ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. R DENGAN MASA NIPAS

Asuhan Keperawatan Pada : Ny. R

Dengan Diagnosa Medis : Post Partum

A. Pengkajian
1. Data Demografi
Nama : Ny ”Riri” Nama Suami : Tn ”Ardianto”

Umur : 26 th Umur : 40 thn

Suku / Bangs : Jawa/ Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Sidomukti Pasar 3

Tgl Pengkajian : 26/09/2016

2. Keluhan Utama Saat Ini
Ibu menyatakan susah melakukan aktifitas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.
4. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
G:2 P:1 A:0
Jenis persalinan : spontan
Indikasi : Keras sudah masuk ke PAP
Tanggal : 25 september 2016 Pukul : 10.00 wib

a. Riwayat persalinan:
1) Kala I 4 jam 20 menit
 2) Kala II 5 menit
3) Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
b. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
c. Tipe kelahiran spontan.
d. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik
dan anestesi.
e. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I
dengan jahitan dalam 1 luar 1.
f. Jumlah perdarahan kala I 0 cc,
kala II 0 cc,
kala III 100 cc,
kala IV 50 cc.
Total perdarahan 150 cc.
5. Data Bayi Saat Ini
a. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
1) Berat badan : 3000 Gram
2) Panjang badan : 49 Cm
3) Lingkar kepala : 32 Cm
4) Lingkar dada : 33 Cm.
5) Lingkar perut : 31,5 Cm.
6) Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.
b. Apgar Score
No Tgl/Jam Karakteristik Menit 1 Menit 5
Penilaian
1. 3-11-2004 Denyut jantung 2 2
2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
 Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

6. Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah
mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi,
gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.
8. Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus
30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau
amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) ...................... dengan hari perkiraan
lahir (HPL) ......................
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan
diekstraksii pada bulan ........................
9. Riwayat Obstetri
Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir
spontan, di RSUD Kabupaten Mamuju.
10. Review of System dan Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan
tertatih-tatih.
b. Berat badan : 60 Kg.
c. Tinggi badan : 151 Cm.
d. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S:
36,5 oC.
No. Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik
1. Kulit, rambut, Ibu mengatakan setelah Kulit bersih, turgor kulit baik,
kuku melahirkan langsung lembab, rambut bersih tidak
dimandikan oleh bidan, rontok, kuku rapi dan pendek.
kuku sudah dipotong sejak
 dari rumah.
Tidak ada keluhan.
2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi Ekspresi wajah merintih ketika
sudah mencuci muka bergerak atau duduk. Tampak
sekalian mandi, tidak ada lelah.
keluhan. Tidak ada oedema,
konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,
penglihatan normal, kelenjar
tiroid tidak membesar, kelenjar
limfe tidak teraba, vena
jugularis tidak meningkat,
tidak terdapat bekas operasi.
3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada,
pendengaran normal.
4. Mulut, Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies
tenggorokan, gigi, tidak ada stomatitis,
hidung sekret hidung bersih, tidak
memakai alat bantu, fungsi
baik.
5. Thoraks dan paru- Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada
paru ketinggalan gerak, paru dalam
batas normal, tidak terdengar
suara nafas tambahan.
6. Payudara Ibu mengatakan air susu Lunak, puting susu menonjol
sudah keluar dan akan keluar, ASI sudah keluar.
menyusui bayinya setelah
istirahat.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis
pada ICS ke 5, tidak ada bising
jantung.
8. Abdomen Ibu mengatakan perut Terdapat striae gravidarum,
terasa mual-mual dan tinggi fundus uteri 2 jari
seperti dipelintir. dibawah pusat, teraba lunak,
peristaltik positif agak lemah.
9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada Lochia jumlahnya sedang,
daerah kemaluan terutama warna merah gelap, terdapat
jika untuk bergerak dan bekuan kecil.
duduk, nyeri tajam, perih,
lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang
skala 6.
Ibu menyatakan sudah
buang air kecil 1 kali.
10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air Terdapat ruptur perineum
besar tadi malam sebelum dengan jahitan luar 1 jenis
melahirkan, setelah Zide. Luka tampak basah.
melahirkan sampai
sekarang belum.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada
varises, tidak terjadi oedema,
tanda-tanda REEDA negatif,
kekuatan otot 5, ROM normal.

11. Riwayat Kesehatan

No. Komponen Hasil

1. Pola persepsi Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak
kesehatan- kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan
pemeliharaan di Sardjito, jadi ibu merasa yakin atas
kesehatan kemampuannya untuk merawat bayinya ini.
 Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke
dokter kandungan, jika merasa tidak enak
badan juga langsung ke Puskesmas atau
dokter praktek.
2. Pola nutrisi- Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas
metabolisme perhari, selama hamil muda merasa mual
muntah tapi semakin bertambah usia
kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang
ibu sudah mulai makan makanan kecil yang
dibawa oleh suaminya.
3. Pola aktifitas- Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama
latihan suami dan aktivitas sehari-hari apat dilakukan
mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin
tidur, juga tampak berhati-hati ketika
bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari
kamar mandi sehingga aktivitas kebersihan
diri dibantu oleh keluarga.
4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan
konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari
selama hamil. Setelah melahirkan bab belum
sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5. Pola isitirahat-tidur Selama hamil istirahat/tidur tidak ada
gangguan, tidur siang selama 2 jam dan
malam tidur jam 21.00 WIB dan bangun pagi
jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur
karena dalam proses persalinan, baru setelah
bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur
sebentar.
6. Pola persepsi- Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah
kognitif kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa
 kehamilan yang sekarang ini tidak disengaja
karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan suaminya
merasa senang juga dengan kehadiran anak
yang kedua ini.
7. Pola persepsi Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan
terhadap diri keperawatan yang diberikan dan meyakini
bahwa semua tindakan itu adalah untuk
mempercepat menolong diri dan bayinya.
8. Pola hubungan- Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya
peran yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan
selama ini hubungan antar anggota keluarga
dan masyarakat sekitar baik-baik saja.
9. Pola seksualitas- Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan
reproduksi suami untuk mengurangi frekwensi hubungan
seksual. Tidak ada gangguan dalam
melakukan akttifitas tersebut, juga tidak
terjadi kontak bleeding.
10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-
pelan, dan selalu minta pertimbangan suami
atau ibunya jika ada masalah atau harus
mengambil keputusan.
11. Pola kepercayaan- Ibu berasal dari suku jawa dan beragama
nilai-nilai Islam sehingga kebudayaan yang umum di
masyarakat masih dilakukan seperti tujuh
bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat
bersyukur bayinya dapat lahir selamat
mengingat usia kehamilan yang mundur.
12. Profil Keluarga
a. Pendukung keluarga
 Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-
apa biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar
juga baik.
b. Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
c. Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi
dan cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan
tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
d. Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah
seorang pegawaii negeri sipil (Guru).
e. Tingkat pendidikan
Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.
f. Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan  Rp 750.000.00.
13. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman
akhirnya diekstraksi pada bulan Maret 2011. Ibu mengatakan berencana akan memakai
IUD lagi.
14. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi
Pemeriksaan Nilai Normal

15. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

Terapi
Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS: Agen injuri Nyeri akut
1. Ibu mengatakan nyeri pada fisik
daerah kemaluan terutama jika Kontraksi
untuk bergerak dan duduk, nyeri uterus
tajam, perih, lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang skala 6.
2. Ibu mengatakan perut terasa
mual-mual dan seperti dipelintir.
DO:
1. Tampak berhati-hati ketika
bergerak di tempat tidur.
2. Ekspresi wajah merintih ketika
bergerak atau duduk.
3. Tanda-tanda vital : TD:
120/80 mmHg , N: 84 kali/menit,
R: 24 kali/menit, S: 36 oC.
DS: Faktor risiko: Risiko infeksi
Ibu mengatakan terdapat luka di Trauma
kemaluannya dan rasanya sakit. jaringan
DO: Tidak
1. Terdapat ruptur perineum derajat adekuatnya
I dengan jahitan luar 1 Zide. pertahanan
2. Luka tampak basah. sekunder tubuh
3

DS: Kelelahan Defisit perawatan

Ibu mengatakan merasa lelah dan diri:
ingin tidur. Mandi/kebersihan
 DO: diri, Toileting
1. Ibu tidak mampu masuk dan
keluar dari kamar mandi.
2. Tampak lemah.
3. Aktivitas kebersihan diri dibantu
oleh keluarga.

4. Diagnosa Keperawatan

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
b. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan
Kelelahan.
c. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak
adekuatnya pertahanan sekunder tubuh.

Rencana Keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji ulang 1. mengidentifikasi
 berhubungan dengan asuhan keperawatan skala nyeri kebutuhan dan
trauma mekanis , diharapkan nyeri ibu 2. Anjurkan ibu intervensi yang
edema / pembesaran berkurang dengan agar tepat
jaringan atau distensi criteria evaluasi : skala menggunakan2. untuk mengalihkan
efek – efk hormonal nyeri 0-1 , ibu teknik perhatian ibu dan
mengatakan nyerinya relaksasi dan rasa nyeri yang
berkurang sampai distraksi rasa dirasakan
hilang , tidak merasa nyeri 3. memperlancar
nyeri saat mobilisasi ,3. Motivasi : pengeluaran lochea,
tanda vital dalam batas untuk mempercepat
normal . S = 37 C . N mobilisasi involusi dan
= 80 x/menit , TD = sesuai mengurangi
120/80 mmHG , R = indikasi nyeri secara
18 – 20 x / menit 4. Berikan bertahap.
kompres 4. meningkatkan
hangat sirkulasi pada
5. Delegasi perinium
pemberian 5. melonggarkan
analgetik system saraf perifer
sehingga rasa nyeri
berkurang

1. Resiko tinggi setelah diberikan 1. Kaji lochea 1. untuk dapat

terhadap kekurangan askep diharapkan (warna, bau, mendeteksi tanda
volume cairan infeksi pada ibu tidak jumlah) infeksi lebih dini
berhubungan dengan terjadi dengan KE : kontraksi dan mengintervensi
penurunan masukan / dapat uterus dan dengan tepat.
penggantian tidak mendemonstrasikan kondisi 2. pembalut yang
adekuat , kehilangan teknik untuk jahitan lembab dan banyak
 cairan berlebih ( menurunkan resiko episiotomi. darah merupakan
muntah , hemoragi , infeksi, tidak terdapat2. Sarankan media yang
peningkatan keluaran tanda-tanda infeksi. pada ibu agar menjadi tempat
urine ) mengganti berkembangbiakny
pembalut tiap a kuman.
4 jam. 3. peningkatan suhu >
3. Pantau tanda- 38C menandakan
tanda vital. infeksi.
4. Lakukan 4. untuk
rendam memperlancar
bokong. sirkulasi ke
5. Sarankan ibu perinium dan
membersihka mengurangi udema.
n perineal 5. membantu
dari depan ke mencegah
belakang. kontaminasi rektal
melalui vaginal.

1. Resiko tinggi setelah diberikan

1. Ajarkan ibu 1. memberi
terhadap infeksi askep ibu diharapkan agar massage rangsangan pada
berhubungan dengan tidak kekurangan sendiri fundus uterus agar
trauma jaringan , volume cairan dengan uteri. berkontraksi kuat
penurunan Hb , KE : cairan masuk dan
2. Pertahankan dan mengontrol
prosedur invasive , keluar seimbang, cairan peroral perdarahan.
pecah ketuban , Hb/Ht dalam batas 1,5-2 2. mencegah
malnutrisi normal (12,0-16,0 Liter/hari terjadinya
gr/dL) 3. Observasi dehidrasi.
perubahan 3. peningkatan suhu
suhu, nadi, dapat memperhebat
 tensi. dehidrasi.
4. Periksa ulang4. penurunan Hb
kadar Hb/Ht. tidak boleh
melebihi 2
gram%/100 dL.
No Tanggal/Jam Tindakan Evaluasi TTD
DX
1 ....../09/2016 1. Mengkaji nyeri klien: S:
Jam 09.45 Wita PQRST. 1. Ibu mengatakan masih merasa
2. Mengukur TTV. nyeri pada daerah sekitar
3. Menganjurkan klien untuk kemaluan meskipun sudah
melakukan mobilisasi berkurang dibanding tadi pagi.
bertahap. 2. Nyeri tajam, perih, nyeri
....../09/2016 4. Membatasi pengunjung. sedang skala 5, waktu ketika
Jam 21.10 Wita melakukan
1. Mengkaji nyeri klien: mobilisasi/ambulasi.
PQRST. 3. Ibu mengatakan sudah
2. Menyarankan klien untuk mencoba turun dari tempat
mengubah posisi tidur tidur dengan bantuan kursi
secara teratur. dan posisi tidur berubah-ubah.
3. Mengajarkan klien tehnik O :
napas dalam dan masase
1. Ekspresi wajah ketika
pada daerah ekstremitas melakukan ambulasi tampak
dan punggung. menahan nyeri.
4. Membatasi pengunjung. 2. Posisi tidur miring ke kanan.
3. Ibu mampu mempraktekkan
....../09/2016 teknik napas dalam dan
Jam 06.00 Wita masase.
4. Penunggu 1 orang ibu klien.
A : Tujuan belum berhasil.
P : Lanjutkan intervensi.
1. Mengkaji nyeri klien: S : Ibu mengatakan nyeri jauh
PQRST. berkurang dibandingkan
2. Mengukur TTV. kemarin, nyeri ringan, skala 3,
3. Memberikan analgetik lokasi di daerah sekitar
asam mefenamat 500 Mg kemaluan.
 oral. O:
4. Menjelaskan tentang nyeri
1. Tanda-tanda vital: TD:
pada post partum. 120/70 mmHg, N: 80
kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S:
36,6 oC.
2. Obat diminum.
3. Wajah tampak segar, tenang.
4. Dapat turun dari tempat tidur
dan berjalan.
A : Tujuan berhasil sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
2 ....../09/2016 1. Mengkaji kemampuan S:
Jam 09.45 Wita mandi ibu. 1. Ibu mengatakan sudah bisa
2. Mengkaji kemampuan ibu membersihkan daerah perineal
ke toilet. yaitu dengan sabun dan selalu
3. Mengkaji keadaan kuku. dijaga kekeringannya,
mengganti pembalut jika
basah.
2. Ibu mengatakan kalau mandi
dan ke toilet sementara waktu
dibantu oleh ibunya, tadi sore.
....../09/2016
Jam 21.30 Wita
1. Melakukan diskusi O : Aktif dalam diskusi.
dengan ibu cara A : Tujuan berhasil sebagian.
membersihkan daerah P : Lanjutkan intervensi.
perineal.
2. Menganjurkan ibu pada
saat mandi untuk:
Kamis,19/09/2013 Menggunakan suhu air
Jam 05.30 Wita yang nyaman.
  Memonitor kondisi kulit. Kamis, 19/09/2013 Jam 07.00
 Menempatkan alat mandi WIB
sesuai kondisi. S:

 Menyediakan alat mandi 1. Ibu mengatakan pagi ini akan

pribadi. mencoba mandi sendiri ke
kamar mandi.
2.
Kamis, 19/09/2013 Jam Keluarga menyatakan akan

05.30 WIB membantu semua kebutuhan

1. Memfasilitasi ibu untuk klien.

mandi dengan O:

menyediakan air hangat, 1. Ibu tampak berjalan ke kamar

menjaga privasi, mandi.

melibatkan keluarga 2. Ibu mampu mandi dan

dalam membantu mandi melakukan eliminasi di kamar

dan toileting. mandi.

2. Mengkaji kemampuan 3. Keluarga membantu

klien ke toilet. menuntun klien dan

4.
3 ....../09/2016 1. Membatasi jumlah
Jam 09.45 Wita pengunjung.
2. Mengajarkan cara
mencuci tangan kepada
orang tua.
3. Menganjurkan orang tua
untuk mencuci tangan
menyediakan alat mandinya.
Ibu tampak segar dan berbau
haru
A : Tujuan berhasil.
P : Lanjutkan dengan motivasi
ibu untuk melakukan aktivitas
lainnya secara mandiri.
S : Ibu mengatakan akan
melakukan hal-hal yang
disarankan meskipun selama
ini juga sudah melakukannya.
O : Klien dan keluarga aktif
dalam diskusi.
Tidak ditemukan tanda-
 sebelum dan sesudah tanda infeksi.
kontak dengan bayi. A : Tujuan berhasil sebagian.
4. Memonitor tanda infeksi P : lanjutkan intervensi.
lokal dan sistemik.
5. Memonitor AL.
....../09/2016 6. Mengukur tanda-tanda
Jam 21.30 Wita vital.
7. Mengawasi tanda-tanda
REEDA. S : Ibu mengatakan cairan yang
8. Mengobservasi kontraksi keluar berwarna merah
uterus. dengan jumlah lumayan
banyak, perut juga masih
1. Menganjurkan ibu dan terasa mulas tapi sudah
keluarga untuk: berkurang dibanding kemarin.
 Menjaga kebersihan
kamar.
 membatasi jumlahO :
....../09/2016 pengunjung. 1. Kulit intact, mukosa tampak
Jam 05.30 Wita  Memberikan nutrisi yang basah, kemerahan, dan tidak

adekuat. ada perlukaan.

 2. Lokhia rubra.
Memberikan cairan dan
istirahat yang cukup. 3. Involusi uterus baik.
4. TFU 2 jari dibawah pusat.
 Menjaga kebersihan dan
5. Tanda-tanda vital: TD:
melakukan perawatan
120/70 mmHg, N: 80
kulit.
kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S:
 Melakukan aktivitas dan
36,6 oC.
mobilisasi.
6. Tidak terdapat tanda REEDA.
2. Mengajarkan ibu dan
7. Obat diminum.
keluarga tentang tanda-
A : Tujuan berhasil.
tanda infeksi, cara
P : Monitoring hasil
 mencegah infeksi. implementasi.

1. Meginspeksi kulit dan

mukosa dari kemerahan,
panas, atau drainase.
2. Memonitor pengeluaran
lokhia.
3. Memonitor involusi uterus
dan tinggi fundus uteri.
4. Memonitor tanda-tanda
vital.
5. Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
6. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan.
7. Memberikan antibiotik
Amoxycillin 500 Mg per
oral dan derivat besi
Emineton 1 tablet.