MINIGUIA DE ESTUDOS

CLÍNICA MÉDICA

O MELHOR JEITO DE ESTUDAR É O SEU

 ÍNDICE

1. INFECTOLOGIA ............................................. 4

2. CARDIOLOGIA .............................................. 9

3. ENDOCRINOLOGIA ..................................... 13

4. PNEUMOLOGIA ...........................................18

5. HEMATOLOGIA ........................................... 27

6. NEUROLOGIA ............................................. 32

7. NEFROLOGIA .............................................. 35

8. REUMATOLOGIA ........................................ 39

9. MEDICINA INTENSIVA .............................. 44

 INFECTOLOGIA

HEPATITES

Hepatites virais

Hepatite A B C D E*

INFECTOLOGIA
2 semanas 3 semanas
Incubação 2 a 6 semanas 1 a 6 meses 2 a 6 semanas
a 6 meses a 3 meses

Sanguínea
Sanguínea
Transmissão Orofecal Sexual Sanguínea Orofecal
Perinatal
Perinatal

Icterícia Comum Comum Incomum Incomum Comum

Hepatite
0,1 a 0,2% <5% <1% 5 a 20% 1 a 2%
fulminante

Hepatite
Não Sim Sim Sim Não
crônica

* Alta letalidade em gestantes.

HEPATITE B AGUDA: Significado dos marcadores sorológicos

Marcadores Significados

• É o 1º marcador a aparecer no curso da infecção pelo HBV;

HBsAg • Pode, eventualmente, aparecer antes do quadro de icterícia na doença;
• Na hepatite aguda, cai para níveis indetectáveis em até 24 semanas.

É um marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas

Anti-HBc IgM
após a infecção

É um marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas;

Anti-HBc IgG
representa contato prévio com o vírus

HBeAg É um marcador de replicação viral e sua positividade indica alta infecciosidade

Anti-HBe Surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase replicativa

É o único anticorpo que confere imunidade ao HBV; está presente no soro

Anti-HBs após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade,
e está presente isoladamente em pessoas vacinadas

5
INFECTOLOGIA INFECTOLOGIA

Perfis HBsAg
Anti-HBc Anti-HBc
HBeAg Anti-HBe Anti-HBs
ENDOCARDITE – DIAGNÓSTICO
IgM IgG

Hepatite B
+ + +/- + - - Principais características
aguda

• O tamanho varia de 1 a 10cm;

Cura - - + - +/- +
• Artérias mesentéricas, aorta supravalvar, vasos intracranianos,
coronárias, artéria pulmonar;
Hepatite B
crônica + - + + - - • Não são fúngicas, e sim bacterianas;
• Podem ser causadas por fenômenos imunológicos;
Portador • Podem ocorrer sangramentos com ruptura do vaso;
inativo + - + - + -
• Abscessos e necrose local são complicações comuns.
Vacinação - - - - - +

PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DA ENDOCARDITE INFECCIOSA

HIV
O início imediato da terapia antirretroviral está recomendado para todas as
pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA), independentemente do seu estágio
clínico e/ou imunológico.
Alterações sanguíneas
Anemia normocrômica e normocítica é vista na endocardite subagu-
da. Na aguda, pode aparecer leucocitose com desvios. Podem ocorrer
elevação de marcadores inflamatórios (PCR e VHS), fator reumatoide
positivo e hipocomplementenemia.

Situação Recomendação Lesões renais

A glomerulonefrite ocorre pela deposição de imunocomplexos ou por
• LT-CD4+ <350 células/mm3; lesões embólicas focais; assim, as glomerulonefrites são focais na maioria
• Gestante; das vezes, mas pode ocorrer, eventualmente, glomerulonefrite difusa
• Priorização de acesso ao atendimento pelo com alteração de excretas renais.
• Tuberculose ativa; serviços da rede de assistência à PVHA;
• Coinfecção HBV;
• Iniciar TARV com celeridade. Alterações articulares
• Coinfecção HCV; Artrites com artralgia proximal monoarticular; pode ocorrer rigidez
associada.
• Risco cardiovascular elevado (>20%).

Observação: Na impossibilidade de obter contagem de LT-CD4+, não se deve adiar o início
do tratamento.
Embolizações diversas
• Contém lesões ósseas com foco inicial cardíaco, levando à destruição
de vértebras (espondilodiscite). Esses pacientes podem apresentar
infecção metastática, manifestada por osteomielite vertebral, artrite
séptica e abscesso no psoas;
• Infarto renal, esplênico e em outros órgãos;
• Endocardite infecciosa do lado direito, mais comum em usuários
de drogas injetáveis, pode evoluir com embolia pulmonar séptica.

6 7
INFECTOLOGIA

PADRÃO DO LÍQUIDO CEREBROSPINAL NAS MENINGITES

Líquido cerebrospinal
Meningite
Células Tipo de células Proteína Glicose

Normal
Viral 5 a 500 Linfócitos Normal
ou ↑

CARDIOLOGIA
Bacteriana Milhares Neutrófilos ↑ ↓

Tuberculose Centenas Linfócitos ↑ Muito ↓

Fungos 1 a 100 Linfócitos ↑ Normal ou ↓

Linfócitos/
Cisticercose 1 a 100 ↑ Normal
eosinófilos

Meningoencefalite Normal
5 a 500 Linfócitos Normal
herpética ou ↑
Normal ou
Meningoencefalite
discretamente Linfócitos Normal Normal
por toxoplasmose
alterado

Valores normais Até 4 -- <40 2/3 da glicemia

8
 CARDIOLOGIA CARDIOLOGIA

Tratamento farmacológico de HAS

HIPERTENSÃO
- Tratamento não medicamentoso + diuréticos/IECA/BRA
HAS estágio 1 → monoterapia
betabloqueador/bloqueador de canal de Ca+2
Classificação da pressão arterial, de acordo com a medida
HAS estágios 2 e 3 → - Tratamento não medicamentoso + combinações de
casual em consultório a partir de 18 anos de idade associação de drogas de
classes distintas 2 fármacos - classes diferentes em doses baixas

Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)

- ↓morbimortalidade cardiovascular;
Diuréticos tiazídicos
Normal ≤120 ≤80 (ex.: hidroclorotiazida/
clortalidona) - Efeitos colaterais: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuri-
Pré-hipertensão 121 a 139 81 a 89 cemia, hiperglicemia.

Hipertensão estágio 1 140 a 159 90 a 99 - Fraca ação anti-hipertensiva;

Diuréticos poupadores
de K+ (ex.: amilorida/
Hipertensão estágio 2 160 a 179 100 a 109 espironolactona) - Efeito colateral: hipercalemia em paciente
com déficit da função renal.
Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110
Diuréticos de alça - Indicação: paciente com IC congestiva, HAS e insuficiência
Observação: (ex.: furosemida) renal, edema agudo de pulmão
• Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
para classif icação da PA; Bloqueadores dos canais de - Efeitos colaterais: edema de MMII, cefaleia,
• Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥140mmHg e PAD <90mmHg, Ca+ (ex.: anlodipino/nifedipino) rubor facial, taquicardia
devendo a mesma ser classif icada em estágios 1, 2 e 3.
- ↓morbimortalidade cardiovascular;
Inibidores da Enzima
Conversora de Angiotensina - Retardo do declínio da função renal em DM2 nefropatas;
(IECAs)
(ex.: captopril/enalapril)
- Efeitos colaterais: tosse seca, angioedema.

Componentes da síndrome metabólica, segundo o NCEP-ATP III Bloqueadores dos Receptores - Nefro e cardioprotetores no DM2 com nefropatia;
AT1 da Angiotensina II (BRAs)
Níveis (ex.: losartana/valsartana) - Efeitos colaterais: raros.
Componentes
Homens Mulheres - Utilizados como 3º ou 4º fármaco em HAS resistente;
Inibidores adrenérgicos de
Circunferência abdominal >102cm >88cm ação central
(ex.: alfametildopa/clonidina) - Em gestantes, alfametildopa é primeira
HDL colesterol <40mg/dL <50mg/dL escolha no controle de HAS.

Triglicérides ≥150mg/dL - Efeitos colaterais: intolerância a glicose, ↑ TG, ↓ HDL,

broncoespasmo;
Betabloqueadores
Pressão arterial ≥130mmHg ou ≥85mmHg (ex.: propranolol/atenolol) - Contraindicados: DPOC, asma, bloqueio atrioventricular
de 2º e 3º grau, doença vascular periférica.
Glicemia de jejum ≥110mg/dL
- 4ª droga em HAS resistente;
Vasodilatadores diretos
(ex.: hidralazina) - Não utilizar como monoterapia → retenção hídrica
e taquicardia reflexa.

10 11
 CARDIOLOGIA

FORTE INDICAÇÃO PARA ESCOLHA TERAPÊUTICA

DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Situações clínicas
Diabetes mellitus tipo 1
com proteinúria
Diabetes mellitus tipo 2
ENDOCRINOLOGIA
Medicamentos
Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
(IECAs) ou inibidor AT1
IECA ou inibidor AT1

IC congestiva IECA, betabloqueador e diuréticos

Pós-infarto agudo
Betabloqueador e IECA ou inibidor AT1
do miocárdio
HAS sistólica isolada (idosos) Diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio

ESCOLHA TERAPÊUTICA PREFERENCIAL

EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Situações clínicas Medicamentos

Negros Tiazídicos/bloqueadores dos canais de cálcio

Tiazídicos + betabloqueador, bloqueadores dos canais de
Idosos
cálcio, IECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina
Alfametildopa, bloqueadores dos canais de cálcio,
Gestantes
betabloqueadores

Estratificação de risco individual no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco

adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal

HAS estágio 1 HAS estágio 2

PAS = 130 a 139 HAS estágio 3
PAS = 140 a 159 PAS = 160 a 179
ou PAD = 85 PAS ≥180 ou
ou PAD = 90 ou PAD = 100
a 89 PAD ≥110
a 99 a 109

Sem risco
Sem fator de risco Risco baixo Risco moderado Risco alto
adicional

1 a 2 fatores de risco Risco baixo Risco moderado Risco moderado Risco muito alto

≥3 fatores de risco Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto

Presença de LOA,
Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto
DCV, DRC ou DM

PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAD: Pressão Arterial Diastólica; DRC: Doença Renal
Crônica; DM: Diabetes Mellitus; LOA: Lesões em Órgãos-Alvo; DCV: doença cardiovascular.

12
ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGIA

Principais características das drogas antidiabéticas

DIABETES
Antidia-
Efeitos clínicos
béticos
Principais características das drogas antidiabéticas

Contraindicações
jejum (mg/dL)
Medicamentos

Peso corpóreo

Hipoglicemia
Antidia-

glicemia de
Redução da

Redução da

Mecanismo
Efeitos clínicos
béticos

A1c (%)

de ação
Contraindicações
jejum (mg/dL)
Medicamentos

Peso corpóreo

Hipoglicemia
glicemia de
Redução da

Redução da

Mecanismo
A1c (%)

de ação
Estimulam
a ação de
hormônios
Inibidores Hepatite, DM1,
20 a 30* 0,6 a 0,8 Sem efeito Não intestinais
DM1, gestação, de DPP-IV gestação
conhecidos
insuficiência renal Aumento da como
Sulfonilu-
60 a 70 1,5 a 2 Aumento Sim (Taxa de Filtração secreção de incretinas
reias
Glomerular – TFG insulina
<30) ou hepática
Ligam-se a
DM1, gestação, receptores
Aumento da endógenos
insuficiência DM1, gastroparesia,
Repaglinida 20 a 30* 1 a 1,5 Aumento Sim secreção de Agonistas para GLP-1
renal (TFG <30) ou 30* 0,8 a 1,2 Redução Não insuficiência renal
insulina de GLP-1** e potenciali-
hepática (exenatida)
zam o efeito
de hormônios
DM1, gestação, Aumento da incretínicos
Nateglinida 20 a 30* 0,5 a 1 Aumento Sim insuficiência renal secreção de
(TFG <30) ou hepática insulina
Bloqueadores
Insuficiência seletivos
renal (TFG <30), Inibidores Insuficiência renal do cotrans-
30* 0,5 a 1 Redução Não
doença pulmonar de SGLT2 (TFG <30 a 45) portador de
obstrutiva crônica sódio-glicose
Diminuição tipo 2 (SGLT2)
grave, insuficiência
da resistência
Metformina 60 a 70 1,5 a 2 Redução Não cardíaca
hepática
descompensada,
a insulina Efeito esti-
sepse, cirrose,
mulador do
alcoolismo, uso Insulina Sem
60 a 150 1,5 a 3,5 Aumento Sim anabolismo
de contraste (adicional)** contraindicações
e inibidor do
intravenoso
catabolismo

ICC classes III e Diminuição

IV, DM1, hepatite, da resistência * Atuam predominantemente na redução da glicemia pós-prandial, mas podem reduzir
Pioglitazona 35 a 65 0,5 a 1,4 Aumento Não
gestação, alto risco de periférica a discretamente a glicemia de jejum em médio e longo prazos.
fraturas, hematúria insulina ** Injetáveis.

Diminuição
da absorção
Doenças intestinais,
de carboi
Acarbose 20 a 30* 0,5 a 0,8 Sem efeito Não insuficiência renal
dratos e da
ou hepática
glicemia pós-
-prandial

14 15
 ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGIA

Comparação entre o perfil de ação das diferentes preparações de insulina TIREOIDE

Preparações Início da Picos de ação Durações de
Classificações Tipos de ação
de insulina ação (h) (h) ação (h)
Avaliação da função tireoidiana

Ultrarrápida Inalável* <0,25 0,5 a 1 2a3

TSH sérico T4 sérico livre T3 livre Estado tireoidiano
Rápidas ou Asparte, lispro
Ultrarrápida <0,25 0,5 a 2 3a5
prandiais e glulisina Normal Normal Normal Eutireoidiano

Rápida Regular 0,5 a 1 2a3 5a8

Normal ↑ Normal ou ↑ Hipertireoxinemia eutireoidiana
Intermediária NPH 2a4 4 a 10 10 a 18
Normal ↓ Normal ou ↓ Hipotireoxinemia eutireoidiana
Detemir 1a3 6a8 18 a 22
Basais Normal ↓ Normal ou ↑ Eutireoidiano: tratamento com T3
Prolongada Glargina 2a4 Sem pico 20 a 24
Limite inferior da Eutireoidiano: tratamento com
Normal Normal ou ↑
normalidade extrato de tireoide
Degludeca 21 a 41 min Sem pico 40 a 42
↑ ↓ Normal ou ↓ Hipotireoidismo primário
* Ainda não disponível no mercado brasileiro.
↑ Normal Normal Hipotireoidismo subclínico

CETOACIDOSE DIABÉTICA X ESTADO ↓ ↑ ou normal ↑ Hipertireoidismo

HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO
↓ Normal Normal Hipertireoidismo subclínico

CAD Presença de disfunção hipotalâmico-hipofisária

EHH
Leve Moderada Intensa
Normal ou ↑ ↑ ↑ Hipertireoidismo mediado

Glicemia >250 >250 >250 >600 ↓ ou limite

Normal ou ↓ inferior da ↓ ou normal Hipotireoidismo central
pH arterial 7,25 a 7,3 7 a 7,25 <7 >7,3 normalidade

Bicarbonato 15 a 18 10 a 15 <10 >15

Condições em que a dosagem isolada de TSH pode ser insuficiente

Cetonemia + + + Pequena
Condição clínica TSH T4 livre T3 livre
Cetonúria + + + Pequena
Disfunção hipotalâmico-hipofisária
Osmolaridade* Variável Variável Variável >320
Doença hipotalâmico-hipofisária Normal/↓ ↓ ↓
Ânion-gap >10 >12 >12 Variável
Prematuros Normal/↓ ↓ ↓
Sensório Alerta Alerta/sonolento Estupor/coma Estupor
Tumor produtor de TSH ↑ ↑ ↑
* Osmolaridade = 2xNa++ glicemia/18.

16 17
 PNEUMOLOGIA

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

De acordo com a última atualização (GOLD, 2018), o diagnóstico de DPOC deve ser
realizado em 2 etapas:

• Etapa 1: espirometria – diagnostica a DPOC e determina a gravidade da obstrução do

PNEUMOLOGIA
fluxo aéreo (escala GOLD 1 a 4);

• Etapa 2: determina a classif icação GOLD A-D e subsequente tratamento farmacológico

mais adequado, por meio da avaliação dos sintomas e histórico de exacerbações.
Exemplo: GOLD grau 4, grupo D.

Classificação da gravidade - GOLD 2017

TSH sérico T4 sérico livre T3 livre

I Leve VEF1* ≥80%

II Moderada VEF1* 50 a 79%

III Grave VEF1* 30 a 49%

IV Muito grave VEF1* <30%

Observação: DPOC = VEF1/CVF <70%.

* VEF1 pós-broncodilatador.

CD Exacerbações
no último ano >2
(>1 internado)

AB
0-1 >2
0-1

Sintomas - mMRC

19
PNEUMOLOGIA PNEUMOLOGIA

Classificação da gravidade da crise aguda de asma

ASMA
Iminência
de parada
Leve Moderada Grave
Níveis de controle de asma cardiorrespi-
ratória
Asma Com atividade
Asma Asma não Dispneia Ao falar Ao repouso Ao repouso
parcialmente física
controlada controlada
controlada
Condição clínica
Todos os 1 ou 2 dos Capacidade de falar Sentenças Frases Palavras Incapaz de falar
3 ou mais dos
parâmetros a parâmetros a
parâmetros a seguir
seguir seguir Preferência por Incapaz de
Posição corpórea Capaz de deitar Incapaz de deitar
ficar sentado deitar
Nenhum ou ≤2
Sintomas diurnos 3 ou mais por semana Frequência respira-
por semana Aumentada Aumentada >30 >30
tória (irpm)

Musculatura Uso da muscula- Respiração

Limitação de atividades Nenhuma Qualquer Uso incomum Uso comum
acessória tura acessória paradoxal

Sintomas/despertares noturnos Nenhum Qualquer Sibilos difusos

Sibilos expirató- Sibilos expirató-
Ausculta inspiratórios e Tórax silente
rios moderados rios difusos
Necessidade de medicação Nenhuma ou ≤2 expiratórios
3 ou mais por semana
de alívio por semana Frequência cardíaca Bradicardia
<100 100 a 120 >120
(bpm) relativa
Observação: a espirometria ainda é uma variável importante no controle da asma, por 2
razões. Existem indivíduos que percebem pouco os sintomas – referem estabilidade, mas Pulso paradoxal
há anormalidade f requente ao exame clínico, além de idas a pronto atendimento; nesses <10 10 a 25 >25 Ausente
(mmHg)
casos, a espirometria é uma boa ferramenta para análise. Em outros, a despeito da melhora
clínica, a espirometria mantém distúrbio obstrutivo grave ou, o que pode ser pior, mantém Agitado ou Confuso ou
Estado mental Agitado Agitado
grande variação com uso de broncodilatador. Esses padrões devem ser considerados como normal sonolento
indicativos de asma não controlada.
<50% ou resposta
VEF1 (predito para
>80% 50 a 80% à terapia menor <50%
idade, sexo e altura)
que 2 horas
Tratamento de manutenção
SatO2 (%) >95 91 a 95 <91 <91
• A base do tratamento da asma são os corticoides inalatórios, isolados, ou em associação a
beta-2-agonistas de longa duração nos casos em que o controle dos sintomas é mais difícil;
paO2 (mmHg) Normal >60 <60 <60

• Antileucotrienos podem ser alternativa ao corticoide como droga isolada em casos leves;
paCO2 (mmHg) <42 <42 ≥42 ≥42

• Corticoide sistêmico e imunomoduladores são utilizados nos casos refratários.

20 21
 PNEUMOLOGIA PNEUMOLOGIA

Etapas do tratamento de manutenção da asma Exsudatos (relação PT >0,5 ou relação DHL >0,6 ou gradiente albumina ≤1,2) –
qualquer um dos critérios já define como exsudato
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
• Pneumonia;
Dose de
Alívio do Tratamento de Corticoide Dose de CI ou Adição de
Propostas • Tuberculose;
sintoma manutenção Inalatório (CI) fármaco fármaco
ou fármaco
Sem trata- • Neoplasia (primária ou metastática);
CI dose baixa
mento de
+ broncodi- CI dose Adição de
manutenção; • Embolia pulmonar;
Manutenção CI dose baixa latador de moderada ou mais fármacos
apenas bron-
longa duração alta + LABA à etapa 4
codilatador
(LABA) • Colagenoses;
(BD) de alívio
CI dose
Associação de Corticoide • Pancreatite;
moderada ou
Antileuco- tiotrópio, anti- oral na menor
Outras opções -- CI dose baixa +
trieno leucotrieno ou dose possível;
antileucotrie- • Hemotórax;
xantina anti-IgE
no ou xantina

Observação: todos os pacientes devem utilizar broncodilatadores de curta duração para • Quilotórax;
o alívio dos sintomas.
Fonte: adaptado de GINA, 2016.
• Síndrome de Meigs (fibroma ovariano);

• Ruptura esofágica;
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
• Uremia;
Classificação das principais causas de derrame pleural
• Pós-cirurgia;
Transudatos (relação PT <0,5 e relação DHL <0,6 e gradiente de albumina >1,2)
• Asbestose;
• Insuficiência cardíaca;
• Sarcoidose;
• Cirrose hepática;
• Síndrome de Dressler;
• Síndrome nefrótica;

• Síndrome das unhas amarelas.

• Síndrome da veia cava superior;

• Mixedema;

• Diálise peritoneal;

• Embolia pulmonar;

• Urinotórax;

• Hipoalbuminemia grave.

22 23
 PNEUMOLOGIA PNEUMOLOGIA

EMBOLIA PULMONAR TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

- Estados de hipercoagulabilidade: neoplasias, obesidade,

Tratamento básico
Condições predisponentes gravidez e puerpério, trombofilias, história familiar e/ou
pregressa
Faixas de
- Estratificação de risco (escore de Wells – mais utilizado); Esquema Unidades/dose Duração
peso

- Moderada e alta probabilidade (escore >2): angiotomografia

Estratégias de diagnóstico de tórax; cintilo V/Q em paciente com contraindicação ao 20 a 35kg - 2 comprimidos
contraste;
- Baixa probabilidade (escore ≤2): D-dímero <500 exclui o RHZE, 150/75/400/ 275mg 36 a 50kg - 3 comprimidos
diagnóstico. 2 meses
(comprimidos em doses
(fase intensiva)
Arteriografia pulmonar - Ainda é o padrão-ouro nos casos de dúvida diagnóstica fixas combinadas) 51 a 70kg - 4 comprimidos

- Ecocardiograma e angiotomografia; >70kg - 5 comprimidos

- Sinais de sobrecarga de câmara direita; - 1 comprimido

Prognóstico 300/150mg;
- Biomarcadores: troponina e BNP; 20 a 35kg
- 2 comprimidos
- Instabilidade hemodinâmica: casos mais graves com 150/75mg.
indicação de trombólise.
- 1 comprimido
- Iniciar sempre que a suspeita for alta, mesmo antes da
300/150mg +
confirmação por exames;
Tratamento da fase aguda 1 comprimido
- HBPM (1ª escolha) ou HNF (sobretudo nos casos graves, 36 a 50kg 150/75mg;
maciços ou submaciços ou com indicação de UTI).
RH, 300/150mg* ou - 3 comprimidos
- Varfarina;
150/75mg.
150/75mg (comprimidos 4 meses
- Apixabana ou dabigatrana (sempre após início de
Tratamento fase crônica anticoagulação com heparina por pelo menos 5 dias); em doses fixas - 2 comprimidos (fase de manutenção)

- Rivaroxabana: pode ser utilizada para o tratamento desde o combinadas) 300/150mg;

início, sem necessidade de heparina. 50 a 70kg
- 4 comprimidos
- 3 a 6 meses: causa reversível identificada; 150/75mg.
Tempo de tratamento
- Contínuo: trombofilias, recorrência de evento - 2 comprimidos
tromboembólico. 300/150mg +
1 comprimido
>70kg 150/75mg;

TUBERCULOSE - 5 comprimidos
150/75mg.

A tuberculose é uma doença crônica infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis.

* A apresentação 300/150mg em comprimido deverá ser adotada assim que disponível.
O período de incubação é de 6 a 14 semanas. Nesse momento, é possível observar
Fonte: Ministério da Saúde, 2018 – Manual de Recomendações para o Controle de
positividade nas provas de hipersensibilidade tardia, como a reação intradérmica à
Tuberculose no Brasil.
tuberculina (PPD), que testa a imunidade celular.

24 25
PNEUMOLOGIA

Tratamento para adultos e adolescentes com tuberculose

meningoencefálica e osteoarticular

Faixas de
Esquema Unidades/dose Duração
peso

20 a 35kg - 2 comprimidos

HEMATOLOGIA
RHZE, 150/75/400/ 275mg 36 a 50kg - 3 comprimidos
2 meses
(comprimidos em doses
(fase intensiva)
fixas combinadas) 50 a 70kg - 4 comprimidos

>70kg - 5 comprimidos

- 1 comprimido
300/150mg; ou
20 a 35kg
- 2 comprimidos
150/75mg.

- 1 comprimido
300/150mg +
1 comprimido
36 a 50kg 150/75; ou

RH, 300/150mg* ou - 3 comprimidos

150/75mg.
150/75mg (comprimidos 10 meses
em doses fixas combi- - 2 comprimidos (fase de manutenção)
nadas) 300/150mg; ou
51 a 70kg
- 4 comprimidos
150/75mg.

- 2 comprimidos
300/150 + 1
comprimido
>70kg 150/75mg; ou

- 5 comprimidos
150/75mg.

* A apresentação 300/150mg em comprimido deverá ser adotada assim que disponível.

Fonte: Ministério da Saúde, 2018 – Manual de Recomendações para o Controle de
Tuberculose no Brasil.

Esquema para multirresistência (resistência a RH, falência ao esquema básico,

intolerância a pelo menos 2 fármacos do esquema básico)

Multi-R: capreomicina/etambutol/levofloxacino/pirazinamida/terizidona

26
HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA

ANEMIA Diferenciação entre anemia ferropriva e anemia de doença crônica

Anemia ferropriva Exames laboratoriais ADC Anemia ferropriva Ambas as condições

Diminuição da oferta:
· Ingesta inadequada (rara); Ferro sérico Reduzido Reduzido Reduzido
· Diminuição da absorção;
· Acloridria; Reduzida a
Transferrina Aumentada Reduzida
· Gastrectomia; normal
· Doença celíaca;
· Gastrite por Helicobacter pylori; Saturação de transferrina Reduzida Reduzida Reduzida
· Gastroplastia redutora.
Normal a
Ferritina Reduzida Reduzida a normal
Aumento do consumo – necessidade: aumentada
· Infância (principalmente dos 6 meses aos 2 anos);
· Adolescência; Receptor de transferrina
Normal Aumentado Normal a aumentado
· Gravidez e lactação; solúvel
· Parasitose intestinal (os vermes causadores de anemia
ferropriva mais importantes no Brasil são Necator americanus Nível de citocinas Aumentado Normal Aumentado
Principais causas e Ancylostoma duodenale. Esses helmintos habitam o
duodeno, aderidos por meio de ventosas à mucosa
Ferro medular Aumentado Baixo Normal ou baixo
duodenal, alimentando-se de sangue).

Aumento das perdas – sangramento no trato gastrintestinal

e fluxo menstrual aumentado:
Anemia megaloblástica
· Pós-operatório;
· Doação de sangue frequente;
· Hemoglobinúria; • Distúrbios na síntese de DNA: deficiência de folato ou de vitamina B12;
· Hemossiderose pulmonar idiopática; síndrome de
Goodpasture e atletas.
• Alterações na língua (glossite atrófica);
Alterações no transporte e no metabolismo:
· Ausência congênita de transferrina; • Deficiência de vitamina B12 → sintomas neurológicos;
· Perda na síndrome nefrótica (perda de transferrina).

• VCM ↑ precocemente, entre 100 e 140fL;

Sulfato ferroso oral: 300mg (60mg de ferro elementar), 3 a

4 vezes ao dia, e deve ser ingerido longe das refeições, para • Esfregaço com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados;
garantir o máximo de aproveitamento. Em crianças,
preconiza-se o uso de 2mg/kg/d, procurando não ultrapassar
• Falsa anemia hemolítica: ↑ BI e LDH, reticulócitos normais.
15 mg/d, para não aumentar a toxicidade;

Tratamento
Principais causas de deficiência de vitamina B12
Parenteral (reservada a casos restritos):
· Intolerância ao ferro oral;
· Falta de absorção do ferro oral; • ↓ fator intrínseco: anemia perniciosa, gastrite atrófica, gastrectomia total;
· Doença gastrintestinal;
· Perda intensa;
• Infestação por Diphyllobothrium latum;
· Hemodiálise.

• Ressecção ileal ou sua lesão na doença de Crohn.

28 29
HEMATOLOGIA HEMATOLOGIA

Principais causas de deficiência de folato Anemia aplástica

• Lesão da célula-tronco medular;

• ↓ ingestão: etilistas, anoréticos, não ingestão de frutas ou vegetais frescos;
• Podem ocorrer infecções e sangramentos (pele e mucosas);
• ↓ absorção: fenitoína, sulfassalazina e sulfametoxazol-trimetoprima; • Laboratório: pancitopenia, VCM normal. Biópsia medular: hipocelularidade,
poucos focos de hematopoese.

• ↑ demanda: gravidez, anemias hemolíticas, doenças cutâneas esfoliativas;

• Diálise: eliminação de folato.

Critérios diagnósticos

AA severa:
Celularidade de medula óssea <25 a 30% ou até 50% com menos de 30% de células-tronco
hematopoéticas;
Tratamento Ao menos 2 dos 3 critérios a seguir:
* Neutrófilos <500/mm3;
* Plaquetas <20.000/mm3;
Deficiência de B12:
* Reticulócitos <20.000 (ou <1% na contagem corrigida).
Vitamina B12, 1.000µg IM:
· 1x/d, por 1 semana; AA muito severa: idêntica à AA severa, porém com neutrófilos <200/mm3;
· 1x/sem, durante 1 mês;
· 1x/mês, por toda a vida. AA não severa: pacientes que não preenchem nenhum dos critérios anteriores.

Deficiência de folato:
Ácido fólico, 1 a 5 mg/d VO, até a completa recuperação hematológica ou durante
todo o período de demanda, quando for o caso. Anemia falciforme
= HbSS =
Troca do aminoácido glutamina por valina na cadeia hemoglobina-beta
Falcização: Até 2 anos:
Hipóxia; Anemia hemolítica crônica;
Desidratação. Esplenomegalia.
Anemia sideroblástica
Consequência da falcização: Diagnóstico:
• Incapacidade de maturação das hemácias, ↑ precursores na medula; Hemólise crônica. Eletroforese de hemoglobina.

• Hb ↓ acúmulo de ferro;

• Dismorfismo de hemácias (normais e hipocrômicas);

• Diagnóstico: medula óssea com hiperplasia eritroide, ↑ ferro medular e sideroblastos;

• ↑ ferritina, ferro sérico, saturação da transferrina;

• Alguns pacientes respondem a altas doses (400 a 600mg/d) de piridoxina.

30 31
 NEUROLOGIA

AVC

Sinais de alerta

• Perda súbita da força muscular;

• Formigamento de um lado do corpo;

NEUROLOGIA
• Perda visual súbita (particularmente, de 1 olho só);

• Tontura súbita + dificuldade de equilíbrio;

• Dor de cabeça súbita sem causa aparente.

Etiologia

• 87% isquêmico;

• 13% hemorrágico.

Fatores de risco não modificáveis

• Sexo;

• Idade;

• Raça;

• Genética.

Fatores de risco modificáveis

• HAS, DM, dislipidemias;

• Tabagismo, etilismo, sedentarismo;

• Fibrilação atrial;

• Doenças carotídeas assintomáticas.

33
NEUROLOGIA

AVC – Tratamento clínico

• Monitorização cardíaca e oximetria, controle da PA;

• Manutenção com AAS®, 300mg/d ou clopidogrel, 75mg/d;

• Protetor gástrico (omeprazol);

• Evitar punção venosa no lado parético;

NEFROLOGIA
• Prevenção de TVP (HBPM, 40mg SC, 1x/d);

• Avaliação neurológica a cada 6 horas nas primeiras 24 horas (pacientes não trombolizados),
1x/d nos dias seguintes;

• Avaliação de deglutição com fonoaudiologia (disfagia);

• Investigação etiológica: perfil lipídico, marcadores cardíacos, coagulograma, radiografia

de tórax, ECG, ecocardiograma, Holter, USG Doppler, angiorressonância ou
angiotomografia de artérias cervicais, perfil trombofílico em jovens etc.

Administração do rt-PA IV
(até 4,5 horas da ocorrência do evento isquêmico)

Dose 0,9mg/kg (máximo de 90mg)

Ataque 10% em 1 minuto

Restante Em bomba de infusão em 1 hora

34
NEFROLOGIA NEFROLOGIA

ANEMIA TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA

Função Medida Função Medida

- Gluconato de cálcio: 1.000mg (10mL da solução a 10%) intra- - KCl xarope 10%: 15 mL contêm 20mEq de potássio.
venosos em 2 a 5 minutos, com monitorização cardíaca contínua; Dose usual: de 10 a 20 mL após as refeições, 2 a 4x/d;

Reposição VO
Estabilização da
membrana miocárdica - KCl comprimido: 1 comprimido contém 8mEq de potássio.
- No caso da utilização de cloreto de cálcio, a dose inicial é de
500 a 1.000mg (5 a 10mL da solução de cloreto de cálcio a 10%) Dose usual: 1 a 2 comprimidos após as refeições, 3 a 4x/d.
infundidos por via intravenosa em 2 a 3 minutos, também com
monitorização cardíaca contínua.
- KCl 19,1% IV: cada 1mL contém 2,5mEq de potássio
(diluir em solução fisiológica);

- Solução polarizante: 10 unidades de insulina R + 50g de glicose - Concentração máxima em veia periférica: 40mEq/L;
(G 50%: 100mL ou SG a 10%: 500mL) IV a cada 4 horas;

Reposição IV - Concentração máxima em veia central: 60mEq/L;

Shift do extra para
- Beta-2-agonista inalatório: fenoterol ou salbutamol – 10 gotas,
o intracelular
a cada 4 horas (cuidado com taquicardia); - Velocidade ideal para reposição: 5 a 10mEq/h;
efeito temporário)

- Velocidade máxima para reposição: 20 a 30mEq/h.

- Bicarbonato de sódio: 1mEq/kg de peso IV, de 1 a 2 horas,
até a cada 4 horas.

Diminuição da absorção - Sorcal®: 30 a 60g diluídos em 100mL de manitol a 10 ou 20%, TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE NA
no TGI a cada 8 ou 4 horas

Preparação Quantidade de sódio

Aumento da excreção
- Diurético de alça: furosemida, 40 a 80mg IV, a cada 4 horas
renal Soro glicosado Zero

Soro a 0,9% (fisiológico) 154mEq/L

- Diálise peritoneal ou hemodiálise. A hemodiálise é a modalidade Soro a 0,45%
Remoção do potássio 77mEq/L
dialítica preferida para a correção da hipercalemia. Pode remover (soro ao meio)
corpóreo
de 25 a 50mEq/ de potássio
Soro a 3%
513mEq/L
soro hipertônico)

36 37
NEFROLOGIA

Água corpórea total por sexo e idade

Homem jovem Peso (kg) x 0,6

Homem idoso Peso (kg) x 0,5

REUMATOLOGIA
Mulher jovem Peso (kg) x 0,5

Mulher idosa Peso (kg) x 0,45

Água corpórea total por sexo e idade

Variação esperada no sódio sérico com 1L de qualquer solução (apenas sódio)

∆Na+ estimada Na+ infusão - Na+ doente

=
(1L da solução) Água corpórea total + 1

Variação esperada no sódio sérico com 1L de qualquer solução (contendo sódio e potássio)

∆Na^+ estimada (Na+ + K+) infusão - Na+ doente

=
(1L da solução) Água corpórea total + 1

DIFERENÇAS ENTRE A IRA PRÉ-RENAL E A IRA RENAL

Exames Pré-renal Renal

Fração de excreção de sódio (FENa) <1% >1%

Sódio urinário (mEq/L) <20 >40

Osmolalidade urina (mOsm/kg) >500 <250

Relação sérica ureia/creatinina >40 <20

Relação creatinina urinária/plasmática >40 <20

Relação ureia urinária/plasmática >8 <3

Densidade urinária >1.020 <1.015

Fração de excreção de ureia (FEUreia) <35% >50%

Granulosos
Cilindros Hialinos
pigmentares

Índice de insuficiência renal <1% >1%

38
 REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO FEBRE REUMÁTICA

Associação e prevalência dos principais autoanticorpos no lúpus eritematoso sistêmico

Quadro clínico e diagnóstico
Prevalên- Padrões de
Anticorpos Associações Indicações
cias FAN - Evidência de infecção estreptocócica anterior + 2 sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 menores
• Por ser específico:
• Específico de LES; pedir no diagnóstico;
• Seus títulos se associam a • Pela associação a Evidência de infecção estreptocócica anterior
Anti-DNA de glomerulonefrite proliferati- nefrite proliferativa:
cadeia dupla 70% Homogêneo va: a elevação dos seus solicitar periodica-
(dsDNA) títulos se associa e pode até mente em pacientes
- Cultura de orofaringe + para EBH;
preceder atividade renal – é com glomerulonefrite
útil no seguimento. proliferativa e anti-dsDNA - ↑ de ASLO ou outro ácido antiestreptococo.
positivo.

• Por ser específico: pedir

Pontilhado no diagnóstico; Critérios de Jones
Anti-Sm (Smith) 25% Específico para LES
grosso • Sem indicação rotineira
no seguimento.
Critérios maiores
• Por ser específico:
• Específico para LES;
pedir no diagnóstico; - Artrite;
• Associa-se a depressão,
• Pela associação a psicose
Pontilhado psicose e nefrite
e nefrite membranosa:
Anti-P fino, membranosa, podendo - Cardite;
20% solicitar periodicamente
ribossomal citoplasmá- seus títulos estar associados
em pacientes com psicose
tico e anteceder atividade de
lúpica e/ou glomeru- - Coreia de Sydenham;
psicose e
lonefrite membranosa
de nefrite membranosa.
anti-P positivo.
- Nódulos subcutâneos;
• Não ajuda no diagnóstico
de LES;
• Não específico; - Eritema marginado.
• Sem indicação rotineira
Pontilhado • Associa-se a lúpus neonatal
Anti-Ro (SS-A) 30% no seguimento;
fino + bloqueio atrioventricular e
• Indicado a lúpicas grávidas
síndrome de Sjögren.
pelo risco de lúpus neonatal Critérios menores
e bloqueio atrioventricular.

• Não específico; Clínicos

• Geralmente concomitante Sem indicação rotineira
Pontilhado
Anti-La (SS-B) 10% à presença de anti-Ro; no diagnóstico ou no - Febre;
fino
• Associa-se a síndrome de seguimento
Sjögren.
- Artralgia.
Sem indicação rotineira
no diagnóstico ou no Laboratoriais
• Não específico;
seguimento, mas podendo
Anti-histona 70% Homogêneo • Mais frequente no LES
ajudar no diagnóstico - Elevação de reagentes de fase aguda (velocidade de hemossedimentação e proteína C
induzido por drogas.
diferencial com lúpus
reativa);
induzido por drogas

Antifosfolípides: Indicação no diagnóstico - Intervalo PR prolongado;

anticoagu- • Não específicos; para avaliar risco de SAF, em
lante lúpico, • Predisposição a trombose, caso de manifestações de - E ainda: evidência de infecção recente causada por estreptococo do grupo A, ou seja,
50% -- cultura positiva de orofaringe ou exames positivos para detecção rápida
anticardiolipna abortos e plaquetopenia SAF para fechar diagnóstico
e antibeta-2-gli- (SAF). e em lúpicas que desejam de antígenos; e/ou elevação dos anticorpos estreptocócicos.
coproteína engravidar

• Não específico; Sem indicação rotineira

Pontilhado
Anti-RNP 40% • Títulos elevados na doença no diagnóstico ou no
grosso
mista do tecido conjuntivo. seguimento

40 41
REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA

Tratamento Profilaxia secundária ou das recorrências

Profilaxia primária ou erradicação do foco Medicamentos/opções Doses/vias de administração Intervalos

Medicamentos/opções Esquemas Duração Peso <20kg: 600.000UI IM

Penicilina G benzatina a cada 21 dias
Peso <20kg: 600.000UI IM Peso ≥20kg: 1.200.000UI IM
Penicilina G benzatina Dose única
Peso ≥20kg: 1.200.000UI IM Penicilina V 250mg VO a cada 12 horas

25.000 a 50.000UI/kg/d VO, a cada

8 horas ou a cada 12 horas Em caso de alergia a penicilina
Penicilina V 10 dias
Adulto: 500.000UI a cada 8 horas
Peso <30kg: 500mg VO
30 a 50mg/kg/d VO, a cada Sulfadiazina 1x/d
8 horas ou a cada 12 horas Peso ≥30kg: 1g VO
Amoxicilina 10 dias
Adulto: 500mg a cada 8 horas Em caso de alergia a penicilina e sulfa

Ampicilina 100mg/kg/d VO, a cada 8 horas 10 dias

Eritromicina 250mg VO a cada 12 horas

Densidade urinária >1.020 <1.015

Profilaxia da endocardite bacteriana

Em caso de alergia a penicilina Amoxicilina 1 hora antes e 6 horas depois de procedimentos cirúrgicos ou dentários.

40mg/kg/d VO, a cada 8 horas Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre
Estearato de eritromicina ou a cada 12 horas 10 dias Reumática, 2009 e 2011.
Dose máxima: 1g/d
15 a 25mg/kg/d a cada 8 horas
Clindamicina 10 dias
Dose máxima: 1.800mg/d
20mg/kg/d VO, 1x/d
Azitromicina 3 dias
Dose máxima: 500mg/d

Tratamento sintomático

- AINH, corticosteroides;

- Haloperidol para o controle da coreia.

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 REUMATOLOGIA

MEDICINA INTENSIVA
Distúrbios do equilíbrio acidobásico

Acidemia pH <7,35, que indica sangue com pH acidótico

Alcalemia pH >7,45, que indica sangue com pH alcalótico

Excesso de ácidos ou falta de base no organismo; em geral,

Acidose
decorrente de algum processo patológico
Excesso de álcalis ou falta de ácidos no organismo; em geral,
Alcalose
decorrente de algum processo patológico

Resposta compensatória nos distúrbios acidobásicos simples

Fração de excreção de Acidose metabólica pCO2 (esperado) = [(1,5 x BIC) + 8] ± 2

sódio (FENa)
Sódio urinário (mEq/L) Alcalose metabólica ΔpCO2 = 0,6 x ΔBIC

Acidose respiratória ΔBIC = 0,1 x ΔpCO2

Distúrbios respiratórios
agudos
Alcalose respiratória ΔBIC = 0,2 x ΔpCO2

Acidose respiratória ΔBIC = 0,4 x ΔpCO

Distúrbios respiratórios
crônicos
Alcalose respiratória ΔBIC = 0,4 a 0,5 x ΔpCO

INTERPRETAÇÃO ACIDOBÁSICA

1º Acidemia pH <7,38 Alcalemia pH >7,42

2º Respiratório Metabólico
paCO2 >42 = acidose Acidose Bic <22
paCO2 <38 = alcalose Alcalose Bic >26

3º Crônico Agudo 4º Acidose Alcalose

↓↑ paCO2 10mmHg = ↓↑ paCO2 10mmHg = 6º

↓↑ 0,03pH ↓↑ 0,08pH Ânion-gap
>12 - ↑
≤12NL
5º

Alc. metabólica coexistente Comp. pCO2

HCO3 corr. = HCO3 + (AG - 12) ≠ 24 pCO2 esp. = (1,5 x HCO3) + (8 ± 2)
Voluntário pCO2 <55mmHg
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O MELHOR JEITO DE ESTUDAR É O SEU