LAPORAN PENDAHULUAN

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Anak

Ruang Peritanologi Rumah Sakit Umum Derah dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

Riska Anisa

NIM. 180070300111041
Kelompok 1B

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2019
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang – 65145, JawaTimur – Indonesia
Telp. (62) (0341) 551611 – Fax. (62) (0341) 564755
http://fk.ub.ac.id/

LEMBAR PENGESAHAN

LP (Laporan Pendahuluan) dan ASKEP (Asuhan Keperawatan) Berat Badan Bayi Lahir
Rendah (BBLR) ini dibuat dalam rangka PRAKTIK DEPARTEMEN ANAK mahasiswa
Pendidikan Profesi Ners Universitas Brawijaya Malang di Ruang Perinatologi Rumah Sakit
Daerah dr. Saiful Anwar Malang

Malang,
Mahasiswa

………Riska Anisa……..
NIM. 180070300111041

Mengetahui
,
Pembimbing Institusi, Pembimbing Lahan,

(…………………………………) (………………………………...)
NIP. NIP.
 KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500
gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya
kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat
mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, bahkan dapat
menggangu kelangsungan hidupnya (Prawirohardjo, 2006).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500
gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (<
37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction) (Pudjiadi, dkk.,
2010).
Ada dua macam BBLR yaitu :
a. Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang dilahirkan
dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.
b. Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa
gestasi itu.

2. ETIOLOGI
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah (Proverawati dan
Ismawati, 2010), yaitu:
a. Faktor ibu
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum,
preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi,
HIV/AIDS, TORCH(Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus (CMV) dan
Herpes simplex virus), danpenyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
2) Ibu
a) Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20
tahun atau lebih dari 35 tahun.
b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan
keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
b) Aktivitas fisik yang berlebihan
 c) Perkawinan yang tidak sah.
b. Faktor janin Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi
sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
c. Faktor plasenta Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa,
solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah
dini.
d. Faktor lingkungan Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di
dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.

3. PATOFISIOLOGI
Semakin kecil dan semakin premature bayi itu maka akan semakin tinggi resiko
gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi.
a. Menurunnya simpanan zat gizi padahal cadangan makanan di dalam tubuh
sedikit, hamper semua lemak, glikogen dan mineral seperti zat besi, kalsium,
fosfor dan seng di deposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian
bayi preterm mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia dan
lain-lain. Hipoglikemia menyebabkan bayi kejang terutama pada bayi BBLR
Prematur.
b. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih
sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan
mengabsorpsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm.
c. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan, koordinasi antara
refleks hisap dan menelan belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-
34 minggu, padahal bayi BBLR kebutuhan nutrisinya lebih tinggi karena target
pencapaian BB nya lebih besar. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya
motilitas usus terjadi pada bayi preterm.
d. Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja napas dan kebutuhan kalori
yang meningkat.
e. Potensial untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh tidak sebanding
dengan BB dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan panas
ini akan meningkatkan kebutuhan kalori.

4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Jumiarni (2006), manifestasi klinis BBLR adalah sebagai berikut:
a. Preterm: sama dengan bayi prematuritas murni
b. Term dan posterm:
1) Kulit berselubung verniks kaseosa tipis atau tidak ada
 2) Kulit pucat atau bernoda mekonium, kering keriput tipis
3) Jaringan lemak dibawah kulit tipis
4) Bayi tampak gesiy, kuat, dan aktif
5) Tali pusat berwarna kuning kehijauan

Tanda dan gejala bayi prematur menurut Surasmi ( 2005) adalah :

a. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu
b. Berat badan sama dengan atau kerang dari 2500 gr
c. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm
d. Kuku panjangnya belum melewati ujung jarinya
e. Batas dahi dan ujung rambut kepala tidak jelas
f. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm
g. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm
h. Rambut lanugo masih banyak
i. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
j. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhanya, sehingga seolah-
olah tidak teraba tulang rawan daun telinga
k. Tumit mengkilap, telapak kaki halus
l. Alat kelamin : pada bayi laki – laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang,
testis belum turun ke dalam skrotum, untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia
minora tertutup oleh labia mayora.
m. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakanya lemah
n. Fungsi syaraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan refleks hisap,
menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif dan tangisanya lemah.
o. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan jaringan lemak masih
kurang
p. Verniks tidak ada atau kurang

Menurut Proverawati (2010), Gambaran Klinis atau ciri- ciri Bayi BBLR :
a. Berat kurang dari 2500 gram
b. Panjang kurang dari 45 cm
c. Lingkar dada kurang dari 30 cm
d. Lingkar kepala kurang dari 33 cm
e. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
f. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu
g. Kepala lebih besar
h. Kulit tipis transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang
 i. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya
j. Otot hipotonik lemah merupakan otot yang tidak ada gerakan aktif pada lengan
dan sikunya
k. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea
l. Ekstermitas : paha abduksi, sendi lutut/ kaki fleksi-lurus, tumit mengkilap, telapak
kaki halus.
m. Kepala tidak mampu tegak, fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan
tangisnya lemah.
n. Pernapasan 40 – 50 kali/ menit dan nadi 100-140 kali/ menit

5 5. PATHWAYS
Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500
gram pada waktu lahir. Secara umum penyebab dari bayi berat badan lahir rendah
dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain gizi saat hamil yang kurang dengan umur
kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak hamil dan persalinan terlalu dekat,
pekerjaan yang terlalu berat, penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan
pembuluh darah, perokok.
BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil dengan hidramnion, hamil ganda,
perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal ini akan menyebabkan bayi lahir
dengan berat 2500 gram dengan panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari
30 cm kepala lebih besar, kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang,
otot hipotonik lemah, pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada
umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR adalah Sindrom aspirasi
mekonium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membran hialin,
dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu,
hiperbilirubinemia, patent ductus arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia,
hipoglikemia, hipokalsemia, anemi, gangguan pembekuan darah, infeksi, retrolental
fibroplasia, necrotizing enterocolitis (NEC), bronchopulmonary dysplasia, dan
malformasi konginetal.

6. PENATALAKSANAAN
Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah menurut
Proverawati (2010), dapat dilakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan suhu tubuh bayi
Bayi prematur akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia,
karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik,
 metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi
prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya
mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat
dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas atau
menggunakan metode kangguru yaitu perawatan bayi baru lahir seperti bayi
kanguru dalam kantung ibunya.
b. Pengawasan Nutrisi atau ASI
Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim
pecernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/ kg BB
(Berat Badan) dan kalori 110 gr/ kg BB, sehingga pertumbuhannya dapat
meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului
dengan menghisap cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah, sehingga
pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang
lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang
paling dahulu diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas
dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde
menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 200 cc/ kg/ BB/ hari.
c. Pencegahan Infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang
masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi
belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat dilakukan sejak
pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas atau BBLR.
Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus
dan terisolasi dengan baik.
d. Penimbangan Ketat
Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat
kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan
harus dilakukan dengan ketat.
e. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur
dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari
berlalu . Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi
karena hperbiliirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus
sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat
bertambah coklat.
f. Pernapasan
 Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini
tanda- tanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat
terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk
mengobserfasi usaha pernapasan.
g. Hipoglikemi
Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir
rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah
secara teratur.

7. KOMPLIKASI
Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya
menurut Mitayanti, 2009 yaitu :
a. Sindrom aspirasi mekonium (menyababkan kesulitan bernapas pada bayi).
b. Hipoglikemia simtomatik.
c. Penyakit membrane hialin disebabkan karena surfaktan paru belum
sempurna,sehingga alveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak
tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negative
yang tinggi untuk yang berikutnya.
d. Asfiksia neonetorom.
e. Hiperbulirubinemia

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Pantiawati (2010) Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara
lain :
a. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan reflek dan
maturitas fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk mengetahui apakah
bayi itu prematuritas atau maturitas
b. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes pada
ibu yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens terakhirnya.
c. Darah rutin, glokoa darah, kalau perlu dan tersedia faslitas diperiksa kadar
elektrolit dan analisa gas darah.
d. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen untuk melihat bayi lahir
tersebut diperlukan pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai
pada umur 8 jam atau dapat atau diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.
 KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan terganggu
b. Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi kedinginan atau suhu tubuh
rendah
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu ,berat badan
kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3
menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang, dan 7-10 normal
e. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan ganda,hidramnion
f. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB Paru, tumor
kandungan, kista, hipertensi
g. ADL
1) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya absorbsi
kurang atau lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
2) Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
3) Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
4) Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
5) Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi urin
rendah
h. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran compos mentis
b) Nadi : 180X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 120-
140X/menit
c) RR : 80X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 40X/menit
d) Suhu : kurang dari 36,5 C
2) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-rata
120 sampai 160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit bayi
sianosis atau pucat, pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3 detik).
 b) Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot
aksesoris, cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan
pernapasan rata-rata antara 40-60x/menit, bunyi pernapasan adalah
stridor, wheezing atau ronkhi.
c) Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit
mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau),
BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan
dan mengisap yang lemah.
d) Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah,
warna, berat jenis, dan PH).
e) Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro,
menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi,
ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago
telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak.
f) Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
g) Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi,
pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
h) Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram,
panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala
sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau
kurang dari 30cm, lingkar lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut tipis,
halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris menonjol,
sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak menggantung
dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5, kulitkeriput.
(Pantiawati, 2010)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk
c. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
e. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
f. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
g. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
 h. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC NIC :
imaturitas organ - Respiratory status : Airway Management
pernafasan Ventilation - Buka jalan nafas, guanakan
- Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Pertukaran udara Airway patency bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi - Vital sign Status - Posisikan pasien untuk
tidak adekuat Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik: - Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan tekanan batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
inspirasi/ekspirasi nafas yang bersih, tidak buatan
- Penurunan pertukaran ada sianosis dan dyspneu - Pasang mayo bila perlu
udara per menit (mampu mengeluarkan - Lakukan fisioterapi dada
- Menggunakan otot sputum, mampu bernafas jika perlu
pernafasan tambahan dengan mudah, tidak ada - Keluarkan sekret dengan
- Nasal flaring pursed lips) batuk atau suction
- Dyspnea - Menunjukkan jalan nafas - Auskultasi suara nafas,
- Orthopnea yang paten (klien tidak catat adanya suara
- Perubahan merasa tercekik, irama tambahan
penyimpangan dada nafas, frekuensi - Lakukan suction pada mayo
- Nafas pendek pernafasan dalam rentang - Berikan bronkodilator bila
- Assumption of 3-point normal, tidak ada suara perlu
position nafas abnormal) - Berikan pelembab udara
- Pernafasan pursed-lip - Tanda Tanda vital dalam Kassa basah NaCl Lembab
- Tahap rentang normal (tekanan - Atur intake untuk cairan
ekspirasiberlangsung darah, nadi, pernafasan) mengoptimalkan
sangat lama keseimbangan.
- Peningkatan diameter - Monitor respirasi dan status
anterior-posterior O2
- Pernafasan rata- Oxygen Therapy
rata/minimal: - Bersihkan mulut, hidung
Bayi : < 25 atau > 60 dan secret trakea
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 - Pertahankan jalan nafas
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 yang paten
Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Atur peralatan oksigenasi
- Kedalaman pernafasan - Monitor aliran oksigen
Dewasa volume tidalnya - Pertahankan posisi pasien
500 ml saat istirahat - Onservasi adanya tanda
Bayi volume tidalnya 6-8 tanda hipoventilasi
ml/Kg - Monitor adanya kecemasan
- Timing rasio pasien terhadap oksigenasi
- Penurunan kapasitas Vital sign Monitoring
vital - Monitor TD, nadi, suhu, dan
Faktor yang berhubungan : RR
- Hiperventilasi - Catat adanya fluktuasi
- Deformitas tulang tekanan darah
- Kelainan bentuk dinding - Monitor VS saat pasien
dada berbaring, duduk, atau berdiri
- Penurunan - Auskultasi TD pada kedua
energi/kelelahan lengan dan bandingkan
- Perusakan/pelemahan - Monitor TD, nadi, RR,
muskulo-skeletal sebelum, selama, dan
- Obesitas setelah aktivitas
- Posisi tubuh - Monitor kualitas dari nadi
- Kelelahan otot - Monitor frekuensi dan irama
pernafasan pernapasan
- Hipoventilasi sindrom - Monitor suara paru
- Nyeri - Monitor pola pernapasan
- Kecemasan abnormal
- Disfungsi Neuromuskuler - Monitor suhu, warna, dan
- Kerusakan kelembaban kulit
persepsi/kognitif - Monitor sianosis perifer
- Perlukaan pada jaringan - Monitor adanya cushing
syaraf tulang belakang triad (tekanan nadi yang
- Imaturitas Neurologis melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Bersihan jalan nafas tidak NOC: NIC :
efektif b/d obstruksi jalan - Respiratory status : Airway Suction
nafas oleh penumpukan Ventilation - Auskultasi suara nafas
lendir, reflek batuk. - Respiratory status : sebelum dan sesudah
Airway patency suctioning.
Definisi : Ketidakmampuan - Aspiration Control - Informasikan pada klien dan
untuk membersihkan Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
sekresi atau obstruksi dari - Mendemonstrasikan - Minta klien nafas dalam
saluran pernafasan untuk batuk efektif dan suara sebelum suction dilakukan.
mempertahankan nafas yang bersih, tidak - Berikan O2 dengan
kebersihan jalan nafas. ada sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
Batasan Karakteristik: (mampu mengeluarkan memfasilitasi suksion
- Dispneu, Penurunan sputum, mampu bernafas nasotrakeal
suara nafas dengan mudah, tidak ada - Gunakan alat yang steril
- Orthopneu pursed lips) sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis - Menunjukkan jalan nafas - Anjurkan pasien untuk
- Kelainan suara nafas yang paten (klien tidak istirahat dan napas dalam
(rales, wheezing) merasa tercekik, irama setelah kateter dikeluarkan
- Kesulitan berbicara nafas, frekuensi dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau pernafasan dalam rentang - Monitor status oksigen
tidak ada normal, tidak ada suara pasien
- Mata melebar nafas abnormal) - Ajarkan keluarga
- Produksi sputum - Mampu bagaimana cara melakukan
- Gelisah mengidentifikasikan dan suksion
- Perubahan frekuensi dan mencegah factor yang - Hentikan suksion dan
irama nafas dapat menghambat jalan berikan oksigen apabila
Faktor-faktor yang nafas pasien menunjukkan
berhubungan: bradikardi, peningkatan
- Lingkungan : merokok, saturasi O2, dll.
menghirup asap rokok, Airway Management
perokok pasif-POK, infeksi - Buka jalan nafas, guanakan
- Fisiologis : disfungsi teknik chin lift atau jaw thrust
neuromuskular, hiperplasia bila perlu
dinding bronkus, alergi - Posisikan pasien untuk
jalan nafas, asma. memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : - Identifikasi pasien perlunya
 spasme jalan nafas, pemasangan alat jalan nafas
sekresi tertahan, buatan
banyaknya mukus, adanya - Pasang mayo bila perlu
jalan nafas buatan, sekresi - Lakukan fisioterapi dada
bronkus, adanya eksudat jika perlu
di alveolus, adanya benda - Keluarkan sekret dengan
asing dijalan nafas. batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status
O2

3 Risiko ketidakseimbangan NOC: NIC :

temperatur tubuh b/d Hydration Temperature Regulation
BBLR, usia kehamilan Adherence Behavior (pengaturan suhu)
kurang, paparan Immune Status Monitor suhu minimal tiap 2
lingkungan dingin/panas Infection status jam

Risk control Rencanakan monitoring suhu

Definisi : Risiko kegagalan secara kontinyu
Risk detection
mempertahankan suhu Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh dalam batas normal. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko: Monitor tanda-tanda hipertermi
- Perubahan metabolisme
dan hipotermi
dasar
Tingkatkan intake cairan dan
- Penyakit atau trauma
nutrisi
yang mempengaruhi
Selimuti pasien untuk
pengaturan suhu
mencegah hilangnya
 - Pengobatan pengobatan kehangatan tubuh
yang menyebabkan Ajarkan pada pasien cara
vasokonstriksi dan mencegah keletihan akibat
vasodilatasi panas
- Pakaian yang tidak Diskusikan tentang pentingnya
sesuai dengan suhu pengaturan suhu dan
lingkungan kemungkinan efek negatif
- Ketidakaktifan atau dari kedinginan
aktivitas berat Beritahukan tentang indikasi
- Dehidrasi terjadinya keletihan dan
- Pemberian obat penanganan emergency
penenang yang diperlukan
- Paparan dingin atau Ajarkan indikasi dari hipotermi
hangat/lingkungan yang dan penanganan yang
panas
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC :

kurang dari kebutuhan - Nutritional Status : Nutrition Management
tubuh b/d ketidakmampuan - Nutritional Status : food - Kaji adanya alergi makanan
ingest/digest/absorb and Fluid Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake kalori dan nutrisi yang
tidak cukup untuk - Weight control dibutuhkan pasien
keperluan metabolisme Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk
tubuh. - Adanya peningkatan meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : berat badan sesuai - Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau dengan tujuan meningkatkan protein dan
lebih di bawah ideal - Berat badan ideal sesuai vitamin C
- Dilaporkan adanya intake dengan tinggi badan - Berikan substansi gula
makanan yang kurang dari - Mampu mengidentifikasi - Yakinkan diet yang
RDA (Recomended Daily kebutuhan nutrisi dimakan mengandung tinggi
Allowance) - Tidak ada tanda tanda serat untuk mencegah
- Membran mukosa dan malnutrisi konstipasi
konjungtiva pucat - Menunjukkan - Berikan makanan yang
- Kelemahan otot yang peningkatan fungsi terpilih ( sudah
 digunakan untuk pengecapan dari menelan dikonsultasikan dengan ahli
menelan/mengunyah - Tidak terjadi penurunan gizi)
- Luka, inflamasi pada berat badan yang berarti - Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut membuat catatan makanan
- Mudah merasa kenyang, harian.
sesaat setelah mengunyah - Monitor jumlah nutrisi dan
makanan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta - Berikan informasi tentang
adanya kekurangan kebutuhan nutrisi
makanan - Kaji kemampuan pasien
- Dilaporkan adanya untuk mendapatkan nutrisi
perubahan sensasi rasa yang dibutuhkan
- Perasaan Nutrition Monitoring
ketidakmampuan untuk - BB pasien dalam batas
mengunyah makanan normal
- Miskonsepsi - Monitor adanya penurunan
- Kehilangan BB dengan berat badan
makanan cukup - Monitor tipe dan jumlah
- Keengganan untuk aktivitas yang biasa
makan dilakukan
- Kram pada abdomen - Monitor interaksi anak atau
- Tonus otot jelek orangtua selama makan
- Nyeri abdominal dengan - Monitor lingkungan selama
atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat - Jadwalkan pengobatan
terhadap makanan dan tindakan tidak selama
- Pembuluh darah kapiler jam makan
mulai rapuh - Monitor kulit kering dan
- Diare dan atau perubahan pigmentasi
steatorrhea - Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang - Monitor kekeringan, rambut
cukup banyak (rontok) kusam, dan mudah patah
- Suara usus hiperaktif - Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, - Monitor kadar albumin, total
misinformasi protein, Hb, dan kadar Ht
Faktor-faktor yg - Monitor makanan kesukaan
 berhubungan: - Monitor pertumbuhan dan
Ketidakmampuan perkembangan
pemasukan atau - Monitor pucat, kemerahan,
mencerna makanan atau dan kekeringan jaringan
mengabsorpsi zat-zat gizi konjungtiva
berhubungan dengan - Monitor kalori dan intake
faktor biologis, psikologis nuntrisi
atau ekonomi. - Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d - Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment : infant - Fasilitasi kontak ibu dengan
- Knowledge : bayi sawal mungkin
breastfeeding (maksimal 2 jam setelah
- Breastfeeding lahir)
Maintenance - Monitor kemampuan bayi
Kriteria Hasil : untuk menghisap
- Klien dapat menyusui - Dorong orang tua untuk
dengan efektif meminta perawat untuk
- Memverbalisasikan menemani saat menyusui
tehnik untk mengatasi sebanyak 8-10 kali/hari
masalah menyusui - Sediakan kenyamanan dan
- Bayi menandakan privasi selama menyusui
kepuasan menyusu - Monitor kemampuan bayi
- Ibu menunjukkan harga untukmenggapai putting
diri yang positif dengan - Dorong ibu untuk tidak
menyusui membatasi bayi menyusu
- Monitor integritas kulit
sekitar putting
- Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
- Diskusikan penggunaan
 pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
- Monitor peningkatan
pengisian ASI
- Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
- Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
- Dorong ibu untuk minum
jika sudah merasa haus
- Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama
menyusui
- Anjurkan ibu untuk
memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
- Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin - Thermoregulation Temperature regulation
- Thermoregulation : - Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil: - Rencanakan monitoring
- Suhu tubuh dalam suhu secara kontinyu
rentang normal - Monitor TD, nadi, dan RR
- Nadi dan RR dalam - Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan
 dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
- Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
 abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan system - Immune Status Infection Control (Kontrol
kekebalan tubuh. - Knowledge : Infection infeksi)
control - Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan - Risk control setelah dipakai pasien lain
resiko masuknya Kriteria Hasil : - Pertahankan teknik isolasi
organisme patogen - Klien bebas dari tanda - Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : dan gejala infeksi perlu
- Prosedur Infasif - Menunjukkan - Instruksikan pada
- Ketidakcukupan kemampuan untuk pengunjung untuk mencuci
pengetahuan untuk mencegah timbulnya tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan infeksi setelah berkunjung
patogen - Jumlah leukosit dalam meninggalkan pasien
- Trauma batas normal - Gunakan sabun
- Kerusakan jaringan dan - Menunjukkan perilaku antimikrobia untuk cuci
peningkatan paparan hidup sehat tangan
lingkungan - Cuci tangan setiap sebelum
- Ruptur membran amnion dan sesudah tindakan
- Agen farmasi keperawtan
(imunosupresan) - Gunakan baju, sarung
- Malnutrisi tangan sebagai alat
- Peningkatan paparan pelindung
lingkungan patogen - Pertahankan lingkungan
- Imonusupresi aseptik selama pemasangan
- Ketidakadekuatan imum alat
 buatan - Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat line central dan dressing
pertahanan sekunder sesuai dengan petunjuk
(penurunan Hb, umum
Leukopenia, penekanan - Gunakan kateter intermiten
respon inflamasi) untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat kandung kencing
pertahanan tubuh primer - Tingktkan intake nutrisi
(kulit tidak utuh, trauma - Berikan terapi antibiotik bila
jaringan, penurunan kerja perlu
silia, cairan tubuh statis, Infection Protection
perubahan sekresi pH, (proteksi terhadap infeksi)
perubahan peristaltik) - Monitor tanda dan gejala
- Penyakit kronik infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit,
WBC
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi
k/p
- Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
- Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
 - Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif

8 Kecemasan orang NOC : NIC :

tua berhubungan dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
kondisi penyakit bayinya - Koping (penurunan kecemasan)
kriteria hasil: - Gunakan pendekatan yang
Orang tua atau keluarga menenangkan
mengekspresikan - Nyatakan dengan jelas
perasaan dan harapan terhadap pelaku
keprihatinan mengenai pasien
bayi dan prognosis serta - Jelaskan semua prosedur
memperlihatkan dan apa yang dirasakan
pemahaman dan selama prosedur
keterlibatan dalam - Temani pasien untuk
asuhan. memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
- Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
- Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Identifikasi tingkat
 kecemasan
- Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Kelola pemberian obat anti
cemas
 DAFTAR PUSTAKA

Jumiarni.2006. Asuhan Keperawatan Perinatal.Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono.2006.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta : YBP –
SP
Pantiawati, I. 2010. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika
Pudjiadi Antonius, H., Hegar Badriul, dkk. (2010). Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter
Anak Indonesia.Jakarta: IDAI
Proverawati, A., Ismawati, C. 2010. Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika
Surasmi A., Handayani S., Kusuma H.2005. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta: EGC