Protocolo para o tratamento farmacológico

da dor em Chikungunya

Grupo  ( Multiprofissional)  para  o  tratamento  da  Dor  em  ChikV

Carlos  Brito,  Ana  Karla  Arraes  v on  Sohsten,  Clezio Cordeiro  de  Sá Leitão,  Rita  Coelho  Moraes  de  Brito,  Zelina Barbosa  de  Mesquita,  Cecília  Moraes  de  Brito,    
Lilian  David  de  Azevedo  Valadares,  Caroline  Araújo Magnata da  Fonte,  Kleber Luz,  Rivaldo Venâncio Cunha,  Maria  Helena  Carneiro Leão,  Lívia Vinhal
 Avaliar  intensidade
FLUXOGRAMA  1  A
Dor  fase  aguda  (0-­14   Aplicar  escala  de  dor
dias)
Moderada  EVA=  4  a  
Leve  EVA=  1  a  3 Intensa  EVA=  7  a  10
6
Aplicar  questionário  de  dor   neuropática (DN4)   (4).  
Se  resultado   ≥ 4 seguir associar protocolo (fluxo) para dor neuropática

Dipirona   ou  Paracetamol   associado   a  um  

Dipirona   1  g e  paracetamol  
Dipirona  1  g 6/6  h ou   opióide:
750  mg   intercalados   a  cada  
paracetamol  750  mg   3  horas  em   horários  
Tramadol 50mg   6/6h
6/6h,  v ia  oral  (1) ou  Codeina 30  mg   6/6  h
alternados,   via  oral   (2)
Não  utilizar  AINH  (Anti-­‐ ou  Oxicodona 10  mg   12/12   h,  v ia  oral  (3)

inflamatório  não  
hormonal)  na  fase  
aguada,  pelo  risco  de  
complicações  
associados  as  formas   Reavaliar  após  7  
dias
graves  de  c hikungunya  
(hemorragia  e  
insuficiência  renal).  
Persiste  c om  dor? Sim
Conticóide  em  fase  de  
aguda  da  viremia,  pode  
estar  associado  a  risco   Não
e  complicações   • Reaplicar   escala   de   dor    (EVA)   e  questionário   DN4
Suspende  medicação   • Considerar   o  uso   de   corticoide   conforme   protocolo  
(fase   subaguda   ou   casos   selecionados)

(3)         a)  Opióides:   não  devem  deixar  de   ser  prescritos  

(1)   Analgésicos:  utilizar  em  doses  fixas  e  nunca  “se   (2)   Dor   moderada:   duas  drogas  associadas  e  
apesar   dos  efeitos  adversos.  Nas  doses  usuais  o  
necessário” alternadas   (terá   analgésico  a  cada  3  horas) (4)   Questionário   DN4   em  anexo
risco  de  depressão   respiratória   é  baixo
b)   Dor intensa não responsiva a duas drogas,
associar 02 analgésicos+01 opióide
c) Não usar dois opióides simultaneamente

Grupo  ( Multiprofissional)  para  o  tratamento  da  Dor  em  ChikV

Carlos  Brito  ,  Ana  Karla  Arraes  v on  Sohsten,  Clezio Cordeiro  de  Sá Leitão,  Rita  Coelho  Moraes  de  Brito,  Zelina Barbosa  de  Mesquita,  Cecília  Moraes  de  Brito,    
Lilian  David  de  Azevedo  Valadares,  Caroline  Araújo Magnata da  Fonte,  Kleber Luz,  Rivaldo Venâncio Cunha,  Maria  Helena  Carneiro Leão,  Lívia Vinhal
 FLUXO  1-­B Avaliar  intensidade
Se  questionário  sugestivo   Aplicar  escala  de  dor
de  dor  neuropático
Dor  fase  aguda  (0-­14  dias)
Moderada  EVA=  4  a  
Intensa  EVA=  7  a  10
6

Aplicar   questionári o   de   dor  neuropátic a (DN4)  (4).  

Dipirona   ou  Paracetamol   associado   a  um  

Dipirona   1  g e  paracetamol   opióide:
750  mg   intercalados   a  cada   Tramadol 50mg   6/6h
3  horas  em   horários   ou  Codeina 30  mg   6/6  h
alternados,   via  oral   (2) ou  Oxicodona 10  mg   12/12   h,  v ia  oral  (3)

DN4 Seguir  fluxograma  para  

Não  utilizar  AINH  (Anti-­‐
Sim Não dor  não neuropática
inflamatório  não   ≥ 4 pontos? (Fluxo 1  A)
hormonal)  na  fase  
Associar    Amitriptilina 25  a  50  mg/dia  
aguada,  pelo  risco  de   ou  Gabapentina 300  mg,  2x  ao  dia  
(dose  máxima dia 1.200  mg) (5)
complicações  
associados  as  formas  
graves  de  c hikungunya   Reavaliar  após  15  dias  
(hemorragia  e  
insuficiência  renal).  
Conticóide  em  fase  de  
Não Persiste com dor? Sim
aguda  da  viremia,  pode  
estar  associado  a  risco  
• Reaplicar   escala   de   dor    (EVA)   e  questionário   DN4
e  complicações   Suspende  medicação   • Considerar   o  uso   de   corticoide    conforme   protocolo  
(fase   subaguda   e  casos   selecionados)

(5)   Os   antidepressivos  e  anticonvulsivantes  podem

(4)   Questionário   DN4   em  anexo
necessitar  de  até   2  semanas  para   obter   resposta

Grupo  ( Multiprofissional)  para  o  tratamento  da  Dor  em  ChikV

Carlos  Brito  ,  Ana  Karla  Arraes  v on  Sohsten,  Clezio Cordeiro  de  Sá Leitão,  Rita  Coelho  Moraes  de  Brito,  Zelina Barbosa  de  Mesquita,  Cecília  Moraes  de  Brito,    
Lilian  David  de  Azevedo  Valadares,  Caroline  Araújo Magnata da  Fonte,  Kleber Luz,  Rivaldo Venâncio Cunha,  Maria  Helena  Carneiro Leão,  Lívia Vinhal
 FLUXOGRAMA  1  C  
Avaliar  intensidade
Dor  f ase  aguda  ( 0-­14  dias),   Aplicar  escala  de  dor
Atendimento  na  urgência.  
EAV   ≥  4

Moderada   a  intensa
As  medicações  podem  
Não  utilizar  AINH  (Anti-­‐
ser  prescritas  por  via  
inflamatório  não   Acesso  venoso    com  
oral,  e  paciente   administração   de  solução  
hormonal)  na  fase   Fisiológica
orientado  para  
aguada,  pelo  risco  de  
acompanhamento   Administração   de  30  mg/kg   de   Paciente   alérgico   a  dipirona,  
complicações   prescrever   tramadol
dipirona    em   água   destilada  iv  em  
ambulatorial,  c onforme  
associados  as  formas   5  minutos
fluxograma  1  A-­‐B  (Dor  
graves  de  c hikungunya  
fase  aguda) Reavaliação   em   até  90  min
(hemorragia  e  
A  dor  moderada  a  
insuficiência  renal).  
intensa,  poliarticular ou  
Conticóide  em  fase  de   Paciente   melhor  
incapacitante,  podem  
aguda  da  viremia,  pode   EAV   <  4
NÃO
necessitar  em  unidade  
estar  associado  a  risco  
Administração   de  50  mg   de  
de  pronto  atendimento  
e  complicações   SIM tramadol   IV  em   100  ml   de  SF   em  
ou  serviço  de  urgência   20  min.
+
de  uso  de  medicações   Adiministração   de  10  mg   de  
por  via  i ntravenosa  (IV)   Bromoprida   IV  em    8  ml  de   AD  
(6)

Alta  com   orientação   de   SIM

sintomáticos  para   casa  de   Paciente  
acordo   com  fluxograma   1  A-­B   melhor   EAV  <  4
(Dor   na  fase  aguda)
NÃO

(6)  Em  virtude   da  presença   de   náusea   associada   ao  tramadol,   que   também   pode   estar   presente   decorrente   Avaliar   outros  diagnósticos,  uso  de  
do   quadro   infecciosos,   deve-­se   administrar   10   mg  de   bromoprida associado   ao   tramadol outras  drogas   disponíveis  no  serviço  
e  necessidade   de  internamento.

Grupo   (Multiprofissional)   para   o  tratamento   da   Dor  em  ChikV

Carlos   Brito   ,  Ana   Karla   Arraes   von   Sohsten,   Clezio Cordeiro   de   Sá Leitão,   Rita  Coelho   Moraes   de   Brito,   Zelina Barbosa   de   Mesquita,   Cecília   Moraes   de  Brito,    Lilian   David   de   Azevedo   Valadares,  
Caroline   Araújo Magnata da   Fonte,   Kleber Luz,   Rivaldo Venâncio Cunha,   Maria   Helena   Carneiro Leão,   Lívia Vinhal
• Se  ≥4  /  10,  sensibilidade   =  83%  e  
especificidade  =  90%
 FLUXO  2
Avaliar  intensidade
Dor  na  fase  subaguda   Aplicar  escala  de  dor
(após 10-­14  dias)
Leve  EVA=  1  a  3 Moderada  EVA=  4  a  6 Intensa  EVA=  7  a  10

Prednisona  ( 8)
Anti-­inflamatório não hormonal  (7) Dose  0,5mg  /Kg/dia,  v ia  oral  (Dose  
Ibuprofeno 400  mg  8/8  h  v ia  oral máxima  40  mg)
Até  resolução  dos  s intomas  ( no  
máximo  3  semanas)

Até  resolução  dos  s intomas,   (8) Até o início da ação do

no  máximo  7-­10  dias Após resolução dos sintomas, corticóide, deve prescrever
manter dose por mais 3-5 dias e sintomáticos, conforme
iniciar desmame: 5mg a cada 7 dias protocolo (Fluxograma 1A-B)

Sim
Não Persiste com dor? Em  caso  de  r ecidiva
Retornar  a  dose  anterior,  até  r esolução  dos  
sintomas,  mantendo  a  dose  por  no  máximo  3  
semanas.  Após  melhora,  manter  3-­5  dias  e  
iniciar    desmame  de  2,5mg/dia,  a  cada  7  dias
Suspende  medicação  

Em  caso  de  r ecidiva

Encaminhar  a  unidade  de  r eferência

(7) AINH: após fase aguda (>10-14 dias). (8)  Até   o  início   da   ação   do   corticóide,   deve   prescrever   analgésico,   conforme   protocolo   (Fluxograma   1A)
a)  Dose   antiinflamatóri a do   corticóide:   dose   menor   ou   igual   a  0,5mg/Kg   de   peso/dia
O Médico deve estar atendo e consultar os efeitos colaterais b)  Critérios   de  exclusão   para   uso   de  corticosteroides:
das drogas e fatores de riscos potenciais. Pacientes   portadores   de   diabetes,   hipertensão   de   difícil   controle,   passado   de   fratura   por   osteoporos e  
documentada,   transtorno   de   humor   bipolar,   insuficiência   renal   crônica   em  diálise,   Cushing,   Obesidade   grau  
Alertar para riscos maiores em pacientes para doenças crônicas III,   arritmias   e  coronariopati as
degenerativa s como
c)  Até   21  dias   não   há   risco  de   Insuficiência   Adrenal
Idosos, diabéticos, doença ulcerosa péptica, nefropatas,
hepatopata s, cardiopatas, entre outras d)  O  corticóide pode   ser  prescrito   para   pacientes   na   fase   crônica   que   ainda   não    o  tenha   utlizado

Grupo   (Multiprofissional)   para   o  tratamento   da   Dor  em  ChikV

Carlos   Brito   ,  Ana   Karla   Arraes   von   Sohsten,   Clezio Cordeiro   de   Sá Leitão,   Rita  Coelho   Moraes   de   Brito,   Zelina Barbosa   de   Mesquita,   Cecília   Moraes   de  Brito,    Lilian   David   de   Azevedo   Valadares,  
Caroline   Araújo Magnata da   Fonte,   Kleber Luz,   Rivaldo Venâncio Cunha,   Maria   Helena   Carneiro Leão,   Lívia Vinhal
 FLUXO  3 Hidroxicloroquina, 6mg/Kg/dia uma
vez ao dia (máximo 600 mg ao dia),
Dor  na  fase  crônica via oral por 6 semanas (8) Até o início da ação destas
(após 3  meses) medicações, deve prescrever
sintomáticos, conforme
Aplicar escala analógica protocolo (Fluxograma 1A-B)
de dor (EVA)
Atendimento  em  
unidade  
referência  c om   Sem dor Dor persiste com EVA < 4 Dor persiste com EVA ≥ 4
profissionais  
capacitados  para  
atender  pacientes   Manter Hidroxicloroquina por Manter Hidroxicloroquina associado à
Suspender a medicação
6 semanas, podendo ser Sulfassalazina 500 mg, 2 comprimidos
com  estes  perfil associado a analgésicos de 12/12 horas (2g/dia), por mais 6
sugeridos no protocolo da semanas, via oral
fase 1

Aplicar escala analógica de dor (EVA)

Retornar para reavaliação,
com 6 semanas.

Dor persiste com EVA Dor persiste com EVA

Sim Sem dor <4
Não Persiste com dor? ≥4

Manter associação Trocar para Metrotexate

Hidroxicloroquina+Sulfass 15 a 25mg, uma vez por
Suspende  medicação   Encaminhar  ao   alazina, via oral por 6 semana, via oral por 6
reumatologista para   semanas semanas
ampliar  investigação
Não Persiste com dor? Sim

Obs:   o  corticóide   pode   ser   prescrito   para   pacientes   na  fase   crônica   que   ainda   não    
Suspende  medicação   Encaminhar  ao  r eumatologista
o  tenha   utlizado   (Fluxograma   2   -­ fase   subaguda) para  ampliar  investigação

Grupo   (Multiprofissional)   para   o  tratamento   da   Dor  em  ChikV

Carlos   Brito   ,  Ana   Karla   Arraes   von   Sohsten,   Clezio Cordeiro   de   Sá Leitão,   Rita  Coelho   Moraes   de   Brito,   Zelina Barbosa   de   Mesquita,   Cecília   Moraes   de  Brito,    Lilian   David   de   Azevedo   Valadares,  
Caroline   Araújo Magnata da   Fonte,   Kleber Luz,   Rivaldo Venâncio Cunha,   Maria   Helena   Carneiro Leão,   Lívia Vinhal
Escala  visual  analógica  para  avaliação  da  dor
 FLUXO  4
Pediatria
Fluxograma  de  Atendimento  da  Criança  com  Dor  Articular  
Dor  na  fase  aguda Fase  aguda
Avaliar  intensidade
Aplicar  escala  de  dor  apropriada  para  c ada  faixa  etária

Leve  =  1  a  3 Moderada  -­ 4  a  6 Intensa  =  7  a  10

Dipirona   ou   Dipirona   e  paracetamol     Internar

paracetamol   intercalado   a  cada  3  horas Dipirona    e  Paracetamol  
(10-­15mg/Kg/dose),   (10-­15mg/Kg/dose),   Via   intercalado   e  associar  codeina (10-­
Via  oral oral 15mg/Kg/dose) ou  
tramadol (>1  ano)

Reavaliar   após   24   horas

Reavaliar  após  5  dias Aplicar   escala   de   dor   apropriada   Reavaliar   após   24   horas
para   cada   faixa   etária Aplicar   escala   de   dor   apropriada  
para   cada   faixa   etária

Sim Sim
Persiste   Persiste   Escala   de   face  
com  dor com  dor <4  pontos.  

Não Não Sim Não

Manter   medicação  
por  mais   cinco  dias.   Alta.   Manter   medicação  
Suspende   medicação   Dipirona    e/ou    paracetamol,   Associar
Acompanhamento  
associado   a  codeina Amitriptilina ou
ambulatorial  
Acompanham ento   ambulatorial   Carbamazepina ou  
com  reavaliação   com  5   dias Gabapenti na (>6  anos).
Investigar   outros  
diagnósticos

Grupo   (Multiprofissional)   para   o  tratamento   da   Dor  em  ChikV

Carlos   Brito   ,  Ana   Karla   Arraes   von   Sohsten,   Clezio Cordeiro   de   Sá Leitão,   Rita  Coelho   Moraes   de   Brito,   Zelina Barbosa   de   Mesquita,   Cecília   Moraes   de  Brito,    Lilian   David   de   Azevedo   Valadares,  
Caroline   Araújo Magnata da   Fonte,   Kleber Luz,   Rivaldo Venâncio Cunha,   Maria   Helena   Carneiro Leão,   Lívia Vinhal
 FLUXO  5
Pediatria Fluxograma  de  Atendimento   da  Criança  c om  Dor  Articular  Sub aguda  e  crônica
Escala  de  dor  especifica  para  a  faixa  
Dor  na  fase  sub-­aguda etária-­ mensuração  da  dor
e  crônica
Dor  Leve Dor  Moderada Dor  intensa
Score   na  Escala   de   dor Score   na  Escala   de   dor Score   na  Escala   de   dor
(  1-­3) (  4-­6) (  7-­10)

Paracetamol  ou   Naproxeno -­10  -­20mg/Kg/dia   12/12h  (dose   máxima   1000mg/dia)   ou

Ibuprofeno -­ 30  a    40mg/kg/dia   dividido   em   3  a  4  x/dia  dose  máxima  
Dipirona  (1) 2400mg/dia)   ou
10  a  15mg/Kg/dose  de   Indometacina   (1  a  3mg/kg/dia   ),     dividido   em  3-­ 4  x /dia  200mg/dia),   via  oral  (2)
6/6h,  via  oral  
Reavaliar  após  7  dias

Reavaliar  após  7  dias

Persiste
com dor?
NÃO SIM
SIM Prednisona ou prednisolona
Persiste
com dor? 0,5 mg/Kg/dia de 24/24h (DM: 40mg/dia)
por 2-­4  semanas   ,  s eguido   de  desmame   (3)
NÃO

Persiste
com dor?
Suspende   medicação NÃO SIM

Encaminhar   para   unidade   de   referência  

Suspende   medicação,   após  desmame   (3) Hidroxicloroquina:    6mg/Kg/dia   durante   6  semanas

(Dose   máxima:   400   mg/dia)
Metotrexato:  0,5  mg/Kg/semana   via  oral  ou  SC
(Dose   máxima:   25   mg/semana)

(1) Cr ianças meno res de 3 meses de
idade ou pesand o men os de 5 kg não
devem ser tratadas com Dipirona.
(3) Co rticosteróides: Após 3-­4 se ma nas iniciar des ma ne red uzindo cerca d e
(2) Anti-­infla mato rio nã o hor mon al (AI NH): Mo nitorar os
20% d a dose a ca da 5 di as. Co ntra-­ind icação pa ra uso d e corticoides:
efeitos adversos, entre eles: toxicidade gastrointestinal,
diabete me lito, hiperte nsão a rterial sistê mica d e difícil controle, glaucoma e
hepatotoxidade, renal e síndrome de Reye.
osteoporose.

Grupo   (Multiprofissional)   para   o  tratamento   da   Dor  em  ChikV

Carlos   Brito   ,  Ana   Karla   Arraes   von   Sohsten,   Clezio Cordeiro   de   Sá Leitão,   Rita  Coelho   Moraes   de   Brito,   Zelina Barbosa   de   Mesquita,   Cecília   Moraes   de  Brito,    Lilian   David   de   Azevedo   Valadares,  
Caroline   Araújo Magnata da   Fonte,   Kleber Luz,   Rivaldo Venâncio Cunha,   Maria   Helena   Carneiro Leão,   Lívia Vinhal
 Escala  FLACC  – 2  meses  a  7  anos

Categoria Pontuação
0 1 2
Face Nenhuma  expressão  especial  ou   Caretas  ou  s obrancelhas   Tremor  freqüente do  queixo,  
sorriso franzidas  de  v ez  em  quando,   mandíbulas  c erradas
introversão,  desinteresse

Pernas Normais  ou  r elaxadas Inquietas,  agitadas,  tensas Chutando  ou  esticadas

Atividade Quieta,  na  posição  normal,   Contorcendo-­se,  movendo-­se   Curvada,  r ígida  ou  c om  
movendo-­se  facilmente para  frente  e  para  trás,  tensa movimentos  bruscos

Choro Sem  choro  ( acordada  ou   Gemidos  ou  c horamingos;;   Choro  c ontinuado,  grito  ou  
dormindo) queixa  ocasional soluço;;  queixa  c om  freqüência

Consolabilidade Satisfeita,  r elaxada Tranqüilizada  por  toques,   Difícil  de  c onsolar  ou  c onfortar
abraços  ou  c onversas  
ocasionais;;  pode  s er  distraída

Observa-­se a criança durante 5 minutos, são atribuídospontosde 0-­2 até um total máximo de 10 pontos (dor intensa)
 Escala  de  faces  de  dor

Os  números   indicam   intensidade   crescente