LOGO FORMATO

CONSTANCIA DE INTERVENCIÓN

dd mm aaaa Hora de Inicio Hora de Finalización Horas total

FECHA:

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la Empresa
NIT CC CE No.

Actividad Económica
Dirección
Teléfono (s) FAX
Correo electrónico
Ciudad / Municipio Departamento
OBJETIVO DE LA ACTIVIDAD

Cancelación de la empresa Reprogramación Otro motivo

Visita exitosa? Si marco (No)
¿Cúal?
¿Por qué?:
SI NO
Indague a la empresa el concepto sobre la prestacion del servicio Excelente Bueno Regular Deficiente
recibido en esta visita
RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
No. Total de
Código Nombre de la (s) Actividad (es)
Horas/Eventos
1 evaluacion inicial
2 inspeccion para actualizacion de matriz de peligros

DESCRIPCIÓN: 1- se aplica la evaluacion inicial como diagnostico para evaluar el trabajo realizado en la primera parte
2- analisis de matriz de peligros

Responsable Empresa
Firma:

Cargo
c.c
Responsable
actividad
Firma:

Cargo
c.c
Responsable
actividad
Firma:

Profesión
c.c
 INSTRUCTIVO DEL FORMATO

Fecha: Escriba la fecha en la cual se inicia el diligenciamiento del instrumento, en el siguiente orden: día, mes y año, utilice números arábigos.
Hora: Escriba el número de la hora en que inicio la actividad y la hora en que finalizo la hora
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de la empresa: Escriba el nombre de la empresa como aparece registrada en Cámara de Comercio.
Tipo de documento: Señale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cédula de Ciudadanía, Cedula de extranjería

Número de documento: Escriba el numero de identificación de la empresa, incluya todos los dígitos, sin guiones ni puntos de separación.

Actividad económica: Escriba el nombre de la actividad económica principal desarrollada por la empresa (Extracción de carbón; Transporte
urbano de pasajeros, etc.) según el decreto 1607/2002
Dirección: Escriba la dirección principal de la empresa
Teléfono: Escriba el número o los números principales de la empresa
Celular: Escriba el número de contacto de Salud Ocupacional de la empresa
FAX: Escriba el número en donde se pueda remitir la información
Correo electrónico: Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la apliación del instrumento
Ciudad o Municipio: Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa
OBJETIVO DE LA REUNIÓN
Escribir de manera clara el motivo y objetivo principal de la visita que se realiza en la empresa.

DESCRIPCIÓN Y RELACIÓN DE ACTIVIDADES

Código: Escriba el número de la actividad según criterios de clasificación
Nombre (s) de la Actividad (es): Escriba el nombre o los nombres de las actividades realizadas
No. Total de Horas/Eventos: Escriba el número de horas realizadas por actividad o el número de eventos realizados por actividad (10
audiometría, 20 dosis, etc.)
Visita exitosa: Marque con una "x" sobre el "SI" si la actividad programada se pudo realizar en la empresa; Marque una "x" en "NO" si la visita
programada no se pudo realizar en la empresa
Si marco "NO": marque con una "x" en el motivo por el cual se cancelo la actividad programa; por cancelación de la empresa,
reprogramación u otro motivo, este último se debe justificar
Descripción de las actividades: Escriba el desarrollo de la actividad programada, logros y compromisos establecidos.
Responsable de la Empresa: Nombre de la persona quien programo la actividad
Responsable de la ARP: Nombre de quien realiza la actividad
Cargo: Escriba el cargo de la persona asignado por la empresa o en su defecto la profesión
Firma: de la persona responsable de la programación y ejecución respectivamente
Responsable de la ARP - Proveedor : Nombre del proveedor que realiza la actividad
Profesión: Escriba la profesión de la persona asignada por el proveedor
Firma: del profesional responsable de la programación y ejecución de la actividad programada.