FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

BIDANG KEPERAWATAN MATERNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2018/2019

Tanggal masuk : 26 Maret 2019 Jam Masuk : 00.01

Ruang : Kamar Bersalin
Pengkajian Tanggal : 27 Maret 2019

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. Z Nama suami : Tn. U
Umur : 26 tahun Umur : 26 tahun
Suku : Aceh Suku : Aceh
Pendidikan : S-1 Pendidikan : S-1
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kuta Alam, Banda Aceh Alamat : Kuta Alam, Banda Aceh
Diagnosa Medis : G1P0A0 dengan KPD Lama menikah : 2 tahun

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri sangat di perut bagian bawah dan disertai kontraksi pada
rahim

2. Riwayat masuk rumah sakit :

Pasien datang ke RS dengan keluhan bahwa pasien merasakan keluar air dari vagina
sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengatakan sesekali terasa mules-mules dan gerakan
bayinya aktif.

3. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 12 Tahun Siklus : 28 – 29 Hari
Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut Lama : 7 Hari
HPHT : 25-06-2018 TTP : 01-04-2019
 b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas :

ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIFAS ANAK

No Tahun Umur Sulit Jenis Gol Sulit Laserasi Infeksi Blood Jenis BB PB
- - - - - - - - - - - - -

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

G1P0A0
Umur Kehamilan : cukup bulan
HTTP : 25-06-2018
Memeriksa kehamilan : rutin setiap bulan di dokter Sp.OG
Imunisasi TT : pernah
Keluhan selama hamil : mual muntah di trimester I

d. Persalinan Sekarang
1) Usia Kehamilan
2) Keluhan His
Interval
Lama
3) Pengeluaran pervagina
4) Periksa Dalam
Petugas yang melakukan
Kondisi vagina
Selaput ketuban
Pembukaan
5) Kala Persalinan
a) Kala I
- Mulai persalinan
- Lama kala I
- Terapi yang didapat
: 39 – 40 minggu
: teratur
: 4 x 10 menit
: 40 detik
: lendir bercampur darah
: sewaktu pembukaan 4
: dokter PPDS
: induksi oksitosin
: tidak utuh
: 10 cm
: tanggal 27 Maret 2019 pukul 05.50
: 6 jam
: ceftriaxone 2gr x 24 jam
oksitosin 5 ml dalam RL 12 tts/menit
 b) Kala II
- Mulai persalinan : tanggal 27 Maret 2019 pukul 13.15
- Lama kala II : ± 80 menit
- Penyulit : ibu tak mampu mengedan secara maksimal
- Perdarahan : ± 350 cc
- Keadaan bayi : langsung menangis
- Waktu lahir : 14.35
- Jenis kelamin : laki-laki
- Apgar Score :9
c) Kala III
- Mulai : tanggal 27 Maret 2019 pukul 14.55
- Kontraksi uterus : kurang baik
- Lama kala III : ± 65 menit
- Cara kelahiran plasenta : dengan tindakan
- Kotiledon : dengan tindakan tambahan
- Selaput : lengkap
- Terapi yang didapat : antibiotik
d) Kala IV
- Keadaan umum : pasien lemas karena lama di kala III
- Kontraksi uterus : sedang
- Perdarahan : tidak ada
- Jumlah perdarahan selama persalinan : ± 450 cc
6) Keadaan Bayi
a) BB : 3100 gr
b) PB : 40,1 cm
c) Umbilikus : normal
d) Perawatan tali pusat : ditutup saja
e) Anus : berlubang
f) Suhu : 36,1 C
g) Kelainan kepala : tidak ada kelainan kepala

4. Riwayat KB sebelumnya
a. Melaksanakan KB : belum pernah
5. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit Sebelumnya : demam, batuk, pilek, sakit kepala
b. Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi

6. Aspek Psikososial
a. Perencanaan Kehamilan
b. Harapan Pasca Bersalin
c. Dukungan Pasangan
d. sikap keluarga
: kehamilan anak pertama ini sangat
direncanakan dan dinantikan oleh keluarga
: dapat memberikan asi eksklusif secara penuh
kepada bayinya
: suami selalu menemani saat masuk rumah
sakit dan selama proses persalinan
: keluarga sangat menantikan kehadiran
anggota keluarga yang baru, mereka juga
sudah menyiapkan peralatan bayi.

7. Kebutuhan dasar manusia

a. Pola nutrisi :
Nafsu makan baik, tidak ada pantangan/alergi makanan.
b. Pola eliminasi :
BAK : ± 5-6 x/hari dengan jumlah sekali BAK ± 400 cc.
BAB : 1 x/hari dipagi hari.
c. Pola personal hygiene :
Selama di RS pasien belum mandi dan hanya diseka oleh suaminya setiap pagi
dan sore hari.
d. Pola istirahat dan tidur :
Lama tidur 7-8 jam/ hari, dan biasa terbangun di malam hari karena tiba-tiba
muncul mules-mules pada perut.
e. Pola aktivitas dan latihan :
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas. Aktivitas dibantu jika ke
toilet, personal hygiene, berpakaian dan mengambil makanan. Skala
ketergantungan 2 : pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus. Wajah
menyeringai jika beraktivitas.
8. Pemeriksaan Fisik Sebelum Persalinan
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS : E.4 M.6 V.5
TTV : TD : 110/70 mmHg; HR : 84 x/menit; RR : 22 x/menit; T : 36.7° C
1) Kepala
Simetris tidak ada benjolan di kepala, rambut dalam keadaan bersih, tidak rontok.
2) Mata
Konjungtiva, palpebra dan sklera dalam batas normal, pupil isokor, fungsi
penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya baik.
3) Hidung
Tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada sinus atau polip.
4) Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, lidah bersih dan tidak terdapat pembengkakan pada tonsil.
5) Dada/aksila
Inspeksi : pergerakan dada baik, tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi : traktil fremitus teraba di kedua paru, ekspansi dada normal
Perkusi : perkusi sonor pada kedua paru
Auskultasi : vesikuler dan tidak ada bunyi suara napas tambahan
6) Abdomen
Inspeksi : perut nampak membesar karena adanya janin
Palpasi : TFU 31 cm, PUKI, : TBJ 2945 gr,
Perkusi : pada perkusi terdapat suara pekak
Auskultasi : DJJ : 140 x/i
Pengkajian Nyeri Perut
P : kontraksi uterus
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : nyeri disemua bagian perut
S : skala 6
T : sewaktu-waktu, saat beraktivitas dengan durasi tidak menentu
7) Integumen : Turgor kulit baik, warna kulit normal dan akral hangat, CRT : < 2”
8) Ekstremitas : Tidak terdapat edema. Kekuatan otot 4444 4444
4444 4444
C. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan sakit tak Proses pengeluaran Nyeri akut persalinan
tertahankan di bagian vaginanya kepala janin

DO : - Perineum menonjol
- Feses keluar
- Serviks sudah matang
- Sudah pembukaan lengkap
- Keringat berkucur deras.

2 DS : Pasien mengatakan susah Output O2 tidak Perubahan pola nafas

mengatur pola nafasnya adekuat

DO : - Pola nafas tidak efektif

- RR : 30 x i
- Nafas panjang dan dalam
- Pasien mengeluh lelah
mengatur nafasnya.

3 DS : Pasien mengatakan sangat lelah Keluaran cairan Resiko defisit

maksimal kekurangan volume
DO : - Volume darah yang keluar
cairan
± 450 cc,
- Baju pasien basah
- RR : 28 x i

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses pengeluaran kepala janin
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses persalinan
3. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan keluaran cairan maksimal
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

P
TUJUAN DAN A
HARI/ No.
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL R
TGL Dx A
HASIL
F
Rabu 1 Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV ibu 1. Kondisi umum
27 asuhan
keadaan tubuh ibu
Maret keperawatan pada
2019 pasien,
diharapkan nyeri
2. Dampingi dan bimbing 2. Sistematika
dapat terkontrol
dengan kriteria persalinan persalinan
hasil :
- Nyeri berkurang
- Persalinan 3. Anjurkan suami 3. Sebagai faktor
lancar
memberi dukungan pada pendukung utama
saat persalinan dalam persalinan

4. Beri reward ketika ibu 4. Reward dapat

mampu mengedan menjadikan
dengan baik semangat untuk
meningkatkan
kemampuan
mengedan
Rabu 2 Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV ibu 1. Untuk ,engetahui
27 asuhan
kondisi umum
Maret keperawatan pada
2019 pasien, keadaan fisiologi
diharapkan pola
tubuh
nafas adekuat
dengan kriteria
hasil :
2. Siapkan O2 jika 2. Untuk persiapan
- Pola nafas
kembali efektif memiliki indikasi emergensi
- Tidak
menunjukkan
penurunan 3. Pertahankan pola nafas 3. Sebagai
perkusi
yang efektif (tarik pengaturan nafas
- Tidak ada tanda
sianosis melalui hidung yang efektif
- Tidak ada
keluarkan secara
komplikasi pada
bayi perlahan melalui mulut)
 4. Hindari menggit bibir 4. Hindari komplikasi
ketika proses mengedan tambahan

Rabu 3 Setelah dilakukan 1. Kolaborasi dengan tim 1. Pemenuhan cairan

27 asuhan
medis dalam pemberian melalui pariental
Maret keperawatan pada
2019 pasien, cairan intravena
diharapkan tidak
terjadi defisit
volume cairan 2. Pantau output 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria
pengeluaran darah seberapa banyak
hasil :
- Tidak terjadi darah yang keluar
Perdarahan
dan untuk segera
- Tidak terjadi
dehidrasi mengganti cairan
yang keluar

3. Pantau gejala dehidrasi 3. Untuk percepatan

rehidrasi bila
didapatkan pasien
dehidrasi

4. Anjurkan pasien untuk 4. Untuk pemenuhan

minum air yang banyak kebutuhan cairan
diruang rawat post melalui oral
partum
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/
No. Dx IMPLEMENTASI PARAF
TGL
Rabu 1 1. Memantau perkembangan TTV ibu
27 Maret
2. Mendampingi dan membimbing
2019
persalinan secara sistematis
3. Menganjurkan suami untuk memberi
dukungan suami pada saat persalinan
4. Memberikan reward ketika ibu mampu
mengedan dengan baik

2 1. Melakukan pemantauan TTV ibu

2. Mempersiapkan O2 jika diperlukan
3. Menganjurkan ibu untuk bernafas secara
efektif (tarik melalui hidung keluarkan
secara perlahan melalui mulut)
4. Mengintruksikan kepada ibu untuk
menghidari gigit bibir pada saat mengedan

3 1. Melakukan kalaborasi dalam pemberian

cairan intravena
2. Memantau TTV ibu
3. Memantau tanda2 dehidrasi
4. Menganjurkan ibu untuk meningkat
asupan cairan pasca persalinan.
G. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/
NO No. Dx EVALUASI PARAF
TANGGAL
1 Rabu 1 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
27 Maret
dan sudah bisa berjalan ke toilet
2019
O : - Pasien tampak lebih segar
- Skala nyeri 3
- Tidak menunjukkan gejala komplikasi
persalinan
A : Nyeri akut berkurang
P : - Tetap pantau TTV pasien
- Pantau lochea ibu
- Persiapkan dischaard planing

2 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi

O: - RR : 22 x/menit
- Pola nafas pasien berada dalam batas
normal
- Tidak ada sianosis pada pasien
A : Pola nafas efektif pasca bersalin
P : Intervensi dihentikan

3 S : Pasien merasa lebih baik dan tidak lemas

O : - Masih terpasang infus Rl 20 tetes/menit,
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
- Warna urine kuning jernih
- Tugor kulit baik,
- Asi lancar
A : Tidak ada tanda defisit volume cairan
P : - Intervensi dihentikan
- Persiapkan dischaard planing.