“PIE SANO VIDA FELIZ” CONSULTORIO PODOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA N°____

APELLIDOS: _______________________________________
NOMBRES: ________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________ DISTRITO: _____________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___/____/_____ TELÉFONO: ___________________________
CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________________________
OCUPACIÓN: _____________________________

I. DATOS FAMILIARES

ENFERMEDADES VALORACIÓN OBSERVACIONES

Hipertensión arterial (SI) (NO)

Diabetes (SI) (NO)

Psoriasis (SI) (NO)

(SI) (NO)

(SI) (NO)

Otros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES VALORACIÓN OBSERVACIONES

Hipertensión arterial (SI) (NO)

Diabetes (SI) (NO)

Psoriasis (SI) (NO)

(SI) (NO)

(SI) (NO)

Medicamentos que se encuentra tomando: _________________________________________

Alérgico algún medicamento: (SI) (NO) ¿Cuál? ______________________________________

Otros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
III. ANAMNESIS

3.1 TIPO DE PIE (MARCA CON UNA X ASPA)

III.2TIPO DE PLANTA DEL PIE (MARCA CON UNA X ASPA)

III.3PATOLOGÍA DEL SUDOR

TRASTORNOS VALORACIÓN OBSERVACIONES

BROMHIDROSIS (SI) (NO)

HIPERHIDROSIS (SI) (NO)

ANHIDROSIS (SI) (NO)

III.4VALORACIÓN DEL PIE Y PIERNA

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO OBSERVACIONES

Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Edema Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Requesedad Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Varices Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Dermatomicosis Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

 Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Otros: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III.5HIPERQUERATOSIS

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

HELOMAS VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

Interfalangico SI NO 2 3 4 2 3 4
dorsal

Interdigitales SI NO 1y2 2y3 3y4 4y5 1y2 2y3 3y4 4y5

Dorsal del 5º SI NO
dedo

III.6ALTERACIONES DIGITALES

VALORACIÓN DEDOS IZQUIERDOS DEDOS DERECHOS Pie Pie

izquierdo derecho
Hallux SI NO SI NO
valgus

Quinto de SI NO SI NO
varo
Dedos de SI NO 2 3 4 2 3 4 SI NO
garra
SI NO SI NO

VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

ONICOPATÍAS
SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ANONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 III.7
III.7
MICRONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
III.7
ONICOLISIS: SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 III.7
III.7
ONICAUXIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
III.7
ONICOCRIPTOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 III.7
III.7
ONICOGRIPTOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
III.7
ONICOFOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 III.7
III.7
PAQUIONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 III.7
ONICOMICOSIS: SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 III.7
III.7
SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 III.7
III.7
SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
III.7
ONICOPATÍAS
FECHA: ______/_______/________

DIAGNÓSTICO ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

TRATAMIENTO ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

INDICACIONES ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

PODÓLOGO

PRÓXIMA CITA _____/_______/________

FECHA: ______/_______/________

DIAGNÓSTICO ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

TRATAMIENTO ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

INDICACIONES ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

PODÓLOGO

PRÓXIMA CITA _____/_______/________