MANEJO CLÍNICO DEL ENVENENAMIENTO DE

MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS Y

PICADURAS DE ESCORPIONES

Dirección Nacional de Normatización del Talento Humano en

Salud
 Introducción

• Las mordeduras de serpientes y

picaduras de escorpiones representan
un problema en el Ecuador al ser
megadiverso y al poseer climas idóneos
• En el mundo anualmente 5 millones de personas para el desarrollo de especies
son mordidas por serpientes y aproximadamente, potencialmente venenosas y peligrosas
un millón sufren picaduras de escorpiones; 50% y para el ser humano.
75% respectivamente requieren un tratamiento
• El riesgo para sufrir una picadura o
específico para evitar desenlaces fatales
mordedura es variable y de acuerdo a la
(amputaciones o muerte).
ubicación geográfica, variaciones
climáticas, socioculturales y
demográficas.
 Las mordeduras de serpientes y picaduras de
escorpiones es un problema de salud pública

Por su
etiología Desconocimiento del
manejo clínico

Representan un
Predisponen a problema de
complicaciones
Peor pronóstico salud pública.
en el caso de
Cultura ancestral y envenenamiento
uso de prácticas
curativas
Dificultad de acceso a inadecuadas
los servicios de salud

Incremento de la morbi-
Factores mortalidad de la población
afectada
 SERPIENTES
En el territorio ecuatoriano
Serpientes corales, existen 230 especies de
Elapidae (elápidos) serpientes marinas serpientes aproximadamente
Familias de con 18 especies
serpientes de
de las cuales 35 son venenosas y
interés toxicológico altamente peligrosas y están
Viperidae Víboras 17
(vipéridos) especies concentradas en las áreas con
altitud es menor a los 2.500
metros sobre el nivel del mar en
clima tropical y subtropical.
 FAMILIA VIPERIDAE

Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias

GÉNERO
Bothrops Lachesis Porthidium

Están adaptadas a los zonas intervenidas por los humanos, cultivos, zonas agrícolas; estas serpientes son
territoriales y buscan sus presas (roedores) en dichos lugares, por lo que al verse en peligro, atacan y producen
cuadros clínicos de envenenamiento.
 FAMILIA ELAPIDAE

Micrurus (corales)

GÉNERO
Hydrophis
1% de los accidentes ofídicos

Estas no son territoriales por lo que tienden a huir del contacto con el ser humano. Su veneno es neurotóxico y
probablemente miotóxico por lo que representa complicaciones graves, debido a las características de su veneno,
dichos accidentes suceden por manipulación del animal.
 FRECUENCIA:
• Las serpientes del género Bothrops de la familia
Viperidae: B. asper (equis) en la región occidental y
B. atrox (pitala) en la región oriental, son las
responsables 70-80% de accidentes a nivel
nacional.
• Le siguen en frecuencia los causados por las
siguientes especies:
– Bothricophias microphthalmus (hoja podrida)
– Bothriopsis bilineata (lorito machacui)
– Bothriopsis taeniata (shinshin)
– Lachesis muta (verrugosa-huascama-yamunga)
 Especies mayormente asociadas a envenenamiento por región en el Ecuador
Región Familia Especie Nombres comunes
Viperidae Bothriechis schlegelii Lorito,Papagayo
Oriente del Ecuador Occidente del

Viperidae Bothrops asper Equis

Viperidae Lachesis acrochorda (Esmeraldas y Norte de Verrugosa

Manabí)
Ecuador

Viperidae Porthidium nasutum Veinticuatro Cabeza de candado

Elapidae Micrurus mipartitus decussatus Coral
Viperidae Bothriopsis bilineata smaragdina Lorito machacui, Orito machacui, Lora
Viperidae Bothriopsis taeniata Shishin

Viperidae Bothrocophias hyoprora Cabeza de candado

Viperidae Bothrocophias microphthalmus Hoja podrida, Macanchilla

Viperidae Bothrops atrox Equis, Pitalala

Viperidae Lachesis muta Verrugosa, Yamunga

Elapidae Micrurus helleri Coral

Fuente: Valencia et al. Elaborado por: Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
 La mordedura:

De estos géneros de El veneno esta Las moléculas del Las manifestaciones

serpientes al morder compuesto por veneno desencadenan clínicas guardan
inoculan veneno. proteínas u una serie de relación con la especie
polipéptidos con complicaciones del animal agresor,
actividad enzimática y fisiopatológicas las cantidad de veneno
tóxica. cuales establecen una inoculado así como con
serie de la talla, peso y edad del
manifestaciones paciente.
clínicas.
La gravedad de los envenenamientos esta
dada por:

Dosis de veneno Eficiencia de la Especie de Tamaño y edad Composición

inoculado mordida serpiente de la serpiente del veneno
estrechamente (posibilidad de
relacionado con mordedura
la dentición de seca)
la serpiente
 Clasificación de los envenenamientos de acuerdo al género de la
serpiente
Accidente Accidente Accidente
Bothrópico Lachésico Elapídico
Bothriopsis
Bothriechis
Familia Elapidae del género
Phorthidium Lachesis, conocidas como
Micrurus(corales)y la especie
verrugosas Hydrophis platurus
Causan accidentes leves, moderados
y graves

Manifestaciones locales y sistémicas

por su alta concentración de factores
anticoagulantes y mionecrotizantes. La serpiente inocula Complicaciones graves
gran cantidad de veneno, el cual Veneno neurotóxico y
En los casos de complicaciones o causa daños sistémicos
demora en el tratamiento, puede importantes y es muy potente.
probablemente miotóxico
resultar en discapacidad o letalidad

• Las complicaciones producidas por cualquiera de los 3 tipos de accidentes pueden ser revertidas con el uso oportuno del suero.
 Fisiopatología del envenenamiento familia VIPERIDAE

Manifestaciones locales Manifestaciones sistémicas

El veneno de los vipéridos tienen elementos bioquímicos con el objetivo de inmovilizar a la presa. Por lo que causan
efectos hemorrágicos, hipotensores, dermomiotóxicos, hiperalgésicos e inflamatorios.

Alteracion
Hemorragi
es de la
Inflamació a de Inestabilid
Hemorragi coagulació
n , edema Equimosis , Destrucció mucosas, ad
a activa en Necrosis Síndrome n, Insuficienci
intenso en Intenso hematoma n tisular Rabdomiolí tubo hemodiná Hemorragi
el sitio de de compartim prolongaci a renal Choque
el sitio de dolor sy sis digestivo , mica a
la segmento ental ón de los aguda
la flictenas a nivel hipovolemi
mordedura tiempos de
mordedura urinario, a
coagulació
cerebral
n
Hematotóxico
Clasificación del accidente ofídico por serpientes de la familia Viperidae según los
grados de severidad
 Manejo médico de las mordeduras de serpientes por la
familia Viperidae
• El objetivo terapéutico es administrar
el suficiente antídoto posterior a la
mordedura, para neutralizar la
totalidad del veneno inoculado en la
mordedura y así evitar el progreso
del cuadro clínico y sus posibles
complicaciones.

• Realizar el reporte epidemiológico obligatorio en el

Sistema de Vigilancia.
• Comunicarse por vía telefónica con el ECU 911,
quienes canalizarán la llamada al Centro de
Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX)
para su registro y orientación en el manejo.
(Teléfono: 911).
 Manejo Inicial
Evaluación general del estado hemodinámico del paciente (retirar ropas y objetos que
compriman la circulación sanguínea en la lesión).

Monitoreo continuo de signos vitales.

Realizar la prueba del coágulo: extraer 5 ml de sangre en tubo de tapa roja reevaluar a las 12
horas

Canalizar una vía de acceso venoso para la administración del suero antiofídico (SAO) y
cristaloides (Solución Salina al 0,9% o Lactato de Ringer).

Se puede canalizar una vía de acceso venoso adicional para el tratamiento de un shock
anafiláctico posible, para administrar cargas de volumen o algún otro tratamiento.

Realizar asepsia y antisepsia del sito de la mordedura.

Mantener el miembro afectado en reposo y en posición neutra.

Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha epidemiológica EPI 1 individual

 • Evitar prácticas inadecuadas:
Llenar la ficha epidemiológica de
torniquetes
mordeduras de serpiente
hielo local
notificar al distrito de salud
electricidad
correspondiente a través del
uso de hidrocarburos y emplastos
formulario EPI 1 individual . El
calor local
distrito registrará en el SIVE-
incisiones en el sitio de la
ALERTA, con el código T63.0
mordeduras, succión, etc.
CIE10.
Prueba de coagulo:
• Extraer 5 ml de sangre de la
extremidad no afectada.
• Colocar en tubo tapa roja sin gel (no
agitar el tubo) y observar a los 20
minutos.
• Interpretación:
• Formación de coágulo = SÍ
coagula (prueba negativa)
• Reevaluar a las 12 horas.

MANEJO
Determinar si la mordedura corresponde
a una serpiente venenosa o no
Evaluar y clasificar la severidad del
envenenamiento
Delimitar, comparar, registrar y vigilar el
progreso del edema
Describir la evolución del paciente en la
historia clínica
En caso de dolor administrar analgésicos
de acción central, NO AINE.
Aplicar toxoide tetánico intramuscular
• Paracetamol: Adultos: 500mg-1g c/6h,
máximo 4g/ día.
• Niños 10-15mg/kg/dosis
• Tramadol: Adultos 50-100mg c/6-8h
VO o IV.
• Considerar opiáceos de alta potencia si
el dolor es severo
Toxoide antitetánico IM:
Indagar estado de vacunación
0,5ml IM a aquellos pacientes que se
desconoce el estado de inmunización
o que lo desconocen.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

• Suero antiofídico
antibotrópico (SAO-B)
según el caso de
envenenamiento.
Manejo del accidente ofídico específico por grados de
severidad por familia Viperidae
 Algoritmo de manejo del
paciente con mordeduras de
serpiente de la familia Viperidae
 Exámenes complementarios
• TP, TTP
• Fibrinógeno
• Biometría hemática
• Úrea , Creatinina
 SEGUIMIENTO
• Vigilancia continua
• Revaluar c/12 horas con prueba de coagulo,
condiciones sistémicas, hemorragias, edema.
• Si presenta progresión de la gravedad del cuadro
clínico debe ser tratado por un experto en Área
Crítica o Terapia Intensiva.
• Administrar una nueva dosis de SAO-B si persiste
la alteración de la coagulación. • Envenenamiento
• En caso de evidenciar signos de infección en la
herida , hay que dar tratamiento antibiótico para moderado: 8 frascos
bacterias Gram positivas y anaerobios. • Envenenamiento
grave: 12 frascos
 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
• Tiene que referir a un establecimiento
de mayor complejidad
establecimiento los establecimientos
tipo A, B o C.
• Administrar dosis de suero antiofídico
si lo posee y referir.
 Reacción alérgica o anafiláctica al suero
antiofídico

En caso de reacción Administrar adrenalina

Suspender suero antiofídico, hasta
controlar la reacción
Reevaluar en 1 hora y anafiláctica con SC o IM
Administrar
reiniciar infusión de choque, ingresar al 0.01mg/kg/dosis niños
antihistamínicos IV
Suero Antiofídico paciente a cuidados y adultos 0,3-0.5mg
críticos. asociado a corticoide.
Tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico
 Fisiopatología del envenenamiento por la familia ELAPIDAE

Manifestaciones locales Manifestaciones sistémicas

La frecuencia de presentación de signos sistémicos es variable dentro de las primeras 24 horas, cuyas manifestaciones
son exclusivas de la familia Elapidae (corales verdaderas)

Inflamación ,
Dolor de Puede o no existir
edema leve o Parestesia Desequilibrio de la Alteraciones de la
intensidad estigmas de Bradicardia Hipotensión Disnea
moderado, con o localizada marcha conciencia
variable mordedura
sin flictenas

El veneno de los ELÁPIDOS tienen elementos bioquímicos caracterizados por la neurotoxicidad, las
mismas que bloquean la unión neuromuscular, presináptica y post-sináptica.
Modo de acción de las neurotoxinas de la
serpiente
Fisiopatología
 Cuadro neurológico
• Las manifestaciones características del
cuadro neurológico específico de
Toxicidad se presentan en un periodo de
• Ptosis palpebral bilateral (facies tiempo que fluctúa entre 2 y 18 horas
neurotóxica) posteriores de la exposición a la
mordeduras
• Alteración en la articulación del lenguaje
• Trismus
• Sialorrea
• Dificultad a la deglución
• Visión borrosa
• Diplopía por oftalmoplejía
• Perdida de sostén cefálico
• Debilidad muscular
• Cuadriplejía flácida
• Insuficiencia respiratoria
 OTRAS ALTERACIONES:
• Náusea y vómito
• Oliguria
• Prolongación de tiempos de
coagulación
• Rabdomiolísis
 Manejo médico de las mordeduras de serpientes por la
familia Elapidae
• El objetivo terapéutico es administrar
el suficiente antídoto posterior a la
mordedura, para neutralizar la
totalidad del veneno inoculado
durante la mordedura de un ofidio
venenoso y así evitar el progreso del
cuadro clínico y sus posibles
complicaciones.

• Realizar el reporte epidemiológico obligatorio en el

Sistema de Vigilancia.
• Comunicarse por vía telefónica con el ECU 911,
quienes canalizarán la llamada al Centro de
Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX)
para su registro y orientación en el manejo.
(Teléfono: 911).
 Diagnóstico
• Para la confirmación del accidente
no existe una prueba diagnóstica
específica.
• El diagnóstico se basa en la
correlación de las manifestaciones
clínicas sistémicas y el antecedente
de la mordedura.
• Evidenciado por coloración de la
serpiente, marca de colmillos y
dientes, así como su descripción
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD
• Las mordeduras por serpiente coral falsas o
verdaderas debe ser considerado como caso
severo hasta determinar por sintomatología
si es una verdadera serpiente coral.
• La dosis letal es de 4 a 5 mg. y la cantidad de
veneno inoculado fluctúa entre 5 a 15 mg.
• Observar el paciente 24 horas ya que la
sintomatología neurológica se presenta de 2
a 18 horas.
 Manejo General
Evaluación general del estado hemodinámico del paciente.

Monitoreo continuo de signos vitales.

Suspender alimentación vía oral por riesgo de aspiración por parálisis flácida

Canalizar una vía de acceso venoso para la administración del suero antiofídico (SAO- C) y
cristaloides (Solución Salina al 0,9% o Lactato de Ringer).

Oxigenación adecuada, para tener una saturación O2 mayor al 90%, valorando la necesidad de
ventilación mecánica.

Se puede canalizar una vía de acceso venoso adicional para el tratamiento de un shock
anafiláctico posible, para administrar cargas de volumen o algún otro tratamiento.

Realizar asepsia y antisepsia del sito de la mordedura.

Mantener el miembro afectado en reposo y en posición neutra.

Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha epidemiológica EPI 1 individual

 Llenar la ficha epidemiológica de
mordeduras de serpiente notificar al
distrito de salud correspondiente a
 El paciente debe ser manejado en
través del formulario EPI 1 individual .
una unidad de II o III nivel con
El distrito registrará en el SIVE-ALERTA,
capacidad resolutiva para el
con el código T63.0 CIE10.
manejo de las posibles
complicaciones .
 • Paracetamol: Adultos: 500mg-1g c/6h,
máximo 4g/ día.
MANEJO Determinar si la mordedura corresponde a
una serpiente de la familia Elapidae • Niños 10-15mg/kg/dosis
• Tramadol: Adultos 50-100mg c/6-8h
Uso de suero antiofídico anticoral
(antielápico- antimicrúrico) VO o IV.
Dosis de NEOSTIGMINA: IV inicialmente 10
frascos de SAO-C disuelto en 500ml de S.S. al
• NO UTILIZAR OPIOIDES DE ALTA
0.9% en adultos y en 250ml en pacientes
pediátricos pasar en 1 hora la infusión.
POTENCIA
Describir la evolución del paciente en la
historia clínica

En caso de dolor administrar analgésicos de

acción central, NO AINES.
Aplicar toxoide tetánico intramuscular
Revalorar en 4 horas, si no hay remisión de
sintomatología repetir la dosis.
Toxoide antitetánico IM:
Indagar estado de vacunación
0,5ml IM a aquellos pacientes que se
desconoce el estado de inmunización
o que lo desconocen.

En el caso de sufrir reacción alérgica o anafiláctica al suero

antiofídico, tratar de igual manera.
 OTROS MEDICAMENTOS
SIGNOS DE ALARMA DE • ATROPINA:
EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA – En casos de bradicardia sintomática
Ptosis palpebral
– Iniciar en niños 0.02mg/kg/dosis IV por 3 ocasiones
Disartria
Desaturación de Oxígeno máximo con intervalo de 5 minutos.
– Iniciar en adultos 0.5mg dosis IV con intervalo de 5
minutos por 6 ocasiones máximo.
• NEOSTIGMINA:
– Debe iniciarse después de administrar la atropina
– Recomendado en el bloqueo neuromuscular severo
previo al uso de ventilación mecánica.
– Dosis: 1 ampolla de 0.5mg IV con intervalos de 30
minutos con un máximo de 2mg, vigilando la
frecuencia cardíaca.
Algoritmo de manejo del paciente con mordeduras de serpiente de la familia Elapidae.
Tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico
ESCORPIONES

A pesar de que los escorpiones se encuentran ampliamente distribuidos en el país hay pocos
estudios sobre sus toxinas y la fisiopatología que provocan; pocas de las especies son letales .
En Ecuador el envenenamiento por escorpión tiene una alta incidencia en áreas selváticas con
clima tropical y subtropical, donde se ha iniciado un proceso de urbanización.
 Escorpiones no
pueden ser
clasificados por
familias de
venenosos y no
venenosos

LA ATENCIÓN
OPORTUNA Y
TRATAMIENTO
ADECUADO
DISMINUYE LA
LETALIDAD DE ESTOS Todos poseen una amplia variedad
ACCIDENTES de toxinas agrupadas

Implementa la vigilancia de
accidentes por picaduras
de escorpiones.
La picadura

• Resulta de la inyección del veneno del escorpión

• Hay 47 especies de escorpiones repartidos en 5 familias y 8 géneros. De
estas 40 son venenosas.
• Los géneros Tityus, Centruroides, Teuthraustes, Brachistosternus,
Hadruroides tienen asociación con mortalidad.
• entre estas especies, el género Tityus es el que está mayormente
asociado a casos de envenenamientos graves que pueden llegar a la
letalidad.
• Las especies pertenecientes a los géneros Hadruroides y
Brachistorternus podrían causar efectos neurotóxicos o citotóxicos.
 FISIOPATOLOGÍA DEL ENVENENAMIENTO
• Manifestaciones clínicas se deben
a un efecto neurotóxico y
cardiotóxico del veneno.
• Las toxinas del veneno actúan en
los canales iónicos de sodio (Na) y
potasio (K), en las células nerviosa
provocando una sobreestimulación
en la unión neuro-muscular
afectando al Sistema Nervioso
Autónomo.
 En casos severos hay
daño miocárdico, distrés
respiratorio, alteración
de la coagulación y falla
multiorgánica
 CUADRO CLÍNICO
• La gravedad del
envenenamiento Vómitos frecuentes (CASO GRAVE) y manifestaciones sistémicas.
de la picadura se
manifiesta a los 2
horas. Fallecimientos pueden ocurrir a las 8 o 12 horas posteriores al
accidente.

EFECTO PARASIMPÁTICO Y ADRENÉRGICO: sialorrea , diaforesis

profusa, epifora, miosis, diarrea, vómitos, bradicardia, hipotensión,
aumento de las secreciones respiratorias y priapismo.

EFECTOS SIMPÁTICOS Y ADRENÉRGICOS: hipertensión arterial,

taquicardia, midriasis, hipertermia, hiperglucemia, agitación
psicomotriz e hiperquinesis.
EFECTOS SOBRE EL EFECTOS SOBRE EL
EFECTOS SOBRE EL COMPLICACIONES
SISTEMA SISTEMA
SISTEMA NERVIOSO MAS COMUNES
CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL

Taquicardia Náusea Taquicardia

Agitación psicomotriz

Extrasístoles
Taquipnea
Vómito
Inversión de Onda T Irritabilidad
Hipotermia
Dolor abdominal
Bloqueos de rama
Nistagmus Leucocitosis
Alteraciones en el segmento
ST Diarrea
Hipertensión arterial seguido de Distrés respiratorio
hipotensión que puede llegar al Fasiculaciones
choque Alteraciones en la
motilidad Pancreatitis.
Isquemia miocárdica
Miocarditis que conlleva a arritmia Espasmos musculares Pancreatitis aguda Desordenes de la
cardíaca, edema agudo de pulmón,
choque cardiogénico
coagulación
FACTORES DE RIESGO
• Niños menores de 10 años
• Adultos mayores
• Especies peligrosas: representantes
de los géneros: Centruroides, Tityus y
Teuthraustes
SIGNOS DE ALARMA
• Dificultad respiratoria
• Alteración en el estado de conciencia
• Reacciones alérgicas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Picaduras de otros animales
invertebrados: avispas, abejas,
hormigas, arañas.
• Intoxicación con plaguicidas
inhibidores de la colinesterasa:
organofosforados
• Tétanos
• Reacción adversa a medicamentos
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Biometría hemática
• Glucosa
• Urea
• Creatinina
• Electrolitos
• Tiempos de coagulación
• Amilasa
• Lipasa
• Creatina
• Fosfoquinasa (CPK)
• Gasometría arterial
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
 MANEJO CLÍNICO
POR GRADOS DE
SEVERIDAD

Depende del tipo

de especie que
haya picado

Por el momento el Ecuador

no dispone de SAE
 Manejo médico de la picadura del escorpión
Evaluación general del estado del
paciente.
Antibioticoterapia en caso de
infecciones secundarias
Oxigenación adecuada, para tener
una saturación O2 mayor al 90%.
Utilizar compresas calientes y frías
de manera intermitente, no
sumergir el miembro afectado.
Mantenga en observación al
paciente por 12 horas
Referir a un centro de mayor
Realizar desinfección de la zona y
complejidad para el manejo de las
profilaxis antitetánica
complicaciones
Considerar el uso de antiveneno Tratamiento farmacológico de
según clasificación de la severidad acuerdo a sintomatología.
Realizar la historia clínica detallada
y llenar la ficha epidemiológica EPI
1 individual
ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE POR PICADURAS DE ESCORPIÓN
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Suero anti escorpión Analgésico

Antihistamínico
Anestésicos locales
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Doxazocina Trinitrato de glicerilo (Nitroglicerina)

Benzodiazepinas Atropina
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Epinefrina(Adrenalina) Norepinefrina

Dobutamina Antieméticos
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