Enfermedades autoinmunes.

Enfermedades autoinmunes sistémicas.

Comprende un grupo de entidades caracterizadas por la agresión inmunológica a algunos
órganos, aparatos o sistemas.

• Generalmente son de origen desconocido.

• Afectan más a las mujeres.

Lupus eritematoso sistémico.

• Es el ejemplo clásico de enfermedad autoinmune sistémica.
• Puede afectar cualquier órgano, por lo que se conoce como la “gran imitadora”.
o Cuando tenemos manifestaciones que no logramos afinar a un diagnóstico, se debe
pensar en enfermedades autoinmunes sistémicas, empezando por lupus.
• De cada 10 casos, 1 es de hombre y 9 de mujeres.
o Generalmente jóvenes, aunque eso no quita que afecte niños y ancianos.
• Es más común en mujeres de raza negra.
• Coincide con etapas de la vida en que las hormonas femeninas están altas.
o Es menos común encontrarlo en niños, niñas y mujeres postmenopáusicas.
o Mas común de encontrar en momentos donde la mujer se expone a mayor
concentración de hormonas femeninas, como el embarazo o si está usando hormonas
(terapia con hormonas).
Se han observado diversos factores:

• Factores genéticos.
o Es más común asociarlo con HLA-DR3 y el B1-0301.
• Esta afección tiene mayor tendencia a afectar a personas de clima tropical, que se exponen a
radiaciones ultravioleta que pueden dañar el ADN.
• Se asocia a ciertos virus, como Epstein Barr y el CMV.
• Medicamentos se pueden relacionar:
o Hidralazina.
o Propagacina.
o Anticonvulsionantes como difenil hidantonina.
• La enfermedad resulta de la combinación de múltiples factores.
• Es más común en hermanos gemelos univitelinos (10 veces más común) que los que son
hermanos, pero no gemelos.
• En familias donde se ha encontrado un caso, es probable que se encuentre otro, en
comparación del resto de la población donde no hay historia de lupus.
Entre las manifestaciones encontramos:
Como puede afectar muchos sistemas, si no aparece de manera clásica puede ser confundida. Por
eso es la gran imitadora.
Cuando algo no cuadra, como afectación sola de un órgano, debemos pensar en lupus.

• Es la principal causa no infecciosa de fiebre de origen desconocido.

o Personas que inician con fiebre y no se encuentra nada que la cause (ni bacterias, ni
neoplasias ni nada). No encontramos germen.
o El principal inconveniente es que se desespera todo el mundo.
o El paciente va a muchos médicos y tiene 3, 6 o hasta 12 meses con fiebre.
o No siempre las pruebas de laboratorio son categóricas en un u otro momento. Podría
pensarse en enfermedad autoinmune y no encontrarse una prueba que confirme el
diagnóstico.
• Las personas con lupus presentan exantema
en alas de mariposa.
o Es por eso por lo que no se debe
descartar la información proveniente
de un médico que estuvo tratando al
paciente, ni criticarlo. No es ético ni
es prudente.
• A nivel de SNC puede provocar:
o Convulsiones.
o Hemiplejia.
o Monoplejía.
o Parálisis de pares craneales.
o Síndrome de pseudotumor cerebral. Es el mismo edema.
o Edema cerebral que aumente la presión intracraneal (puede provocar nauseas, vómitos,
diplopía, etc.).
o Psicosis (ve y escucha visiones y alucinaciones).
• Sin ser un cancer, es una enfermedad tan agresiva y daña tantos sistemas que mata rápido en
algunos casos.
• A nivel ocular:
o Uveititis.
o Iridociclitis.
o Epiescleritis.
o Escleritis.
• A nivel de corazón:
o Endocarditis. Cuando daña el endocardio, afecta las válvulas. Puede provocar
vegetaciones y se pasa a llamar Endocarditis marántica de Libman-Sacks
o Miocarditis.
o Pericarditis.
o Pancarditis.
o Puede dañar todas las capas.
• A nivel de hígado:
o Hepatitis lúpica.
• La piel:
o Alopecia. Puede llegar a ser universal, no hay pelos en ningún lado.
o Ulceras espontáneas, sobre todo en la piel expuesta al sol.
o Pápulas eritematosas, pruriginosas, sobre todo en áreas expuestas al sol.
o Ictericia.
• A veces desaparece y no vuelve a aparecer.
• Puede producir empeoramiento de todas las manifestaciones del embarazo.
• Puede llegar a producir trombosis espontánea a cualquier nivel:
o Trombosis del seno cavernoso.
o Trombosis venosa profunda.
o Trombosis de las venas suprahepática (síndrome de Budd-Chiari).
o Si la mujer se embaraza, afecta a la placenta con multiples trombos, la placenta se pone
chiquita y se muere el bebé. Esto ocurre por un síndrome antifosfolipídico, que afecta a
la cardolipina, la fosfatidil colina, la fosfatidil serina y donde quiera que haya
fosfolípidos, producir trombos.
• Alteraciones hemáticas:
o Anemia.
o Leucopenia.
o Trombocitopenia.
o SI hay anemia (hemolítica autoinmune) y trombocitopenia (autoinmune), se le llama
síndrome de Evans.
Principal causa de síndrome de Evans: lupus eritematoso sistémico.
• Esplenomegalia.
• Linfadenopatia.
• A nivel renal:
o Glomerulonefritis.
o Insuficiencia renal crónica.
• Por clínica, cuando hay un comportamiento sistémico o algo no nos cuadra, pensamos en lupus.
o Fiebre nada más, sin causa.
o Una glomerulonefritis sin causa, no esta usando medicamentos, no tiene chistosoma, no
tiene toxo ni malignidad, no le dio infección por estreptococo β hemolítico.
o Una hepatitis sin causa, todos los virus dan negativos.
• Pruebas de laboratorio:
o Eritrocedimentación: alta. Es un marcador indirecto de inflamación y estará alta.
o Anticuerpos anti-nucleares: +.
o Ac anti-Sm (anti-smith): +. Es el más específico, pero no el más común. Solo está
presente en 30-40%. Si está presente, eso es lupus.
o Ac anti-ADN de doble cadena.
o Ana (¿?) y antiADN positivo en 95% de las pacientes con lupus.
o Ac Anti-RNP (ribonucleoproteínas).
• A veces, se combina con otras enfermedades autoinmunes:
o Con manifestaciones de artritis reumatoide, se llama Rupus.
o Si no especificamos con cual se combina, decimos que hay enfermedad mixta del tejido
conectivo.

Esclerodermia.
• Es una enfermedad autoinmune
sistémica.
• Más frecuente en mujeres.
• Afecta mucho a la piel.
o Pierde su textura y se
torna fibrótica, en vez de
elástica y suave.
o Se pone dura como un
cartón.
o Se produce esclerosis de
la piel.
o Se deposita calcio y se
pueden formar placas de
calcio.
• Se puede producir vasculitis de
pequeños vasos, que provoca trombosis especialmente de los distales.
o La falange distal de los dedos duele y se pone negra, sigue progresando hasta que puede
que se caiga el dedo. Fenómeno de Raynaud.
• Hay un acróstico para ayudarnos a pensar en esclerodermia: CREST.
o C: calcinosis (placa de calcio).
o R: Raynaud.
o E: Esclerodactilia (como se atrofian los músculos de los dedos, se ponen finos y largos.
o S: diSmotilidad eSofágica. Tendrán dificultad para tragar.
o T: Telangiectasia.
• Tendrán dificultad para tragar.
• Constipación, ya que la esclerosis puede afectar a la capa muscular del intestino.
• Puede presentar afectación del riñon.
o Cuando pasa esto, casi siempre se acompaña de hipertensión arterial.
• Pueden presentar:
o Fiebre.
• Afectación ocular:
o Cornea ulcerada.
• Corazón:
o Pericarditis.
o Endocarditis.
o Miocarditis.
• Pulmones:
o Pleuritis.
o Neumonitis.
• Pruebas de laboratorio:
o Ac anti-Scl 70. Es característico de esclerodermia.
• Si se hace biopsia de piel, encuentra esclerosis (infiltrado de linfocitos).

Enfermedad de Sjorgen.
• Enfermedad autoinmune sistémica.
• Tiene predilección por las glándulas.
o Tendremos ojos secos (xeroftalmía).
o Boca seca (xerostomía).
o Piel seca (xerodermia).
o Nariz seca (xeromicteria).
• El ojo estará rojo e irritado, y terminará el paciente ulcerando los ojos.
• LA boca estará seca, por lo que para comer necesita tener un vaso de agua.
o Al tener poca saliva, los dientes se quedan secos.
o Ya que la saliva es un mecanismo de defensa, aumentan las caries dentales.
o Al no limpiar constantemente la lengua de alimentos es común alitosis.
• Al estar seca la piel, habrá:
o Prurito.
• Los procesos infecciosos de la nariz aumentan.
• Las infecciones de vías respiratorias bajas aumentan, porque en el moco que está en la nariz se
atrapan las partículas grandes. Al no hacerlo, bajan.
• Si se hace una biopsia de glándula:
o Infiltrado de linfocitos T CD8 y NK.
• Las pruebas que diagnostican la enfermedad:
o Ac anti-RRA.
o Ac anti-RRB.

Artritis Reumatoide.
• Más común en mujeres (75-85% de los casos).
• Afecta principalmente a articulaciones, músculos y tendones.
o Se caracteriza por dolor e inflamación de las articulaciones.
o Conlleva a erosión de los cartílagos (superficie articular) y a pérdida de la función
articular.
• Puede presentar:
o Fiebre.
o Esplenomegalia.
o Si coinciden esplenomegalia, leucopenia y artritis reumatoide, se llaman síndrome de
Felty.
• Está asociada a:
o Múltiples virus, sobre todo CMV.
o A fumar (tabaquismo).
 o Ac anti-citrulinas (al complejo de citulinas), en articulaciones, que es lo que conlleva al
daño de los cartílagos.
o Incremento de TNF.
• Es una de las causas de eritrosedimentación más elevada.
o Eritrosedimentación de 200 o 150: tuberculosis, cáncer o AR.
• Si afecta niños hasta los 16 años, artritis reumatoide juvenil.
• El dolor y el edema acompaña la lesión de articulaciones en manos, pies y rodilla.
• El paciente:
o Amanece agarrapado, se puede mover poco.
o Al subir el día mejora la movilidad y disminuye el dolor.
o Al caer la noche, vuelve el dolor.
• Al lesionar articulaciones de la mano, puede dejar el dedo con flexion en la ultima falanje (dedo
en cuello de cisne).
• Si se le pide al paciente que extienda las extremidades superiores, en vez de quedar brazo,
antebrazo y mano alineadas, van a quedar desviadas (desviación antecubital).
• Flexiona los dedos sobre la palma de la mano, termina deformando totalmente esos dedos.
• La rodilla va perdiendo función hasta que el paciente queda flexionado, en silla de ruedas.
• Es otra causa común de fiebre de origen desconocido.
• Para el diagnostico buscamos:
o Afectación articular de manos, pies y rodillas.
o Factor reumatoide positivo (+) en el 50-80% de los casos. Son Ac clase IgE o IgG.
o La artritis reumatoide no clásica o no típica sin factor reumatoide.
o Eritrosedimentación muy alta.
o Ac anti-citrulina. Es el más específico.
o Ac anti-ANA (antiDNA) puede que esté positiva.

Polimiositis.
• Son 3 enfermedades:
o Polimiositis pura.
o Polimiositis por cuerpo de infusión o inclusión.
o Dermatomiositis.
• Más común en mujeres jóvenes.
• Se produce inflamación y degeneración de fibras de músculo esquelético.
• La persona se va a quejar de:
o Dolor en la masa muscular.
o Debilidad progresiva.
• A medida que progresa el dolor y la enfermedad, prostra a una persona en silla de rueda o
cama.
o Al avanzar la enfermedad, no puede comer, no puede cepillarse, no puede peinarse.
Primero es por el dolor, luego porque perdió la fuerza de la masa muscular.
• Puede acompañarse por:
o Edema heliotropo (edema periocular con manchas o maculas violáceas).
o Fiebre.
• Si se hace una biopsia de músculo:
o Se puede encontrar fragmentación y degeneración de las fibras de musculo estriado
esquelético.
o O se puede encontrar un infiltrado inflamatorio en base a linfocitos citotóxicos NK.
• También nos puede ayudar la determinación de Ac anti JO-1 y JO-2. Son las pruebas específicas
para determinar la presencia de dermatomiositis o polimiositis.
• Van a necesitar el uso de:
o Esteroides.
o Quimioterapia: Metrotexato.
o El trasplante de medula ósea ha mostrado ser útil en personas que no responden a nada.
En 2010 se reportó cura de lupus con trasplante de médula ósea.
o

Enfermedades hemáticas de origen inmune.

Anemia hemolítica autoinmune.
• Anemia, etimológicamente significa sin sangre. En la práctica clínica no significa eso.
• Anemia se usa para identificar a los pacientes cuyos niveles de hemoglobina están disminuidos
según un estándar que se maneja en relación al sexo, la edad y la altura a la que se encuentren
sobre el nivel del mar.
o Mujeres no embarazadas: Hemoglobina minino 12.
o Hombres: mínimo 13.
o Todo por debajo de ahí, es anemia.
o Varía, ya que en niños y embarazados no es lo mismo.
o En mujeres embarazadas: mínimo es 11.
• Hemolisis significa destrucción de la sangre.
• Anemia hemolítica: grupo de anemias que se originan por incremento en la destrucción de
glóbulos rojos.
• Anemia hemolítica autoinmune: es la anemia que se produce por incremento de la destrucción
de glóbulos rojos, cuya génesis está asociada a la inmunidad.
o Una agresión del sistema inmune contra nuestros glóbulos rojos conlleva a una
disminución de su vida media (120 días promedio, 100 mínimo y 140 máximo).
• Tenemos 2 tipos de anemias hemolíticas autoinmunes:
o Primarias o idiopáticas. No sabemos la causa AL CONCLUIR LA INVESTIGACIÓN. Si es
cuando el paciente llega por primera vez no es idiopática, es de origen a investigar.
o Secundarias. Pueden ser secundarias a:
▪ Enfermedades autoinmunes sistémicas (lupus, esclerodermia, etc).
▪ Infecciones:
• Virus: HIV, CMV, Epstein Barr, Hepatitis B y C son los más comunes.
Cualquier otra infección viral (por rinovirus) puede causarla. Se debe
preguntar minuciosamente al paciente en búsqueda de manifestaciones
virales (adenopatías, vomitos, diarrea, etc).
 • Bacterias: estreptococo β-hemolítico, micoplasma, treponema pallidum,
etc.
• Hongos: no el que procude los “paños”, sino hongos que producen
infecciones sistémicas como: aspergirus fungiatus, conciliu micosis (¿?).
• Parasitos: toxoplasma gondi, plasmodium, eschistosoma, celadosilum
celbracilensis, tripanosoma.
▪ Canceres hemáticos:
• Leucemia linfocítica • Linfoma no
crónica. Hodgkin.
• Linfoma de • Leucemia de células
Hodgkin. peludas.
• Mieloma múltiple.
▪ Canceres no hemáticos:
• Cancer de ovario. • Sobretodo los dos
• Cancer de pulmon. primeros, que
• Cancer de riñon. producen más
• Cancer de tiroides. síndromes
paraneoplásicos.
▪ Por medicamentos:
• Recerpina.
• Hidralazina.
• α-metil dopa. Aumenta la antigenicidad del Ag-I de los glóbulos rojos,
hasta hacerlo tan sensible al sistema inmune que el cuerpo lo ataca. Se
quita la αmetil dopa y eso desaparece.
• Penicilina y derivados.
• Aminoglucósidos.
• Antiarrítmicos.
• Antihipertensivos como β-bloqueantes.
• Hipoglucemiantes orales.
• Anticonvulsionantes.
• Si en un paciente se sospecha de anemia hemolítica, el medicamento que
use es el culpable hasta demostrar lo contrario. Se debe buscar otras
causas, pero hasta entonces es eso.
• Si se retira el medicamento y el paciente se queda igual, no era eso. Si
mejora, era eso.
▪ Por reacciones transfusiones (incompatibilidad de grupos antigénicos de
glóbulos rojos).
• Los dos sistemas de antígenos más usados son ABO y Rh. Contra
cualquiera de ellos se puede producir una reacción.
• Trasfusión: siempre se debe respetar el sistema ABO. Si se es O, solo
debe recibir O. Si se recibe A o B, lo mata.
• Los antígenos ABO no son exclusivos de los humanos, están en los
animales que comemos, en los vegetales.
 • En los primeros 6 meses de vida, al alimentarnos nos exponemos a esos
antígenos, y en el curso de esos primeros 6 meses ya tenemos Ac contra
los Ag del sistema ABO que no tenemos. Estos se llaman Anticuerpos
naturales o regulares.
• Si soy O y me ponen A o B, si no se detecta de inmediato, se hace una
hemolisis intravascular y me muero.
• En el caso del Rh, si se pone sangre de un Rh distinto la primera vez no lo
mata, pero la segunda vez se rechaza y va a presentar hemolisis.
Manifestaciones Clínicas.
Van a observarse las propias de anemia:

• Palidez.
• Debilidad.
• Decaimiento.
• Cansancio.
Específicas de anemia hemolítica:

• Ictericia (en esclera y piel). Si la bilirrubina pasa de 2,5mg es que afecta piel. Si es menos,
solo esclera.
• Dolor abdominal.
• Linfadenopatía (¿?).
También se van a observar las manifestaciones de la enfermedad base (la que la causa):

• Si es tumor de pulmón, tos y hemoptisis.

• Lupus: fiebre, esplenomegalia, lesiones de la piel.
Diagnóstico.

• El hemograma mostrará anemia, pero con BCM y HCM normales (anemia normocítica
normocrómica).
o Reticulocitos ↑.
o LDH ↑.
o Bilirrubina a expensas de la indirecta ↑.
o Haptoglobina (¿?) y Hemopexina ↓ o aus.
o Test de Cumbus directo (¿?) positivo casi siempre.

Anemia hemolítica del recién nacido.

Anemia hemolítica exclusiva del recién nacido.

• Suele ocurrir en los primeros 28 días al primer mes del nacimiento.

• Generalmente es producida por incompatibilidad feto-materna ABO o Rh.
• La primera es por incompatibilidad ABO. Es menos agresiva.
o Si la madre es O y el producto es A, B o AB, produce Ac anti-A o anti-B clase IgG, que es
de bajo peso molecular y pasa la barrera transplacentaria.
 o Puede ser también que la madre sea A y el producto B, o que la madre sea B y el
producto A. Esto es menos común, y lo es porque los Anticuerpo anti-A o Anti-B de estos
son generalmente de clase IgM (a veces IgG). Esto tiene un comportamiento extraño, ya
que, si la madre es O y el esposo A y los hijos son todos A, el primero puede estar
afectado y los otros no. También puede ser que el primero y el segundo sano, el tercero
enfermo y los demás sanos. O de cualquier otra manera. Se plantea que en ocasiones se
remodifica la subclase de Ig de anti-a y anti-b y es IgG2 (esta subclase no puede pasar
por la placenta porque carecen de receptores en el trofoblasto).
• En segundo lugar, por incompatibilidad Rh. Es más agresiva.
o Si la madre es RhD– y el esposo RhD+, el producto generalmente nace Hay 50-52 Ag
RhD+ en el primer parto (porque se hereda de manera autosómica Rh distintos. El
dominante). En el primer embarazo y durante el parto, pasa sangre del más común es
bebé a la madre y la sensibiliza. Al bebé no le pasa nada y la madre no el Rh1 o RhD.
siente nada. Con el mismo esposo RhD+, y en el 2do, 3er, 4to o
cualquier embarazo (con el mismo esposo o con otro RhD+), donde los productos sean
RhD+, agrede al bebé.
o La agresión puede ser durante el embarazo. Si la agresión es muy intensa, puede matar
al bebé en los primeros 3 meses y terminar el embarazo en un aborto, y la mujer
convertirse en una abortadora a todos sus embarazos que sean RhD+. SI la afectación no
es muy agresiva, el bebé puede llegar a termino y nacer aparentemente sano. En los
primeros 3 días después del nacimiento, se puede notar que se pone pálido, muy
somnoliento, succiona con debilidad o no lo hace, ictérico, la orina oscura,
esplenomegalia y a veces hepatomegalia. Si se descuida, los niveles de bilirrubina
indirecta suben mucho e infiltran los núcleos grises basales provocando Kernicterus (se
queda como un vegetal) y cuando pasa esto, con frecuencia fallecen.
o Bilirrubina a expensas de la indirecta↑-
o Hemograma: anemia normocítica normocrómica.
o Reticulocitos ↑.
o LDH↑
o Haptoglobina y hemopepsina ↓ o aus.
o Test de Kumus +.
o Se debe de tipificar al bebé, la madre y el esposo en el embarazo.
o En esos casos, hay que internarlo, ponerlo en foto terapia y hacerle una trasfusión de ser
necesario.
o Si en el nacimiento al tipificar al bebé, sale RhD+ y la madre RhD-, se debe buscar una
“vacuna” que se debe tener localizada y preparada para ponerla. Vale de 15,000 a
30,000 pesos. En realidad, no es una vacuna, es IgG específica contra RhD+.
o Esto sirve porque los macrófagos tienen un receptor para la fracción constante 2 (el
CH2, a través del que la Ig se acopla al macrófago), los macrófagos se van a mantener
ocupados con ese Ac y van a ignorar a los glóbulos rojos RhD. Cuando se venga a retirar
la IgG de ahí, ya los glóbulos rojos RhD+ van a estar muertos y no habrá tiempo a
establecerse una respuesta inmune primaria (ni se sensibiliza la madre).
o Cada vez que ella de a luz a un RhD+, habrá que ponerle la “vacuna”.
o Si el marido es RhD- y la madre RhD+, no va a pasar nada.
Inmunodeficiencias.
Son un grupo de entidades en donde la compe-
tencia del sistema inmunológico cae, es decir,
nuestra capacidad de defensa ha disminuido.
Pueden ser:
• Primarias: congénitas.
• Adquiridas.
Primarias.
Estas son las congénitas.
Inmunodeficiencia mixta severa.
Se presenta en algunos casos por cada 100,000
habitantes (1/25,000 hab., según rojas).
Asociada a múltiples defectos, algunos que se
heredan en el cromosoma X (50%). Estas tienen
que ver con alteraciones en el receptor para la
IL-2, que tiene que ver con Il-2, 4, 7, 9 y 15.
En un segundo grupo, heredadas de manera au-
tosómica recesiva, se deben a déficit de ade-
nosin-desaminasa.
También puede ser por alteraciones en el gen
Artemis, o en el gen del síndrome de Odenn.
Lo que se pensaba era una sola enfermedad, son
múltiples defectos genéticos que llevan a alte-
ración de los linfocitos T, B y a veces NK.
Lo que sucede en todas las inmunodeficiencias
es que las personas van a tener manifestaciones
infecciosas o tumorales por gérmenes inusua-
les (gérmenes que a personas que tienen una
competencia inmunológica sana no afectan).
Ej.: Normalmente, a nadie le da infección por
criptosporidia (que se manifiesta por diarrea);
hongos (Aspergillus fumigatus) tampoco produ-
cen infección sistémica; infección por micobac-
teria intracelular y kansasii; Sarcoma de Ka-
posi dando metástasis. Todo eso es
característico de personas con compromiso in-
mune, y no se ve en personas con sistema in-
mune normal.
¿Qué otra cosa se puede ver en personas con
cualquier inmunodeficiencia?
• Afectación de más de un órgano o sistema
por una infección al mismo tiempo (varios
procesos infecciosos al mismo tiempo).
• Saliendo de una infección (una neumonía),
entramos en otra (por ej. una otitis), y luego
otra (una diarrea).
• Dificultad para ganar peso y talla.
o Si es algo congénito, ese niño se
queda pequeño en comparación de
otros.
• Infecciones por gérmenes inusuales.
• Neoplasias malignas inusuales.
Este tipo de pacientes, dependiendo de la severi-
dad de la afección, pueden hacer una septicemia
y morir pequeño.
Si llega a la adolescencia y la severidad de la
afección es importante, el único tratamiento cu-
rativo es el trasplante de médula (no todos tene-
mos ni el dinero ni el donante compatible, por lo
que la mayoría muere).
Enfermedad de Bruton.
Hipogammaglobunemia congénita ligada al
cromosoma X.
Es un deficit de tirosina kinasa de Bruton (Tiro-
sina BTK). Hay una disminución marcada de lin-
focitos B (¿?).
Los pacientes que la padecen mueren general-
mente antes de los 2 años.
Se ve:
• Retraso del crecimiento.
• Infección de vías respiratorias/digestivas
muy frecuentemente (neumonía, otitis, dia-
rrea, sinusitis, etc).
• Generalmente sucumben a algún proceso
infeccioso.
En los primeros 6 meses, todos los que tienen in-
munodeficiencias congénitas la pasan más o
menos por la inmunidad pasiva (anticuerpos)
creada por la mamá.
A medida que se acercan a los 6 meses, comienza
el desastre.
Cuando dosificamos Ig totales, van a estar en 0
o escasas.
• IgG: debe estar en 1,500 o 1,000; estarán en
200 o menos. Si tiene 250 o más, pero está
por debajo de lo normal, sospechamos Hipo-
gammaglobunemia transitoria del lac-
tante. Esta última es transitoria, y ocurre
porque el “switch” que inicia la producción
de Ig cuando empiezan a disminuir las Ig ma-
ternas se enciende tarde (en vez de a los 6
meses, a los 8 meses, al año o hasta 2 años).
En ese tiempo, las Ig van a aumentando de
poco a poco, distinto a la enfermedad de Bru-
tron, donde no hay inmunoglobulinas o son
escasas (en cada mes, hay menos o se man-
tiene igual).
o A ambos pacientes (con Bruton o hi-
pogammaglobunemia transitoria), se
le debe de administrar cada 21 días
IgG externa endovenosa.
o En el caso de la hipogammaglobune-
mia transitoria, cada vez que se in-
fecte irá produciendo, por lo que se
puede ver que según pasan los meses
va subiendo la concentración de IgG
y las otras Ig. Alrededor de los 2 años,
ya están normales.
o En el Bruton, ninguna Ig va a aumen-
tar. La única que se irá observando
un poco es la IgG, y es porque se está
administrando externamente.
La diferencia entre estas dos es:
• En Bruton la TBK (tirosina kinasa de Bruton)
existe. La única cura exacta es trasplante de
médula.
• En la hipogammaglobunemia transitoria
del lactante el “switch” no se activa a
tiempo, y lo suele hacer en el transcurso de
los primeros 2 años.
Hipogammaglobunemia asociada a
enanismo o enfermedades cortas.
Un enano acondroplásico con hipogammaglone-
mia no transitoria.
Esta se transmite de manera autosómica rece-
siva.
Será un enano, con cabeza grande y piernas ar-
queadas, con hipoplasia de pelo y cartílago,
pseudoquistes en la epífisis de huesos largos
(características de enanismo), pero con déficit
de la inmunidad humoral (linfocitos B), con dé-
ficit de la inmunidad celular (linfocitos T) o défi-
cit de ambos (mixto).
• Déficit de la inmunidad humoral: muchas
infecciones bacterianas.
• Déficit de la inmunidad celular: predomi-
nan infecciones por hongos, virus, parásitos,
neoplasias.
• Déficit de ambas: se fuñó. Cualquier cosa lo
mata… le va a pasar lo mismo que quien
nazca con inmunodeficiencia mixta severa.
Se da 1 caso por 1,000,000 de habitantes.
Síndrome de Wiskott-Aldrich.
Se hereda ligada al cromosoma X.
El defecto está en el gen WAS, que produce la
proteína WASP, necesaria para que los glóbulos
rojos, blancos y los linfocitos T sobrevivan.
Se caracterizan por:
• Inmunodeficiencia.
• Trombocitopenia (plaquetas gigantes).
• Eczema en guante de novia o en media de
pelotero (una placa eritematosa con muchas
burbujas de agua, que sube como guante de
novia o media de pelotero).
Tan temprano como al año, el niño tiene eczema.
Desde el nacimiento, en el primer año, tiene
trombocitopenia. Entre el primer y el segundo
año, tiene manifestaciones de inmunodeficien-
cias.
Generalmente, suelen fallecer por las complica-
ciones de la inmunodeficiencia.
Ataxia-Telangiectasia.
Ocurre por un déficit en el gen ATM.
Se caracteriza por:
• Ataxia (sin coordinación). Si se le pide que se
toque la nariz, se toca en cualquier sitio y lo
hace temblorosamente. Cuando camina, es
con la marcha del ebrio, ya que va cami-
nando sin coordinar y como si fueran atrás
los puntos cardinales (marcha en brújula).
Es una prueba dinámica para trastornos cere-
belosos. Ya en el primer año, podría presen-
tarla.
• Telangiectasia. Son vasitos capilares dilata-
dos, que pueden partir todos de un punto o
no.
Síndrome de DiGeorge.
Caracterizado por:
• Aplasia tímica.
• Ausencia de glándulas paratiroides (regu-
lan el calcio).
• Pabellón auricular de implantación baja.
• Hipertelorismo (orbitas muy separadas).
• Defectos congénitos cardiacos múltiples:
Tetralogía de Fallot, Transposicion de gran-
des vasos, CID, CIA (¿?), persistencia del con-
ducto arterioso.
• Pueden encontrarse anomalías renales.
Los niños al nacer presentan tetania (como si tu-
viera convulsión tónica), que no remite con glu-
conato de calcio al 10%, es DiGeorge hasta que
se demuestre lo contrario.
Si el niño nace con soplos (con o sin cianosis), se
debe hacer tórax (¿radiografía?), para ver el cora-
zón y evaluar la presencia o ausencia de sombra
del timo. Si no tiene, es DiGeorge.
Si las afecciones cardíacas no son tan severas
que lo matan antes, la única posibilidad de cura
es trasplante de timo fetal.
La mayoría muere por el problema cardíaco al
nacer o en los primeros meses, antes incluso de
que el problema inmune se ponga en evidencia.
Adquiridas.
SIDA.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Es (probablemente) el defecto inmune adquirido
más común.
Está asociado a 2 virus:
• VIH-1. Es el más común en el mundo.
• VIH-2. Es el más común en África Central.
Ambos están asociados como zoonosis a la expo-
sición que tuvieron en África los humanos al Vi-
rus de Inmunodeficiencia de Simios (se comían
y cazaban), parecido a las epidemias que hubo en
el 1916-1918 de influenza, en donde aves de co-
rral nuestras se exponían a aves que migran (pa-
tos) que tienen esos virus circulando, contami-
nan a nuestras aves y nosotros nos exponemos a
esos virus.
Los dos simios a los que se echa la culpa de
transmitirlo a humanos Pan troglotydes troglo-
tydes y Sooty mangabeys.
Un periodista canadiense plantea una hipótesis:
Hay 2 vacunas contra la Poliomielitis: una oral
(de Sabin) y otra parenteral (Salk). La de Salk no
se usa actualmente. El periodista se puso a inves-
tigar y notó que los casos empiezan en África
(Kenya, Nairobi, Ruanda), plantea que en los
1950, 2 casas farmacéuticas empiezan a financiar
2 estudios distintos: uno con Sabin, que se queda
en EE. UU. y otro con Salk, que se va a Kenya. El
primero, trabaja con mono Rhesus macacus.
Salk, se lleva unos cuantos Rhesus macacus y
pronto se le muere, entonces empieza a trabajar
con chimpancés que compraba en África (le toma
fotos y videos) y usa células del riñón de los chim-
pancés donde cultiva su primera vacuna, la cual
prueba con africanos. De pronto, en el 80-82, ex-
plota una pandemia de SIDA, aunque se han do-
cumentado casos en la década del 50 de perso-
nas que murieron de inmunodeficiencia y no se
supo la causa, y cuando se evaluaron esas prue-
bas que estaban guardadas dieron positivo a VIH.
Un dato epidemiológico que apoya esto, es que
los casos empezaron justo en donde Salk probó
la vacuna.
¿Por qué no hubo más casos antes?
Porque nunca fue tan fácil, como a final de los 70
y principios de los 80, trasladarse en avión de un
país a otro, por lo que se podía diseminar más fá-
cil el virus. Esta explosión de la empresa turística
(por abaratamiento de los costos), junto con el
sexo desenfrenado y fácil contribuyó.
El periodista pide que la OMS entregue las mues-
tras originales para el desarrollo de la vacuna de
Salk las entreguen y se cultive VIH ahí. En 1978,
como se estaba usando poco, se le había solici-
tado a la OMS que incinere esas muestras, por lo
que nunca se pudo determinar.
A pesar de esto, epidemiológicamente coincide
con esta hipótesis, además de que están docu-
mentados en fotos y videos los monos salvajes
usados.
La enfermedad se transmite por 3 métodos:
Sexual: es el principal (representa el 80,85 o
hasta el 90% de todos los casos).
• Afecta a heterosexuales, homosexuales y bi-
sexuales promiscuos. Si no se es promiscuo,
no hay posibilidad de infectarse por esta vía.
• Cuando comienza la epidemia (80-82), ocu-
rrían 10 casos de hombre por 1 de mujer. Bá-
sicamente eran por transmisión sexual.
Cuando se empieza a culpar a la promiscui-
dad (en 1990) ocurrían 4 casos de hombre por
1 de mujer. La OMS pronostica y se cumple
que para el 2000 sería 1:1.
• Cualquiera puede ser promiscuo, trato hom-
bre como mujer.
• Es posible la transmisión a través de juguetes
sexuales es posible, pero es muy baja.
• En la relación entre heterosexuales, la mujer
por tener una mayor mucosa expuesta tiene
más riesgo de infectarse.
• El hombre, porque solo tiene un poco de mu-
cosa en el glande, está menos expuesto y
tiene menos riesgo de infectarse.
• En el semen, hay más partículas virales que
en las secreciones de la mujer.
• En la relación homosexual, hay más riesgo en
la relación anal receptiva que en la penetra-
tiva. Si hace ambas cosas, más riesgo.
• En las caricias sexuales oro-genitales, hay
más riesgo en la receptiva.
• No hay riesgo en contactos orales, saliva, sa-
ludo, sudor.
• En el beso sexual (con lengua), porque si se
tiene laceraciones o gingivitis por ahí puede
penetrar.
• Si se tiene otra enfermedad de transmisión
sexual, favorece al riesgo de infección.
• Los hombres no circuncidados, que tienen un
prepucio con un anillo prepucial poco elás-
tico que no le permite retraerlo y limpiarse
bien, tienen más riesgo de infectarse.
Trasplante.
Por vía vertical:
• Durante el embarazo, el parto o la lactancia
puede infectar al bebé.
Por vía sanguínea:
• Hay mayor riesgo.
• Una unidad de sangre contaminada tiene
90-95% de riesgo de infección.
• Una relación sexual por vía vaginal: 0.1% de
riesgo.
• Una relación sexual por vía anal: 0.5%, ya
que el epitelio es susceptible a dañarse y
romperse.
• Puede que por vía sanguínea ocurra de ma-
nera accidental: punciones con jeringa sin
protección (estas pueden infectar más fácil-
mente, porque entre el hueco y la parte ex-
terna hay más cantidad de sangre). Las agu-
jas de sutura son menos factibles de infectar.
• También por vía sanguínea puede ocurrir por
compartir jeringas (en pacientes que usan
drogas por vía endovenosa), y que practican
el “boting” (tomar una jeringa cargada de he-
roína y al momento de inyectársela recar-
garla de sangre y reinyectarla de nuevo). Para
que no tengan que compartir jeringas, ciertas
instituciones que luchan contra las adiccio-
nes les regalan jeringas a los adictos, dismi-
nuyendo las infecciones por esta manera.
• NO existe transmisión a través de insectos
(como mosquitos y otros).
El virus tiene 3 genes principales:
• ENV: las proteínas de la envoltura, la 120
(GP120) y la 41 (GP41) que participan en la
unión del virus a la CD4 o CCL5, y la 41 en la
entrada del virus a la célula.
• GAG: regula la proteína 1, 2, 6, 7, 17, 21.
• POL: regula las enzimas proteasa, integrasa y
la transcripatasa inversa. Enzimas que permi-
ten al virus cuando entra en la célula colocar
una enzima que le va a permitir al virus adue-
ñarse del ADN de la célula y producir un
segmento de ADN que va a controlar el ADN y
lo pondrá a producir ARN viral. La proteasa y
la integrasa van a cortar esas partículas vira-
les.
También tiene genes:
• VIF.
• VPR.
• VPU.
• TAT.
• REV.
• NEF.
Ellas se van a unir a macrófagos, linfocitos CD4
y células dendríticas. En función de cual recep-
tor usen para entrar, vamos a tener 2 tipos de vi-
rus:
• CCR5: es el primero que usan. La cepa se
llama R5. La mayor cantidad de linfocitos T
que matan y parasitan ingresan por CCR5.
• CXCR4: si disminuye esa población, usan este
receptor. Esta cepa es X4.
Cuando se encuentra una alta población de X4,
se puede decir que ya el paciente progreso en
SIDA y los linfocitos T CD4 estan en 200 o menos.
Hay 4 cepas: M, N, O, P.
M (¿?) es la que más subtipos tiene (9), y se nom-
bran con letras de la A hasta la K. C es el sub-
tipo más común.
Nos infecta, y nos producen manifestaciones
igual que cualquier virus:
• Fiebre.
• Malestar general.
• Poco apetito.
• A veces un cuadro parecido a la gripe.
• A veces raz.
• A veces ganglios.
Por estas manifestaciones, se confundía en un
principio con mononucleosis infecciosa, o se
pensaba que era el virus de Epstein Barr o el
CMV.
Termina ese cuadro agudo, y se entra en un lento autoinmune, diarrea por criptosporidio, monidia-
periodo. Antes se decía que eran portadores sa- sis. Generalmente, cuando se tiene toxoplasmo-
nos, pero ya ese termino no se usa porque con sis cerebral hay 50 o menos CD4.
VIH no hay sanidad, está produciendo daños, Al momento de que se hizo una prueba de VIH y
aunque no se note. da positiva, se determina la cantidad de linfocitos
¿Qué tiempo le toma desarmar el sistema in- CD4 y con eso se hace un set point o punto ba-
mune de una persona? sal.
Eso va a depender. Si la persona tiene otro pro- La prueba de VIH se hace positiva para anti-
blema, está desnutrido, está inmunocomprome- cuerpos entre 2 a 6 meses. El 5% puede durar
tido porque se está tratando para el cáncer o hasta 2 años en dar positiva.
tiene otra enfermedad autoinmune sistémica, se Usualmente, disminuyen 50 CD4 por años. Algu-
va a tomar menos tiempo. Va a depender de la nas personas su sistema inmune se desarma an-
competencia del sistema inmune. tes que otros. Algunos en 10 años, otro en 10 me-
Otros factores que pueden participar, es si la ses, otro en 1 año, etc.
cepa es muy agresiva.
También el tipo de vida que se lleva: si luego de
infectarse, se sigue siendo promiscuo hay posibi-
lidades de reinfectarse con otras cepas y tener
varios inóculos (Ej.: si se tenía la C, adquirir la A,
la J o la K).
También están personas que llevan una vida de
mucho estrés y con adicciones.
La depresión, la ansiedad, las personas con car-
gos directivos grandes tienen daños en el sistema
inmune, especialmente la inmunidad celular, por
lo que le va peor.
Hay manifestaciones características del SIDA:
• Sarcoma de Kaposi.
• Infecciones por micobacterias atípicas (in-
tracelular, kasasi).
• Meningitis o neumonía por criptococo neo-
formans.
• Neumonía por aspergirus fumigatus.
• Linfoma primario de cerebro.
Se puede tener diarrea por criptosporidio y no
necesariamente ser SIDA.
Para ser SIDA, se debe tener menos de 200 Linfo-
citos CD4. Entre 500 y 200 pueden ocurrir enfer-
medades más comunes: trombocitopenia
 Rinitis o fiebre del heno.
Esta es una enfermedad autoinmune, que corresponde con una reacción de
hipersensibilidad tipo 1.
¿Como pueden ser las reacciones de hipersensibilidad?
Estas pueden ser de distintos tipos:
La que obedece a una reacción antígeno anticuerpo, donde participa inmunoglobulina
E (IgE) las cuales son de clase 1 o tipo 1. En este tipo de enfermedad la persona se
expone a un antígeno y reacciona de manera anormal, agrediendo estructuras de la
nariz o del ojo, antes era conocida como fiebre de heno.
Historia.
En el pasado cuando los vaqueros estaban en otoño recogiendo yerba de crecimiento
alto, se cortaba, empaquetaba y se guardaba en un almacén, para que cuando llegara
el invierno (Después de meses almacenada) la humedad induce el desarrollo de
hongos, al alimentar los caballos con ese heno, al momento de realizar el proceso de
alimentarlos, con el movimiento del heno los hongos se esparcían y el individuo se
sensibilizaba contra ese hongo.
Luego comenzaban las manifestaciones:

• Nariz roja.
• Ojos rojos.
• Lagrimeo.
• Rinorrea.
• Caliente (Fiebre).
Luego se dieron cuenta que no solo era el heno y luego de esto el término fiebre
de heno entro en desuso, luego se cambió a rinitis.
Vieron que generalmente en los individuos están presente ambos componentes,
en menor o mayor grado.
En algunos pacientes es más propenso la rinitis, otros la conjuntivitis, en otros
pacientes expresa ambas de manera intensa.
No importa cuál es el antígeno, si afecta el ojo o la nariz (mucosa nasal), las
manifestaciones serán las mismas.
Cuando el antígeno llega este se une al anticuerpo y luego se depositan sobre los
eosinófilos y mastocitos se libera:

• Serotonina.
• Histamina.
A causa de la histamina el paciente comienza:
 • Ponerse rojo (Hiperémico).
• Liberación de moco (rinorrea cristalina)
• Lagrimeo (El lagrimeo constante se llama epifora).
• Prurito.
• Escozor.
• Ojos rojos.
• Edema de los parpados (El edema de la conjuntiva que recubre el ojo hace
que se protruya, cuando vemos ese edema de la conjuntiva se llama
quemosis).
El 50% de los pacientes que presentan rinitis o conjuntivitis alérgica terminan con:

• Asma
El 50% de los pacientes que presentan Asma terminan con:

• Rinitis
• Conjuntivis alérgica
¿Cuáles son las enfermedades que pertenecen al grupo de las atopias?
1. Asma.
2. Rinitis.
3. Conjuntivitis alérgica.
Otras

• Dermatitis atópica
• Alergia alimenticia (Produce enteritis o vómitos)
Este termino de introdujo para señalar afecciones que eran producidas por el
sistema inmune.
¿Cuándo sospecharemos de estas patologías?
Cuando tenemos personas que desarrollan las manifestaciones que mencionamos
anteriormente después de exponerse a un agresor;

• Polvo.
• Ácaros de un perro o gato.
• Perfume.
• Polen de árboles.
• Medicamentos.
Examen físico.
Podemos encontrar signos propios de la rinitis y conjuntivitis alérgica, como
pueden ser:

• Signo del saludo de hoekelman (Rasca la nariz con la mano, y se asemeja a

la forma de saludar)
 • Macula alérgica de hoekelman
El contacto constante en la:
o Nariz.
o Parte del labio superior.
o Columela.
Hace que se produzca una hiperpigmentación de esa zona y se forma una
macula.

• Mueca alérgica de hoekelman (Movimiento que se realiza con boca y nariz

para aliviar el picor)
Pruebas diagnósticas.

• Eosinófilos en moco nasal (≥ 25 eosinófilos)

• Alto IgE en sangre (Alta significa rinitis o conjuntivitis alérgica)
• Eosinófilos absolutos en sangre (Aumentados = Positivo)
• Cristales de charcot-leyden (Están en el moco)
Tratamiento

• Anti-Histamínicos
• Glucocorticoides (a veces)
• Desensibilización (Pacientes problemáticos)
Se le realiza una prueba de sensibilidad y se determina la etiología y se le prepara una
¨vacuna¨, produciendo tolerancia periférica (Tolerancia periférica es de corta
duración, de 2 a 3 meses)
Oftalmía simpática
La oftalmía simpática se produce cuando el individuo recibe una herida penetrante en
el globo ocular o un trauma cerrado en el globo ocular (Se pierde la visión del ojo
contra lateral)
▪ Se producen anticuerpos contra antígenos del ojo.
Existen antígenos protegidos en:

• Ojo.
• Sistema nervioso central.
• Testículo.
El sistema inmune no ha entrado en contacto con esos antígenos y por causa de:
▪ Trauma.
▪ Herida.
▪ Proceso infeccioso.
El sistema inmune se pone en contacto con esos antígenos desconocidos y se inicia lo
que es la agresión.
Inmediatamente se identifica el problema se le administra:
▪ Antinflamatorio esteroideo locales (Evitar el progreso de la afección, si se daña
la córnea esta no se recupera)
Sarcoidosis ocular
La sarcoidosis es una enfermedad de origen inflamatorio cuya etiología se desconoce.
Se ha involucrado virus y bacterias e incluso a la enzima convertidora de
angiotensina, pero finalmente hasta hoy todas las hipótesis que se plantean se caen.
▪ Citomegalovirus.
▪ Herpes.
▪ Epstein Barr.
Estos han sido descartados.

• 1er lugar agrede al pulmón

Presenta manifestaciones semejantes a la tuberculosis
o Tos persistente crónica
o Tos escasamente productiva
o Fiebre
o Hemoptisis
o Pérdida de peso

• 2do lugar agrede otros órganos.

Esta patología puede crecer otros órganos como pueden ser:

• Ojo (el paciente comienza a perder la visión)

Se pueden encontrar cuerpos ceduleos flotando en el fondo del ojo.
NOTA: La única prueba que tenemos la prueba de sdick, para esta prueba se necesita
un ganglio si el paciente no tiene linfadenopatía intratorácica se necesita llevar a
cirugía para abrir el pecho y conseguir un ganglio, para que el patólogo lo almacene les
inyecta un cobayo a las 72 horas lo sacrifiquen, en el análisis se encuentre granulomas
sin necrosis.

• Hecho el diagnóstico.
No ayudan al diagnostico

• Enzima convertidora de angiotensina alta

Tratamiento
Glucocorticoides en gota
 Trasplante de córnea
Después del trasplante de piel, el trasplante de córnea es el más realizado en el
planeta.
NOTA: La transfusión sanguínea el trasplante más utilizado de carácter temporal, es la
transfusión sanguínea ya que la sangre es un tejido líquido cuando nos transfunden
sangre temporalmente parte del tejido hemático de otra persona.
El caso de trasplante de piel se utiliza en dado caso que sea necesario mi propia piel
para injertar la en la parte necesaria como es mi propia piel no se va a producir una
respuesta inmune.
El Trasplante de córnea no produce rechazo por qué no contiene HLA.
Se extrae de un muerto que no haya muerto de una enfermedad
infectocontagiosa
Cuando se encuentran restos en la córnea y se produce una sensibilización luego de
produce una agresión de esa parte.
¿Qué sucede después?
Se inicia lo que es la línea de rechazo.
¿Qué es la línea de rechazo?
La línea de rechazo es un área de un infiltrado a expensas de linfocitos que se inicia en
el borde externo de la córnea.
Se acompaña de:
Edema.
Se torna opaca.
NOTA: Desde la periferia de la córnea se inicia un proceso inflamatorio, se inyecta al
ojo y luego se torna blanquecina la zona.
Tratamiento

• Esteroides locales.
¿Cuáles son las enfermedades autoinmunes sistémicas que pueden producir daño al
ojo?

• La enfermedad que más afecta el ojo es la artritis reumatoide

Puede producir

• Escleromalacia
• Escleritis
• Uveítis
• Epiescleritis
NOTA: Puede deformar la córnea y volverla a aguda eso se llama queratocono se
debilita, cuando el paciente, mira hacia abajo la córnea deformada proyecta el
párpado un poco hacia delante signo de Gunn (propia del queratocono)
Relación con el síndrome de Sjögren
El ojo termina estando seco y aparece.

• Enrojecimiento.
• Purito.
• Escozor.
• Ulceras.
Relación el con lupus eritematoso sistémico

• Uveítis.
Nota: Pénfigo también puede afectar al ojo y producir ampollas subconjuntivales y
también podemos encontrar en el ojo toxoplasmosis.
Retinitis tiene una gran participación de la inmunidad celular.
Fiebre reumática.
La fiebre reumática es una enfermedad qué puede afectar el corazón y otros órganos.

• Sistema nervioso central.

• Sistema músculo esquelético.
• piel
NOTA: Se asocia a estreptococo Betahemolítico, por compartir en su cápsula
semejanza antigénica con antígeno de la membranosa del endotelio vascular.

Es una enfermedad propia de países pobres.

Las manifestaciones clínicas se dividen en dos grupos:

• Criterios mayores de jones.

o Corea de Sydenham (Son movimientos involuntarios sin sentidos
de las extremidades y el tronco).
NOTA: Corea de sydenham es el único criterio mayor que por sí solo no es diagnóstico
de fiebre reumática. (Necesita otro criterio mayor o un mayor y dos menores)

o Carditis.
✓ Endocarditis
✓ Miocarditis
✓ Pancarditis
✓ Pericarditis
 ❖ Si Tengo endocarditis afecta principalmente la mitral luego la aortica y por
último la tricúspidea presentando:
Soplos.
❖ Al realizar ecocardiograma puede aparecer:
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral
Lesión micro aortica.

❖ Si afecta al miocardio puede aparecer:

Insuficiencia cardiaca.
Disnea paroxística nocturna
Poliserositis
Arritmias

❖ Si afecta al pericardio
Dolor de pecho.
Disnea.
Ingurgitación de vasos de cabeza y cuello.
Edema de cara y extremidades superiores. (Edema en esclavina)
Hiperemia de cara y cuello
nódulos subcutáneos en superficie extensora

o Artritis.
o Nódulos subcutáneos.
o Eritema vaginal.

• Criterios menores de jones.

o Eritrosedimentacion alta.
o PCR alta.
o Alteración electrocardiográfica.
o Cultivo de estreptococos positivo.
o Artralgia
NOTA: La artritis de la fiebre reumática daña poco las articulaciones, mientras en el
corazón es muy mala.
Diagnostico
Dos criterios menores mas un mayor.
 Glomérulo nefritis
Inflamación del glomérulo.
El glomérulo nefritis es un proceso inflamatorio de origen desconocido o puede ser
secundario a múltiples factores, que puede afectar a personas de cualquier edad y
sexo, esta es más común en niños.
❖ Clasificación idiopática
• Glomérulo nefritis de origen a investigar (Se tiene la sospecha y se descartan
patologías)
La causa más común de glomérulo nefritis son las infecciones.
Primer Grupo
➢ Bacterias
• Estreptococos betahemolíticos
• Estafilococos
• Escherichia coli

➢ Virus
• Citomegalovirus
• Hepatitis b, c
• VIH
NOTA: La mayoría de los virus no tienen su estudio para diagnosticar.
➢ Parásitos
• No entiendo el primero • Tripanosoma
• Schistosoma

➢ Hongos
• Aspergillus • cryptococcus neoformans

Segundo Grupo
➢ Medicamentos
• AINEs • Diuréticos
• Antibióticos • Antipertensivos
• Cefalosporinas • Antiarrítmicos
• Aminoglucósidos • Anti convulsionantes
Tercer grupo
➢ Enfermedades autoinmunes sistémicas
 • Lupus eritematoso sistémico
Cuarto grupo
➢ Neoplasias malignas linfoideas
• Linfoma de hodjkin • Mieloma múltiple
• Linfoma de no hodjkin • Leucemia de células peludas
• Leucemia linfocítica crónica
Quinto grupo
➢ Neoplasias malignas no hematológicas.
• CA de abar • CA Pulmón
➢ Metales pesados
Manifestaciones
➢ El individuo se edematisa. • Fallo ventricular izquierdo
• Edema de hígado agudo
• Edema de Riñón • Hematuria
• Edema de corazón • Oliguria
• Hipertensión arterial • Anuria
Diagnostico

• Biopsia por disparo.

Síndrome Goodpasture.
Es una enfermedad autoinmune sistémica donde se producen anticuerpos contra la
membrana basal el alveolo o del glomérulo.
Con frecuencia de asocia a exposición de hidrocarburos como el petróleo.
Manifestaciones
1. Puede presentar manifestaciones de las vías superiores
hemoptisis
2. Puede presentar manifestaciones del Riñón
Glomérulo nefritis
NOTA: Pueden presentar ambas.
Podemos ver depósitos de complejos inmunes contra la dessoreina tipo de colágeno
tipo 3 que se deposita formando una línea en la membrana basal.
➢ Diagnostico
• Biopsia
➢ Se puede encontrar complemento
• C3 Disminuido • C4 Disminuido

Enfermedades Autoinmunes
del Hígado.
El término Hepatitis se refiere a inflamación
del hígado, sin especificar si es bacteriana,
viral, química o autoinmune. Por eso, es
inadecuado pensar al escuchar este término
pensar en que es de origen viral.
Las que se harán referencia aquí sí son de
origen viral.
Hepatitis A.
Es la más común.
Se produce porque nos contaminamos con
el virus a través de la vía oro-fecal (Ej.: si
tengo un puesto de chimichurri y padezco la
infección, voy al baño y no me lavo
adecuadamente las manos, y preparo los
alimentos así, todo el que me compre tiene
riesgo de infectarse).
Cuando se habla de Hepatitis A, aislamos
todo lo que ese individuo usa para comer,
beber y hasta para cepillarse, porque puede
ser origen de la infección.
Esta hepatitis:
• No produce casos crónicos.
• Es curable en el 100% de los casos.
• Rara vez hay complicaciones serias,
solo en algunas personas se produce un
proceso inflamatorio masivo del hígado
con necrosis hepática importante es que
se pueden encontrar complicaciones
serias (incluso la muerte).
Hepatitis B.
Una de las pruebas que se realiza para
conocer si una persona tiene hepatitis B es el
Ag australiano (se conoce así porque la
primera vez donde se detectó este Ag fue en
un aborigen con ictericia y síntomas de
hepatitis) o Ag de superficie (como se le
llama ahora). Se abrevia como HBs Ag.
También está el HBc Ag o Ag del núcleo y el
Ag HBe o partícula Dane.
A diferencia de la hepatitis C, donde el virus
es más agresivo, el virus de la Hepatitis B
tiene una patogenicidad baja.
En personas con inmunodeficiencias que se
produce la enfermedad, el organismo la
puede resolver o quedar como portador
sano.
¿Por qué entonces es una de las
principales causas de hepatitis crónica, de
cirrosis hepática y del 50% de los cánceres
de hígado?
El problema no es el virus, si no la reaccion
de nuestro sistema inmune frente al virus.
Si la respuesta inmune es adecuada,
sanamos.
Si la respuesta inmune es baja, sanamos,
pero quedamos como portadores sanos
(que podemos transmitir la enfermedad).
Si la respuesta inmune es fuerte,
terminamos con hepatitis crónica, cirrosis
hepática o cáncer.
El problema es que, frente a un hepatocito
inflamado, el sistema inmune reacciona y si
la respuesta es severa, daña muchos
hepatocitos. Por lo tanto, no es el virus
quien causa los daños, si no la agresión que
recibe nuestro hígado por parte de nuestro
sistema inmune.
Existe vacuna.
 Hepatitis C.
Se ha convertido actualmente en la primera
causa por hepatitis post-trasfusión.
Encontramos un individuo que
generalmente no logra eliminar el virus,
distinto a la hepatitis B que es menos
agresivo.
La mayoría de los pacientes persisten
infectados, y van a la cronicidad.
Se han introducido antirretrovirales, que
combinados o no con TNF-α están logrando
negativizar la infección.
Se asocia a linfoma, a hepatitis C crónica, a
cirrosis hepática, a hepatoma.
Tanto la hepatitis B como la C pueden
producir afecciones extrahepáticas:
• Glomerulonefritis.
• Artritis.
• Y cualquier otra afección por complejos
inmunes.
Como todavía no tenemos vacuna, debemos
cuidarnos de no infectarnos.
La hepatitis B y C no tienen vía oral como
principal fuente de infección. La hepatitis B
ni siquiera se transmite por vía oral.
En hepatitis C, en el 25% de los casos,
donde no encontramos una vía evidente de
contaminación, es probable que sea por vía
oral.
Las 3 hepatitis van a tener más o menos las
mismas manifestaciones:
• Astenia. La persona no tendrá deseos de
levantarse ni tendrá animos para nada.
Usualmente son personas que siempre
cumplen con su horario, pero
últimamente dejan de hacerlo.
• Hiporexia: caída del apetito. Podría
terminar en anorexia.
• Fiebre.
• Prurito.
• Ictericia.
• Linfadenopatia.
• Colirio.
En este sentido, no hay diferencia entre un
virus y otro.
Todos los pacientes con estos tipos de
hepatitis van a concluir con bilirrubina
elevada a expensas de la directa, podrían
tener fosfatasa alcalina normal o elevada
(sobre todo cuando hay mucho compromiso
hepático, y se produce una reacción
inflamatoria importante que conlleva a una
obstrucción de los canalículos biliares).
Podrían algunos pacientes cursar con acolia
(heces sin color, como las de las hienas),
sobre todo en los casos en que haya
obstrucción de los canalículos biliares.
Cuando encontramos ictericia, y en el
examen de orina hay urobilinógeno, eso
indica que debe ser por aumento de la
bilirrubina directa (si es una anemia
hemolítica, la bilirrubina que aumenta es la
indirecta). Como no hay mucha bilirrubina
directa cayendo al colon, absorbiéndose
como estercobilina y cayendo a la orina
como urobilinógeno, eso es propio del
incremento de la bilirrubina directa
(excepto en casos donde hay acolia).
Todas las enfermedades autoinmunes
sistémicas pueden causar hepatitis,
empezando con el lupus, que provoca una
entidad conocida como Hepatitis lúpica.

Enfermedades autoinmunes
del SNC.
Enfermedad de Guillan-Barre-
Landry o Parálisis ascendente
de Guillan-Barre-Landry.
Es una parálisis flácida de tipo ascendente.
En el 50% de los casos se asocia a infección
previa por Campylobacter yeyuni, pero no
es el único microorganismo que puede
causarlo. Virus como el Virus de Epstein-
Barr o bacterias como micoplasma.
También puede ser de origen desconocido.
En la parálisis ascendente de Guillan-Barre,
los pacientes comienzan a notar
disminución de la fuerza. Empiezan a notar
que no tienen fuerza en las extremidades
inferiores, y tienen dificultad para ponerse de
pie (necesitan ayuda de extremidades
superiores). Caminan menos de lo normal.
Al pasar los días, la fuerza no les alcanza para
ponerse de pie. Luego, no pueden ni siquiera
hacer actividades comunes como peinarse,
ponerse la camisa, etc.
Pueden llegar a tener paraplejía flácida,
cuadriplejia flácida e incluso afectación del
tallo cerebral (cuando esto ocurre, se habla
de la variedad Fisher).
Cuando hay afectación de los músculos
accesorios de la respiración o del tallo
cerebral, no se puede sobrevivir si no se es
conectado a un ventilador (un serio
problema por la falta de ventiladores en el
país).
Hace unos años, hubo muchos casos ligados
al virus nuevo Zika.
De acuerdo al peso, en Ig, un paciente se
puede llevar hasta 1 millón de pesos, y se lo
ponen en 3 o 5 días.
Desde el punto de vista de laboratorio, lo
característico en esta enfermedad es:
• Disociación cito-proteína. Mientras las
células en el líquido cefalorraquideo
están normales, las proteínas están altas.
Hay anticuerpos que dañan la mielina de
los nervios periféricos e incluso hasta el
tallo cerebral puede estar afectado.
Esclerosis Múltiple.
Es una enfermedad degenerativa del
sistema nervioso central de origen
autoinmune, por participación del
complemento, linfocitos y anticuerpos.
Normalmente, la barrera hematoencefálica
no permite el paso de la gran mayoría de
medicamentos ni de células del sistema
inmune (la microglía son células del sistema
de macrófago retículo endotelial que forman
parte del sistema de defensa del cerebro),
pero frente a un agente agresor, este es un
tipo de enfermedad para los cuales no
tenemos un culpable.
Es más común en personas que viven en los
polos (norte o sur), que se exponen menos a
la luz solar y por eso se asocia a falta de
vitamina D.
Linfocitos en órganos linfoides
secundarios se exponen de alguna manera a
Ag de estructuras cerebrales, entonces se
montan anticuerpos, linfocitos y células
dendríticas contra esos Ag. Linfocitos que
aprenden a matar estas células, llamadas
células LHPATH, comienzan a producir
citocinas proinflamatorias que terminan
dañando la mielina y produciendo una
enfermedad degenerativa del SNC.
No va a matar al paciente de un día para otro,
lo hace lentamente.
Cognitivamente el paciente está bien,
mientras lo va afectando desde el punto de
vista motor, hasta que sucumbe a las
complicaciones de la enfermedad.
Encefalitis Alérgica Aguda o
Encefalomielitis Aguda.
Se introduce por primera vez con la vacuna
de la rabia, cuando Pasteur la introduce que
inicia el problema, por lo que es
relativamente nueva.
Se pensaba que el problema eran los Ag que
podían provenir del pato (en embrión de
pato se cultivaba el virus de la rabia). Luego
se usaron conejos. Incluso en vacunas de
rabia cultivadas en células humanas se ha
producido esta reacción.
1 de cada 1,000 personas hacen eso.
Personas con otras infecciones virales, como
por ejemplo rubeola y sarampión la pueden
hacer (aunque es más común que en estos
casos se presente encefalitis esclerosante
subaguda). Se puso de moda con el
advenimiento del VIH, un virus que puede
afectar a las neuronas porque estas
expresan CCR5 y CXC4, receptores que
sirven de acoplamiento y entrada al VIH. Es
por eso por lo que algunos pacientes con VIH
pueden hacer hasta demencia, por el daño
directo del VIH a las neuronas.
Enfermedades Autoinmunes
de la Piel.
Pénfigo.
Hay 2 tipos de pénfigo:
• Pénfigo foliáceo. Existen 2 variedades:
o Endémica: más común en Brasil,
Colombia, Bolivia; aunque no solo
de esos países.
o No endémica o selvagem.
• Pénfigo vulgar.
Es una enfermedad autoinmune contra la
piel, donde se observa la aparición de
vesículas o ampollas de aparición
espontanea.
Es una de las pocas enfermedades
dermatológicas que se consideran una
emergencia. Lo mismo que en el Steven-
Johnson o eritema multiforme. Estas
matan al paciente por la deshidratación que
se produce por la gran cantidad de líquidos,
proteínas y electrolitos que se pierden
cuando se rompen las vesículas y/o
ampollas.
Tienen la particularidad de que no afectan la
mucosa (cuando vemos la mucosa sin
afectar, debemos pensar en pénfigo o
Steven-Johnson).
El Ag contra el que se produce el Ac es la
desmogleína 1 (según el libro es en el
pénfigo foliáceo). En el pénfigo vulgar es la
4. (¿?)
Este tipo de vesículas o ampollas se rompen
con facilidad, porque es en el espesor de la
epidermis que se forman estas lesiones. En
dermatología está el signo de Nikolsky (al
presionar la piel cerca de la vesícula o
ampolla, si tira de la piel la vesícula/ampolla
se despega entera).
En el pénfigo vulgar, la lesión comienza en
la unión entre la dermis y la epidermis, por
lo que serán un poco más fuerte y se rompen
menos que en el pénfigo foliáceo.
Psoriasis.
Lesión eritematoescamosa y pruriginosa,
en forma de placa, descamativa y que
afecta áreas de extensión en extremidades
inferiores y superiores (codos, rodillas).
También puede afectar al tronco y al cuero
cabelludo.
En este tipo de afección, hay predisposición
genética en los genes PSPRS1 o el PSORS4.
También el HLA-DR1507 (es la
predisposición que más frecuentemente se
encuentra). Estos involucran proteínas como
la osteopontina y la sobreexpresión de
integrinas como la VLA-4, ICAM-1, VCAM-1,
selectina P y E.
Los pacientes van a presentar, en áreas
mencionadas anteriormente:
• Placa eritematosa escamosa. Ocurre
porque se pierde el control de la
proliferación de queratinocitos, y
vamos a tener una gran proliferación de
queratinocitos que estarán
descamándose. Por eso se ve una base
rojiza y blanquecina, que como escamas
se despegan. Estas lesiones empeoran
cuando hay mucho estrés.
Hay muchos tratamientos, como por ejemplo
usar soraleno, un medicamento que hace a
la piel más sensible a la luz UV, el área
afectada al exponerse al sol tiende a caer, y
se puede controlar la enfermedad. También
se ha usado Ac monoclonales.
Enfermedades autoinmunes
de vías respiratorias.
Sindrome de Goodpasture.
Es una de las causas de glomerulonefritis por
complejo inmunes (la causa más común de
glomerulonefritis es complejos inmunes).
Se asocia a la producción de Ac y la
activación del complemento. Los Ac se
producen contra el dominio α3 del
colágeno tipo 4, generalmente tras
exposición a derivados de hidrocarburos
(cuando se huele gas, o se ingiere gasolina).
Cuando se respiran esos gases, estos dañan
la membrana alveolar. El cuerpo entonces
identifica ese nuevo Ag y monta una
respuesta inmune contra él. El
complemente se deposita y en cortes
horizontales se observa una línea. Si es en
cortes transversales, se observa un
punteado.
Estos pacientes van a presentar:
• Hemoptisis.
• Hematuria.
• O ambas.
Alveolitis alérgica extrínseca.
Se observa un cuadro muy parecido al del
asma en personas que se exponen a hongos
como actinomicetus termofilus, entre
otros. Los que trabajan cortando caña, el
cultivo de la malta, hongos que tengan que
ver con estos trabajos.
La colonización de estos hongos en vías
respiratorias, van a provocar una respuesta
inflamatoria.
En personas que trabajan con aves de corral,
se asume que el problema está en Ag que
están presentes en las heces de las aves
(cuando se secan los respiramos) o en los
alimentos de las aves.
También se puede dar esta afección en
contaminación por aspergillus fumigatus.
Personas que tienen aire acondicionado, por
la humedad tienen más oportunidad de
infectarse.
Cuando se tiene esta afección, se empieza a
presentar un cuadro parecido a asma, pero a
diferencia de este, se observa que:
• No hay incremento de eosinófilos.
• No hay incremento de IgE.
Es por eso por lo que el término “neumonitis
alérgica extrínseca” es incorrecto, ya que
no es un problema alérgico.
Inmunología de la
reproducción.
Desde hace mucho tiempo, el hombre ha
tenido muchas preguntas con relación a la
reproducción.
Una de ellas es: ¿Por qué una mujer es
capaz de concebir un hijo que es 50% Ag de
ella y 50% Ag del padre (desconocido para
ella), sin rechazarlo?
El hecho de que el hombre eyacule en la
vagina le permite a la mujer empezar a ir
tolerando Ag del esposo. Se ha visto casos
en que la mujer desarrolla alergia al semen,
y la única manera que logran concebir, es in
vitro, y luego tomando el embrión y
colocándolo en el útero. Pero si se coloca el
semen, aun lavándolo, en la vagina, puede
terminar en un shock anafiláctico.
Se ha visto que las mujeres que desarrollan
preeclampsia/eclampsia generalmente se
embarazan poco tiempo después de iniciar
la actividad sexual con ese hombre. No se
trata de la primera relación sexual, si no de
qué tan cerca la mujer se embaraza luego de
que inicia a tener sexo con ese hombre.
Excepcionalmente vemos preeclampsia en
mujeres que tuvieron su primer embarazo
tiempo suficiente (años después) de iniciar la
actividad sexual con ese hombre.
Lo primero que vemos cuando hay un
embarazo la mujer no está en contacto
directo con la criatura, hay un saco
amniótico, y entre el saco amniotico y el
bebé está la placenta.
La sangre de la madre y el bebé nunca entran
en contacto directo, es en las lagunas del
trofoblasto donde se produce el intercambio
de nutrientes y de gases, pero nunca se
mezcla sangre del bebé y la madre.
Segundo, en la decidua hay una población
de linfocitos NK, linfocitos Treg (esta
población aumenta). Aumenta la población
de NK CD56+ CD16+ (no los contrarios).
También aumenta la secreción de hormonas:
• Estrógeno.
• Progesterona.
• Lactógeno placentario.
• Gonadotropina coriónica.
A unos niveles que la mujer nunca tendrá
fuera del embarazo.
Los altos niveles de progesterona y de
gonadotropina coriónica suprimen la
competencia inmunológica de la mujer.
Es tanto así, que enfermedades
autoinmunes sistémicas como el lupus,
asociadas a los estrógenos, son más
comunes en el embarazo. Por eso, el
embarazo no es buena idea en una mujer con
lupus. Incluso hay muchos medicamentos
usados contra el lupus que son malos
durante el embarazo. Por ejemplo:
derivados de la quina, que disminuyen las
reacciones dérmicas, como el plaquinol, son
altamente teratógenos. Metrotexate,
ciclocropamida, son altamentes
teratogénicos. Se deben retirar
inmediatamente se detecte un embarazo en
una mujer que use estos medicamentos.
También en el lupus se harán más evidentes
Ac contra fosfatidilserina, cardiolipina,
fosfatidiletanoamida, serina; que están
presentes en la placenta. Si se dañan estos
fosfolípidos en la placenta, se va a morir el
bebé. Si no lo mata, la cardiolipina va a
traspasar la barrera placentaria y produce
Bloqueo Cardiaco AV De 3er Grado, que
puede obligar a colocar un marcapaso
transitorio para que el bebé no se muera
(normalmente desaparece en los primeros 6
meses).
La relación (¿?) de los NK y Treg es de 0.8 y
0.5 en la circulación; mientras que en la
decidua de mujeres embarazadas cambia.
En el embarazo vamos a encontrar que las
mujeres alteran la producción de citocinas.
Las de Helper-1 (no se entiende bien), helper-
2 disminuyen. Durante el parto, ocurre lo
contrario. Cuando la labor de parto
comienza, se invierte. Por lo que se supone
que el parto es el rechazo de la criatura,
como si fuera un injerto, porque las citocinas
que promueven la contracción de las fibras
del musculo uterino se incrementan cada vez
más en la medida que se acerca el final del
embarazo. Las contracciones van
aumentando más en medida que se acerca el
parto.
Abortos.
Pueden ser por múltiples causas, pero
generalmente están asociados a defectos
del huevo. Es decir, lo que el hombre aportó
en el espermatozoide o lo que la mujer
aportó en el ovulo, es tan malo
genéticamente, que el producto no es
compatible con la vida.
A veces, el problema es hormonal: no hay
suficiente progesterona y se debe
administrar progesterona.
También puede ser por problemas
anatómicos, hay una incompetencia cervical
o del útero.
A veces el problema es infeccioso.
Toxoplasma ghondi es un buen ejemplo.
Puede ser un problema toxico, y exponemos
a la criatura a sustancias que la dañan.
Las mujeres que tienen 2 o más abortos se
consideran abortadoras habituales. A estas
se les debe de investigar Ac contra
fosfolípidos, ya que es una causa común de
abortos. La presencia de estos Ac, es
importante porque pueden estar asociadas a
trombosis venosa profunda y a trombosis del
seno cavernoso. A toda mujer que se
embarazó e hizo una trombosis de esas, se
deben investigar la presencia de estos Ac. Se
puede hacer Factor V Leiden (una
modificación del factor V de la coagulación).
Esterilidad.
Una pareja tiene problemas de fertilidad
cuando tienen 1 a 2 años intentado tener
un hijo sin poder conseguir el embarazo.
Eso excluye que no convive regularmente
juntos (una pareja que se ve una semana al
mes, etc.). Se debe investigar a la pareja.
Se cree que, si se tiene erección y se eyacula,
el problema es de la mujer, pero no es así.
Tener erección y eyacular no significa que
hay suficientes espermatozoides o que son
viables (pueden tener una morfología
anormal, como 2 o 3 cabezas y así) como
para poder fecundar. Si por un varicocele, un
trauma en los testículos o una infección
(clamidia, gonorrea), se puede romper la
barrera hematotesticular y alterarse un
tipo de tolerancia periférica (la
ignorancia). En estos casos, el sistema
inmune monta una respuesta inmune y
produce Ac contra los espermatozoides,
que pueden inmovilizar la cola, evitar que
atraviese el cérvix, o evitar que el
acrosoma libere las enzimas para poder
digerir la corona radiante del ovulo y que
logre entrar, impidiendo la fecundación.
Se han encontrado Ac contra
espermatozoides en concentraciones tan
altas como 1:32.
Si es en la mujer, el problema puede deberse
a múltiples razones: ovarios poliquísticos,
endometriosis, menopausia precoz, etc.
Lactancia.
La leche materna no solo aporta proteínas y
calorías al bebé, si no que le aporta
inmunoglobulinas IgG e IgA.
En el vientre materno y a través de la leche, la
madre le pasa experiencia inmunológica (Ac
contra todas las enfermedades y agresores
que tuvo hasta ese momento) a la criatura. Es
por eso por lo que en los primeros 6 meses, al
bebé casi no le dan enfermedades.
Células dendríticas, macrófagos, linfocitos
T, Linfocitos B, lisozima (que tiene efecto
bactericida), son mecanismos que facultan
al bebé para defenderse en los primeros
meses. Todo eso se encuentra en la leche,
pero en mayor cantidad en el calostro. Es
por eso por lo que la pequeña cantidad de
calostro que la madre da se debe poner al
bebé a tomarlo (desde que el pediatra le dé
permiso).
Los niños que toman el seno desarrollan una
mejor conexión con la madre, desarrollan
menos alergia de vía digestiva y respiratoria y
piel, menos infecciones de vía respiratoria y
vía digestiva. No es costosa, no hay que
prepararla ni echarle azúcar/sal ni ningún
otro aditivo. También se evita que se
contamine. Es por eso por lo que no hay
sustituto para la leche materna.
Se debe preparar a la madre por parte del
médico, motivándola e indicándole lo que
debe hacer: en su intimidad, ir apretándose
de a poquito para prepararse a lactar. Si no
se hace esto, la madre estará muy sensible y
cuando el niño apriete, no le moleste.
Recuerda: dile NO A LA LECHUZA. 🦉