MCDÓWELL, l. & NEWELL, C.

Measuring Health: ti guide to rating scales and

questionnaires. Nueva York: Oxford Unive-rsity Press 1 1987.
NAJMAN, J. M. Theories of disease causation and the concept of a general sus-
El concepto de vulnerabilidad
ceptibility: a review. Social Science-Medicine,14A(3): 231-237, may, 1980.
NOACK, H. Concepts of health and health promotion. En: ABELIN, T.; BRZE-
y las prácticas de salud.'
ZINSKI, z. & CARSTAIRS, V. (Eds.) Measurement in Health Promotion and nuevas perspectivas y desafios
Protection. Copenhage:WHO Regional Publications, 1987. (European Series
N°22)
PATRICK, D. & ERIKSON, P. Health Status and Health Policy: quality of life in
health care. Nueva York: Oxford University Press, 1993. JOSÉ RICARDO DE CARVALHO MESQUITA AYRES
REZNEK, L. The Nature of Disease. Londres: Routledge & Keegan Paul, 1987. !VAN FRAN<;:A JÚNIOR
ROBINE, J-M. Measurement of states of health in populations: dimensions and ÜABRJELA JUNQUEIRA CALAZANS
levels. En: SAYERS, B. Health Assessment - complexity, trends and opportuni- HARALDÓ CÉSAR SALETTI FILHO
ties. Ginebra: WHO - Global Advisóry Committee for Health Research, 1999.
(Appendix III)
SADE, R. M. A theocy of health and disease: the objectivist-subjectivist dicho-
tomy.Journal ofMedical Philosophy, 20(5): 513-525. oct., 1995.
SAMAJA, J. Epistemología y MetodOlogía. Buenos Aires: Eudeba, 1994.
SAMAJA, J. Fundamentos Epistemológicos de las Ciencias de la Salud, 1997. Tesis
de Doctorado, Río de Janeiro: Escala Nacional de Saúde Pública/Funda¡;áo
Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz).
SAMAJA. J. A Reprodurtio Social e a Saúde. Salvador: Casa da Saúde, 2000. Introducción
SCHELLNHUBER, H. J. & WENZEL, V. Earth System Analysis: integrating science
andfor sustainability. Heidelberg: SpringerVerlag, 1998; . Para algunos no es una gran novedad. Para otros tampoco es exacta-
TERRIS, M. Aproximaciones a una epidemiología de la salud. En: TERRIS, M. mente nuevo, aunque aún no esté totalmente .comprendido. Para mu·
(Org.) La Revolución Epidemiológica y la Medicina Social. México: Siglo XXI, chas, por consiguiente, es sólo una remota mferencia, cuando no un to-
1980. tal desconocido. De hecho, parte expres.iva de los profesionales .de la
UEMURA, K. Application of indicators for monitoring progress towards health salud no está familiarizada con ekoncepto de "vulnerabilidad", a pesar
for all by the year 2000. En: ABELIN, T.; BRZEZINSKI, Z. & CARSTAIRS, V.
(Eds.) Measurement in Health Promotion and Protection. Copenhage: WHO de que ya está ·en uso hace cerca de diez años. I
Regional Publications 1987. (European Series no 22) ·No es para asombrarse. Una década es tiempo relativamente corto en
WOLFRAM, S. Cellular Autorriata and Complexity. Nueva York: Addison-Wesley la vida de un concepto. Sin embargo, en esos breves diez años, la vitali-
Publishing Company, 1994. dad que demostró en el campo de las respuestas a la epidemia de
WULFF, H. R. The Concept of Disease: from Newton back to Aristotle. The Lancet, HIV /SIDA, de donde surgió, sugiere que estamos ante una contribución
354 (suppl:SIV50), dec., 1999. relevante para las propuestas de renovación de las prácticas de salud, de
YOUNG, A. The anthropologies ofilness and sickness. Annual Review ofAmhro- un modo general, y de la prevención y de la promoción de la salud, en
pology, 11: 257-285, 1982. particular.
En el campo del SIDA, el surgimiento de esa referencia conceptual ha
representado un importante paso en el camino de la producción de un
conocimiento efectivamente interdisciplinar y de la construcción de in-
tervenciones dinámicas y productivas. No hay razones para suponer que

l. No confundir con el concepto de vulnerabilidad divulgado en los afias 60 .a partir de la

técnica de planeamientp llamada Cendes/OPS, en que vttlnerabilidad (de la enter-m~dad, a
la intervención y no de las personas a la enfermedad), magnitud y trascendencia configu-
. raban el trío básico sobre el cual se asentaba el hoy llamado planean1iento normativo.
136 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI F!LHO
ese desempeño no pueda repetirse en otros frentes de trabajo de lasa-
lud. Al contrario, somos de la opinión de que una de las razones del éxi-
to que el concepto de vulnerabilidad alcanzó en el campo del SIDA se
debe justamente al hecho de haberse percibido que la epidemia respon-
día a determinantes cuyos alcances iban mucho más allá de la acción
patogénica de un agente viral específico.
El concepto de la vulnerabilidad es, simultáneamente, construcción
y constructor de esa percepción ampliada y reflexiva, que identifica los
últimos conocimientos de la epidemia y de sus impactos en totalidades
dinámicas formadas por aspectos que van de susceptibilidades orgáni-
cas a la forma de estructuración de programas de salud, pasando por as-
pectos de comportamiento, culturales, económicos y políticos. Por eso
la propuesta de la vulnerabilidad es interesante; por eso ella es aplicable,
rigurosamente, a cualquier agravio o condición de interés para la salud
pública, claro que con grados de interés diversos.
El objeto de este artículo es, por tanto, doble. Por un lado, buscare-
mos divulgar más ampliamente a la comunidad técnica, académica y
política de la salud colectiva, los orígenes y los fundamentos, epistemo-
lógicos y prácticos, de la vulnerabilidad como panorama conceptual.
Por-otro, procuraremos sustentar la tesis de que la vulnerabilidad repre-
senta una novedad importante en el campo de la salud pública y demos-
trar hacia qué direcciones apunta esa renovación.
Lo que presentamos aquí es la síntesis de una serie de reflexiones de
un programa de investigación que se vino desarrollando desde media-
dos de los años 902. Comenzaremos por una breve recuperación del de-
sarrollo histórico del concepto de vulnerabilidad, por juzgar que sólo así
podemos abarcar más claramente lo que este proyecto de conocimiento
e intervención representa; después, trataremos de examinar qué intere-
ses y limitaciones presenta este concepto, contrastándolo con otras
construcciones conceptuales en operación en el campo de la preven-
ción del SIDA y de la salud de modo general, especialmente, el concep-
to de riesgo; al final, buscaremos orientar las perspectivas del uso del
concepto, qué desafíos nos establece y cómo vislumbramos -desde don-
de podemos entrever la cuestión hoy- las posibilidades de superación
de esos límites.
2. "La identidad sociocultural y la salud en la adolescencia: auto-representación y vulnera-
bilidad al HIV/ SIDA entre chicas y chicos de la periferia de San Pablo", proyecto financia-
do parla MacArthur Foundation (Chicago), de 1995 a 1998.
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 137
El nacimiento de un concepto
Originario del área de la abogacía internacional por los Derechos In-
ternacionales del Hombre, el térmíno vulnerabilidad designa, en su ori-
gen, grupos o individuos frágiles, jurídica o políticamente, en la promo-
ción, protección o garantía de sus derechos de ciudadanía (Alves, 1994).
La expresión penetra más ampliamente en el campo de la salud a partir
de la publicación en los Estados Unidos, en 1992, del libro Aids in the
world, parcialmente reeditado en Brasil en 1993 (Mann, Tarantola & Net-
ter, 1993). En consecuencia, el concepto de vulnerabilidad, específica-
mente aplicado a la salud, puede ser considerado el resultado del proce-
so de progresivas intersecciones entre el activismo ante la epidemia de
SIDA y el movimiento de los Derechos Humanos, especialmente en los
países del Norte. Tal intersección conduce a la vulnerabilidad a des1izar-
se hacia el discurso de la salud pública y a ganar en ese lugar los rasgos
particulares que vamos a discutir.
Es a partir de la Escuela de Salud Pública de Harvard desde donde se
difunde más ampliamente la polémica de la vulnerabilidad, por medio
de la propuesta de un diagnóstico de las tendencias mundiales de la
pandemia al inicio de los 90 con b.ase en el concepto y, más reciente-
mente, aproxJmándolo hacia el debate de los Derechos Humanos (Mann
etal., 1994; Mann & Taran tola, 1996). No obstante, hoy, en torno a la vul-
nerabilidad se aglutina una gama ya bastante amplia y diversificada de
proposiciones, algunas incluso divergentes en términos político-ideoló-
gicos y teórico-filosóficos. Lo que todas tienen en común es el interés
por la ampliación de horizontes que la vulnerabilidad imprime a los es-
tudios, acciones y políticas, en la dirección del control de la epidemia.
Como nos dice Parker (1996:5):
Tal vez la más importante transformación aislada en nuestra manera de
pensar sobre el HIV!SIDA al inicio de los años 90 haya sido el esfuerzo de
superar esa contradicción (entre "grupos de riesgo" y "población general")
por la transformación de la noción de riesgo individual en una nueva per-
cepción de vulnerabilidad social, comunicación crucial no sólo para nues-
tra comprensión de la epidemia, sino para cualquier estrategia capaz de
contener su avance.
La respuesta que la vulnerabilidad está intentando dar a la necesidad
de avanzar más allá del tradicional abordaje de las estrategias de reduc-
ción de riesgo puede ser entendida en el ámbito de las diferentes etapas
históricas de experiencia con la epidemia y sus correspondientes formas
138 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO
de respuesta científica, técnica y política. Sabemos como el tüncepto
epidemiológico de riesgo está ocupando un papel nuclear en esas res-
puestas y cómo las diversas categorías, que a partir de él fueron plasma-
das, como grupo de riesgo y comportamiento de riesgo, ·se transforma-
ron en el centro de importantes contradicciones y conflictos
(Kalichman, 1993; Ayres, 1994; Camargo Jr., 1994; Castiel, 1996). Haga-
mos entonces, una breve re'cuperación, ya explotada más detalladamen-
te en otro texto (Ayres et al., 1999), de cómo se transitó del riesgo hacia
la vulnerabilidad en esas dos décadas de epidemia, tomando como base
una periodicidad elaborada por Mann & Tá.rantola (1996).
Período del descubrimiento: 1981-1984
Este período corresponde a los primeros contactos con la hueva en-
tidad de la práctica de la medicina que vino a llamar la atención de los
servicios de asistencia y, especialmente, de los centros de investigación
epidemiológica, con sus primeras declaraciones en los EE.UU. y Francia.
El uso de instrumental epidemiológico mostró tener una importancia
fundamental ante la epidemia emergente, dándose luego inicio a una
serie de estudios que pasaron a buscar activamente los factores de ries-
go asociados a la nueva enfermedad.
Ocurre que los factores de riesgo utilizados para los primeros estu-
dios epidemiológicos experimentaron una separación discursiva de im-
plicaciones prácticas extremadamente relevantes. De categorías analíti-
cas instructoras del raciocinio causal (Ayres, 1997), el factor de riesgo se
transformó en concepto operativo de grupo de riesgo. Esa separación no
se dio apenas en el campo del SIDA, sin embargo aquí asumió un carác-
ter inaudito.
La noción de grupo de riesgo se difundió ampliamente, especialmen-
te a través de los medios de comunicación de masas, y ya no en forma de
categoría analítica abstracta, sino como verdadera categoría "ontológi-
ca", como una identidad concreta. Los llamados grupos de riesgo se con-
virtieron en la base de ]as pocas y toscas estrategias de prevención pre-
conizadas por políticas de salud en la época, mostrándose equivocadas
e ineficaces, desde el punto de vista epidemiológico, e incitadores de
profundos prejuicios e inequidades. Los llamados cuatro Hs (homosse-
xuals, hemophilics, haitians y heroinadicts) pasaron a ser, en los Estados
Unidos, los primeros "objetos" de las estrategias de prevención y a sufrir
sus "efectos adversos".
La prevención gravitó en esa época, predominantemente en torno a
los grupos de riesgo, al tema de la abstinencia y al aislamiento: los
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 139
"pertenecientes" a esos grupos no deberían tener relaciones sexuales,
donar sangre ni usar drogas inyectables. Los resultados prácticos de esas
estrategias son ya bastante conocidos: además de éxitos técnicos muy
restringidos, produjeron en gran escala marcas infamantes y prejuicios.
El aislamiento en laboratorio del HIV por Montaigner y Gallo puede
ser considerado un marco final de esta etapa, tanto por las nuevas posi-
bilidades tecnológicas, que entonces se abrían, como porque, en la épo-
ca del descubrimiento, el fenómeno epidémico y su impacto social ya
eran, cuantitativa y cualitativamente, lo bastante diversos para caracte-
rizar una nueva fase de la experiencia con la epidemia.
Período de las primeras respuestas: 1985-1988
En ese período, ya se estaba claramente ante el carácter pandémico
del SIDA. La epidemia no respetaba límites geográficos, sexo u orienta-
ción sexual. El carácter transmisible ya estaba bien delimitado y su
agente originario aislado, con todas las implicaciones de este hecho pa-
ra las prácticas de salud pública: detección de portadores sanos, diag-
nóstico precoz de enfermos, posibilidad de screenings, monitorización
de las guardias clínicas, inversiones en el desarrollo de vacunas y desa-
rrollo de medicinas para tratamientos específicos.
El concepto de grupo de riesgo entra en franco proceso de crítica. Por
un lado, por la inadecuación que la propia dinámica de la epidemia de-
mostraba; por otro por los severos ataques que recibió de los grupos más
alcanzados por la estigmatización y exclusión que acarreaba consigo, es-
pecialmente del organizado movimiento gay norteamericano (Crimp,
1988). Las estrategias de abstinencia/aislamiento cedieron lugar, así, a
las llan1adas estrategias de reducción de riesgo, basadas en la difusión
de información, control de los bancos de sangre, estímulo y adiestra-
miento para el uso del preservativo y otras prácticas de "sexo más segu-
ro", pruebas, recomendaciones y, finalmente, estrategias de reducción
de daños en usuarios de drogas inyectables, con la polémica introduc-
ción de las prácticas de distribución o cambio de agujas y jeringuillas
(Bastos, 1996; Fernández, 1997).
El concepto clave aquí, también en estrecha relación con el saber epi-
demiológico, pasa a ser el de comportamiento de riesgo. La superioridad
de ese nuevo concepto en relación con su predecesor es evidente. Él
tiende a retirar el peso de la estigmatización de los grupos en los .cuales
la epidemia fue inicialmente detectada, universaliza la preocupación
con el problema y estimula una implicación activa con la prevención.
Pero, el comportamiento de riesgo también mostró límites importantes
 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO
140
como elemento director de estrategias de conocimiento e intervención
en el SIDA. La tendencia a la culpa individual es su otra cara: cuando el
comportamiento del individuo es llevado al centro de la escena, la con-
secuencia inevitable es que se atribuye al descuido personal, o como mí-
nimo, a una eventual falta en la prevención.
Una vez más es de la intersección con el movimiento social organi-
1
zado, de su experiencia, reflexión y militancia, desde donde se levantan
algunas de las más expresivas voces críticas de ese concepto. El movi-
miento por los derechos de las mujeres, especialmente, acarrea, con la
noción de empowerment, (Batliwala, 1994; Heyzer, 1996), una perspecti-
va crítica positiva para los modelos que se basan en los conceptos y las
prácticas ligados al comportamiento de riesgo.
La discusión del empowerment, término para el cual no tenemos tra-
ducción adecuada, se podría aproximar más a algo como "empodera-
miento", deja claro que el cambio a un comportamiento protector en la
prevención del SIDA no es la resultante necesaria de "información+ vo-
luntad", sino que pasa por actuaciones de impulso y recursos de natura-
leza cultural, económica, política, jurídica y hasta policial desigualmen-
te distribuidos entre los géneros, países, segmentos sociales, grupos
étnicos. y franjas de edad (Gupta, 1996).
Más allá de las críticas que vinieron desde dentro y fuera del medio
técnico y académico, la experiencia que se fue acumulando con la im-
plementación de programas de prevención con base de comportamien-
to se fortalecía con la percepción de los límites de esas estrategias. A la
relativa falta de éxito demostrado por las evaluaciones de esos progra-
mas se sumó la explosión de la epidemia rumbo a los sectores social-
mente más debilitados: los más pobres, las mujeres, los negros, los jóve-
nes (Granjeiro, 1994; Kalichman, 1994; Buchalla, 1995). El conjunto de
esos aspectos marca el paso a una nueva fase de respuesta a la epidemia,
iniciada en el fin de los años ochenta.
Período actual: desde 1989 hasta nuestros días
En este último período, la experiencia de la epidemia alcanza sus ras-
gos actuales. El SIDA es una realidad mundial, alcanzando de modo ex-
plosivo el continente africano y asiático. Al mismo tiempo que se expande
geográficamente, la epidemia reitera su tendencia a la pauperización, di-
fundiéndose más rápidamente en los países pobres y en los suburbios y
barrios pobres de las grandes ciudades, también entre las naciones ricas.
Con los avances tecnológicos del período y las posibilidades abiertas
por el aislamiento del agente viral, progresarían rápidamente los recursos
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 141
diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, aunque las investigaciones en
el campo preventivo encuentren aún límites importantes.
En el campo de la diagnosis y pronósticos, la gran estrella es la técni-
ca de cómputo de campo viral, que alcanza alta sensibilidad y un gran
poder predictivo de la susceptibilidad orgánica a la enfermedad entre
los infectados, sumando elementos a la evaluación vía cómputo de lin-
focitos CD4, recurso inás utilizado hasta entonces. En el campo de la te-
rapia, la gran novedad es el llamado "cóctel" y la combinación de anti-
rretrovirales con diferentes mecanismos de intervención sobre el ciclo
de multiplicación del HIV, que, aunque de uso aún reciente, ya presenta
impactos sobre la tasa de ocupación de camas de SIDA en los hospitales
y sobre la mortalidad de los enfermos, con gran repercusión en. los me-
dios de comunicación. Ambos, entretanto, tienen un costo financiero al-
tísimo, siendo menos accesibles justamente para los más susceptibles a
la infección y a enfermar, excepto en contextos donde la respuesta pro-
gramática incorpora y responde a esa necesidad.
-Esos éxitos obtenidos en la perspectiva clínica no correspondieron,
como era de esperar, a un efectivo control de la epidemia, que, al contra-
rio, continúa en extensión, especialmente en los países y segmentos so-
ciales más pobres (Unaids, 2000], o que a su vez, traen consigo el proble-
ma de su "banalización" (Kalichman, 1994), esto es, de la convivencia
complaciente con el problema por parte de los segmentos más podero-
sos, de la pérdida de calor de la reacción social y de la correspondiente
desatención de los formuladores y financiadores de políticas. Es en ese
momento en el cual pasan a ganar más terreno las proposiciones que ve-
nían defendiendo estrategias de prevención no restringidas a la reduc-
ción individual de riesgos, sino que apuntaban a otras, de alcance social,
o estructural. Entre éstas, se destaca la importancia fundamental de ac-
ción de las organizaciones no gubernamentales, que, como la propia
historia de la epidemia fue demostrando, son agentes privilegiados de
los cambios estructurales necesarios para que los recursos disponibles
para el control de la infección y de la enfermedad sean justos y efectiva-
mente explotados y distribuidos (Altman, 1995; Galvao, 2000).
Si David Hoy el "cóctel" de medicamentos fueron la gran estrella en la
cobertura periodística de la Conferencia Internacional de SIDA de Van-
couver, esa especie de balance de la experiencia de los años 90, no será
un exceso de optimismo decir que los cúmulos en el campo social tam-
poco serán poco ilnportante~, ni menos estimulantes sus conclusiones:
Otro mensaje que aún se hlzo oír claro y fuerte fue que progrmnas con
abordajes no restringidos al HIV son cada vez más sostenibles. Una aten-
142 R. oE e MEsQurTA AYREs - 1. JDNroR - o. CALAzANs - H SALEnr F1LH0
ción mucho más vigorosa a los factores estructurales relacionados con Ja
vulnerabilidad y con el impacto del HIV fue puesta en evidencia en las pre-
sentaciones sobre "ernpowerment" de comunidades, corno poblaciones in-
dígenas, gays, usuarios de drogas inyectables, trabajadoras del sexo y mu-
jeres. (Mane, 1996: 4)
Vulnerabilidad es el término clave en la exposición de arriba. Siem-
pre que ahí se buscó relatar o proponer aproximaciones teóricas o inter-
venciones no restringidas al HIV, al riesgo, o al comportamiento indivi-
dual, a los abordajes biomédicos, fue "vulnerabilidad" el término
preferentemente escogido. También Mann y Tarantola, en el texto de
1996, dejan clara su posición de que el período actual está marcado, en
el campo de la prevención, por la emergencia de ese nuevo concepto.
Es en ese contexto donde el concepto de vulnerabilidad se desen-
vuelve. Éste puede ser resumido justamente como ese movimiento de
considerar la oportunidad de exposición de las personas a la enferme-
dad como la resultante de un conjunto de aspectos no sólo individuales,
sino también colectivos, contextuales, que acarrean mayor susceptibili-
dad a la infección y a la enfermedad y, de modo inseparable, mayor o
menor disponibilidad de recursos de todas las clases para protegerse de
ambos. Por eso, los análisis de vulnerabilidad engloban la evaluación ar-
ticulada de tres ejes entrelazados:
• Componente individual: se refiere al grado y a la cantidad de la in-
formación que los individuos disponen sobre el problema; a la ca-
pacidad de elaborar esas informaciones e incorporarlas a sus reper-
torios cotidianos de preocupaciones; y, finalmente, al interés y a las
posibilidades efectivas de transformar esas preocupaciones en
prácticas protegidas y protectoras.
• Componente social: se refiere a la obtención de informaciones, a las
posibilidades de metabolizarlas y al poder de incorporarlas a cam-
bios prácticos, o que no dependan sólo de los individuos, sino de
otros aspectos, como acceso a medios de comunicación, escolari-
zación, disponibilidad de recursos materiales, poder de influenciar
decisiones políticas, posibilidad de enfrentar barreras culturales,
estar libre de coerciones violentas, o poder defenderse de ellas, etc.
Todos esos aspectos deben ser, por tanto, incorporados a los análi-
sis de vulnerabilidad.
• Co1nponente prograniático: para que los recursos sociales que los
individuos necesitan para no exponerse al HIV y protegerse de sus
males, sean puestos a disposición de modo efectivo y democrático,
es fundamental la existencia de esfuerzos programáticos volcados
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 143
en esa dirección. Cuanto mayor fuera el grado y la calidad del com-
promiso, recursos, gerencia y seguimiento de programas naciona-
les, regionales o locales de prevención y cuidado relativo al HIV/Sl-
DA, mayores serán lat; oportunidades de canalizar los recursos
sociales existentes, optimizar su uso e identificar la necesidad de
otros recursos, fortaleciendo los individuos ante la epidemia.
Nótese que los análisis de vulnerabilidad no prescinden de los análi-
sis epidemiológicos de riesgo. Establecer asociaciones probabilísticas de
la distribución poblacional de la infección entre diferentes condiciones
objetivas, mensurables, tales como sexo, edad, profesión, prácticas se-
xuales, etc., seguirá siendo siempre una importante fuente de informa-
ción e hipótesis. Sin embargo, si esas variables no son interpretadas en
cuanto a la variabilidad y a la dinámica de sus significados sociales con-
cretos, y si el riesgo conferido pasa de una categoría analítica abstracta
al diseño de prácticas de intervención sin las mediaciones necesarias,
entonces no sólo éste se muestra insuficiente sino, frecuentemerte, per-
judicial. Los análisis de asociación probabilística precisan comparar va-
riables lo más independientemente posible entre sí; por otro lado las ca-
tegorías de intervención, a diferencia de éstos, necesitan incorporar de
la forma más exhaustiva posible sus mutuas interferencias, a la resultan-
te conjunta de los diversos factores envueltos. Es aquí donde la vulnera-
bilidad quiere contribuir.
El enfoque de la vulnerabilidad: un ejemplo
Para intentar aclarar la particularidad del enfoque relacionado con la
perspectiva de la vulnerabilidad en la comprensión de las tendencias y
determinantes de la epidemia de HI\1, vamos a reproducir aquí el relato,
también ya discutido en otra ocasión (Ayres, 1998), de un impresionan-
te testimonio personal extraído como parte de nuestras investigaciones
sobre las relaciones entre el SIDA y la adolescencia sobre la perspectiva
de la vulnerabilidad.
Se trata del testimonio personal de una joven de 14 años, paciente del
Programa de Prenatal del Centro de Salud Escuela Samuel B. Pessoa, de
la Universidad.de San Pablo, unid.ad principal que atiende a poblaciones
de baja renta de la periferia oeste de la ciudad de San Pablo. Cuando ha-
bla sobre las condiciones en las que quedó embarazada, Joyce (nombre
ficticio, así como el de su novio) expone un conjunto de condiciones que
la rodean, tanto como a muchos otros jóvenes que viven en condiciones
semejantes, extremadamente expuestos a la infección por el HIV
144 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI
Final de la tarde de un día cálido al inicio de diciembre en una favela
de la periferia oeste de la ciudad de San Pablo. ]ayee, de 14 años, está de
bruces en la línea divisoria de madera que separa la barraca donde vive
de la callejuela de barro que desciende hasta la animada avenida de as-
falto. En la barraca en una habitación, de entre los pocos muebles viejos,
se destaca la imagen sonriente de su hermano más joven, Pedro, fatal-
mente atropellado en la avenida cercana. Del lado contrario de la habita-
ción, la presencia (¿triste?, ¿frágil?, ¿amenazadora?) del padrastro, borra-
cho, recostado en el terreno plano hecho del mismo barro de la calle,
entretenido en decir cosas sin sentido.
]ayee está de espalda a su casa, de frente a la calle, separada de ella
por el muro improvisado con tablas. De un lado, a media distancia, ve el
edificio pintarrajeado de la escuela pública que llegó a frecuentar por al-
gún tiempo. De otro, más distante, el horizonte recortado de los edificios,
donde, en algún lugar, estará su madre cuidando otra casa, ciertamente
mayor y más llena de muebles. Entre la gente que pasa, la mirada de ]ay-
ee encuentra la de Joao, que desciende hacia la avenida con la alegre pri-
sa de los que quieren aprovechar el resto de su día.]oíio corresponde a la
mirada sin disminuir el paso. Sonríe. Es correspondido. La mirada insis-
tente de ]ayee lo persigue. Aminora el paso, resuelve parar, y va hacia su
encuentro.
Los dos conversan. Encuentran muchas afinidades. El tiempo parece
detenerse. Y después ya se acarician. Los labios y el cuerpo de ]oíio la ha-
cen percibir en ella el suyo propio como pocas veces antes, pero ]ayee teme
la conocida violencia del padrastro. Los dos, entonces, salen de allí apre-
surados. Ya en lo oscuro de la noche, buscan la escuela vecina, el patio de
atrás de sus paredes pintarrajeadas. "En escuela de pobre, cualquiera en-
tra'; dice. Entran. Allí permanecerán hasta casi el amanecer. Hacen el
amor durante casi toda la noche. ]ayee supone que ni llegó a pensar en el
SIDA o en un preservativo.
El efecto más poderoso que esta escena parece ejercer es el de expo-
ner la fragilidad, la casi ingenuidad, de nuestras aproximaciones habi-
tuales al problema del SIDA en el modelo de la reducción de riesgos. Joy-
ce no se encuadraría en ninguno de los grupos de riesgo más mostrados
en la literatura, sea la especializada, sea en los grandes medios de comu-
nicación, que vienen acompañando de cerca esa epidemia. Se podría
decir, sin embargo, que ella y su compañero adoptan un comportamien-
to de riesgo en aquella noche. Ninguno de los dos podía tener certeza del
estado sanguíneo del otro, aun así tuvieron relaciones sexuales despro-
tegidos. No usaron preseryativo, potenciando una eventual transmisión
fJLHO El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 145
del virus HIV de uno hacia el otro o el mismo intercambio de cargas vi-
rales, en el caso de que ambos ya estuvieran infectados.
Entretanto, examinándose la situación concreta, es admisible pre-
guntar: ¿es posible decir que esos jóvenes "adoptaron" un comporta-
miento de riesgo? ¿Es razonable atribuir el riesgo de infección que am-
bos corrieron a la libre adopción de un comportamiento "inadecuado"?
¿Cuál es el sentido práctico de reducir toda la complejidad de influen-
cias y condiciones, envueltos en la escena descrita encima, apenas al
momento en que Joyce y su compañero "deciden" tener relaciones sin
preservativo? Es más: ¿dónde estaba el riesgo apreciable para aquellos
jóvenes?: ¿en el virtual e incorpóreo virus HIV o en la amenaza concreta
de la violencia a la que ambos estuvieron expuestos? ¿Qué significados
positivos, afirmativos de la necesidad de vivir, están igualmente asocia-
dos a la arriesgada cópula en los fondos de la escuela? ¿De qué recursos
aquellas personas efectivamente disponían para encontrar una alterna'
tiva a la "elección" entre la negación de vida, ofrecida detrás de la cerca
de madera, y el arriesgado, pero vital, encuentro más allá de los muros
de la escuela? Y ¡cómo sería la historia de )ayee y Joao si la escuela que
sirvió de "motel" fuese, de hecho, la escuela de )oycel
No se trata aquí, obviamente, de aceptar el riesgo como condición
constitutiva de la pobreza, de la miseria, de la falta de recursos, sino, al
contrario, se trata de no conformarse con la falta de alternativa, de la que
el riesgo de los comportamientos es, entonces, sólo una expresión. Se
trata de recusar esa compresión parcial e individual de las listas de opor-
tunidades de infección y muerte por el HIV como un riesgo que las per-
sonas "deciden" correr ya sea por cualquier razón y, por consiguiente, re-
cusar también como estrategia exclusiva o privilegiada de prevención el
"convencimiento" de cada individuo de que "precisa actuar de modo di-
ferente".
Está claro que trabajamos aquí con apenas un escenario; una situa-
ción extrema que, con sus matices fuertes, ilustra otras, más comunes y
menos visibles, aunque de naturaleza semejante, especialmente entre
los jóvenes: la frecuentemente estrecha asociación de lo arriesgado con
lo necesario, lo necesario restringido a pocas alternativas posibles, las
posibilidades condenadas a repetirse por necesidad.
No existe más verdad en la perversa dialéctica de riesgo-necesidad
apuntada en la historia de )ayee y )oao, que en la de centenares de otros
personajes igualmente reales, como las parejas que "no pueden" hablar
de preservativo sin amenazar la "estabilidad" de sus relaciones; como los
usuarios de drogas que no cambian sus jeringuillas para "mantener la
seguridad" de su anonimato; como los jóvenes que no pueden comprar
146 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO
preservativos sin recibir miradas, juicios, compromisos; co-mo los jóve-
nes que simplemente no pueden comprar preservativos, y que no por
eso van a desear menos el sexo: ·Cuando sólo se puede escoger entre ser
feliz corriendo riesgo o no ser feliz,. ¿qué escogería la mayoría de. noso-
tros?
Riesgo y vulnerabilidad: proximidades y particularidades
Si tenemos mínimamente claros, con el ejemplo anterior, la esfera de
fenómenos y el tipo de aproximación de los que el concepto de vulnera-
bilidad quiere dar cuenta, tal vez sea el momento de intentar discernir,
hasta donde eso sea posible, las semejanzas y diferencias entre ésta y su
pariente próximo, el riesgo, en el modo como operan Ja construcción del
conocimiento y las prácticas preventivas.
Vulnerabilidad y conocimiento
Examinemos, en primer lugar, la perspectiva de Ja construcción del
conocimiento. ¡Cuál es, al final, la diferencia entre riesgo y vulnerabili-
dad? La pregunta no es infrecuente, y eso tiene su razón de ser. Ha sido
cada vez más común, conforme se disemina la expresión, el uso del tér-
mino vulnerabilidad como un sinónimo de riesgo. Cámbiese un térmi-
no por otro y el texto no cambia en nada su significado y sentido. Tal vez
vulnerabilidad parezca más "moderna" o "políticamente correcta'' que
riesgo en función de la historia problemática de este último término en
el campo de las respuestas al SIDA.
No obstante, aunque riesgo y vulnerabilidad guarden, como vimos,
una estrecha relación histórica, la confusión terminológica no trae be-
neficios a ninguno de los dos conceptos. Al riesgo porque, como con-
cepto epidemiológico tiene ya una identidad bastante sólida y clara, al
contrario de la vulnerabilidad, lo que, sumado a su positivo interés
científico y técnico en diversos aspectos del área de la salud, hace ab-
surda cualquier pretensión de "exclusión política''. Tampoco hace justi-
cia al concepto de vulnerabilidad porque, como concepto emergente,
en construcción, depende de una cautelosa vigilancia terminológica
para que la particularidad potencial de contribución no se pierda ni se
confunda con un "modismo" puramente retórico, en el sentido peyora-
tivo. Como etapa de su consolidación conceptual, es preciso que traba-
jemos en el sentido de aclarar y construir un consenso respecto a lo que
estamos refiriéndonos exactamente cuando recurrimos a la expresión
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 147
vulnerabilidad. En ese sentido, una primera diferencia que debe ser
marcada es el carácter eminentemente analítico del riesgo, en contras-
te con las aspiraciones sintéticas de la vulnerabilidad.
El concepto epidemiológico de riesgo nació de una larga y trabajosa
trayectoria que, consustanciada en el desarrollo de las ciencias moder-
nas, buscó construir instrumentos teóricos capaces de identificar aso-
ciaciones entre eventos o condiciones patológicas y otros eventos y con-
diciones no patológicas, causalmente relacionables (Ayres, 1997). Todo
el empeño técnico-metodológico de la epidemiología en sus desarrollos
contemporáneos se ha dirigido, de ese modo, a un aislamiento fenome-
nológico cada vez más preciso entre variables independientes y depen-
dientes, y cada una de ellas entre las de su categoría, más allá de un con-
trol progresivamente más riguroso del grado de incertidumbre acerca de
la no casualidad de las asociaciones establecidas. Es por tanto, predomi-
nantemente analítico el desarrollo elegido por la epidemiología para la
construcción de su identidad y validez como conocimiento objetivo.
La vulnerabilidad, como ya hemos señalado, nace de una pretensión
casi inversa. Menos que aislar analíticamente, la gran pretensión es la
búsqueda de la "síntesis". Traer los elementos abstractos asocü:¡cjos y
asociables a los procesos de enfermedad para los planes de elaboración
teórica más concretos y par1icularizados, en los cuales los nexos y me-
diaciones entre esos fenómenos sean el objeto propiamente dicho del
conocimiento. Lo que, para análisis de riesgo consistentes, debe ser cui-
dadosamente dejado "fuera," es lo que constituye Ja quintaesencia de los
estudios de vulnerabilidad: la ca-presencia, la mutualidad, la interferen-
cia, la relatividad, la inconstancia, lo no unívoco, lo no constante, lo no
permanente, lo propio de ciertas totalidades circunscritas en el tiempo
y en el espacio. El conocimiento sobre vulnerabilidad, diferentemente
de los estudios de riesgo, busca universalidad no en la reproducibilidad
ampliada de su fenomenología e inferencias, sino en el interés y posibi-
lidad "trans-regional" de su pragmática.
En otras palabras, estudios de vulnerabilidad, para dar cuenta de las
aspiraciones prácticas que vimos marcar en su historia, deben validarse
como conocimiento objetivo con base en su éxito en particularizar rela-
ciones partes-todo identificadoras de situaciones cuyo conocimiento
permita intervenir sobre la susceptibilidad de las personas al daño en
cuestión. Interesan 1 por tanto, sinergias, sincronismos, simpatías, con-
trastes y, claro, síntesis.
Otro aspecto que diferencia riesgo y vulnerabilidad, obviamente rela-
cionado a lo anterior, es el "carácter no probabilístico" de la vulnerabili-
dad. Riesgo epidemiológico, a grosso modo, es la probabilidad de que un
148 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI f!LHO
individuo cualquiera perteneciente a una identidad determinada (ex-
puestos} vaya también a pertenecer a otro grupo identificado (afecta-
dos). Ahora bien, en una perspectiva que busca identificar situaciones
de susceptibilidad hacia un daño con base en relaciones partes-todo
particulares, no tiene sentido ese procedimiento estocástico. Si el riesgo
busca expresar las "oportunidades matemáticas" de enfermedad de un
"individuo cualquiera'', desde que es portador de un cierto rasgo identi-
ficado específico, la vulnerabilidad quiere expresar los "potenciales" de
enfermedad/no enfermedad relacionados a "todo y cada individuo" que
vive en un cierto conjunto de condiciones. Las asociaciones probabilís-
ticas muchas veces traen importantes indicadores de vulnerabilidad,
pero no es aquí donde esta última quiere detenerse. Para comenzar por
una razón muy simple: estudios de riesgo dependen de una cierta ca-
suística que permita investigar asociaciones matemáticas, y susceptibi-
lidades potenciales pueden ser inferidas antes que Jos sucesos ocurran.
Las asociaciones probabilísticas exigen independencia entre los gru-
pos cuya intersección procuran estimar, pero tal dependencia es, como
vimos, extraña a las aspiraciones teóricas de ]a vulnerabilidad. Por eso,
"plausibilidad" parece expresar mejor el tipo de nexo que los estudios de
vulnerabilidad buscan dilucidar. Plausibilidad construida con base en la
consistencia lógica, en la coherencia empírica y en la evidencia práctica
de una cierta relación partes-todo, no siempre demostrables en térmi-
nos probabilísticos, pero siempre plausibles de contra-argumentación
lógica, empírica y práctica.
Vulnerabilidad y prácticas preventivas
En el plano de las prácticas de intervención, Ja confusión entre ries-
go y vulnerabilidad es menos frecuente. En esta esfera, la confusión no
acontece tan frecuentemente en verdad porque son raras las propuestas
de intervención que se sitúan como referencia a la reducción de vulne-
rabilidad. Al contrario, lo que vemos con frecuencia es que las acciones
implementadas difícilmente escapan de la reducción de riesgo, Jo mis-
mo cuando se adhieren filosóficamente a una lectura de la realidad ins-
truida por el panorama de la vulnerabilidad.
No obstante, aunque aún incipientes y no siempre orgánicamente
instruidas por una discusión conceptual más perfeccionada, hay ya un
conjunto de experiencias y proposiciones que se diferencia de las estra-
tegias de riesgo, sean las que recurren a las identidades grupales o a Jos
patrones de comportamiento. Para contrastar mejor esas modalidades,
examinemos, aunque de modo bastante esquemático, los diferentes
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 149
objetivos y resultados que cada una de las estrategias elige y realiza, con-
forme el esquema que sigue:
Conceoto Problema-obfetivo Resultado esnerado
Grupo de riesgo Contacto entre infectado Barrera a la transmisión
" susceoUble
Comnortamiento de riesgo Exposición al virus Prácticas Sl:lQuras
Vulnerabilidad Susceptibilidades poblaciona!es Respuesta social
El concepto de grupo de riesgo tiene como objetivo un viejo desafío
de la salud pública: evitar el contacto entre agentes infecciosos y nuevos
receptores potenciales. También es bastante conocida, desde las prácti-
cas de la cuarentena, el tipo de solución propuesto: barreras entre infec-
tados y susceptibles de serlo (Rosen, 1994).
Cuando, en el campo de las respuestas al SIDA, se pasó a privilegiar
el concepto de comportamiento de riesgo, una transformación impor-
tante se realizó en esos procedimientos clásicos. El objetivo de las accio-
nes dejó de ser el contacto entre infectado y susceptible de serlo, pasan-
do a ser el alslamiento del agente infeccioso a través de estrategias
capaces de impedir su movimiento en el ambiente humano. En ese sen-
tido, la población ya no está dividida entre "individuos afectados y/o pe-
ligrosos" e "individuos a proteger", y sí entre el peligro y la población ex-
puesta en general. En vez de una barrera entre los individuos se
proponen una serie de cambios en las prácticas de las personas, debido
a Ja falta de una tecnología que actúe directamente sobre el agresor, pa-
ralizándolo, con la finalidad de disminuir las oportunidades de "encon-
trar" el virus.
La percepción, sin embargo, de que la exposición al virus no es ho-
mogénea sobre la población en general y de que, relacionado con eso,
las posibilidades de cambio de prácticas no dependen sólo de la volun-
tad individual, sino del contexto en que esas individualidades se con-
forman y manifiestan, hizo surgir la necesidad de focalizar las acciones
en las diferentes susceptibilidades a la infección observadas en las po-
blaciones expuestas. Se pasó a buscar una movilización para la supe-
ración de esa susceptibilidad que alcanzase radicalmente a las relacio-
nes sociales, sin Ja cual nunca se conseguiría modificar, de forma
efectiva y sostenida, los comportamientos y prácticas que precisaban
ser mudadas. Quedó clara la necesidad de que las personas respondie-
ran a la transformación de las prácticas no sólo en el plano estricto de
150 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO
la individualidad privada, sino como sujetos sociales, como agentes de
la esfera pública de la vida social. Intervención estructural, organización
comunitaria, construcción de ciudadanía, activismo político, acción ju-
rídica, derechos humanos, todo eso pasa a ser entendido como parte in-
disociable de prevención y cuidado.
Observando con atención el esquema anterior, vemos que, en ver-
dad, cada etapa o estrategia agrega a la anterior, incorporándola de una
forma más rica en otra que, aunque pueda recusar algunos de sus aspec-
tos problemáticos, sustenta lo que en ella hay de necesidad más legítima
y fundamental y, al mismo tiempo, inaugura otras tantas áreas de con-
flictos, desafíos y límites.
Por eso no debe entenderse cualquiera de estos conceptos y estrate-
gias como el mejor, o el ideal, y mucho menos como la solución defini-
tiva para las acciones preventivas. Cada una de esas modalidades de in-
tervención nació de procesos sociales específicos y guarda intereses y
límites relacionados con sus orígenes. Lo mejor que hemos de realizar es
buscar conocer esos intereses y límites para poder lidiar con ellos de la
forma técnicamente más productiva y coherente con nuestras referen-
cias éticas y políticas.
Volviendo, entonces, a nuestro esquema, podemos sintetizar de la si-
guiente forma los intereses y límites de las tres modalidades:
Concepto Interés Dificultad
Grupo de riesgo Capacidad de particularización • Estigma; discriminación
técnicamente operacional • Negligencia
Comportamiento Universalización de! compromiso • Intervenciones inespecíficas
de Riesgo con la prevención • Culpabilidad individual
Vulnerabilidad Universalidad del compromiso .. Victimización; tutela
con particularización operacional • Proyección paralizante
No hay duda de que el concepto de grupo de riesgo tiene la ventaja
de establecer identidades que particularizan muy claramente ciertos
segmentos poblacionales, diferenciándolos de la llamada "población ge-
neral". Fue así con los afamados cuatro Hs, pero también ha sido así, por
ejemplo, con los síntomas respiratorios, que constituyen un grupo de
riesgo para la tuberculosis en nuestro medio. El concepto de grupo de
riesgo es también muy operacional. Siempre que se dispone de una
identidad clara, definida por un criterio fijo, quedará también más fácil
dirigir acciones sobre los individuos así discriminados.
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud !51
No es preciso ser médico, por ejemplo, para identificar un síntoma
respiratorio y solicitar una investigación del bacilo de Koch (BK) en la
expectoración. No obstante hay identidades e identidades, y acciones
técnicas de implicaciones igualmente diferentes. En el caso del SIDA,
esas supuestas ventajas, tal vez con algunas raras excepciones, fueron
largamente suplantadas por los prejuicios traídos por la definición de
grupos de riesgo. Identidades basadas en una interpretación demasiado
rápida y repleta de prejuicios sobre datos preliminares y regionales de
distribución de incidencias, así como propuestas de intervención conta-
minadas de irracionalidad y temor, tuvieron, como ya apuntamos ante-
riormente, estigma y discriminación como principal efecto para los di-
rectamente afectados por la epidemia y la negligencia y desatención en
relación a los no inmediatamente afectados. ·
El principal interés en la transformación hacia la modalidad de ·com-
portamiento fue justamente la superación de esas dificultades en una
aproximación que convertía al SIDA en un problema de todo el mundo. No
importaba quien fuese, el individuo estaba expuesto y precisaba proteger-
se. Se escindieron de esa visión generalizadora e individualizadora, no
obstante, efectos hasta cierto punto no sorprendentes, como también ya
indicamos. Por un lado, las intervenciones se hicieron muy genéricas, con
mensajes y estrategias poco sensibles a las particularidades culturales,
morales, políticas y económicas envueltas en la construcción de prácticas
seguras. Por otro, infectarse por el HN pasó a ser visto como una falta in-
dividual de adopción de tales prácticas "universalmente" preconizadas.
El interés en el abordaje conceptual de la vulnerabilidad vino, por
tanto, de la percepción de los límites individuales en la construcción de
respuestas efectivas y en la denuncia de la falacia de una universaliza-
ción extremada y no crítica. Era preciso así, aprender el peso de los dife-
rentes contextos sociales como determinante de diversas susceptibilida-
des y crear alternativas técnicas sensibles a esas diferencias. Sin
embargo, esas diferencias pasaron a ser claramente vistas no como ca-
racterísticas grupales, fijas, identificadas, sino como efecto de relaciones
sociales que, en verdad, proferían respeto a todo el tejido social. Había
que discriminar segmentos poblacionales más expuestos, sin que fuera
por alguna línea identificadora, sino por la posición que sus componen-
tes ocupan en relaciones y situaciones de responsabilidad del conjunto
de la sociedad, Esto significa universalizar el compromiso con la res-
puesta a la epidemia exactamente "por intermedio" de la particulariza-
ción de las áreas y modos de operar esas respuestas.
Las dificultades inauguradas por una modificación tal de enfoque
tampoco son pequeñas o simples. Uno de los problemas más reseñados
152 R. DE c. MESQUlTA AYRES - l. JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FlLHO
en ese sentido es continuar promoviendo una discriminación negativa
de los grupos más afectados, ahora no más por el estigma, sino por su vic-
timización y correspondiente tutela, preocupación totalmente fundada.
Cuántos de nosotros en este momento no oímos cosas del tipo: "las mu-
jeres, tan vulnerables, cerradas", o los jóvenes o los negros, o los pobres,
1
etc ... , etc ... , etc. Asumir una actitud tal es negar lo más esencialmente
positivo en el interés del uso del concepto; es de nuevo perder de vista el
carácter eminentemente relacional y, en ese sentido, universalmente im-
pactante de las situaciones determinantes de vulnerabilidad.
Esa dimensión de relaciones, a un mismo tiempo particular y univer-
sal, dirigida por el enfoque de la vulnerabilidad, a su vez, determinará
otro espectro de dificultades. Se trata del efecto paralizante que puede
sobrevenir de la percepción de amplitud y complejidad de la aprensión
y transformación de las situaciones de vulnerabilidad. De hecho, traba-
jar por la prevención de un daño, como el SIDA, puede parecer una ta-
rea imposible si ella tiene que pasar por aspectos, como la exclusión so-
cial, relaciones de género, discriminación racial, violencia estructuraL y
así en adelante. Tal vez sea mejor luchar antes por la revolución, sea ella
cual fuera, o simplemente cruzar los brazos. Pero, como diría Bachelard,
según nuestra fatiga o nuestro coraje, nosotros diremos que el mundo
está inacabado o apenas comenzado. Veamos lo que una actitud valero-
sa nos tendría que decir respecto a cómo enfrentarse a las dificultades
por el panorama de la vulnerabilidad.
Enfrentándose a las dificultades
No existe, claro, un "antídoto", una fórmula capaz de neutralizar las
dificultades en el uso del concepto de la vulnerabilidad, anteriormente
apuntadas. Sólo nos resta, una vez afectados sus potenciales beneficia-
rios, confrontar esos límites; también porque el panorama es reciente y
aún relativamente poco explotado, son pocas las experiencias acerca de
cómo superar o minimizar las tendencias a la victimización o a la pro-
yección paralizante. Tenemos, no obstante, algunas indicaciones toma-
das de experiencias prácticas en el campo de la salud pública, de modo
general, de la prevención del SIDA, en particular, y de alguna bibliogra-
fía al respecto. Vamos a intentar sistematizarlas, menoS como receta que
como invitación a nuestros interlocutores para sus propias reflexiones y
experimentación.
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 153
Contra la proyección paralizante
Si quisiéramos dar cuenta del conjunto de elementos que precisan
ser modificados para obtener una respuesta social positiva suficiente en
el control de la epidemia de HN /SIDA, o algún otro mal para el cual es-
tamos razonando en términos de vulnerabilidad, ciertamente los resul-
tados no serán muy animadores. La tarea ciertamente exige la acción ar-
ticulada de una amplia gama de fuerzas sociales. Más allá de eso, nunca
tendremos total conciencia de qué precisa ser hecho y de cuáles serán
los resultados de nuestras acciones. Un único elemento nuevo puede
mudar radicalmente el rumbo de los hechos, como fue el desarrollo del
llamado cóctel o como podrá ser el desarrollo de una vacuna, eso sólo
para quedar dentro del plano de la técnica.
A pesar de ello, si considerarnos el panorama de la vulnerabilidad ca-
da vez menos como un modelo de intervención y más como una prope-
déutica, una forma de raciocinio sistemático que nos prepara para la ac-
ción, pero no pretende controlarla íntegramente, tal vez sea posible usar
productivamente el carácter complejo y abarcador de los análisis de vul-
nerabilidad.
En ese sentido, la "jerarquización y seguimiento" dinámicos y con
criterio pueden ser la clave de una actitud al mismo tiempo ambiciosa y
realista. Por jerarquización y seguimiento, nos referimos a la constante
apreciación de posibles objetivos y estrategias para la intervención se-
gún, básicamente, tres principios:
• Efectividad: entre las diversas alternativas para la acción que nos
son dispuestas, debemos siempre tener en mente aquellas que
juzgamos más capaces de ser puestas en práctica, por razones po-
líticas, éticas, filosóficas, técnicas, etc. Observen1os, ¿será una es-
trategia efectiva, en este momento, controlar la transmisión del
HIV entre los usuarios de drogas apostando a la abstinencia como
objetivo?
• Operatividad: algunas veces precisamos dejar ciertas posibilidades
más ambiciosas en favor de una operatividad técnica que puede ser
definida para la efectividad de un objetivo. Por ejemplo, puede ser
bastante interesante implicar a los hombres más enérgicamente en
la discusión del uso del preservativo. Pero, si nuestros recursos to-
davía están centrados en los servicios de salud, y los hombres no
son los que más frecuentan esos lugares, ¿será interesante adoptar
entonces esa estrategia?
• Progresividad: si nos circunscribimos a lo positivo y operacional y no
nos organizarnos para realizar objetivos más elevados continuamente,

154 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. Júl'!IOR - G. CALAZANS - H SALETTI Frrno
entonces tenderemos a ser muy conservadores en nuestras pro-
puestas. Es preciso, todo el tiempo, que pensemos, aunque con las
limitaciones arriba apuntadas, en lo que puede ser efectivo.y ope-
racional a corto, medio y largo plazo. Estas diferentes dimensiones
temporales no pueden, a su vez, ser yuxtapuestas, una tras la otra,
como es común hacer, de modo que acabamos por perder de vista
lo que no sea a corto plazo. Los objetivos a corto, medio y largo pla-
zo deben ser vistos como círculos concéntricos que van de lo más
inmediato a lo más estructural en la determinación de las situacio-
nes de vulnerabilidad, siempre concebidos a pai-tit de sus mutuas
relaciones, así como perceptibles aquíy ahora. Los efectos a corto
plazo, a los cuales nuestra capacidad de evaluación es más sensible,
pueden, así, en cuanto hechos a1ticúladosa nuestras propuestas de
medio y largo plazo, servir de indicador de cuando nuestros juicios
respecto a las· relaciones partes-todo son adecuados y fecundos.
Un cuarto principio, pero que en verdad traspasa los tres anteriores,
siendo, de ese modo, casi una presuposición, es el de la democratización
fundamental de Ja elección y seguimiento de objetivos y estrategias.
Nu.estra capacidad de decidir por lo más efectivo y operacional, y de ha-
cer que esas cimas se movieran, está en relación directamente propor-
cional a la amplitud y a la representatividad de los sujetos sociales en-
vueltos en esas elecciones. No que el técnico perjudique su especialidad
y relevancia en la promoción de esos procesos, pero, cuanto más planos
en el diálogo los técnicos logren establecer con los demás sujetos socia-
les, mayores oportunidades tendrán de articular su actuación con las
respuestas sociales más estructuradas. Por tanto, paso a paso, pero
siempre caminando, siempre buscando el horizonte y siempre acompa-
ñados ..
Contra la victimización y la tutela
El desafío de superar las dificultades prácticas parece guardar una
relación muy estrecha con lo que podríamos llamar una cierta actitud
ética y su contrapartida en una atenta "vigilancia epistemológica". De la
misma forma que apuntábamos anteriormente la necesidad de un cui-
dado terminológico para garantizar al panorama de la vulnerabilidad
un crecin1iento teórico autónomo y productivo, pensamos qu·e un mis-
mo tipo de preocupación nos debe mantener sintonizados a la actitud
que nos coloca por delante de cualquier Otro como un ser humano de
igual estatuto y potencial. En ese sentido, son útiles los recuerdos que
El concepto de vülnerabilidad y las prácticas de salud 155
Gorovitz (1994) nos hace al respecto de tres cualidades indisociables de
la vulnerabilidad como concepto, so pena de importantes prejuicios éti-
cos:
•La vulnerabilidad no es binaria: ella es multidimensional, o sea, en
una misma situación somos vulnerables a algunos males y no a
otros; lo que nos puede dejar vulnerables en relación a un aspecto
puede protegernos de otro.
• La vulnerabilidad no es unitaria: ella no responde al modelo "sí o
no"; hay siempre graduaciones, somos siempre vulnerables en dife-
rentes grados.
• La vulnerabilidad no es estable: Las dimensiones y los grados de
nuestras vulnerabilidades mudan constantemente a lo largo del
tiempo.
Por tanto, las personas no "son" vulnerables, ellas "están" vulnerables
siempre a algo, en algún grado y forma, y en un cierto punto del tiempo
y espacio.
A esas cualidades añadiríamos una vez más una cuarta dimensión,
que, de nuevo, traspasa a las anteriores. Se trata del ya destacado carác-
ter de relación de cualquier situación de vulnerabilidad. Una situación
de vulnerabilidad es siempre una responsabilidad bilateral. Cuando
convertimos en víctima y tutelamos a alguien, sobre la categoría natura-
lizada de un "vulnerable", lo que en verdad estamos haciendo es conser-
var intocable una relación de la cual los que están en el polo me1:ros per-
judicado son también partícipes. En ese sentido, a no ser que se sientan
confortables en la posición de "verdugos", los menos vulnerables serán,
en cuanto perdurase la situación, igualmente "víctimas".
Horizontes y perspectivas
Para concluir este ensayo, caben algunas palabras sobre los horizon-
tes abiertos por la emergencia del concepto de vulnerabilidad en el cam-
po de la salud y sus perspectivas de desarrollo.
De Ja misma forma que en el ítem anterior, tal vez sea interesante
aquí una división entre el campo del conocimiento y el de la interven-
ción, aunque-sepamos que estos- están siempre íntimamente relaciona-
dos.
En Jo que se refiere al campo de la intervención, parece claro que las
aplicaciones de la vulnerabilidad pueden suministrar contribuciones
que van desde el desarrollo de acciones e instrumentos tecnológicos
hasta el planeamiento y evaluación de programas y servicios de salud.
156 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JúNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FrLHO El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 157

En cuanto a ese aspecto sólo precisa quedar bien claro que, por su ori-
gen y presupuestos, el concepto no se confunde con una teoría o méto-
do de planeamiento y gestión. En la condición de una propedéutica, una
disciplina del pensamiento, él puede instruir su concepción o aplica-
ción, pero jamás sustituirlos. Nos parece evidente, entretanto, que la
vulnerabilidad, por su énfasis en lo relacional, en su recusa al tecnicis-
mo y en su asunción de la dinámica de sus objetos, puede establecer un
diálogo especialmente interesante con las escuelas de planeamiento,
evaluación y gestión de enfoque comunicacional (Gallo, 1995).
Instrumentos técnicos y estrategias que se denominen "reductores
de vulnerabilidad" no están todavía muy difundidos, ni podemos saber
si un día vendrán a serlo. No obstante, una serie de prácticas ya situadas
en escena en el campo de la prevención, especialmente del SIDA, viene
construyendo tecnologías específicas, innovadoras y con afinidad con la
perspectiva de la reducción de vulnerabilidad, como los talleres sobre
sexo seguro, movilizaciones comunitarias, reducción de daños entre
usuarios de drogas, etc. (Mesquita & Bastos, 1994; Villela, 1996; Ayres,
1996a, 1996b, Paiva, 2000). Algunas desviaciones tecnológicas también
pueden ya ser percibidas en nuestras propuestas, aunque muchas como
tendencias incipientes y casi siempre oscilando entre presupuestos y
métodos más particulares de los abordajes de reducción de vulnerabili-
dad y aquellos más conocidos y consolidados a partir de las estrategias
de reducción de riesgo, conforme al cuadro de síntesis que sigue:
Objetivo Individuos expuestos Poblaciones sensibles
Finalidad Alertar capacitar
Información Movilización
Medios
Constructivista
Proceso educativo Modelador
lntersectorial
Base institucional Salud
Agentes privilegiados Técnicos Pares
Resultado esperado Mudanza de Transformación de
contextos de
comportamiento
lntersubjet1v1dad
Los abordajes de reducción de vulnerabilidad han procurado ampliar
desde el plano individual hacia el plano de las susceptibilidades social-
mente configuradas el objetivo de sus intenciones. En ese sentido, asu-
men una responsabilidad que se extiende hacia más allá de la tarea de
alertar sobre el problema. Es preciso contribuir para que los sujetos so-
ciales sean alertados, ciertamente; pero también para que, además de
eso, respondan de la forma que puedan superar los obstáculos materia-
les, culturales y políticos que los mantienen vulnerables lo mismo que
cuando existen alertas individuales. Más que estar informados, es preci-
so que las personas sepan como protegerse o se movilicen para que las
situaciones estructurales que las tornan susceptibles de enfermar sean
de hecho transformadas.
Por esta misma razón, el enfoque educacional, tan fundamental en
los procesos de promoción de la salud y prevención de daños, no puede
quedar preso de las tendencias modeladoras, fuertemente difundidas a
partir del paradigma del comportamiento. La actitud constructivista es
aquella que mejor parece contribuir para que las personas puedan de
hecho buscar y apropiarse de informaciones que tengan sentido para
ellas, movilizarse auténticamente y hallar las alternativas prácticas que
permitan superar las situaciones que las hacen vulnerables.
Una ampliación tal de objetos y estrategias deja en claro que las ac-
ciones de reducción de vulnerabilidad no pueden tornarse efectivas y
operacionales si las mantuviéramos restringidas a la esfera institucional
de la salud. La acción intersectorial es fundamental. Como mínimo sa-
lud y educación, pero, cuando conseguimos articular también las áreas
de trabajo, bienestar social, jurídica y cultural, las oportunidades de me-
jores resultados se expanden proporcior:almente.
Parece igualmente claro que la búsqueda de respuesta social coloca
en el centro del combate de las prácticas preventivas no ya al sujeto téc-
nico, con su saber y recursos especializados, sino a aquellos capaces de
aprender mejor y lidiar con los obstáculos hacia su salud, los propios su-
jetos sociales afectados. Es bueno que se repita que eso no quita impor-
tancia al papel del técnico, solo lo reposiciona y vuelve compleja sus ta-
reas en la concepcion, desarrollo y seguimiento de las estrategias. El
técnico de la salud, y en eso será insustituible, debe ser ahora un media-
dor del encuentro que se debe dar entre la población y el conjunto de re-
cursos de que una sociedad dispone (informaciones, servicios, entradas
de medios, etc.) para construir su salud.
Finalmente, es importante destacar que el polo de la reducción de
vulnerabilidad en las modalidades preventivas, aunque éste sea tal vez
uno de los dos aspectos menos claros para muchos de sus propios eje-
cutores, está promoviendo una desarticulación significativa también en
el producto de sus intervenciones, que nos parece una tendencia a ser es-
timulada. Es que el modo como los problemas de salud y la construcción
de respuestas son entendidos en la perspectiva de la vulnerabilidad re-
construye la vieja noción de que si nosotros, profesionales de la preven-
ción, trabajáramos bien con las personas, al cabo de un cierto tiempo,
158 R. DE c. MESQUlTA AY RES - L JÚNIOR - G. CALAZANS - H SALETTI FILHO
ellas habrán mudado sus comportamientos en una dirección más salu-
dable. En verdad, lo que el abordaje de la vulnerabilidad presupone y de-
n1uestra, simultáneamente, es que tal mudanza no parte del individuo
hacia el Otro y su entorno. Los cambios más profundos e interesantes
suceden cuando percibimos y construimos posibilidades de que los in-
dividuos estén unos frente a los otros en su entorno, de modo que se
pueda volver la salud de todos más satisfactoria. Es exactamente de la
transformación de contextos de intersubjetividad de lo que estamos tra-
tando cuando constatamos la mayor facilidad de hablar sobre sexo y
preservativo hoy, si lo comparamos con la era pre-SIDA, o de la necesi-
dad de una legislación específica que garantice las estrategias de reduc-
ción de daños entre usuarios de drogas, o incluso del trabajo educativo
vuelto hacía la reflexión sobre las relaciones de género. En cuanto a ese
aspecto, mucho ha de ser explotado todavía. Tomar conciencia de que
los sujetos sólo se constituyen uno frente al otro, en un contexto dado,
esto es, asumir el carácter inexorablemente inter-subjetivo de la cons-
trucción de nuestras identidades (Ayres, 2001), nos puede ayudar a con-
cebir nuevas estrategias y técnicas de actuación.
Para conduir, en el plano específico de la producción de conoci-
miento, el concepto de vulnerabilidad también parece abrir otras pers-
pectívas interesantes. Porque permiten y reclaman contribuciones
oriundas de diversas disciplinas y la comunicación entre ellas, los estu-
dios sobre la vulnerabilidad ofrecen oportunidades de efectivos diálogos
interdisciplinares, que han sido un constante norte de la salud colectiva.
Pero ·también en cuanto a la naturaleza misma del conocimiento se
abren nuevas perspectivas. El carácter sintético y particularizador que
ese tipo de conocimiento persigue pone énfasis en un área de aplicación
de la epidemiología hace mucho eclipsada por el notable desarrollo de
los análisis de riesgo, los modelos matemáticos. Al rescatar la dignidad
epistemológica de las relaciones partes-todo en la aprehensión teórica
de los fenómenos de la salud colectiva, el panorama de la vulnerabilidad
se configura como un interesante dispositivo para subsidiar el desarro-
llo de la modelación epidemiológica, y los notables progresos de los re-
cursos computacionales y de las lógicas no clásicas, especialmente la
fuzzy logic, sólo favorecen esa tendencia.
Es en el polo opuesto al de la formalización, no obstante, donde nos
aparecen más significativas las perspectivas de progreso teórico del
concepto de vulnerabilidad. En efecto, al colocarse la tarea de cons-
truir relaciones parte-todo de carácter aplicado, aplicación esta sus-
tancialmente permeada por dimensiones éticas, políticas y racionales
de las prácticas de la salud, el abordaje de la vulnerabilidad instaura
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud 159
condiciones muy favorables para que conocimientos de corte herme-
néutico (Gadamer, 1996a, 1996b) se adentren de forma más positiva en
el campo de la salud. Esa novedad es muy bienvenida, tanto por inten-
sificar el diálogo de las disciplinas biomédicas con las ciencias huma-
nas y la filosofía como porque es propio a la hermenéutica establecer
entre los saberes especializados -las lenguas abstractas de las técnico-
ciencias, y los conocimientos llamados laicos- la sabiduría práctica
puesta en movimiento en lo cotidiano de todos nosotros: una estrecha
y alentadora relación.
Referencias bibliográficas
ALTMAN, D. Poder e Comunidade: respostas organizacionais e culturais a Aids.
Río de Janeiro: Relume-Dumará/Abia/IMS-Uerj, 1995. (História social da
Aids, 5)
ALVES, J. A. L. Os Direitos Hu1nanos como Tenia Global. San Pablo: Perspectiva,
1994.
AYRES, J. R. C. M. Epidemiologia sen1 números: outras refiex6es sobre a ciéncia
epidemiológica, a propósito da Aids. En: Seminário epidemiologia social da
Aids. Anais... Río de Janeiro, 1994.
AYRES, J. R. C. M.O joven1 que buscamos e o encentro que queremos ser: a VlÚ-
nerabilidade como eixo de avaliayao de ay6es preventivas do abuso de dro-
gas, DST e Aids entre crianyas e adolescentes. En: TOZZI, D. et aL (Orgs.) Pa-
pel da Educayao na Ayao Preventiva ao Abuso de Dj·ogas e ils DST!Aids. San
Pablo: Furi.dayao para o Desenvolvimento da Educayao, 1996a. (Série Idéias,
29)
AYRES, J. R. C. M. Educayao preventiva e vulnerabilidad e as DST / Aids e abuso de
drogas entre escolares: como avaliar a intervenyao? En: TOZZI, D. et al.
as
(Orgs.) Papel da Educar;ao na Ar;ao Preventiva ao Abuso de Drogas e DST-
t!Aids. San Pablo: Funda<;:ao para o Desenvolvimento da Educayao, 1996b.
(Série Idéias, 29)
AYRES, J. R. C. M. Sobre o Risco: para compreender a epidemiología. San Pablo:
Hucitec, 1997.
AYRES, J. R. C. M. Vulnerabilidade dos jovens ao HIV/Aids: a escala e a constru-
yao de urna resposta social. En: SILVA, L. H. (Org.) A Escala Cidada no Con-
texto da Globalizar;ao. Petrópolis: Vozes, 1998.
AYRES, J. R. C. M. Sujeito, íntersubjetividade e práticas de saúde. Ciencia e Saú.-
de Coletiva, 6 (1): 63-72, 2001.
AYRES, J. R. C; M. etal. Vulnerabilidade e prevenyao em tempos de aids. En: BAR-
BOSA, R.M. & PARKER, R. G. (Orgs.) Sexualidades pelo Auesso: direitos, identi-
dade e pode1: Río de Janeiro/San Pablo: IMS/Uerj/Ed. 34, 1999.
BASTOS, E I. Ruína e Reconstruyao: Aids e drogas injetáueis na cena conteniporéi-
nea. Río de Janeiro: Relume-Dumará!AbiaflMS-Uerj, 1996. \História Social
da Aids, 6).
160 R. DE C. MESQUITA AYRES - l. JúNIOR - G. CALAZANS - H.SALETTI FILHO
El concepto de vulnerabilidad y las prácticas de salud
!61
BATLIWALA, S. The meaning of women's empowerment: new concepts from ac-
tion. En: SEN, G.; GERMAIN, A. & CHEN, L. C. (Eds.) Population Policies Re- MANN, J. & TARANTOIA, D. J. M. (Eds.J Aids in the World II. Nueva York: Oxford
considered: health, empowernient and rights. Cambridge: Harvard University University Press, 1996.
Press, 1994. MANN, J.;TARANTOIA, D. J. M. & NETTER, T. W (Orgs.) AAids no Mundo. Río de
BUCHALIA, C. M. Aids: o surgimento e a evoluc;ao da doenc;a. En: MONTEIRO, Janeiro: Relume-DumarálAbia/IMS-U erj, 1993. (Historia Social da Aids, 1)
C. A. Velhos e Novas Males da Saúde no Brasil: a evolugao do país e suas doen- lviANN, J. et al. Health and hutnan rights. Health and Hianan Rights, 1(1): 7-23,
¡;as. San Pablo, Hucitec/Nupens/USP, 1995. 1994.
CAMARGO JÚNIOR, K. R. As Ciencias daAids e aAids das Ciencias: o discurso mé- MESQUJTA, F. & BASTOS, F. l. (Orgs.) Drogas e Aids: estratégias de redu¡;ao de da-
dico e a·constrru;:ao daAids. Río de Janeiro: Relume-Dumará/Abia/IMS-Uerj, nos. San Pablo: Hucitec, 1994.
1994. (História Social daAids, 4) PAIVA, V. Fer.zendo Arte co1n Ca1nisinha: sexualidades jouens eni tempo de Aids.
CASTIEL, L. D. Fon;:a e vontade: aspectos teórico-metodológicos do risco em San Pablo: Summus, 2000.
epidemiología e prevens:ao do HIV/Aids. Revista de Saúde Pública, 30(1): 91- PARKER, R. Enipozverment, Co1n1nun.ity Mobilization and Social Change in the
100, 1996. Face ofHIV/ Aids. Vancouver, XI International Conference on Aids, 1996. (Mi-
CRIMP, D. How to have promiscuity in an epidemic. En: CRIMP, D. (Ed.) Aids: cul- meo.)
tural analysís, cultural activís111. Can1bridge: The MIT Press, 1988. ROSEN, G. Uma História da Saúde Pública. San Pablo: Hucitec, 1994.
FERNANDEZ, O. F. R. L. Aids, drogas e direitos humanos. San Pablo, O Estado de UNAIDS (Joint United Nations Programme on HJV/ A!DS). Report on the global
Sao Paulo, 13 dez. 1997. Caderno 1, p.2. HJV/AIDS epidemic. Ginebra: Unaids, 2000.
GADAMER, H. G. Verdad y Método: funda1nen.tos de una hennenéutica filosófica. VILLELA, W. Oficinas ele Sexo rnais Seguro para Mulheres: abordagens 1netodoló-
Salan1anca: Síguen1e, 1996a. gicas e de avalia9ao. San Pablo: Nepaids, 1996.
GADAl\1ER, H. G. The Enigma ofHealth: the art of healing in a scientific age. Stan-
ford: Stanford University Press, 1996b.
GALLO, E. (Org.) Razao e Planejarnento: reflexi5es sobre política, estratégia e liber-
dade. Sao Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1995.
GALVAO, J. Aids no Brasil: a agenda de constru9ao de unza epideniia. Río de Janei-
ro/San Pablo: Abia/Ed. 34, 2000.
GOROVITZ, S. Reflections on the vulnerable. En: BANKOWSKI, Z. & BRYANT, J.
H. (Eds.) Poverty, Vulnerability, and the Value of Human Life: a global agenda
far bioethics. Ginebra: Cioms, 1994.
GRANGEIRO, A. O perfil socioecon6mico dos casos de Aids na cidade de Sao
Paulo. En: PARKER, R. et al. (Orgs.) A Aids no Brasil. Río de )aneiro: Relume-
Dumará/ Abia/IMS-U erj, 1994. (História Social da Aids, 2)
GUPTA, G. R. Strengthning Alliances far Sexual Health: a franzework far action.
Cambridge: II International Conference on Health and Human Rights, 1996.
(Mimeo.)
HEYZER, N. The Balancing Act: population, cleuelopn1ent and women in an era of
globalization. Nova Delhi: The John D. and Catherine T. MacArthur Founda-
tion, 1996. (lnternational Lecture Series on Population Issues).
KALICHMAN, A. O. Vigiláncia Epide1niológica de Aids: recupera9ao histórica de
conceitos e prá.ticas, 1993. Dissertac;:ao de Mestrado, San Pablo: Faculdade de
Medicina da Universidade Estadual Paulista.
KALICHMAN, A. O. Pauperizayao e banalizayao de urna epidemia. En: Seminário
epide1nioligia social da AIDS, 1994. Río de Janeiro. Anais ... Río de Janeiro,
1994.
MANE, P. Report on Track D: social science: research, policy and action. Vancou-
ver, XI International Conference on Aids, 1996. (Mllneo.)