza el experimentado7. Una vez que el útero ha sido
introito; grado III si la protrusión es completa, hasta restaurado a su posición, la placenta debe ser extraída
el introito y grado IV si la vagina se invierte y el si es que aún no ha ocurrido el alumbramiento y la
útero protruye por debajo del introito1,2. (Figu-
ras 1, 2, 3, 4).
Entre los factores de riesgo se describe un
inadecuado manejo de la tercera etapa del
parto. La tracción inapropiada del cordón umbi-
lical, con la placenta aún adherida y el útero
relajado, aumentan el riesgo de inversión uteri-
na, principalmente si la placenta está inserta en
el fondo uterino. Otros factores que aumentan
el riesgo incluyen maniobras de presión fúndi-
ca (maniobra de Crede), extracción manual de
la placenta, la presencia de un cordón corto y
acretismo placentario1,2,5.
Las manifestaciones clínicas incluyen hemo-
rragia severa, que puede llevar a shock hipovo-
lémico, shock neurogénico y dolor. Al examen
físico, dependiendo del grado de inversión del
útero, se puede evidenciar una masa roja que
protruye o no por el introito y a la palpación LATTUS, 2008

abdominal no se encuentra el fondo uterino1,2.

Figura 1. Útero puerperal normal a nivel umbilical.
Una vez hecho el diagnóstico de inversión
uterina, el tratamiento debe iniciarse inmediata-
mente. En el manejo inicial es fundamental el
soporte hemodinámico y la anestesia. Simultá-
neamente, las tentativas de restaurar el fondo
uterino deberían ser emprendidas independien-
temente del nivel de anestesia o analgesia. La
técnica, conocida como la maniobra de Johnson,
implica tomar el fondo uterino invertido y empu-
jarlo a través del anillo cervical para restaurar su
posición normal1,2,6. La dirección de la presión
es hacia el ombligo y la rapidez es clave. Si
fracasa esta maniobra, existen otras opciones
para reposicionar el fondo uterino. Se han
reportado resultados exitosos posadministración
intravenosa de sulfato de magnesio, ritodrina y
terbutalina1,7. A pesar de ser un buen relajante
uterino, el sulfato de magnesio requiere al menos
10 minutos para ejercer su efecto7. La nitrogliceri-
na intravenosa es un relajante uterino de rápida
LATTUS, 2008
acción, que ha sido utilizado para el tratamiento
de la inversión uterina y retención placenta-
Figura 2. Inversión uterina incompleta, el fondo alcanza hasta
ria1,2,7. Otra opción es utilizar anestesia general el OCE.

28

administración de relajantes uterinos debe ser suspen-
dida. Se debe iniciar la administración de agentes
uterotónicos para disminuir la hemorragia y la posibi-
lidad de que ocurra nuevamente una inversión uteri-
na1,2.
Ocasionalmente, la contracción del anillo cervical
puede impedir maniobras de reposición del fondo
uterino a pesar del uso de relajantes uterinos. En
estos casos, la indicación es una laparotomía para la
corrección quirúrgica de la inversión uterina. En
algunos casos, previo a la laparotomía, puede inten-
LATTUS, 2008
Figura 3. Inversión uterina completa, el fondo protruye a
través del OCE.
LATTUS, 2008
Figura 4. Útero prolapsado, o inversión total, el fondo emerge
a través del introito y la vulva.
INVERSIÓN UTERINA PUERPERAL: REPORTE DE UN CASO
tarse una incisión anterior o posterior del anillo
cervical vía vaginal. Si se realiza una laparotomía, los
siguientes procedimientos pueden ser usados1:
1. Huntington: tracción exagerada de los ligamentos
redondos para restaurar el útero en su posición
normal.
2. Ocejo: incisión anterior del anillo cervical, reposi-
ción del útero y reparación del anillo.
3. Haultain: incisión posterior del anillo cervical,
reposición del útero y reparación del anillo.
Existe consenso en que el diagnóstico temprano
de la inversión uterina y un adecuado manejo
puede prevenir la mortalidad maternal. La prin-
cipal morbilidad esta asociada a la hemorragia
severa y las complicaciones secundarias a la
transfusión de hemoderivados. El tratamiento
quirúrgico es excepcional, y debe realizarse en
aquellos casos en que fallen la maniobras para
restaurar el fondo uterino con el uso de relajan-
tes uterinos1,2.
CASO CLÍNICO
Paciente 32 años, multípara de uno, sin antece-
dentes mórbidos. Cursando embarazo de 40
semanas de curso fisiológico consulta por inicio
de trabajo de parto. Evoluciona con un trabajo de
parto sin complicaciones (5 horas), con anestesia
peridural. El parto se desarrolla sin complicacio-
nes verificándose un recién nacido sexo femeni-
no, 4.520 g, apgar 9-9. Alumbramiento completo
espontáneo. Posterior al alumbramiento se pre-
senta un intenso dolor en hemiabdomen inferior
asociado a metrorragia de moderada cuantía, por
lo cual se procede a realizar revisión manual e
instrumental de la cavidad uterina, pesquisando
aumento de volumen intracavitario a nivel del
fondo uterino. La paciente presenta compromiso
hemodinámico progresivo, requiriendo aporte de
hemoderivados. Se administra anestesia general
y se realiza una ecotomografía transabdominal en
pabellón, comprobándose el diagnóstico de in-
versión uterina incompleta. Posteriormente se
indica nitroglicerina endovenosa y se realiza la
reducción manual del sitio de inversión uterina
con técnica de Johnson. Se realiza taponamiento
con compresas y frente a la persistencia de la
metrorragia se decide utilizar el balón de Bakri
para mantener el fondo uterino en su posición,
mientras se administran retractores uterinos. La
paciente evoluciona satisfactoriamente, sin com-
plicaciones. Se retira el balón de Bakri a las 24
horas de instalado.
29
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (1): 27-30
DISCUSIÓN
La inversión uterina puerperal es un cuadro obstétri-
co grave que requiere de un rápido diagnóstico y
manejo para disminuir las complicaciones asociadas.
Dado que se trata de un cuadro relativamente raro,
se requiere un alto grado de sospecha frente a una
paciente que se presenta durante el tercer estadio del
parto con dolor, hemorragia severa y una masa que
protruye o no por la vagina.
En el caso clínico que se presenta, la paciente
presenta dolor y compromiso hemodinámico, lo que
lleva a realizar inmediatamente una revisión manual
e instrumental, pudiéndose así certificar el diagnósti-
co de inversión uterina incompleta y comenzar con
el tratamiento. Tal como se menciona en la literatura,
se inicia un soporte hemodinámico intensivo, dado
la cuantía de la hemorragia, y se administran relajan-
REFERENCIAS
1. YOU W, ZAHN C. Postpartum Hemorrhage: Abnorma-
lly Adherent Placenta, Uterine Inversion, and Puer-
peral Hematomas. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49 (1):
184–97.
2. RODRÍGUEZ J, CALDERÓN A, LÓPEZ L, MONTENEGRO D.
Inversión uterina puerperal crónica: presentación de
caso y revisión de la literatura. Rev Colomb Obstet
Ginecol. 2005; 56 (3):249-55.
3. BASKETT TF. Acute uterine inversion: a review. J
Obstet Gyna ecol Ca n 2002;24:953-6.
30
tes uterinos para poder reposicionar el fondo uterino
con la técnica de Johnson.
A pesar de que el balón de Bakri se ha utilizado
para el manejo de la inercia uterina y no se ha
descrito su uso para la inversión uterina, en este
caso, su uso permitió mantener el fondo uterino en
su posición mientras se administraban los retractores
uterinos, y así evitar que recidivara la inversión.
A pesar de que la inversión uterina puerperal es
infrecuente, es importante reconocer el cuadro clíni-
co a tiempo y contar con un equipo multidisciplina-
rio para su manejo, ya que además del manejo
obstétrico, se requiere la participación de anestesis-
tas para el soporte hemodinámico, analgesia y
relajación uterina. El manejo y resultado final depen-
de también de la experiencia del equipo, el tipo de
inversión uterina, la gravedad del cuadro y la
paridad de la paciente.
4. MOODLEY M, MOODLEY J. Non-puerperal uterine inver-
sion in association with uterine sarcoma: clinical
management. Int Gynecol Ca ncer 2003;13:244-5.
5. DICKSON M, ANDERS N. Acute puerperal uterine inver-
sion: a report of five cases. J Obstet Gyna ecol . 2000;
20 (4): 426-36.
6. ANDERSON J, DUNCAN E. Prevention and management
of postpartum hemorrhage. Am Fa m Physicia n.
2007;75 (6): 876-82.
7. ABOULEISH E, ALI V, LOPEZ M, GUPTA D. Anaesthetic
management of acute puerperal uterine inversion.
Br J Ana esth. 1995; 75:486-87.