AUDIT PERINATAL RUANG NICU RSUD BIMA

BAYI NY. N DENGAN NEONATAL SEIZURE + MAS

TGL 18 OKTOBER 2017

TANGGAL / JAM MRS : 16 – 10 – 2017 JAM : 18.55 Wita

A. IDENTITAS BAYI :
1. Nama Bayi : By. Ny. Nurjanah
2. Tempat Lahir : Ruang VK RSUD Bima
3. Tgl Lahir : 16 – oktober -2017
4. Alamat : Donggo

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama ibu : Nurjanah Nama Bapak : Suharman
2. Umur ibu : 34 Tahun Umir Bapak : 36 Tahun
3. Pendidikan : D3 Pendidikan : D3
4. Pekerjaan : IRT pekerjaan : Petani
5. Alamat : Donggo Alamat : Donggo

C. ANAMNESIS
Bayi lahir spontan bracht jam 18.55 Wita, tidak menangis, jenis kelamin laki-laki , Apgar
Score : 1 , tonus otot lemah ,anus + , caput - .

D. RIWAYAT KEHAMILAN
1. HPHT : ? - 01-2017 HTP : ? – 10 – 2017
2. Umur Kehamilan : 40 Minggu ( USG )
3. ANC : 6x di PKM
4. BB Ibu : 68 Kg TB : 152 cm
5. Penyakit ibu selama hamil : tidak ada

E. RIWAYAT PERSALINAN
1. Tanggal lahir : 16 – 10 – 2017 Jam : 18.55 Wita
2. Tempat Lahir : Ruang VK RSUD Bima
3. Jenis kelamin : laki – laki
4. Cara Persalinan : spontan Bracht
5. Indikasi Tindakan : Inpartu kala II + KPD + PER
6. Penolong Persalinan : Bidan Dian Wulandari , Amd.Keb.
7. Apgar Score :1
8. BB Bayi : 2900 gram
9. Panjang Badan : 49 cm
10. Lingkar Kepala : - cm

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
Denyut Jantung : 140 x/menit
Frekuensi Nafas : 1 - 2 / menit
Suhu Tubuh : 36,5  c
CRT : < 2 detik
2. Sistim Pernapasan :
Warna kulit : sianosis
Kecepatan nafas yang diamati ; Tidak Teratur
Retraksi sub costae : Ya
Grunting /Merintih : Ya
Sianosis : sianosis sentral
Apnea : ya
Skor down :3

3. Sistim Kardiovaskuler :
Denyut jantung : Teratur
Auskultasi : 140 x/ menit
 Waktu pengisian Ulang Kapiler : < 2 detik
Murmur :
4. Sistim Gastrointestinal
Lingkaran Abdomen : 39 cm
Palpasi massa : tidak ada
Bising usus : < 2 cc warna : darah
Umbilicus : segar
Genetalia : ada
Anus : Ada

5. Sistim Syaraf Pusat

Aktivitas bayi : Diam
Kesadaran : Letargi
Tonus Otot : Hipotoni
Reaksi Cahaya Pupil : Isokor
Fontanella :
Sutura : Normal
Kejang : Tidak

6. Pemeriksaan Lain :
Ekstremitas : Jari – jari lengkap
Tubuh dan Tulang Punggung : Dalam batas Normal

 TGL 16 – 10 - 2017 Jam 18.57 ( INTERPRETASI DATA)

S = Bayi lahir spontan bracht jam 18.55 , jk laki – laki , A – S : 1
O = Bayi tidak menangis , tonus otot lemah , anus + , caput - , HR : 140x/menit ,
bayi sianosis
A = BCB /SMK ,Asfeksia BBL
P = - Melakukan suction
- Melakukan RJP Pada bayi
- Memberikan oksigen pada bayi
- Melakukan kolaborasi dengan dokter , instruksi :
o O2 masker 10 LPM
o IVFD D10% 8 tpm
o IV cefotaxime 2x 145 mg
o IV ranitidin 2x3 mg
o IV Gentamicin 1x 14 mg
o OGT DC puasa
o Cek DL sys , golda

 TGL 16 – 10 - 2017
OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN :
 Jam 19.00 : B1 = apnea ya , sianosis ya , O2 masker ya .
B2 = ND : 140 x/menit
B3 = Kes.letargi,
B4 = BAK belum
B5 = BAB belum ,OGT DC terpasang , ,puasa ya,residu darah .distensi tidak
B6 = Infus terpasang, suhu : 36,8 c
 Tindakan = - RJP bayi
- Membersihkan bayi
- mengobservasi vital sign dan keadaan umum bayi
- menjaga kehangatan dan kebersihan bayi
- melaksanakan semua advis dokter

 Tanggal 17 – 10 - 2017
Visite Dokter jam 10.55 wita :
S = - Residu flek +, kejang + , Sesak +
O = - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat ,
- HR: 150x/mnt , RR: 50x/mnt, suhu : 36,8 c
- K /L / Tho / Abd / Extr : DBN
A = BCB / SMK, Asfeksia , Neonatal Seizure
P = - O2 mask 6 lpm
- Tx lanjut
- IM Fenobarbital 2 x 7,5 mg g
- OGT DC Puasa

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN :

 Jam 06.00 : B1 = apnea , sianosis ya , O2 masker terpasang .
B2 = ND : 140 x/menit
B3 = Kes.letargi
B4 = BAK ada
B5 = BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, , distensi tidak,residu darah
B6 = Infus terpasang, suhu : 36,8  c
Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum ,melaksanakan advis
Dokter, suction berkala.

 Jam 12.00 : B1 = Sesak ya , RR: 58x/menit, O2 masker terpasang. RDD masih

B2 = ND : 128 x/menit
B3 = Kes.letargis , kejang 1x
B4 = BAK ada
B5 = BAB ada , OGT DC , Puasa , distensi tidak, residu darah
B6 = Infus terpasang, suhu : 37 c
Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,melaksanakan
advis dokter

 Jam 18.00 : B1 = Sesak ya, RR: 60x/menit, O2 masker terpasang ,RDD ya

B2 = ND : 130 x/menit
B3 = Kes.waspada
 B4 = BAK ada
B5 = BAB ada , OGT DC , muntah tidak , distensi tidak.
B6 = Infus terpasang, suhu : 37 c
Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum,melaksanakan advis
Dokter

 Tanggal 18 – 10 - 2017
Visite Dokter jam 09.50 wita :
S = - sesak +, kejang - , residu +
O = - Gerakan nafas lemah , nafas inadekuat ,
- HR: 150x/mnt , RR: 60 -70 x/mnt, suhu : 36,8 c
- K /L / Tho / Abd / Extr : dispnea + ,retraksi +
Rh + +
+ +
+ +
A = BCB / SMK, Asfeksia , Neonatal Seizure, MAS
P = - O2 NCPAP 6 cm H2O FiO2 30% flow 10 L/mnt
- TPN
- Tx lanjut

OBSERVASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN :

 Jam 06.00 : B1 = sesak ya , RR : 60x/mnt sianosis ya , O2 masker terpasang .RDD ya
B2 = ND : 130 x/menit
B3 = Kes.waspada
B4 = BAK ada
B5 = BAB ada , OGT DC terpasang , puasa ya, , distensi tidak,mual
muntah tidak
B6 = Infus terpasang, suhu : 36,8  c
Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum ,melaksanakan advis
Dokter.

 Jam 12.00 : B1 = Sesak ya , RR: 62x/menit, O2 NCPAP terpasang. RDD ya

B2 = ND : 122 x/menit
B3 = Kes.waspada,
B4 = BAK ada
B5 = BAB ada , OGT DC , Puasa , distensi tidak, mual muntah tidak
B6 = Infus terpasang, suhu : 37 c
Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,menjaga kebersihan
dan kehangatan bayi.

 Jam 12.30. : bayi apnea , tindakan : RJP

 Jam 18.00 : B1 = Sesak ya , apnea tidak ,RR: 60x/menit, O2 masker
B2 = ND : 122x/menit
B3 = Kes.waspada,
B4 = BAK ada
B5 = BAB ada , OGT DC , Puasa , distensi tidak, mual muntah tidak
B6 = Infus terpasang, suhu : 37 c
Tindakan = Mengobservasi vital sign dan keadaan umum, ,menjaga kebersihan
dan kehangatan bayi, melaksanakan advis dokter.
 Jam 20.30 :
 Napas = 10x / menit
 DJ = 100 x / menit
 Akral dingin
 Cyanosis central
 Keadaan Umum lemah
Tindakan : - Suction
- RJP NICU
- Pertahankan O2
- Mengobservasi vital sign dan keadaan umum
- Menjaga kehangatan dan kebersihan.

 Jam 21.00 :
 Napas = 54 x/menit
 DJ = 60 x / menit
 Cyanosis central
 Pupil mulai melebar
Tindakan : - RJP NICU
- Pertahankan O2
- KIE keluarga
- mengobservasi vital sign dan keadaan umum

 Jam 21.30 :
 Napas apnea
 DJ = 200 x / menit
 Cyanosis central
 Pupil mulai melebar
 Keadaan umum lemah
Tindakan : - RJP NICU
- Pertahankan O2
- KIE keluarga
- mengobservasi vital sign dan keadaan umum
 Jam 21.45 :
 Apnea ya
 DJ =0
 Cyanosis central
 Pupil mulai melebar
 Akral dingin
Tindakan : - RJP NICU
- bayi meninggal dihadapan perawat dan keluarga.