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T E S I N A
PRESENTA
2
2. RELACIÓN DE FIGURAS, TABLAS
Y GRÁFICAS
FIGURAS
Pag.
Figura 1 Vista anterior de la rodilla. 8
Figura 2 Articulación de rodilla en caras articulares. 9
Figura 3 Los meniscos articulares. 10
Figura 4 Ligamentos cruzados. 12
Figura 5 Estructura del Cartílago Articular. 14
Figura 6 Transducción, transmisión, percepción y modulación. 27
Figura 7 Vías ascendentes, vías descendentes y modulación del dolor. 28
Figura 8 Sitios de acción de moduladores endógenos y de 30
procedimientos o drogas analgésicas.
Figura 9 Escala Visual Análoga (EVA). 31
TABLAS
Pag.
Tabla 1 Especialidad de Ortopedia del Hospital General de México, 17
consulta de Enero a Junio 2006.
Tabla 2 Clínica del Dolor Hospital General de México, consulta de Enero a 18
Junio 2006.
Tabla 3 Especialidad de Reumatología Hospital General de México, 18
consulta de Enero a Junio 2006
Tabla 4 Clasificación radiográfica de Kellgren & Lawrence. 34
3
GRÁFICAS
Pag.
Gráfica 1 Número de pacientes por sexo. 52
Gráfica 7 Deserción. 55
4
3. RESUMEN
La artrosis de rodilla es una enfermedad que se caracteriza por presentar
una destrucción progresiva del cartílago articular, es la tercera causa de motivo
de consulta en el servicio de Reumatología, en el hospital General de México. El
grupo de edad más frecuentemente afectado es 50 a 70 años. Es un problema
que repercute de manera importante en el ámbito laboral, social, familiar y
económico del paciente.
En medicina tradicional china (MTCh), el síndrome Bi indica “obstrucción del
Qi y la Sangre en los canales y colaterales, debido a varias clases de factores
patógenos, tales como viento, frío, humedad, etc., y que conducen principalmente
a dolor, entumecimiento y alteración del movimiento.
Epidemiológicamente el síndrome Bi es bastante común en áreas con frío,
humedad y viento, donde afecta a los pacientes de cualquier sexo y edad.
5
4. ABSTRACT
Osteoarthritis on the knee is the third leading cause for consultating in the
service of Rheumatology, the General Hospital of Mexico. The age group most
oftenly affected is from 50 to 70 years. It is a problem that affects mostly in the
workplace, social, family and economic. Both prevailed as the severity run parallel
with age in most individuals, older more seriously.
In traditional Chinese medicine (MTCh), Bi - syndrome indicates "obstruction
of Qi and Blood in the channels and collaterals, due to various kinds of pathogenic
factors, such as wind, cold, humidity, etc.., Which mainly lead to pain , numbness
and abnormal movement.
Epidemiologically Bi syndrome is quite common in areas with cold, humidity
and wind, which affects patients of any sex and age.
6
5. INTRODUCCIÓN
7
rótula
39
Figura 1. Vista anterior de la rodilla
Los huesos de esta articulación son el fémur, la tibia y la rótula. Las caras
articulares se corresponden con los grandes cóndilos curvos del fémur, los
cóndilos aplanados de la tibia y las caras articulares de la rótula. Ver Fig. 2
8
que se ensancha en dirección anterior y posterior, transformándose en el área
intercondílea anterior y posterior, respectivamente. 4
40
Figura 2. Articulación de rodilla vista lateral
9
La extremidad anterior del fibrocartílago externo se inserta por delante de la
espina de la tibia y en la parte externa del ligamento cruzado anterior, mientras la
posterior se fija en el tubérculo interno de dicha espina. La extremidad anterior del
fibrocartílago interno se une al reborde anterior de la tuberosidad de la tibia,
justamente por delante del ligamento cruzado anterior y su extremidad posterior se
inserta en la superficie retroespinal. Ambos fibrocartílagos se hallan unidos por el
ligamento transverso o ligamento yugal, que en forma de cinta fibrosa se extiende
de la extremidad anterior del interno al borde anterior del externo, pasando por
delante del ligamento cruzado anterior. Dicho ligamento transverso se halla
recubierto por la masa adiposa anterior de la rodilla.4
41
Figura 3. Los meniscos articulares
10
oblicuamente por el lado externo y por el lado interno de los cóndilos, pasando
por debajo de sus tuberosidades, se continúa luego hacia atrás hasta la cara
posterior de los cóndilos, la cual bordea para introducirse al espacio intercondileo
e insertarse en el reborde articular y en el fondo de dicho espacio.
Por la parte anterior de la cápsula hay una amplia abertura que corresponde
a la rótula. Por la parte posterior pasan los ligamentos cruzados.
Ligamento posterior: Consta de tres partes, dos laterales y una media. Las
laterales constituidas por las llamadas conchas fibrosas, se adaptan
perfectamente al cóndilo correspondiente por su cara anterior y cóncava, mientras
por su cara posterior y convexa están en relación con los gemelos que se insertan
parcialmente sobre ellas. Es más delgada la concha interna que la externa.
11
El otro llamado ligamento poplíteo arqueado, está formado a su vez
formado por dos haces, uno de los cuales parte de la cabeza del peroné y el otro
comienza en la tuberosidad externa de la tibia; ambos convergen hacia arriba y se
insertan también sobre la concha externa.4 Ver Fig.4
42
Fig. 4 Ligamentos cruzados
12
Ligamento cruzado posterior: se inserta inferiormente en la superficie
retroespinal y se dirige hacia arriba, adelante y adentro, para fijarse en la parte
anterior de la cara intercondilea del cóndilo interno.4
13
articulación es importante para que el cartílago se pueda nutrir porque absorbe y
expulsa líquido. Tampoco está inervado. Las lesiones de cartílago son poco
dolorosas.
Superficie del
Cartílago articular
Capa radiada
Cartílago auricular
Hueso
Subcondral
Cartílago auricular calcificado
43
Fig. 5. Estructura del Cartílago Articular
14
5.1.2.5.1 FUNCIÓN DE LA SINOVIAL
15
La articulación de la rodilla realiza principalmente movimientos de flexión y
extensión que pueden asociarse a movimientos de rotación interna y externa.
Los movimientos de flexión se realizan entre los cóndilos del fémur y los
meniscos, que a su vez deslizan sobre la meseta tibial.
5.1.3 EPIDEMIOLOGÍA
16
• Su prevalecía aumenta en forma paralela con la edad, aunque se pueden
demostrar cambios degenerativos desde la segunda década de la vida y
algunas anormalidades por carga en una mayoría de los 30 años.
• Afecta principalmente a aquellas articulaciones sometidas al apoyo del
peso.
• En el 70 a 90% en mayores de 75 años tienen al menos una articulación
involucrada.
• Principal causa de discapacidad física en el adulto mayor. 7,8
17
Tabla 2. Clínica del dolor Hospital General de México
Consulta de Enero-Marzo 200610
Causa Femenino Masculino Total
H. zoster 435 313 748
Neoplasias 330 206 536
D.M. 289 204 493
N. trigémino 228 79 307
A. rodilla y coxartrosis 203 54 257
Radiculopatía 148 52 200
Estenosis del canal neural 132 34 166
Neuralgia y neuritis 107 44 151
Cefalea 105 37 142
Lumbago 100 27 127
Otras 1235 439 1674
18
5.1.4 ETIOLOGÍA
La primaria:
La secundaria:
19
• Fracturas articulares con fragmentos que no quedan en buena posición.
• Enfermedades reumáticas.
• Enfermedades por depósito de sustancias en la articulación.
• Infecciones articulares.
• Flujo de sangre insuficiente a los cóndilos del adulto, que se tienden a
colapsar: es la ostecondrosis o necrosis ósea vascular.
• Flujo de sangre insuficiente a los cartílagos de crecimiento de la rodilla
(niños y adolescentes, que alteran la forma articular: son las osteocondritis.
• Extirpación de meniscos, sobre todo del menisco externo.
• Lesiones de los ligamentos cruzados que produzcan inestabilidad de la
rodilla.
• Lesión del ligamento colateral externo que provoque inestabilidad. El
interno escaro que lleve a una artrosis.
• Alteraciones excesivas en los ejes de la rodilla: genu varo cuando en
posición de firmes, las rodillas están muy separadas “piernas de vaquero”.
Genu valgo cuando las rodillas están muy juntas pero los tobillos muy
separados “piernas en X”. Muy graves tienen que ser para provocar
artrosis.12
20
monómeros. Los últimos cambios probablemente se relacionan con la
disgregación enzimática de la proteína central del monómero de proteoglicano en
diversas áreas, incluyendo la región de la unión con el ácido hialurónico.
21
y fisurización. Hay cambios concomitantes en el hueso subcondral y finalmente, la
superficie articular queda al descubierto.
5.1.6 DOLOR
22
• Percepción: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una
serie de otros fenómenos individuales, crean la experiencia subjetiva y
emocional denominada dolor.
5.1.6.1 TRANSDUCCIÓN
23
cotransmisores. Entre ellos existen unos de acción rápida; siendo el NT excitador
el Glutamato presente en grandes cantidades dorsales; el ATP posee función
transmisora de acción rápida, existen otros neurotransmisores de acción lenta
como la S.P y el Gaba.16
24
diferentes. Siendo su acción analgésica más potente para sustancias que actúan
sobre receptores mu, kappa y épsilon.16
25
Para el mejor estudio de la sensibilización central debemos entender que
esto conduce a un estado de hiperalgesia bien sea térmica o mecánica. La
activación del receptor NMDA está involucrado en la hiperalgesia térmica siendo
considerado el Oxido Nítrico (NO) el segundo mensajero. 18
26
21
Fig. 6. Proceso nociceptivo: transducción, transmisión, percepción y modulación
27
conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a nivel del bulbo y
ascender al tálamo. Esto puede explicar algunos de los fracasos de técnicas
analgésicas, como la cordotomía anterolateral (destrucción de los cruces
descritos). El haz neoespinotalámico, que hace sinapsis con los núcleos ventral
posterior y pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal, parece ser
importante en la ubicación topográfica del dolor. El haz paleoespinotalámico se
proyecta en forma bilateral a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas
frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la evaluación cualitativa del
dolor. El haz espinoreticulotalámico hace sinapsis con la formación reticular a
diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesencefálica y sustancia gris
periacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del
tálamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relación al componente
afectivo del dolor. Ver Fig. 7
21
Fig. 7. Vías ascendentes, vías descendentes y modulación del dolor
28
5.1.6.5 VíAS DESCENDENTES
Desde hace cuarenta años se conoce la posibilidad de controlar el ingreso
de estímulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulación
eléctrica de la zona periacueductal o del núcleo del rafe bulbar, ricos en receptores
morfínicos, provoca analgesia sin alteración motora, probablemente a través de
una vía inhibitoria descendente, el fascículo dorsolateral. Experimentalmente se
puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en estas zonas. Estas
vías inhibitorias descendentes también pueden ser estimuladas por el dolor y el
estrés y provocar alguna modulación a nivel medular. Es necesario dejar en claro
que existen sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides y también
por otros mediadores, entre los que destacan dos sistemas: uno mediado por
norepinefrina y otro por serotonina. 21
29
Fig. 8. Sitios de acción de moduladores endógenos y de procedimientos o drogas
21
Analgésicas
2) Los AINES actúan a nivel periférico, aun cuando parece claro que existen
también un mecanismo central.
30
representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La línea puede ser
vertical u horizontal. Termina en ángulo recto a sus extremos. Solo en estos
extremos aparecen descripciones, a saber, “no dolor” en un extremo y “dolor
intenso en el otro extremo sin ninguna otra descripción a lo largo de la línea.
31
levantarse de la cama o de una silla). Suele mejorar a los pocos minutos
tras movilizar las articulaciones.
Puede haber fases de aumento de dolor, llamadas crisis o brotes. El dolor se hace
inflamatorio: se incrementa por la noche y el reposo no lo elimina. La rodilla
entonces se inflama, enrojeciendo, se engruesa y aumenta de temperatura su piel.
5.1.8 DIAGNÓSTICO
32
existe baja la temperatura ambiental y aumenta con la actividad. Rigidez por la
mañana hasta de 15 minutos después de haber iniciado el movimiento, hay
aumento de consistencia dura y deformidad de la rodilla con flogosis ocasional.
5.1.8.1 LABORATORIO
5.1.8.2 GABINETE
33
Tabla 4. Clasificación radiográfica de Kellgren & Lawrence26
-Osteofitos cuestionables
Grado I - OA dudosa
-Espacio articular normal
-Osteofitos definidos
Grado II - OA mínima
-Espacio articular posiblemente disminuido
-Osteofitos múltiples
-Quistes óseos
34
5.1.9 TRATAMIENTO
• Medicamentos: El tipo de los AINES son útiles para disminuir el dolor, por
ejemplo el naproxeno, diclofenaco.28,29
35
5.1.9.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
36
5.1.10 PRONÓSTICO
37
acero inoxidable que son de fácil manejo y económicamente accesibles para el
paciente, llevando al tratamiento acupuntural a una nueva etapa de desarrollo.
5.2.2 Síndrome Bi
38
a) Zhen Qi (Qi verdadero), que incluye al qi, la sangre, el yin, el yang; el Wei
Qi (Qi protector) que se encuentra en la superficie del cuerpo, en mucosas,
en articulaciones, etc., el debilitamiento de la acción de protección del qi,
permite la invasión de energías patógenas externas.
b) Factores climatológicos como el viento, el frío, la humedad, etc., son
llamados Xie Qi (factores patógenos externos), si son lo suficientemente
fuertes invaden el cuerpo.
Sólo entonces, la enfermedad puede ocurrir, cuando el Zheng Qi y el Wei Qi
están deficientes para resistir el ataque de Xie Qi.
39
función limitada de las articulaciones afectadas (dolor, rubor, calor, función
disminuida).
40
afectada puesto que el viento es Yang; otros síntomas pueden ser: temor al viento,
escalofríos y/o fiebre, sudoración debido a la apertura de los poros por invasión de
viento.
41
Principio de Tratamiento: Calentar y favorecer la circulación en canales y
colaterales.
42
5.2.2.4 SÍNDROME BI CALIENTE
43
6. ANTECEDENTES
44
inicio una valoración promedio del dolor de 8.2, en la quinta sesión un valor
promedio de 5.2 y al final del tratamiento en la décima sesión de 3.7 de
acuerdo a la Escala Visual Análoga, lo cual indica una disminución del
dolor, con buena respuesta al tratamiento. 37
45
7. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Por tal motivo es necesario buscar nuevas alternativas y de bajo costo, por
lo que se decidió abordar esta patología y nos preguntamos.
46
8. JUSTIFICACIÓN
47
9. OBJETIVOS
10. HIPÓTESIS
48
• Replicativo
• Cerrado
49
12.5 VARIABLES
12.6 RECURSOS
• Físicos: Clínica de acupuntura del la Escuela Nacional de Medicina y
Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional y consultorio particular.
12.7 MÉTODO:
Se seleccionarón pacientes que acudieron a la Clínica de Acupuntura de la
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional,
pacientes que acudieron al consultorio particular, con diagnóstico de artrosis de
rodilla grado 1 y 2 en el periodo comprendido de abril a junio del año 2007, con
edades que fluctuaron entre los 30 y los 90 años sin diferenciar sexo y que quieran
50
participar en el protocolo de investigación y que cumplen con los criterios de
investigación.
51
13. RESULTADOS
Sexo
14
Masculino Femenino
52
A continuación se presentan los grupos de edad, de los pacientes
captados, observando que el 38% son pacientes entre 51 y 60 años, 24% los de
61 a 70 años, 19% los de 71 a 80 años, después los de 41 a 50 con 14% y por
ultimo los de 31 a 40 años con el 5%. Ver gráfica 2.
5
4
3
Ocupación
9
5 5
1 1
53
En su mayoría los pacientes que captamos son casados, una paciente viuda
y una paciente soltera. Ver gráfica 4.
Estado Civil
5% 5%
90%
43%
57%
Grado I Grado II
54
Ya que se incluyeron a los pacientes en el protocolo de investigación se
encontró que 38% de los pacientes tenía la afección en la rodilla izquierda, 33%
de los pacientes en rodilla derecha y el 29% de los pacientes afección en ambas
rodillas. Ver gráfica 6.
Presentación Topográfica
Bilateral 6
Derecha 7
Izquierda 8
Deserciones
18
Inasistencia
3 Asistencia
Gráfica 7, Deserción
55
Los pacientes captados recibieron un total de ocho sesiones una por
semana, se les preguntó como se sentían y se les dio su hoja de valoración del
dolor en Escala Visual Análoga, en un paciente se observó que de una sesión con
un valor de 2 por EVA a la siguiente semana aumentó a 9 y después fue
disminuyendo hasta llegar a cero, la paciente comentó que el dolor aumentó
cuando estuvo en un clima húmedo, los demás pacientes no encontramos
reacciones secundarias importantes y se obtuvieron los siguientes resultado: Ver
gráfica 8.
EVA
12
10
8
Valor
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Sesiones
No 1 No 2 No 4 No 5 No 7 No 8
No 9 No 11 No 12 No 13 No 14 No 15
No 16 No 17 No 18 No 19 No 20 No 21
56
A continuación presentó el promedio de la Escala Visual Análoga de las ocho
sesiones hechas a nuestros pacientes. Se inició con un valor promedio de 8.5 y se
terminó con un valor promedio de 0.7, por lo que obtuvimos muy buena respuesta
al tratamiento.
Promedio EVA
8,5
6,1
Valor
4,9 4,2
2,9
2,1
1,1 0,7
1 2 3 4 5 6 7 8
No. Sesion
Sig. (2-
Paired Differences t df tailed)
95% Confidence
Std. Std. Error Interval of the Std. Std. Error
Mean Deviation Mean Difference Mean Deviation Mean
57
14. CONCLUSIONES
La artrosis de rodilla es un proceso de destrucción progresiva del cartílago
articular, por lo que hay pérdida de cartílago en la articulación afectando
principalmente a las mujeres, se encuentra a partir de la tercera década de la
vida; sus principales síntomas son dolor, rigidez, deformación, crepitación y
pérdida de la movilidad. En la actualidad no existe el tratamiento ideal para
controlar el dolor y tampoco hay el tratamiento para detener el proceso de
destrucción del cartílago.
Por lo que se observa que es posible hacer una medicina integrativa tanto
de la medicina tradicional china y la medicina occidental, sin hacer fusión de las
dos, con esto el médico cuenta con diferentes técnicas tanto de abordaje como de
tratamiento al paciente y no se necesita de costosos laboratorios y de equipo
sofisticado.
58
15. SUGERENCIAS
59
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62
17. ANEXOS
1.- El (la) que suscribe (nombre del paciente, responsable o representan te legal)
________________________________________________ de ___ años de edad,
con domicilio (calle, numero, colonia, C. P. ciudad):
_________________________________________________________________,
por este medio , de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo,
acepto (que el paciente -nombre del paciente- si es menor o tener discapacidad
para la comunicación por cualquier medio) ser (sea) atendido(a) en la Clínica de
Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto
Politécnico Nacional.
63
5.- Entiendo que durante el curso de la atención, si el médico antes mencionado
puede considerar necesaria la aplicación de procedimientos adicionales, debido a
que se detecten o aparezcan condiciones que no fueran manifestadas
inicialmente, acepto la aplicación de los antes mencionados, previa información a
mi entera satisfacción de los beneficios y riesgos que estos ofrezcan.
7.- He sido enterado(a) que este consentimiento bajo información que otorgo, no
excluye la necesidad de recabar otro que corresponda a cada procedimiento que
entrañe un alto riesgo.
A T E N T A M E N T E:
Nombre:________________________________________
Firma _________________________
TESTIGOS:
_____________________________ ______________________________
64
17.2 ESCALA VISUAL ANALOGA
Fecha:
Terapia No.
Valor:
Comentario:
65