FORMATO N° 013, PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA (PETAR – Altura).

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN

OFICINA DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 013 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Este permiso es aplicable para todos los trabajos que se realicen a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel d
donde existen riesgos de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde lo requiera.

I. DATOS PRINCIPALES
Ubicación del Trabajo en Altura

Motivo de la ejecución del trabajo

Fecha : HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

Supervisión Nombre

II. MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS

Caídas de Personal:
Caídas de equipos:
Caída de herramientas:
Peligros Mecánicos:
Otros:
III. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Personal involucrado Sí
El personal se encuentra en buenas condiciones para realizar la tarea
El personal cuenta con curso para Trabajos en Altura aprobado
El personal pasó el examen de suficiencia médica
Se ha realizado el check list de equipo anti caída y sus accesorios
El personal conoce los peligros y riesgos de la tarea
Se cuenta con un vigía de trabajos en altura presente en el área
Equipos involucrados Sí
Las herramientas han sido inspeccionadas y están en buen estado
Los equipos para detención de caídas han sido inspeccionadas y están en buen estado
Lugar de Trabajo Sí
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en el nivel inferior (carretera)
Existen accesos adecuados al lugar de trabajo
Es necesario establecer puntos de restricción
Procedimiento de trabajo Sí
Se cuenta con señales de seguridad debajo de la área de trabajo
La línea de vida, de anclaje y punto de anclaje cumplen con resistencia de 5000 lb.
Los trabajadores cuentan con barbiquejo en el casco
Se cuenta con Plan de Emergencia para el trabajo en altura
Se han inspeccionado los equipos de protección contra caídas y accesorios
Se cuenta con Plan de Emergencia para el trabajo en altura
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN
OFICINA DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 013 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Residente de Obra Inspector de obra Inspector de Segu

Firma Firma V°B° Firma V°B°
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN
OFICINA DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 013 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

IV. NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR
TRABAJOS EN ALTURA

Item Apellidos y Nombres Cargo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CONTROL DE EQUIPO DE TRABAJOS EN ALTURA

Arnés de
Item Apellidos y Nombres Cargo cuerpo entero

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Residente de Obra Inspector de obra Inspector de Segu

Firma Firma V°B° Firma V°B°
O PARA TRABAJOS EN ALTURA (PETAR – Altura).

AD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN
DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS
DAD Y SALUD EN EL TRABAJO

013 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

se realicen a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y
dadura lateral o donde lo requiera.

I. DATOS PRINCIPALES

HORA DE TÉRMINO:
Firma

DAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS

III. MEDIDAS DE SEGURIDAD

No N/A

No N/A

No N/A

No N/A
AD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN
DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS
DAD Y SALUD EN EL TRABAJO

013 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Inspector de Seguridad
Firma V°B°
AD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN
DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS
DAD Y SALUD EN EL TRABAJO

013 PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

NCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR
TRABAJOS EN ALTURA

Firmas

DE EQUIPO DE TRABAJOS EN ALTURA

Cordinos
Linea de vida Prusiik

Inspector de Seguridad
Firma V°B°
 FORMATO N° 014, INSPECCIÓN DE EQUIPO PERSONAL DE DETENCIÓN DE CAÍDA.

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCIÓN

OFICINA DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 014 - INSPECCIÓN DE EQUIPO PERSONAL DE DETENCIÓN DE CAÍDA

PROYECTO: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMENTO BASICO DEL SECTOR DE TIOBAMBA Y ANCAHUACHANA, DISTRITO DE SANTA ANA
– LA CONVENCIÓN – CUSCO”

Sector de Trabajo:
Fecha de Inspección:
Responsable de la Inspección:
Codigo/Serie del Arnés:
EQUIPO PARTES ASPECTOS A INSPECCIONAR SI NO OBSERVACION
Tiene hoyos y agujeros
Están deshilachados
CINTAS /CORREAS

Desgastados
Tiene ralladuras
Hay torsión
Presenta suciedad
Quemaduras por soldadura cigarrillos etc.
Otros…
ARNES

Completas
COSTURAS

Reventadas
Otros…
Completas
METALICAS

Presentan corrosión
PARTES

Deformación
Fisuras, golpes, hundimientos
Otros…
EL ESTADO GENERAL ES BUENO O MALO
Codigo/Serie de la Linea de Vida con absorbedor de energía:
Tiene hoyos y agujeros
ESTROBO DE LINEA DE VIDA CON ABSORBEDOR DE

Costuras sueltas o reventadas

ABSORBEDOR

Deterioro
Tiene ralladuras
Presenta suciedad
Quemaduras por soldadura cigarrillos etc.
Otros…
ENERGÍA

Deshilachadas
CINTAS

Reventadas
Otros…
Tiene doble seguro los mosquetones(ganchos)
METALICAS

Presentan corrosión
PARTES

Deformación
Fisuras, golpes, hundimientos
Otros…
EL ESTADO GENERAL ES BUENO O MALO

Estan deshilachadas
CUERDAS LÍNEA

CUERDAS

Desgastadas
DE VIDA

Tienen ralladuras
Hay torsión,
Otros…
EL ESTADO GENERAL ES BUENO O MALO
Codigo/Serie del Conector o Faja de Anclaje:
Tienen fisuras
Anillos de Mosquetone

Corrosión, óxido
s

Deformados o rotos
Otros…
Tienen fisuras
CONECTORES /FAJA

anclaje
DE ANCLAJE

Corrosión, óxido
Deformados o rotos
Otros…
Estan deshilachadas
Desgastadas
cordinos
CINTA /

Tienen ralladuras
Hay torsión,
Otros…
EL ESTADO GENERAL ES BUENO O MALO
Codigo/Serie del Estrobo de posicionamiento:

Inpector de Seguridad y Salud en el Trabajo Inspector del Equipo Residente de Obra

Firma V°B° Firma V°B° Firma V°B°
Este permiso es aplicable para todos losLISTA DE VERIFICACIÓN
trabajos que se realicenPARA ARNÉS
a partir DE SEGURIDAD
de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre e
donde existen riesgos de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde el cliente lo requiera.
Objetivo:
Establecer los métodos básicos de uso, almacenamiento, inspección y mantenimiento de los sistemas de protecci
cuando se realizan trabajos en altura.

Alcance:
Establecer los métodos básicos de uso, almacenamiento, inspección y mantenimiento de los sistemas de protecci
cuando se realizan trabajos en altura.

REFERENCIAS
o Ley 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
o DS-005-2012-TR Reglamento de la Ley 29783
o Norma G050 Seguridad en la Construcción
o Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de Obra
o Norma OSHA 29 CFR 1926.500 - 1926.503 Subpart M: Safety Standards for Fall
Protection in the Construction Industry.
o Norma ANSI Z359.1 del 2007: American National Standards safety requirements
for personal fall arrest systems, sub-systems and components.
o Norma Técnica Peruana 399.047 Cinturones, correas y arneses de seguridad.
DEFINICIONES

Arnés de Seguridad
Dispositivo usado alrededor de partes del cuerpo que proveerá protección contra caídas. En el Proyecto se usará e
arnés de cuerpo entero, de material sintético, resistente a un peso muerto de 5000 libras (2270 Kg.) y que cumpla
especificaciones ANSI A10.14 y ANSI Z359.1.

Línea de anclaje
Elemento lineal que sirve para conectar el arnés de cuerpo entero a un punto fijo o línea de vida de manera que s
a la persona en caso de una caída.
Este elemento debe ser de material sintético, con capacidad de resistencia de 5000 libras (2270 Kg.) y debe cump
especificaciones ANSI A10.14 y ANSI Z359.1.
Este elemento debe contar con amortiguador de impacto de caída sólo cuando se trabaje en altura mayor a 6.00
Absorbedor de Impacto
Dispositivo que sirve para disipar la energía durante una caída, o limitar la energía impuesta sobre un trabajador d
caída. Este elemento debe tener una elongación máxima de 1.00 m.
Punto de anclaje
Punto fijo o elemento que une la línea de anclaje y que está diseñado y calculado a soportar 5000 libras (2270 Kg.
muerto. Solo se acepta una persona por punto de anclaje.

Línea de vida
Un cable de acero o soga de nylon tendida horizontal o verticalmente desde puntos de anclaje unidos entre sí. Est
resistir 5000 libras (2270 Kg.) por persona conectada a la línea.
En líneas horizontales se usará solo cable de acero extendido en tramos de 15 metros de longitud máxima, luego
instalará nuevas grapas. Por cada tramo de 15 metros se permitirá solo dos personas a la vez. Las grapas para ase
serán tipo abrazadera (crosby) y se instalarán según indicaciones del fabricante.
Supervisor Calificado
Supervisor con experiencia demostrable en trabajos en altura; con capacidad para diseñar e instalar líneas de vida
anclaje; y, que haya aprobado el curso de Trabajos en Altura dictado en el proyecto.
Conector de Anclaje
Dispositivo (anclaje fijo o faja con anillo en “D”, cable de acero, anclaje móvil para viga metálica) que permite la co
de anclaje del sistema individual de protección contra caídas.
Conector de Anclaje
Dispositivo (anclaje fijo o faja con anillo en “D”, cable de acero, anclaje móvil para viga metálica) que permite la co
de anclaje del sistema individual de protección contra caídas.
RESPONSABILIDADES

Residente de Proyecto / Residente de sector de Obra

Es responsable por velar el cumplimiento del presente estándar, de brindar las facilidades y requerimientos para e
cumplimiento.
Además es responsable por designar al Supervisor Calificado, basado en los criterios indicados en la definición.

Supervisor Calificado
Es responsable por el cumplimiento total del presente estándar; de diseñar, instalar e inspeccionar los puntos de a
de vida.
Además es responsable por la inspección mensual de los equipos contra caídas y de comprobar que su personal h
curso para trabajos en Altura dictado en el Proyecto y que haya cumplido con la evaluación médica para trabajos
Conducir la necesaria supervisión para garantizar que la aplicación y uso del equipo se haga correctamente.

Trabajador en Altura
Es responsable por cumplir totalmente el presente estándar; de asistir y aprobar el curso para Trabajos en Altura d
Proyecto; de mantener operativo y en buenas condiciones sus equipos de protección contra caídas; y de inspeccio
antes de cada uso el equipo contra caídas.
Son responsables por usar conectado el equipo contra caídas durante todo el tiempo que duren los trabajos en al
Son responsables por reportar al Supervisor Calificado cualquier condición o acto que pueda exponer a cualquier
Estar autorizado por el servicio médico para ejercer el trabajo de acuerdo a este procedimiento y comunicar al su
eventuales alteraciones de su salud física.

Ingeniero de Seguridad
Es responsable de auditar el cumplimiento del presente estándar; debiendo detener inmediatamente cualquier tr
incumpla con el estándar, hasta que se tengan condiciones seguras de trabajo.
Es responsable por llevar una base de datos de los entrenamientos en Trabajos en Altura y los resultados de las ev
base de datos de las evaluaciones médicas y sus resultados; y de desarrollar el curso: Seguridad para Trabajos en
necesidad de contar con un plan de rescate y/o escape, y de requerirse, elaborarlo e implementarlo.
PROCEDIMIENTOS Y REQUERIMIENTOS

Todo trabajo en altura, requiere un Permiso de Trabajo, según Anexo 1: PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA.
Antes de definir el uso de sistemas de protección contra caídas, se debe analizar todas las alternativas para elimin
del personal a caídas a distinto nivel

Para todo trabajo en altura donde se pueda producir una caída libre de 1.80 metros o más, es obligatorio que tod
expuesta debe utilizar un arnés de cuerpo entero (no se permite el uso de cinturón de seguridad), correctamente
ajustado, contar con un medio de conexión y con un sistema de doble anclaje. (Debe cumplir con la norma Ansi Z

Se requiere usar obligatoriamente los dispositivos y sistemas de protección contra caídas en las siguientes situacio

Trabajos, tránsito o supervisión en superficies a más de 1.80 m. de altura en donde exista posibilidad de caída a d
En todos los trabajos en donde existe posibilidad de rodadura lateral (pendientes mayores a 20° de gradiente).
Cuando se realizan trabajos sobre equipos, maquinarias, elementos, tanques, cilindros, ventiladores o piezas rota
A cualquier altura, en áreas expuestas a empalamiento por enfierraduras o material similar que esté sobresaliente
En todas los andamios con piso o baranda incompleta.
En todos los trabajos de techado.
Trabajos, tránsito o supervisión en superficies a más de 1.80 m. de altura en donde exista posibilidad de caída a d
En todos los trabajos en donde existe posibilidad de rodadura lateral (pendientes mayores a 20° de gradiente).
Cuando se realizan trabajos sobre equipos, maquinarias, elementos, tanques, cilindros, ventiladores o piezas rota
A cualquier altura, en áreas expuestas a empalamiento por enfierraduras o material similar que esté sobresaliente
En todas los andamios con piso o baranda incompleta.
En todos los trabajos de techado.
Antes de iniciar los trabajos en altura, el Supervisor Calificado debe evaluar y determinar la longitud de las líneas
los puntos de anclaje y las líneas de vida.
El punto de anclaje deberá estar a mayor altura que el trabajador (por encima del hombro).
Las líneas de anclaje no deben tener nudos ni tampoco ajustarse a sí mismos (tipo ahorque).

Las líneas de vida de cable de acero se diseñarán e instalarán de acuerdo a las indicaciones de los fabricantes y ca

Todo sistema de protección contra caídas que utilice línea de vida horizontal debe ser diseñado, aprobado e insta
persona calificada. La resistencia requerida para la línea de vida y para el sistema de anclaje se debe de determina
de seguridad de 2, en función al número máximo de usuarios (considerar peso de usuarios y de las herramientas
pudieran portar, de la distancia de la posible caída libre, de la longitud y tipo de línea de vida, del uso o nó uso de
de impacto, entre otros parámetros, no pudiendo esta extensión ser mayor de 15 metros entre soportes.
Los dispositivos de protección contra caídas no serán usados para otro propósito, y serán descartados luego de se
carga de servicio (supresión real de caída).
Durante todo el tiempo que duren los trabajos en altura, la persona debe mantener siempre enganchado la línea
punto de anclaje y/o línea de vida. Para esto debe usar línea de doble vía o dos líneas simples.
Todas las herramientas, accesorios, materiales y/o ferretería, deben ser izados en bolsas de lona resistentes o bald
transportados en cinturones portaherramientas .

Toda herramienta, material o equipo y los implementos de protección personal, deben ser revisados cuidadosame
terreno firme (nivel de piso) y contar con la aprobación de la línea de mando a cargo del trabajo, antes de iniciar e
Toda operación que implique la unión o armado de piezas debe ser realizada en piso, dentro de lo posible, con el
mínimo el trabajo del personal en altura.
Todos los niveles inferiores del trabajo en altura, deben ser despejados y señalizados de manera que ninguna pers
encuentre expuesta a caída de materiales.
Si el proceso constructivo requiere la presencia de persona en los niveles inferiores, se debe colocar pantallas, lon
proteger al personal de los niveles inferiores, así como instruir al personal sobre la presencia de trabajadores en lo
inferiores
Los letreros serán de acuerdo a la reglamentación vigente como mínimo, y tendrá la leyenda: PELIGRO – NO PASA
ALTURA.
Queda estrictamente prohibido dejar o almacenar sobre vigas, estructuras, niveles de piso, techos o cualquier sup
materiales sobrantes, despuntes, pernos, electrodos de soldaduras y similares, o cualquier otro material que pudi
a terceros.

Todo personal que transite, supervise y/o realice trabajos en altura (a partir de 1.80 metros); debe completar el e
especial para descarte de enfermedades tales como: epilepsia, vértigo, insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, alco
enfermedades mentales o metabólicas. El médico deberá certificar que la persona está APTA para Trabajos en Alt
dicho documento será entregada a HSEC
SEGURIDAD
metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y
cliente lo requiera.

miento de los sistemas de protección contra caídas

miento de los sistemas de protección contra caídas

ts

a caídas. En el Proyecto se usará exclusivamente

00 libras (2270 Kg.) y que cumpla con las

o o línea de vida de manera que sirve de sujeción

00 libras (2270 Kg.) y debe cumplir con las

e trabaje en altura mayor a 6.00 m.

ía impuesta sobre un trabajador durante una

o a soportar 5000 libras (2270 Kg.) de peso

tos de anclaje unidos entre sí. Esta línea debe

etros de longitud máxima, luego de los cuales se

onas a la vez. Las grapas para asegurar el cable

ra diseñar e instalar líneas de vida y puntos de

cto.

a viga metálica) que permite la conexión al punto

acilidades y requerimientos para el total

erios indicados en la definición.

alar e inspeccionar los puntos de anclaje y líneas

y de comprobar que su personal haya aprobado el

evaluación médica para trabajos en altura.
ipo se haga correctamente.

el curso para Trabajos en Altura dictado en el

cción contra caídas; y de inspeccionar diariamente

mpo que duren los trabajos en altura.

o que pueda exponer a cualquier persona.
procedimiento y comunicar al supervisor

ener inmediatamente cualquier trabajo que

en Altura y los resultados de las evaluaciones, una

urso: Seguridad para Trabajos en Altura. Evaluar la
rlo e implementarlo.

O PARA TRABAJOS EN ALTURA.

todas las alternativas para eliminar la exposición

ros o más, es obligatorio que toda persona

ón de seguridad), correctamente colocado y
Debe cumplir con la norma Ansi Z359.1 del 2007).

ra caídas en las siguientes situaciones:

de exista posibilidad de caída a distinto nivel.

s mayores a 20° de gradiente).
indros, ventiladores o piezas rotativas.
rial similar que esté sobresaliente o desprotegido.
terminar la longitud de las líneas de anclaje a usar,

el hombro).
po ahorque).

dicaciones de los fabricantes y carga a resistir.

e ser diseñado, aprobado e instalado por una

a de anclaje se debe de determinar con un factor
e usuarios y de las herramientas o equipos que
ínea de vida, del uso o nó uso de amortiguadores
5 metros entre soportes.
, y serán descartados luego de ser objeto de una

ner siempre enganchado la línea de anclaje a un

íneas simples.
n bolsas de lona resistentes o baldes de izaje, o

deben ser revisados cuidadosamente sobre

argo del trabajo, antes de iniciar el ascenso.
piso, dentro de lo posible, con el fin de reducir al

ados de manera que ninguna persona se

res, se debe colocar pantallas, lonas o techos para

la presencia de trabajadores en los niveles

á la leyenda: PELIGRO – NO PASAR – TRABAJOS EN

es de piso, techos o cualquier superficie elevada,

cualquier otro material que pudieran caer y dañar

.80 metros); debe completar el examen médico

ncia cardiaca y/o respiratoria, alcoholismo,
na está APTA para Trabajos en Altura, copia de