FERROPENIA Y ANEMIA FERROPÉNICA

1.2
(L. Escribano, P. González Navarro)

1. CONCEPTO E INCIDENCIA
•  La ferropenia se entiende como una alteración en el balance del hierro (Fe), de cualquier etio-
logía, que conduce a un déficit del mismo con la alteración consiguiente en todos los sistemas
metabólicos en los que interviene 1
•  La incidencia del déficit de Fe en España puede estimarse en un 20% de las mujeres en edad
fértil y entre el 10 – 15% de los adolescentes. La frecuencia en recién nacidos prematuros e hijos
de madres con ferropenia es alta, aunque no se conocen datos exactos. En países en vías de
desarrollo el porcentaje puede alcanzar hasta el 80% para los grupos de riesgo
1 En este capítulo hablaremos de la deficiencia de hierro con o sin anemia (criterio de anemia se-
gún la OMS: Hb <130 g/L en el hombre, <120 g/L en la mujer, <110 g/L en embarazo), de su diagnóstico
y tratamiento desde un punto de vista real y considerando, en cada momento, la relación coste-bene-
ficio. Los métodos de laboratorio citados aquí serán, solamente, aquellos que están disponibles tanto
en los grandes hospitales como en los centros de salud.

2. CLÍNICA
En relación con la — Alteraciones del desarrollo psicomotor en lactantes 1
ferropenia tisular — Menor rendimiento escolar en adolescentes
— Caída del cabello y del vello axilar y púbico, fragilidad ungueal, pi-
rosis, estomatitis angular (rágades), cansancio inmotivado, menor
tolerancia al ejercicio, cefalea, tendencia a la depresión, hipermeno-
rrea, pica
En relación con la — Síndrome anémico de intensidad variable según el grado de anemia
anemia
1 Puede ser reversible si se diagnostica y se trata precozmente.

3. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exploración física Exámenes complementarios
— Palidez cutánea variable según el grado de — Ferritina sérica (Ferrit) <12 ng/mL 1
anemia — Hiposideremia 2
— Cabello y vello sin brillo y con aspecto frágil — Aumento de la transferrina (Trf) 2
— Uñas abiertas en capas, coiloniquia — Disminución del índice de saturación de la
— Sistema cardiocirculatorio: taquicardia en transferrina (IST) 2
caso de anemia y posible presencia de — Elevación del receptor soluble de la transfe-
soplos rrina (RST) 3
— En caso de anemia: disminución de VCM, HCM
y CHCM proporcional al grado de anemia
1 Criterio no aplicable en caso de infección crónica, inflamación crónica o neoplasia. 2 Cri-
terio no aplicable en los mismos casos del punto anterior, infección aguda, tratamiento con hierrro,
insuficiencia renal crónica o hipoproteinemia. 3 No aplicable en caso de hipereritropoyesis.

9
4. DIAGNÓSTICO DEL DÉFICIT DE HIERRO Y DE LA ANEMIA FERROPÉNICA (AF) 1
(ver algoritmo diagnóstico en apartado 6)
Situación clínica Pruebas Resultado
2
Déficit de hierro — Ferritina <12 ng/mL (Ferrit <20 ng/mL es
sin anemia muy sugestiva de ferropenia)
AF moderada o — Hb, Hcto, hematíes, VCM, HCM, Disminución de los índices corpus-
severa CHCM, ADE 3 culares proporcional al grado
(Hb <100 g/L) — Prueba terapéutica con hierro de anemia
AF leve — Hb, Hcto, hematíes, VCM, HCM, — Disminución ligera de los índi-
(Hb >100 g/L) CHCM, ADE ces corpusculares
— Ferritina 4, 5 — La CHCM puede estar dentro de
— Prueba terapéutica con hierro límites normales
Ferrit = ferritina. ADE = amplitud de distribución eritrocitaria. 1 Pacientes sin otras enfermedades
asociadas como infección, inflamación, neoplasia, insuficiencia renal o endocrinopatía. 2 Otras
pruebas como sideremia, Trf, IST carecen de utilidad al no detectar los casos iniciales de déficit de
Fe; además, sobrecargan los laboratorios y aumentan el gasto sanitario. 3 El precio de estas
determinaciones es inferior a 1 Euro. 4 Sólo si la prueba terapéutica es negativa o si es necesario
un diagnóstico rápido. 5 Otras determinaciones aportan pocos datos desde un punto de vista
diagnóstico (sideremia, Trf, IST) o no se aplican de forma sistemática en los laboratorios (protopor-
firina libre, protoporfirina zinc). Una excepción, por su utilidad para el diagnóstico diferencial con la
anemia de los trastornos crónicos (ATC), sería la cuantificación del RST, pero su precio es elevado,
no se emplea de forma sistemática y por lo tanto, su utilidad práctica es, hoy por hoy, escasa. Otro
parámetro que podría ser de utilidad es el contenido en Hb de los reticulocitos incorporado a algunos
contadores automáticos.

5. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL DÉFICIT DE HIERRO

5.1 Ferropenia en grupos de riesgo 1

Grupo de riesgo Etiología Actitud
Recién nacidos prematuros Repleción insuficiente de los Suplementos de hierro aun sin
depósitos en la etapa fetal cuantificación de la Ferrit
Recién nacidos de madres Repleción insuficiente de los Suplementos de hierro aun sin
con ferropenia depósitos en la etapa fetal cuantificación de la Ferrit
Adolescentes Aumento de necesidades, es- Cuantificación de la Ferrit.
pecialmente por la mens- Debería ser incluida en las
truación revisiones periódicas en
Dietas de adelgazamiento colegios e institutos 2
Mujeres en edad fértil Meno-metrorragias, embara- Cuantificación de la Ferrit en
zo, lactancia intervalos variables según
los valores basales 3, 4, 5
1 En opinión de los autores, la cuantificación de Ferrit es el único método válido para estudios
epidemiológicos en grupos de riesgo. Su incidencia es mucho más alta que la de la anemia ferro-
pénica y su repercusión clínica evidente. 2 Al menos una vez. Si el valor es normal repetir cada
2 – 3 años. Si es baja iniciar tratamiento con Fe oral. 3 Al menos una vez (como cribado universal

10
en gestantes), luego según los valores obtenidos. 4 Se ha estimado que todas las mujeres que
tienen unas pérdidas menstruales superiores a 80 mL por regla desarrollan un déficit de Fe. 5 El
consumo de Fe para el embarazo, el alumbramiento y la lactancia se ha estimado en en hasta 700 mg.
El CDC recomienda la suplementación universal con 150 mg de sulfato ferroso o 300 mg de gluconato
ferroso como profilaxis en la gestación.

5.2 Otras causas de ferropenia 1

Causa
Pérdidas hemorrágicas
de origen digestivo 2, 3
Pérdidas hemorrágicas
de origen urológico
Pérdidas hemorrágicas
de origen pulmonar
Síndromes de
malabsorción de
diversa etiología
Dieta inadecuada
Hemólisis intravascular
Ferropenia de causa
desconocida
1 Para estudio detallado de todas las causas posibles, ver referencia 1. 2 Valorar la ferropenia
como “signo de alarma” que permite el diagnóstico precoz de neoplasias potencialmente curables
de tubo digestivo. 3 Es imprescindible agotar todos los medios diagnósticos.
Grupos de riesgo / comen- Estudios
tarios
— Mayor incidencia en hombres — Panendoscopia oral, enema
adultos y mujeres posmeno- opaco con doble contraste,
paúsicas rectosigmoidoscopia, colo-
— La causa más frecuente de fe- noscopia
rropenia después de las pér- — Ocasionalmente laparotomía
didas de origen ginecológico exploradora asistida con en-
doscopia
— Mayor incidencia por encima — Examen urológico completo
de los 50 años
— Mayor incidencia en hombres — Examen del aparato respira-
torio
— Causa más frecuente de lo — Descartar gastritis atrófica,
esperado enfermedad celíaca, etc.
— Resecciones gástricas o de
intestino delgado
— Balance negativo de hierro —
Especialmente en adoles-
centes
— Pérdida de Fe por destrucción — Prótesis valvulares y otras
eritrocitaria anemias hemolíticas intra-
vasculares
— Hemoglobinuria paroxística
nocturna
— Cualquier grupo — Todos los estudios negativos

11
6. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA ANEMIA FERROPÉNICA

Anemia moderada o severa

(Hb <10 g/dL + ↓ VCM, HCM y CHCM)
Anemia leve
(Hb >10 g/dL)
Ferroterapia oral (50 – 100 mg/día)

No respuesta Respuesta

Reevaluación Fe oral hasta

A. Ferropénica normalización de
la Ferrit
Ferrit

Normal Baja

Fe y Trf

Fe ↓, Trf N o ↓ Fe N o ↑, Trf N

Estudio de hemoglobinas
ATC

Positivo Negativo
Cuantificar RST
para descartar
ferropenia asociada Hemoglobinopatía BMO
ARS, otras

Ferrit = ferritina. Fe= Sideremia. Trf = Transferrina. RST = Receptor soluble de la transferrina. ↓ = dismi-
nuido. N = Normal. ↑ = Elevado. ATC = Anemia de Trastorno Crónico.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (ver algoritmo diagnóstico)

— ATC
— Hemoglobinopatías
— Anemia asociada a hepatopatías crónicas, insuficiencia — Ver capítulo 1.3
renal crónica, endocrinopatías
— SMD, especialmente ARS
12
— Ver capítulo 1.3
— Ver capítulo 1.5
— Algunos casos cursan con anemia microcítica
— Valorar displasia y otras citopenias en frotis de SP
— Valores elevados de Fe y ferritina
— Estudio de MO para confirmar diagnóstico
— Ver capítulo 3.5
⇒
 Hb 1 VCM 1 HCM 1 CHCM 1 Ferritina 1 Estudio Hb
A. ferropénica 10 78 24 31,5 4 HbA2 ↓
2
β-Talasemia 12 65 22 33 45 HbA2 ↑ 3
2
α-Talasemia 12 78 24 33 45 (4)
5
ATC 9 82 25 32 98 Normal
ATC = anemia de Trastorno Crónico. 1 Valores promedio más habituales en cada una de las si-
tuaciones clínicas. 2 Estudio morfológico eritrocitario. 3 En los raros casos con ferropenia
asociada la HbA2 y la CHCM son normales. 4 Aumento de la cifra de eritrocitos. Incidencia familiar.
Cuerpos de inclusión de HbH. Estudios de ADN para el diagnóstico de certeza. 5 RST elevado si
existe ferropenia asociada.

8. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO 1, 2
Grupo Objetivo Dosis
Recién nacidos Profilaxis Hierro oral según peso
prematuros o de
madres con ferropenia
Mujeres donantes de Profilaxis Cantidad necesaria para recuperar los 200 mg de
sangre Fe de cada donación
Déficit de hierro Tratamiento 30 – 50 mg de Fe elemental/día hasta la normali-
sin anemia zación de la Ferrit
Anemia ferropénica Tratamiento 100 mg/día de Fe elemental. Una vez normalizada
la Hb → 30 – 50 mg/día hasta la normalización
de la Ferrit
Contraindicación de Tratamiento — Hierro IV (hierro sacarosa – Venofer® – o car-
ferroterapia oral 3 o boximaltosa – Ferinject®) 5, 6
intolerancia 4
1 Empleamos hierro de liberación normal (sulfato, gluconato)en forma Fe2+. Si se utilizan pre-
parados en forma Fe3+ debe considerarse que la absorción puede no ser adecuada por liberación
insuficiente (formación de complejos insolubles según ph intestinal) y en el caso de que el preparado
se comporte como de liberación normal y su contenido de Fe sea alto, la liberación masiva puede dar
lugar a intolerancia severa. Por ello, indicamos a los pacientes que tomen este hierro después de las
principales comidas y no en ayunas. Este sistema disminuye la absorción, pero mejora su tolerancia.
Existen nuevos preparados Fe3+ con mejor tolerancia y disponibilidad (absorción íntegra a través de
células M intestinales por endocitosis) comercializados ya en España (Hierro pirofosfato liposomado.
2 Se debe buscar un equilibrio entre la dosis de Fe, la tolerancia y la toxicidad. No debe infravalo-
rarse la posible toxicidad del hierro tanto por la generación de radicales libres como por la toxicidad
local en el tubo digestivo al eliminarse un gran porcentaje del hierro administrado por vía oral. Tener
en cuenta también posibles potenciadores e inhibidores de la absorción del hierro incluidos en la
dieta (vit. C, ácidos orgánicos vs fitatos o polifenoles). En nuestro servicio empleamos desde hace
años dosis bajas y medias de hierro. Otros autores emplean dosis más altas de hierro. 3 Procesos
inflamatorios del tubo digestivo (Crohn, colitis ulcerosa, proctitis), gastritis aguda, ulcus en actividad.
4 En muchas ocasiones hemos observado intolerancia marcada en pacientes con H. pylori. 5
Hay fórmulas para cada preparado que permiten el cálculo de la dosis total a administrar.
⇒
13
Nota importante: El coste de un tratamiento de 6 meses con una dosis diaria oral de 80 mg de hie-
rro elemental es: a) sulfato ferroso: 17€; b) Ferrimanitol: 172€; c) proteinsuccinilato de hierro 227€; d)
ferroglicina sulfatocápsulas: 48€. Hierro intravenoso: Carboximaltosa (5 viales de 10 mL): 567€ y hierro
sacarosa (5 viales de 5 mL): 90,3€.

Bibliografía recomendada
— Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Eng J Med 1999; 341: 1986-95.
— Juncá J. Un algoritmo diagnóstico para la ferropenia. Med Clin (Barc) 2001; 116: 146-9.
— Cook JD. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia. Best Pract Res Clin Haematol
2005; 18: 319-32.
— De Falco L, Sanchez M, Silvestri L, et al. Iron refractory iron deficiency anemia. Haematologica
2013; 98: 845-53.
— Donker AE, Raymakers RA, Vlasveld LT, et al. Practice guidelines for the diagnosis and manage-
ment of microcytic anemias due to genetic disorders of iron metabolism or heme synthesis. Blood
2014; 123: 3873-86.

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