EXAMEN MENTAL

Apariencia, Porte Y Actitud

Mujer de 21 años, de aproximadamente 1.62 de estatura, cabello largo, tez
blanca, contextura delgada, apariencia cuidada y vestida acorde a su edad.
La consultante mantiene contacto visual, se muestra alerta y colaboradora,
demostrando interés en la consulta.

Lenguaje
Su lenguaje es eulalico y fluido, con un tono de voz claro y adecuado. Se
evidencia coherencia entre el lenguaje no verbal y su discurso.

Pensamiento
El curso de su pensamiento es lógico y coherente.

Sensorio Y Cognición
La consultante se muestra alerta y si presencia de algún tipo de alteración a
nivel sensoperceptual.

Orientación
La consultante se muestra orientada en las tres esferas, autopsiquica y
alopsiquicamente

Memoria
No se evidencian alteraciones en la memoria, debido a que la consultante
evoca con facilidad recuerdos recientes y remotos.

Afecto
Modulado
EVOLUCIÓN DE Durante la sesión se realizó contención emocional dado que
LA SESIÓN la consultante asistió al servicio psicológico en crisis
emocional debido a la ruptura de su relación de pareja.

Inicialmente se le invito a la estudiante a hablar, se

escucharon las situaciones vividas y los sentimientos que estos
han provocado, por último, se buscó que la consultante
lograra un estado de calma y tranquilidad.

Posteriormente se buscó trabajar la motivación de la

consultante con respecto a sus sueños e intereses a largo y
corto plazo, dado que ella manifestaba haber perdido la
motivación tras la ruptura con su pareja, pues mencionaba
“la gran mayoría de mis sueños estaban relacionados con
ella”. Además, se realizó la construcción inicial de la historia
clínica, para ello se indagaron datos sociodemográficos y
demás información relevante.
COMPROMISOS Se establece con la estudiante continuar con el proceso en
–TAREAS psicología

ANTECEDENTES PERSONALES
El consultante manifiesta que a la edad de aproximadamente 2-3 años, sufrió
un accidente automovilístico en carretera, junto a sus padres, en el cual se
golpeó la parte frontal de su cabeza con la guantera, ya que su madre lo
llevaba en los brazos y ella estaba sentada en el puesto del copiloto. Debido al
accidente, el consultante reporto que los doctores que lo atendieron en ese
tiempo, le dijeron a sus padres que él nunca iba a hablar ya que había sufrido
una lesión, sin embargo, a la edad de 5-6 años el empezó a hablar, hecho que
considera un milagro. Además, manifiesto que no tiene una parte de un
hemisferio cerebral (no recuerda si del hemisferio derecho o izquierdo). Por otra
parte, durante su niñez los doctores creían que sufría de epilepsia y estuvo
medicado por un tiempo (no recuerda la edad ni el medicamento) pero
finalmente no fue confirmado y no continuo con el proceso. Luego, cuando
empezó a hablar, presento dificultades en el habla y lenguaje, por lo cual
estuvo asistiendo a terapias de fonoaudiología, de lenguaje, motriz y escucha
hasta grado 11° manifestó, sin embargo, aseguro no recordar muy bien. Luego,
durante su adolescencia y permanencia en el colegio, manifestó sufrir de
bullying por parte de sus compañeros debido al problema en el habla, ya que
se enredaba fácilmente y no pronuncia muy bien la letra R y la letra X. Seguido
a esto, en la universidad ha sido complicada la integración en grupos de
trabajo y el manejo de la relaciones interpersonales, ya que le cuesta
establecer un primer contacto y a sus compañeros no les gusta trabajar con él,
por lo cual tiene un grupo definido de compañeros y trabaja solo con ellos.
Además, el consultante manifestó que no administra muy bien su tiempo, por
lo cual quiere trabajar hábitos y técnicas de estudio. Finalmente, el consultante
desea mejorar su autoestima, ya que siente que toda la problemática
anteriormente mencionada lo ha afectado de tal forma que él prefiere hacer
la mayor parte de actividades o trabajos solo, se hace a un lado de sus
compañeros, no expresa realmente lo que quiere, siente y opta por hacer
actividades solo, como caminar. Además, no le gusta hacer intervenciones en
público, ya que el asume la mejor actitud posible, pero al sentir que se enreda
o no puede pronunciar muy bien ciertas palabras, presenta un malestar
fisiológico y se desanima de continuar con la intervención.

ANTECEDENTES FAMILIARES

El consultante manifiesta tener una familia biparental, con dos hermanas

mayores y una sobrina (hija de su hermana mayor). Con sus padres mantiene
una relación buena, cercana, pero poco comunicativa, ya que comparten
información básica y no de carácter personal. Por otra parte, con su hermana
mayor presentan diferencias, tienen opiniones diferentes además, de que el
consultante manifestó no tener una buena relación con su cuñado (el novio
de la hermana mayor), ya que lo denomina como “mantenido y muy mierda”.
Con respecto a su otra hermana, manifestó tener una relación cercana y
comparten tiempo de ocio, pero no se comunican cuestiones de tipo
personal.

EXAMEN MENTAL
Apariencia, Porte Y Actitud
Hombre de 23 años, en estado vigilante, con conciencia clara, apariencia
acorde a la edad, ABC ajustado, porte sumiso, actitud colaboradora hacia el
proceso de evaluación. Con movimientos estereotipados, ya que mueve
constantemente sus manos y brazos, estirándolos y encogiéndose, además,
poco contacto visual.

Lenguaje
Dislálico (ya que no articula muy bien las palabras, tiene dificultad para
pronunciar letras como la R y X y no hay una conexión entre las oraciones), con
curso rápido, poco fluido, con un tono de voz alto.

Pensamiento
Taquipsiquico y en contenido prolijo

Sensorio Y Cognición
La consultante se muestra alerta y aparentemente sin alteraciones a nivel
senso-perceptual.

Orientación
La consultante se muestra orientada en las tres esferas, autopsíquica y
alopsiquicamente

Memoria
Hipomnesico, debido a que le cuesta recordar diversos hechos en su infancia.

Afecto
Afecto modulado

EVOLUCIÓN Consultante asistió a consultorio de psicología e inicia proceso

DE LA SESION con la psicóloga en formación Suly López,

Inicialmente se le explico la confidencialidad de la información

y se firmó el consentimiento informado. El objetivo principal de
 la sesión fue hacer la recepción del motivo de consulta, el cual
trata acerca de tener dificultades en habilidades sociales, el
habla, lenguaje y autoestima debido a la afección que tiene
en su proceso de habla. Además, en hábitos y técnicas de
estudio, ya que no administra bien su tiempo. Por otra parte, se
indago en sus diferentes áreas de ajuste.

COMPROMIS Se le asignaron las siguientes tareas:

OS -TAREAS
1. Llenar un formato de triple canal de respuesta.

2. Debe traer los horarios de sus clases.

3. Debe traer el historial médico.

FECHA Y Martes 4 de septiembre a las 11:00am, consultorio # 2.

HORA DE LA
PRÓXIMA Nota: El consultante reprogramo la sesión acordada,
SESION debido a que debía recoger su sobrina del colegio, ya
que no había nadie más que lo hiciera, para el día jueves
06 de septiembre de 2018, a las 11:00am, en el consultorio
#2.

REFERENCIAS Sánchez, R & López, A. (1993). Entrevista y semiología

BIBLIOGRAFIC Psiquiátricas. Bogotá, Colombia: Colección FEPARMED
AS
RELACIONAD
AS CON LA Caballo, V. (1998). Manuel para el tratamiento cognitivo-
ATENCION conductual de los trastornos psicológicos. Madrid, España:
DEL CASO siglo veintiuno de España editores, S.A.