ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN TUMOR WILMS

Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Mata Kuliah Keperawatan Anak II

Oleh:

Amay Aria

Bayu Tri Harryana

Devi Ayu Anggraeni

Heni Wulandari

Iwan Setiawan

Suci Dewi Utami

Dosen Pengampu: Ns. Titi

PROGRAM STUDI NERS AKADEMIK

INSTITUT MEDIKA DRG. SUHERMAN

Jalan Raya Industri Pasir Gombong, Jababeka, Cikarang Utara

Bekasi

Website: www.imds.ac.id E-mail: info@imds.ac.id

Tahun 2019
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat pada waktunya.

Dalam penyusunan makalah mungkin ada sedikit hambatan. Namun berkat bantuan
dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari para dosen sehingga penulis dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca dan dapat
mengetahui tentang asuhan keperawatan pada anak dengan tumor wilms. Penulis menyadari
masih terdapat kekurangan, untuk itu perlu adanya kritik dan saran untuk menyempurnakan
makalah ini.

Bekasi, 16 April 2019

Penulis
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................... i
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................. 2
1.3 Manfaat Penulisan .............................................................................................. 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 3
2.1 Definisi ............................................................................................................... 3
2.2 Etiologi ............................................................................................................... 4
2.3 Tanda dan Gejala ............................................................................................... 4
2.4 Patofisiologi ....................................................................................................... 5
2.5 Penatalaksanaan ................................................................................................ 6
2.6 Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Tumor Wilns ................................... 7
BAB III PENUTUP ................................................................................................ 18
3.1 Kesimpulan ....................................................................................................... 18
3.2 Saran ................................................................................................................. 18
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Wilms tumor yang dikenal juga sebagai nephroblastoma, diambil dari nama
seorang ahli bedah Jerman yaitu Max Wilms, yang pertama kali mendeskripsikan tumor
ini pada abad ke 19.
Terdapat 250 kasus Wilms Tumor yang pernah dilaporkan. Namun demikian
penegakan diagnosis Wilms Tumor preoperative pada orang dewasa cukup sulit. Tumor
ini biasanya muncul sebagai massa ginjal padat dengan atau tanpa disertai oleh
hematuria. Massa padat ini bisa disertai oleh bagian cystic oleh proses nekrosis fokal dan
degenerasi. Kadangkala gambaran radiologi dapat menyerupai kista renal hemorhagik .
Tumor ini dapat muncul pada satu atau kedua ginjal.
Insidensi Wilms Tumor adalah 0,8 kasus per 100.000 orang. Terdapat 500 kasus
baru tiap tahun di Amerika serikat, dan sebanyak 6% darinya melibatkan kedua ginjal.
Resiko acak untuk terkena Wilms Tumor adalah 1 diantara 10.000 kelahiran. Wilms
Tumor terutama terjadi pada anak anak dibawah usia 5 tahun. Insidensi tertinggi terjadi
antara usia 1-3 tahun. Diperkirakan tumor ini terjadi pada 7 diantarasejuta anak di
Amerika Serikat dan lebih banyak mengenai ras Afro-Amerika. Ratio penderita
perempuan dan laki-laki hampir beimbang.
Adanya massa besar di abdomen, terutama pada anak anak usia 1-5 tahun harus
menimbulkan kecurigaan adanya Wilms Tumor. Neoplasma ini bersifat agresif dan
bermetastase ke berbagai organ, namun responsive terhadap pemberian terapi kombinasi.
Wilms tumor bila terdiagnosa dan mendapatkan terapi yang tepat mempunyai angka
kesembuhan yang cukup tinggi yaitu mencapai 90%.
Perkembangan diagnostik imaging belakangan ini juga berperan penting dalam
meningkatkan keberhasilan dan ketepatan diagnosa Wilms Tumor dan hal ini sangat
penting dalam merancang terapi kombinasi terbaik pada anak-anak.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep tumor wilns?
2. Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan tumor wilns?
1.3 Manfaat Penulisan
Bagi pembaca, dapat dijadikan referensi untuk menambah pengetahuan mengenai
konsep dan asuhan keperawatan pada anak dengan tumor wilns.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Tumor Wilns

Wilms tumor (WT) adalah keganasan terbanyak ke lima dan merupakan tumor
ginjal tersering pada usia anak- anak. Tumor ini terbanyak muncul pada usia tiga tahun
dan jarang ditemukan setelah usia 8 tahun. Wilms tumor yang dikenal juga sebagai
nephroblastoma, diambil dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Max Wilms, yang
pertama kali mendeskripsikan tumor ini pada abad ke 19 (Chrestella, 2009).

Tumor ginjal adalah massa abnormal yang berkembang di ginjal. Tumor Ginjal
atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi pada anak-anak di bawah
umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa.

Wilms tumor dapat terjadi sebagai bagian dari sindroma :

• Beckwith-Wiedemann syndrome (macroglossia, gigantism, umbilical hernia,

omphalocele, organomegali, hemihiperthrophy , kista ginjal dan sitomegali adrenal)

• Hemihypertrophy

• Congenital aniridia

• Wilms tumor, aniridia, genitourinary malformations, dan mental retardation (WAGR

syndrome)

• Denys-Drash syndrome (Wilms tumor, pseudohermaphroditism, disgenesis gonad, dan

glomerulopathy serta gagal ginjal)

• Trisomy 18 mutation

• Cryptorchidism, hipospadia

Berikut ini stage wilms tumor

 Stage I, Tumor ditemukan hanya pada ginjal dan dapat diangkat keseluruhannya.
 Stage II, Tumor telah menyebar keluar ginjal, yaitu ke jaringan lemak atau jaringan
lunak lain atau pembuluh darah, namun masih dapat diangkat secara keseluruhan.
  Stage III, Tumor telah menyebar di dalam rongga abdomen dan tidak dapat diangkat
seluruhnya. Juga telah metastasis KGB, pembuluh darah atau peritoneum.
 Stage IV, Metastasis jauh ke paru, liver, tulang,vertebra dan regio paraspinal, otak
atau KGB di luar abdomen dan pelvis.
 Stage V, Sel tumor ditemukan pada kedua ginjal ketika tumor pertama kali didiagnosa

2.2 Etiologi

Dalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara
wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru
meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu
massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang dikenal sebagai tumor.

Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor yang ganas disebut tumor
maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya. Sel-sel ini
juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau sistem getah bening dan
akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai metastase tumor).

Penyebabnya tidak di ketahui secara pasti,tetapi juga di duga melibatkan faktor genetik.
Kurang dari 2 % terjangkit karena faktor keturunan.Kebanyakan kasus terjadi secara
sporadik dan merupakan hasil dari mutasi genetik yang mempengaruhi perkembangan sel-
sel di ginjal.

2.3 Tanda dan Gejala

a) Adanya massa dalam perut (tumor abdomen)

b) Hematuri akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks
c) Hipertensi diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh- pembuluh
darah yang mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan
merangsang pelepasan renin atau tumor sendiri mengeluarkan rennin
d) Anemia
e) Penurunan berat badan
f) Infeksi saluran kencing
g) Demam
h) Malaise
i) Anoreksia
j) Nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalam saluran kencing.

2.4 Patofisiologi
 Tumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam
korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang
berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi.

Tumor tersebut tumbuh dengan cepat di lokasi yang dapat unilateral atau bilateral.
Pertumbuhan tumor tersebut akan meluas atau enyimpang ke luar renal. Mempunyai
gambaran khas berupa glomerulus dan tubulus yang primitif atau abortif dengan ruangan
bowman yang tidak nyata, dan tubulus abortif di kelilingi stroma sel kumparan. Pertama-
tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian di invasi oleh sel tumor.
Tumor ini pada sayatan memperlihatkan warna yang putih atau keabu-abuan homogen,
lunak dan menyerupai jaringan ikat. Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga
ke abdomen dan di katakana sebagai suatu massa abdomen. Akan teraba pada abdominal
dengan di lakukan palpasi. Munculnya tumor dapat sejak dalam perkembangan embrio
dan aka tumbuh dengan cepat setelah lahir. Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal
atau pembuluh vena renal dan menyebar ke organ lain. Tumor yang biasanya baik
terbatas dan sering terjadi nekrosis, cystic dan perdarahan. Terjadinya hipertensi biasanya
terkait iskemik pada renal.
 Gambar 2.1 Pathway Tumor Wilns

2.5 Penatalaksanaan

Terapi utama dari Wilms tumor adalah nefrektomi, kemudian diikuti dengan
kemoterapi. Nefrektomi juga sangat bergantung dari stage patologi. Semua tumor stage I,
apapun hasil histologinya dan tumor stage II dengan histologis tanpa gambaran anaplasia
ditreat dengan nefrektomi total dan lanjutan kemoterapi 2 agen (actinomycin D dan
vincristine) selama 6 bulan tanpa radiasi. Agen kemoterapi lainnya dan juga radiasi dapat
digunakan untuk tumor yang stagingnya lebih tinggi. WT bilateral biasanya hanya
dibiopsi dan dilanjutkan dengan kemoterapi.

Pendapat lain menyatakan nefrektomi saja mungkin juga sudah sufisien untuk
tumor stage I yang kecil dan beberapa tipe histo tumor untuk pasien yang berusia di
bawah 2 tahun.

Efek kemoterapi dan radiasi lebih kelihatan pada komponen blastema dibandingkan
terhadap mesenkim atau epitel. Insiden anaplasia juga tidak dipengaruhi oleh modalitas
penyembuhan.

2.6 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Fokus

a. Identitas pasien dan identitas penanggung jawab

b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar

perut. Tidak nafsu makan, mual, muntah dan diare. Badan panas hanya 1 hari
pertama sakit.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien pernah mengeluh kelainan pada ginjal sebelumnya, atau gejala-
gejala tumor wilms.

3) Riwayat kesehatan keluarga

 Apakah ada riwayat keluarga klien pernah mengidap kanker atau tumor
sebelumnya.

c. Pemeriksaan Fisik

Melakukan pemeriksaan TTV pada klien, melakukan pemeriksaan secara head

to toe yang harus diperhatikan adalah palpasi abdomen yang cermat dan
pengukuran tekanan darah pada klien. Tumor dapat memproduksi rennin atau
menyebabkan kompresi vaskuler sehingga mengakibatkan hipertensi pada anak.

d. Pemeriksaan kebutuhan Fisik dan Psikososial

1. Pola Nutrisi dan Metabolik.

Dapat terjadi kelebihan beban sirkulasi karena adanya retensi natrium dan
air,edema pada sekitar mata dan seluruh tubuh.Klien mudah mengalami infeksi
karena adanya depresi sistem imun.Adanya mual,muntah,dan anoreksia
menyebabkan intake nutrisi yang tidak adekuat.BB meningkat karena adanya
edema.Perlukaan pada kulit dapat terjadi karena uremia.

2. Pola Eliminasi.

Gangguan pada glomerulus menyebabkan sisa-sisa metabolisme tidak dapat di

ekskresi dan terjadi penyerapan kembali air dan natrium pada tubulus ginjal yang
tidak mengalami gangguan yang menyebabkan oliguri, anuria, proteinuria, dan
hematuria.

3. Pola Aktivitas dan latihan.

Pada klien dengan kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus
karena adanya hiperkalemia. Dalam perawatan, klien perlu istirahat karena adanya
kelainan jantung dan tekanan darah mutlak selama 2 minggu dan mobilisasi duduk
di mulai bila tekanan darah sudah normal selama satu minggu. Adanya edema paru
maka pada inspeksi terlihat retraksi dada,penggunaan otot bantu napas,teraba
massa,auskultasi terdengar rales, dispnea, ortopnea, dan pasien terlihat lemah (
kelebihan beban sirkulasi sehingga menyebabkan pembesaran jantung ), anemia,
dan hipertensi yang di sebabkan oleh spasme pembuluh darah.

4. Pola Tidur dan Istirahat.

 Klien tidak dapat tidur terlentang karena sesak dan gatal karena adanya uremi,
keletihan, kelemahan malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus.

5. Pola Kognitif dan Perseptual.

Peningkatan ureum darah menyebabkan kuit bersisik kasar dan gatal-gatal

karena adanya uremia. Gangguan penglihatan dapat terjadi apabila terjadi
ensefalopati hipertensi.

6. Persepsi Diri

Klien dan orang tuanya cemas dan takut karena adanya warna urine yang
berwarna merah, adanya edema, serta perawatan yang lama.

e. Pemeriksaan Penunjang

Foto thoraks (Rontgen)

Merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-paru.

Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral
atau termasuk horseshoe kidney.

Ultrasonografi

Merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan
tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak
sebagai tumor padat di daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai pemandu
pada biopsi. Pada potongan sagital USG bagian ginjal yang terdapat tumor akan
tampak mengalami pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai massa
hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus.

CT-Scan

Memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi

konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal yang biasanya menyingkirkan
neuroblastoma; deteksi massa multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk
keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. CT scan
memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri danmetastasis hepar multiple. CT
scan dengan level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasis hepar multipel
dengan thrombus tumor di dalam vena porta.

Laboratorium
 Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yangmenunjang untuk tumor Wilms
adalah kadar lactic dehydro genase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA)
dalam batas normal. Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED
meningkat, dan anemia dapat juga terjadi, terlebih pada pasien dengan perdarahan
subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar dapat menunjukkan abnormalitas pada
analisa serum.

Biopsi

Di lakukan untuk mengambil contoh jaringan dan pemeriksaan mikroskopik. Biopsi

tumor ini untuk mengevaluasi sel dan diagnosis.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Pre Operasi

Data subjektif : Tumor wilms Nyeri

§ Anak mengatakan ↓
nyeri di daerah Tumor belum
perutnya menembus kapsul
Data objektif : ginjal
 Anak tampak ↓
memegang daerah Berdiferensiasi
perutnya ↓
 Nyeri akut Tumor menembus
 Tekanan darah kapsul ginjal (perineal,
140/110mmHg hilus, vena renal

 Takikardi dan ↓

takipnea Nyeri

Data subjektif : Tumor wilms

§ Anak mengatakan ↓
Perubahan nutrisi:
tidak mau makan Tumor belum
kurang dari kebutuhan
Data objektif : menembus kapsul
 Terjadi penurunan ginjal tubuh.
 berat badan ↓
 Makanan tidak di Berdiferensiasi
habiskan ↓
Tumor menembus
kapsul ginjal (perineal,
hilus, vena renal
↓
Disfungsi ginjal
↓
Gangguan
keseimbangan asam
dan basa
↓
Asidosis metabolik
↓
Mual dan muntah
↓
Nafsu makan
berkurang

Data Subjektif: Tumor wilms Kecemasan

§ Keluarga klien selalu ↓
bertanya tentang Pre operasi
kesehatan anaknya ↓
Data Objektif: Kurang pengetahuan
§ Orang tua terlihat Keluarga dan anak
cemas dan gelisah ↓
dengan keadaan Kecemasan
anaknya
§ TTV meningkat

Data subjektif : Tumor wilms Intoleransi aktivitas

§ Anak mengatakan ↓
lemas dan lelah Tumor belum
Data objektif : menembus kapsul
§ Terbaring lemas di ginjal
tempat tidur ↓
§ Anak kurang Berdiferensiasi
bersemangatdalam ↓
beraktivitas Tumor menembus
§ Malaise kapsul ginjal (perineal,
hilus, vena renal

Post Operasi
Data subjektif: Tumor wilms Nyeri
§ Klien mengeluh nyeri ↓
Data Objektif Sayatan operasi
§ Wajah tampah ↓
meringis Terputusnya
§ Skala nyeri 0-10 kontinuitas jaringan
§ TTV meningkat ↓
§ Gangguan Tidur Merangsang
pengeluaran zat
proteolitik (bradikinin,
histamine, serotin)
↓
Nyeri

Data Objektif: Tumor wilms Resiko Tinggi Infeksi

§ Adanya tanda infeksi ↓
(bengkak, kemerahan, Sayatan operasi
nyeri, demam) ↓
§ Peningkatan suhu Adanya luka operasi
tubuh ↓
Luka terbuka
↓
Resiko tinggi infeksi

a. Pre operasi

1) Nyeri akut berhubungan dengan efek fisiologis dari neoplasia

 2) Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan metabolime, kehilangan protein dan penurunan
intake

3) Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua

tentang penyakit dan prosedur pembedahan

4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kurangnya nutrisi tubuh

b. Pasca operasi

1) Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi

3. Perencanaan Keperawatan

Pre Operasi

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

Nyeri Pasien tidak  Kaji tingkat nyeri  Menentukan tindakan

berhubungan mengalami nyeri
 Lakukan teknik selanjutnya
dengan efek atau nyeri
fisiologis dari menurun sampai pengurangan  Sebagai analgesik

neoplasia tingkat yang nyeri tambahan

dapat diterima
nonfarmakologis  Mengurangi rasa sakit
anak. Dalam
waktu : .....x24  Berikanan  Untuk mencegah

jam, dengan analgesik sesuai kambuhnya nyeri

kriteria:
ketentuan  Karena aspirin
§Nyeri hilang
§Tekanan darah  Berikan obat meningkatkan
dalam batas dengan jadwal kecenderungan pendarahan
normal
preventif
§Tidak Takikardi
dan takipnea  Hindari aspirin
 atau senyawanya

Perubahan Dalam waktu …x  Catat intake dan  Monitoring asupan nutrisi

Nutrisi :Kurang
24 jam, output makanan bagi tubuh
dari Kebutuhan
berhubungan
kebutuhannutrisi secara akurat  Gangguan nutrisi dapat

dengan tubuh dapat  Kaji adanya terjadi secara berlahan

peningkatan
terpenuhi dengan tanda-tanda  Diare sebagai reaksi
kebutuhan
kriteria: perubahan nutrisi oedema intestine dapat
metabolime,
kehilangan § Anak mau makan : Anoreksi, memperburuk status nutrisi
protein dan § Tidak Terjadi
Letargi,  Mencegah status nutrisi
penurunan intake penurunan berat
badan hipoproteinemia. menjadi lebih buruk

§ Porsi makan habis  Beri diet yang  Membantu dalam proses

bergizi metabolisme

 Beri makanan

dalam porsi

keciltapi sering

 Beri suplemen

vitamin dan besi

sesuai instruksi

Kecemasan Setelah dilakukan  Kaji tingkat  Untuk mengetahui

berhubungan perawatan selama kecemasan klien seberapa besar kecemasan

dengan …x24 jam,  Gunakan media yang dirasakan klien

kurangnya pasiecemas untuk  Untuk mempermudah

pengetahuan berkurang sampai menjelaskan pemahaman orang tua

orang tua tentang dengan hilang, mengenai  Untuk mengurangi

penyakit dan dengan kriteria: penyakit kecemasan pada orang tua

prosedur § Keluarga klien  Jelaskan tentang  Untuk mengetahui tingkat

pembedahan tidak bertanya pengobatan yang kecemasan orang tua dan
tentang kesehatan
diberikan dan memberi solusi sesuai
anaknya
prosedur tindakan tingkat kecemasan orang
§ Orang tua terlihat
tenang dengan  Dorong orang tua tua
keadaan anaknya
untuk
§ TTV dalam batas
mengungkapkan
normal
perasaan dan

dengarkan

dengan penuh

perhatian

Intoleransi Setelah dilakukan  Pertahankan tirah  Mengurangi pengeluaran

aktivitas perawatan selama energi

baring bila terjadi

berhubungan …x 24 jam, edema berat

 Mengurangi kelelahan
dengan pasiendapat  Seimbangkan pada pasien

kurangnya nutrisi istirahat dengan  Untuk menghemat energi

istrahat dan

tubuh adekuat dengan aktivitas bila

kriteria: ambulasi

§ Anak tampak segar  Intrusikan pada

bersemangat
anak untuk
dalam beraktivitas
istrahat bila anak

merasa lelah

 Pasca Operasi
Nyeri Pasien tidak  Kaji tingkat nyeri  Menentukan
mengalami nyer
berhubungan  Lakukan tehnik tindakan
iatau nyeri
dengan pengurangan nyeri selanjutnya
menurunsampai
inkontinuitas tingkat yang dapat nonfarmakologis  Sebagai analgesik
diterima
jaringan anak.Dalam waktu  Berikanan algesik sesuai tambahan
: .....x24 jam,
ketentuan  Mengurangi rasa
dengan kriteria:
§Nyeri hilang  Berikan obatdengan jadwal sakit

§Tekanan darah preventif  Untuk mencegah

dalam batas normal
 Hindariaspirin atau kambuhnya nyeri
§Tidak Takikardi dan
takipnea senyawanya  Karena aspirin

meningkatkan

kecenderungan

pendarahan

Resiko tinggi Pasien tidak  Pantau tanda-tanda vital  Peningkatan suhu

dapat
infeksi mengalami resiko  Kaji tanda-tanda infeksi
mengidentifikasi
berhubungsn infeksi Dalam  Lakukan perawatan luka adanya infeksi
dengan waktu : .....x24 dengan tekhnik aseptic  Mengidentifikasi
tanda infeksi lebih
adanya insisi jam, dengan  Kolaborasi pemberian
dini sehingga bisa
pembedahan kriteria: antibiotic segera diatasi
§ Tidak Adanya tanda
infeksi (bengkak,  Perawatan yang

kemerahan, nyeri, benar akan

demam) mempercepat

§ Suhu dalam batas proses

normal penyembuhan
yang cepat
 Mencegah
perkembangan
bakteri

2.7 Contoh Asuhan Keperawatan

Identitas Individu
Nama : An. UFC Usia : 4 Tahun
 Nama panggilan : An. U Alamat : Madiun
Tanggal lahir : 09 Agustus 2013 Agama : Islam
Tanggal interview : 23 Oktober 2017/09.00 WIB
Tanggal dirawat : 15 September 2017/13.00 WIB
Diagnosa Medis : Tumor Wilm’s dan Efusi Pleura
Informan :Orang Tua & Rekam Medis
Orang tua / ibu : Ny. N Pendidikan : SMA
Usia : 27 tahun Pekerjaan : RT
Ayah : Tn. A Pendidikan : SMK
Usia : 35 tahun Pekerjaan : Swasta

KELUHAN UTAMA :

Ibu Pasien mengatakan sesak nafas

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :

1. Onset terjadinya

Pada bulan Juni 2017 anak permah terjatuh kesandung kaki sendiri dirumahnya
dengan posisi tengkurap, anak U menangis dan pucat, anak mengeluh sakit
kemudian orang tua membawa anak U ke bidan terdekat dan dikasih obat
paracetamol. Kesokan harinya anak mengeluh sakit perutnya, anak U mengeluh
tidak bisa BAK dan BAB, ibu membawanya kedukun pijat setelah itu anak U bisa
BAK 1x, sore harinya perut anak U semakin membesar dan orang tua langsung
membawanya ke Rumah Sakit Panti Waluyo Madiun dan dilakukan USG
diperoleh hasil limfa bocor dan di RS tersebut dilakukan operasi kemudian rawat
inap selama 4 hari hingga akhirnya sembuh dan pulang kerumah. 2 bulan
kemudian ibu mengatakan anak U mengeluh sesak dan perutnya membesar,
kemudian orang tua membawanya ke Rumah Sakit Caruban Madiun untuk
diperiksa hasil rontgen thoraks diperoleh efusi pleura masif kiri, anak dilakukan
 operasi karena adanya efusi pleura pada tanggal 4 september. Setelah 2 minggu
operasi anak mengalami sakit dibagian pinggangnya, dan disertai perut anak
membesar akhirnya dokter RS Caruban meminta keluarga untuk merujuk anak U
ke RSUD dr. Moewardi.

2. Karakteristik

Pasien terlihat lemas, badan anak kurus dan tulang terlihat, mata anak sayup dan
dan perut membengkak. Anak terpasang infus D5 ¼ NS, canul O2 3liter per
menit, terpasang NGT dan terpasang WSD produktif cairan 300ml berwarna
merah keruh pada dada sinistra indikasi efusi pleura.

3. Perkembangan Penyakit :

Pada tanggal 15 sepetember pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit dr. Moewardi,
kemudian mendapat perawatan di bangsal Melati. Pada saat pengkajian ibu
pasien mengatakan anaknya sakit pada perutnya, dan dada sesak jika telentang,
sakit seperti tertusuk-tusuk, terdengar suara meringis kesakitan, anak U tidak
nafsu makan, mual setelah makan. Anak U sudah menjalani program terapi
kemoterapi Doxorubicin 20mg yang pertama pada tanggal 28 September 2017.
Program kemoterapi dilakukan 2 minggu sekali.

RIWAYAT KESEHATAN LALU:

1. Kehamilan

Pada saat hamil, ibu mengatakan tidak ada gejala apapun, hanya mual seperti
kehamilan normal. Ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan dan tidak ada
masalah dengan janinnya. Pasien merupakan anak pertama.

2. Kelahiran

Pada saat melahirkan ibu dapat melahirkan secara normal dengan usia kandungan
39 minggu. Proses melahirkan dibantu oleh bidan di rumah sakit dan tidak ada
penyulit pada saat melahirkan.

3. Post natal

Ibu mengatakan An.U tidak ada masalah kesehatan. An.U lahir tidak langsung
menangis karena didalam mulutnya terdapat air ketuban setelah 1 jam dan
 dilakukan suction anak baru bisa menangis. Anak lahir dengan BB 3,4 kg dan TB
48 dan tidak ada kelainan pada anggota tubuhnya.

4. Penyakit sebelumnya, Operasi, atau Cedera

Ibu mengatakan pernah melakukan OP di rumah sakit panti waluyo karena limfa
anak U bocor.

STATUS KESEHATAN SAAT INI :

1. Perawatan Kesehatan

Perawatan kesehatan yang dilakukan keluarga pada An. U ketika anak sakit
keluarga membawanya kebidan agar mendapat pemeriksaan lebih lanjut.
2. Obat-Obatan

Ibu mengatakan tidak pernah membeli obat-obatan di warung. Keluarga tidak

pernah membeli obat jika tidak menggunakan resep dokter.

3. Alergi

Ibu mengatakan An.U tidak memiliki alergi obat maupun makanan

4. Imunisasi

No Jenis Imunisasi Diberikan Tidak diberikan

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

5. Nutrisi

Pemberian ASI : Ya/ tidak Lama : 1 tahun

Susu Formula : Ya Jumlah intake : 200cc

Makanan padat : Ya Dimulai dari : 1,5

Kebiasaan makan : 3x sehari tidak habis Snack : biskuit

Jenis makanan : Nasi, Sayu, Lauk Diit susu : habis ½ gelas

6. Tidur

Ibu pasien mengatakan anak U tudak bisa tidur, sering bangun karena mengeluh
sesak nafas dan sakit pada perutnya.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit seperti anak U

2. Genogram

An. U

Usia 4th
 Keterangan :

: Laki – laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Garis pernikahan

: Klien : Garis Keturunan

REVIEW SYSTEM

No Sistem Hasil

1. Umum Keadaan umum sakit sedang, CM

2. Kulit Warna coklat kehitaman (hiperpigmentasi), kulit tampak

kering, akral hangat dan kulit tipis, turgor kulit kering,
tidak terdapat tanda lahir.

3. Rambut dan Kuku Rambut hitam, menipis, kuku nampak panjang dan kotor
 4. Kepala Leher Bentuk kepala mesochepal, teraba massa kulit 4x4 cm.
Wajah old man face (+)

5. Mata Penglihatan Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-, hematom

palpebra +/-

6. Telinga & Simetris kanan kiri, fungsi pendengaran baik, tidak

Pendengaran terdapat serumen pada telinga.

7. Hidung Terdapat sekret, tidak mengalami epitaksis, tidak ada

tanda-tanda sinusitis.

8. Mulut & Gigi Menggunakan pernafasan mulut dan hidung, tidak terjadi
perdarahan pada gigi, bibir tidak sumbing, pertumbuhan
gigi tidak merata, Mukosa kering dan pucat, tidak
terdapat stomatitis.

9. Tenggorokan Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

10. Pernafasan & dada Suara paru dasar vesikuler +/menurun

11. Kardiovaskuler & Bunyi jantu I/II reguler, tidak mengalami sianosis,
Hematologi

12. Gastrointestinal Distended, bising usus (+) normal, hepar dan lien sulit
dikaji
13. Urinary Tidak ada kesulitan BAK, urin berwarna kuning, tidak
ada gangguan perkemihan.

14. Reproduksi Berjenis kelamin perempuan, tidak tumbuh rambut

dipubis, ketiak, dan kumis.

15. Muskuloskeletal Ada kelemahan tetapi tidak ada kekakuan pada klien,
kekuatan otot

5 5

5 5

16. Neurologi Tidak ada kejang, tidak ada tremor

17. Endokrin Pasien tidak mengalami gangguan endokrin

INFORMASI PSIKOSOSIAL

a) Komposisi keluarga :

Didalam keluarga terdiri dari Ayah, Ibu dan seorang anak

b) Sumber Keuangan :

Ibu mengatakan sumber keuangan dari ayah dan ibu yang bekerja.

c) Lingkungan Rumah :

Ibu mengatakan lingkungan rumah bersih, terdapat ventilasi, serta

pembuangan limbah.

d) Lingkungan Masyarakat

Ibu mengatakan lingkungan masyarakat sekitar bersih.

 e) Perubahan Keluarga/Gaya hidup

Ibu mengatakan gaya hidup keluarga kurang baik, ayah perokok akif

f) Pendidikan Anak dan Penggunaan obat-obatan

Ibu anak mengatakan anak U belum masuk sekolah, anak U tidak

mengkonsumsi obat-obatan.

STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Usia Usia
Tengkurap : 4 bulan Mengoceh : 7 bulan
Duduk tanpa suport :- 1-2 kata : 1 tahun
Berdiri : 10 bulan Kombinasi 2 kata :-
Merangkak : 9 bulan Kalimat 3 kata :-
Berjalan sendiri : 12 bulan Kalimat 4 kata :-
Berjalan Mundur : 13 bulan Bercerita :-
Naik Kursi : 14 bulan Tumbuh gigi :-
Naik Tangga :- Gigi Tanggal :-
Bersepeda roda tiga :- Tinggi badan 2 tahun : -
Berat Badan Lahir : 3300 gram Berat Badan 6 bulan : -
Berat Badan 1 tahun Berat Badan 2 tahun : -
PEMERIKSAAN FISIK, 24 Oktober 2017

A Penampilan Umum Keadaan umum sedang, sakit

Kesadaran : Composmentis.

B Tanda Vital S : 36,2 ºC,

HR : 89 x/menit,
RR : 28x/ menit
Nyeri skala 4 (wong baker)

C Antropometri

Berat badan 10 Kg
Panjang/Tinggi Badan 94 cm
IMT 11,31
Percentile 10/11,31x 100% = 88,41%
Interpretasi Gizi Sedang

D Kulit Sawo matang , kering

Turgor kulit : < 2 detik
Suhu : 36,2ºC Tekstur : kering
Lesi/Benjolan : tidak ada benjolan dan lesi
Capilary refill : kembali dalam 3 detik

E Rambut dan kuku

a. Rambut Warna : hitam, Distribusi : merata

Kebersihan : tidak kotor, Kualitas : tidak rontok
b. Kulit Kepala Tidak berminyak, plak tidak bersisik
 c. Kuku Warna merah muda, CRT kembali dalam 3 detik

F Kepala

Inspeksi Bentuk kepala ; mesochepal

Kesimetrisan wajah (Simetris), mata tampak sayu

Palpasi Terasa massa solid ukuran 4x4cm, nyeri tekan (-)

G Hidung dan Sinus Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat secret, tidak
ada tanda-tanda sinusitis, tidak ada nyeri tekan.

H Mulut

Bibir Warna kehitaman, simetris

Bibir kering
Gigi Tidak ada caries gigi, tidak ada perdarahan gusi,
pertumbuhan gigi tidak merata.
Membran Mukosa Membran mukosa kering
Lidah Warna merah muda, lidah bersih.

I Leher

Bentuk Simetris,

18
 Trakea/tiroid Pembesaran KGB (-) terasa masa diregio colli
sinistra 5cm, konsistensi keras, immobile
ROM Rom aktif, tidak ada hambatan gerak

J Dada

Inspeksi Tampak regio hemithorak sinistra, terpasang selang

WSD pada dada sinistra
Palpasi Fermitus sulit dinilai
Perkusi Sonor pada lapang paru kanan
Auskultasi Vesikuler

K Jantung

Inspeksi Dada depan dan samping simetris, letak apeks pada

ICS 5
Palpasi Apikel impuls teraba
Perkusi Batas jantung kesan tidak melebar, Redup
Auskultasi S1/S2 sama, reguler, lup/dup tidak ada bunyi
jantung tambahan

Denyut nadi Radialis simetris ( √ ), Brakhialis simetris (√ ),

Femoralis simetris (x)

L Abdomen

Inspeksi Umbilikus Distended

Auskultasi Bising usus 13 x/menit

 Perkusi Hepar dan lien sulit dikaji
Palpasi Tidak terkaji

M Genitalia

Perempuan
Pubis Distribusi rambut -
Vagina Tidak ada lesi
Meatus -
Skrotum -
Testis -

N Anus & Rektum

Tidak ada kemerahan , tidak ada hemoroid , tidak

ada lesi, terdapat lubang anus, tidak ada
pembengkakan

O Ekstremitas

Ekstremitas Atas Kedua lengan lurus dan simetris

Jumlah jari 10

19
 ROM : aktif

Kekuatan Otot 5/5

Ekstremitas Bawah Lutut simetris ( Ya ), Tungkai Lurus ( Ya )

ROM : aktif

Kekuatan Otot 5/5

PROGRAM TERAPI

Nama Obat/Therapy Dosis Rute

- Infus D5 ¼ NS 4ml/jam IV
- Cefoperazone 700mg/12jam IV
Sulbactam 100 P.O
- Vit C mg/24jam P.O
- Asam Folat 1mg/24jam P.O
- Zinc 20mg/24jam P.O
- Vit B Complex 1tab/24jam P.O
- Vit E 100g/24jam P.O
- Paracetamol 150mg/ klp

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Thoraks PA ( 13 Oktober

2017) Klinis : Efusi Pleura

Foto thoraks AP (Asimetris, Kurang Inspirasi)

- Cor : besar dan bentuk normal

 - Paru : tampak opasitas di hemitoraks kiri mendorong mediastimun

Kekanan

- Sinus costopherinicus kanan tajam kiri tertutup opasitas

- Hemidiaphragma kanan normal kiri tertutup opasitas

- Trakhea terdorong kekanan

- Sistema tulang baik

Kesimpulan : efusi pleura masif kiri

2. Pemeriksaan Aspirasi Jarum Halus (FNAB) (20 Oktober 2017)

- Makroskopis : -

- Mikroskopis : Sel-sel bulat berukuran kecil yang tersusun berkelompok

sebagian tersebar. Sel-sel dengan sitoplasma sedikit. Inti dengan kroma

granulasi sebagian dengan nukleoli prominen, didapatkan bagian
kelompokan sel-sel yang membentuk struktur tubular. Latar belakang :
eritrosit merat, limfosit, leukosit PMN.

Kesimpulan : FNAB massa renal : didapatkan sel ganas.

20
 Pendapat : wilm’s tumor, kami sarankan pengecatan ICC Cytokeratin untuk
konfirmasi diagnosis.

3. Pemeriksaan Marker Biopsi USG (20 Oktober)

Klinis : Wilm’s Tumor

USG Guilding :
Flank area sinistra :

Tampak massa tumor, solid, lobulated, dengan komponen jaringan nekrotik,

jarak dari subkutan +/-2 cm. Dilakukan guiding, jarum masuk di masa tumor
padat.

Kesimpulan : Tumor di flank area sinistra.

4. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 23 Oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Interpretasi

HEMATOLOGI

RUTIN

Hemoglobin 6.3 g/dL 10.8-12.8 Low

Hematokrit 18 % 35 – 43 Low

Leukosit 5.7 ribu/ul 5.5 – 17.0 Normal

Trombosit 80 ribu/ul 150 – 450 Low

Eritrosit 1.85 juta/ul 3.90-5.30 Low

INDEX ERITROSIT

MCV 97.2 /um 80.0 – 96.0 High

MCH 33.9 pg 28.0 – 33.0 High

MCHC 34.9 g/dl 33.0 – 36.0 Normal

RDW 19.9 % 11.6 – 14.6 High

HDW 4.0 g/dl 2.2 – 3.2 High

MPV 10.1 fl 7.2 – 11.1 Normal

PDW 62 % 25 – 65 Normal

21
Gol darah A - - -

HITUNG JENIS

Eosinofil 1.70 % 0.00 – 4.00 Normal

Basofil 0.00 % 0.00 – 1.00 Normal

Netrofil 79.20 % 29.00 – 72.00 High

Limfosit 10.30 % 36.00 – 52.00 Low

Monosit 7.30 % 0.00 – 5.00 High

LUC/AMC 1.50 % - -

KIMIA KLINIK

Creatinine 0.2 mg/dl 0,3 – 0,7 Low

Ureum 28 mg/dl <48 Normal

Keterangan :

Hemoglobin adalah komponen yang berfungsi sebagai alat transportasi

oksigen (O2) dan karbon dioksida (CO2). Hb tersusun dari globin (empat rantai
protein yang terdiri dari dua unit alfa dan dua unit beta) dan heme (mengandung
atom besi dan porphyrin: suatu pigmen merah). Pigmen besi hemoglobin bergabung
dengan oksigen. Hemoglobin yang mengangkut oksigen darah (dalam arteri)
berwarna merah terang sedangkan hemoglobin yang kehilangan oksigen (dalam
vena) berwarna merah tua. Satu gram hemoglobin mengangkut 1,34 mL oksigen.
Kapasitas angkut ini berhubungan dengan kadar Hb bukan jumlah sel darah merah.

Penurunan protein Hb normal tipe A1, A2, F (fetal) dan S berhubungan

dengan anemia sel sabit. Hb juga berfungsi sebagai dapar melalui perpindahan
klorida kedalam dan keluar sel darah merah berdasarkan kadar O2 dalam plasma
(untuk tiap klorida yang masuk kedalam sel darah merah, dikeluarkan satu anion
HCO3).
 Penurunan nilai Hb dapat terjadi pada anemia (terutama anemia karena
kekurangan zat besi), sirosis, hipertiroidisme, perdarahan, peningkatan asupan
cairan dan kehamilan.

Peningkatan nilai Hb dapat terjadi pada hemokonsentrasi (polisitemia, luka

bakar), penyakit paru-paru kronik, gagal jantung kongestif dan pada orang yang
hidup di daerah dataran tinggi.

22
 Hematokrit : Menunjukan persentase sel darah merah tehadap volume darah
total. Penurunan nilai Hct merupakan indikator anemia (karena berbagai sebab),
reaksi hemolitik, leukemia, sirosis, kehilangan banyak darah dan hipertiroid.
Penurunan Hct sebesar 30% menunjukkan pasien mengalami anemia sedang hingga
parah. Peningkatan nilai Hct dapat terjadi pada eritrositosis, dehidrasi, kerusakan
paru-paru kronik, polisitemia dan syok. Nilai normal Hct adalah sekitar 3 kali nilai
hemoglobin

Leukosit adalah melawan infeksi, melindungi tubuh dengan memfagosit

organisme asing dan memproduksi atau mengangkut/ mendistribusikan antibodi.
Ada dua tipe utama sel darah putih:

1. Granulosit : neutrofil, eosinofil dan basofil

2. Agranulosit : limfosit dan monosit

Leukosit terbentuk di sumsum tulang (myelogenous), disimpan dalam

jaringan limfatikus (limfa, timus, dan tonsil) dan diangkut oleh darah ke organ dan
jaringan. Perkembangan granulosit dimulai dengan myeloblast (sel yang belum
dewasa di sumsum tulang), kemudian berkembang menjadi promyelosit, myelosit
(ditemukan di sumsum tulang), metamyelosit dan bands (neutrofil pada tahap awal
kedewasaan), dan akhirnya, neutrofil. Perkembangan limfosit dimulai dengan
limfoblast (belum dewasa) kemudian berkembang menjadi prolimfoblast dan
akhirnya menjadi limfosit (sel dewasa). Perkembangan monosit dimulai dengan
monoblast (belum dewasa) kemudian tumbuh menjadi promonosit dan selanjutnya
menjadi monosit (sel dewasa).

Nilai krisis leukositosis: 30.000/mm3. Lekositosis hingga 50.000/mm3

mengindikasikan gangguan di luar sumsum tulang (bone marrow). Nilai leukosit
yang sangat tinggi (di atas 20.000/mm3) dapat disebabkan oleh leukemia. Penderita
kanker post-operasi (setelah menjalani operasi) menunjukkan pula peningkatan
leukosit walaupun tidak dapat dikatakan infeksi. Biasanya terjadi akibat
peningkatan 1 tipe saja (neutrofil). Bila tidak ditemukan anemia dapat digunakan
untuk membedakan antara infeksi dengan leukemia.

1. Waspada terhadap kemungkinan leukositosis akibat pemberian obat.

2. Perdarahan, trauma, obat (mis: merkuri, epinefrin, kortikosteroid),

nekrosis, toksin, leukemia dan keganasan adalah penyebab lain
leukositosis.
3. Makanan, olahraga, emosi, menstruasi, stres, mandi air dingin dapat
meningkatkan jumlah sel darah putih

4. Leukopenia, adalah penurunan jumlah leukosit <4000/mm3.

Penyebab leukopenia antara lain:

a) Infeksi virus, hiperplenism, leukemia

b) Obat (antimetabolit, antibiotik, antikonvulsan, kemoterapi)

c) Anemia aplastik/pernisiosa

23
 d) Multipel mieloma

Eritrosit adalah untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh

dan mengangkut CO2 dari jaringan tubuh ke paru-paru oleh Hb. Eritrosit, dengan
umur 120 hari, adalah sel utama yang dilepaskan dalam sirkulasi. Bila kebutuhan
eritrosit tinggi, sel yang belum dewasa akan dilepaskan kedalam sirkulasi. Pada
akhir masa hidupnya, eritrosit yang lebih tua keluar dari sirkulasi melalui
fagositosis di limfa, hati dan sumsum tulang (sistemretikuloendotelial). Proses
eritropoiesis pada sumsum tulang melalui beberapa tahap, yaitu:

1. Hemocytoblast (prekursor dari seluruh sel darah)

2. Prorubrisit (sintesis Hb)

3. Rubrisit (inti menyusut, sintesa Hb meningkat)

4. Metarubrisit (disintegrasi inti, sintesa Hb meningkat)

5. Retikulosit (inti diabsorbsi)

6. Eritrosit (sel dewasa tanpa inti).

Secara umum nilai HB dan HT digunakan untuk memantau derajat anemia, serta
respon terhadap terapi anemia. Jumlah sel darah merah menurun pada pasien anemia
leukemia, penurunan fungsi ginjal, talasemin, hemolisis dan lupus eritematosus
sistemik. Dapat juga terjadi karena obat (drug induced anemia). Misalnya: sitostatika,
antiretroviral. Sel darah merah meningkat pada polisitemia vera, polisitemia
sekunder, diare/dehidrasi, olahraga berat, luka bakar, orang yang tinggal di dataran
tinggi.

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Klien mengatakan sakit Agen injury Nyeri akut (00132)

P: sakit bertambah saat biologis
posisi terlentang
Q: Seperti ditusuk-tusuk
 R: Pada perut
S: Skala 4
T: hilang timbul
DO :

- Klien terlihat meringis

menahan sakit

- Klien terlihat memengang

perut menahan sakitnya

- Klien terlihat tidur

miring kiri

- N : 100 x/menit,

- RR : 28x/ menit

24
 - Hasil FNAB massa renal :
didapatkan sel ganas

2. DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan perutnya mengabsorpsi Nutrisi kurang dari
sakit nutrien kebutuhan tubuh
DO : (00002)

- Klien tampak lemas

- Klien makan habis ½ porsi

A: BB : 10 kg

TB : 94cm

IMT: 11,31

Percentile : 10/11,31x 100%

= 88,41%, Gizi Sedang

B: Hb : 6,3 mg/dl

C: Klien tampak Pucat, Klien

terlihat sangat kurus
(marasmus), Klien terpasang

NGT

D: Diit susu

3. DS : Klien mengatakan sesak ketidakseimbangan Intoleran aktivitas

DO : suplai dan
- Klien tampak lemah kebutuhan oksigen

- Klien terlihat bedrest

- Aktivitas klien dibantu

oleh keluarga
 - Terpasang Oksigen
Nasal canul 3 lpm

- RR : 28x/ menit

- Hb: 6,3 g/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis

2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Keperawatan Hasil

25
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan umum dan
berhubungan dengan tindakan keperawatan TTV
agen injuri biologis diharapkan nyeri pada 2. Kaji skala nyeri pada klien
pasien dapat berkurang 3. Kaji lokasi pada nyeri
dengan KH: 4. Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam
- Nyeri dalam batas
5. Kolaborasi dengan dokter
normal (0-3)
dalam pemberian analgetik
menggunakan wong
baker

- Tanda-tanda vital
dalam batas normal

- Klien tampak rileks

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat IMT pada

Nutrisi kurang dari tindakan keperawatan klien
kebutuhan 3x24 jam status nutrisi 2. Lakukan pengukuran
berhubungan dengan pasien dapat teratasi antropometri secara
ketidakmampuan dengan KH: berkala
mengabsorpsi nutrien 3. Kaji adanya mual
1. Klien menunjukan
4. Observasi intake makanan
intake makan
klien
meningkat
5. Anjurkan pada keluarga
makan dalam pemberian
2. IMT dalam batas
asupan makanan sedikit
 normal dengan nilai
tapi sering
persentil 90=110%
6. Kolaborasi dengan ahli
Gizi Baik (Normal)
gizi dalam pemberian diet
3. Energi tidak
menyimpang dari
rentang normal (kuat)

Intoleran aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji keadan umum

berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Bantu klien dalam
ketidakseimbangan 3x24 jam, klien mampu melakukan aktifitas
antara suplai dan aktivistas secara mandiri 3. Bantu klien untuk memilih
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil: aktifitas konsisten yang
1. Mampu sesuai dengan kemampuan
menyeimbangkan fisik
aktivitas dan 4. Bantu klien untuk

26
 istirahat mengidentifikasi aktivitas
2. Tanda tanda vital yang disukai
normal 5. Anjurkan keluarga agar
3. Mampu berpindah klien istirahat dengan cukup
dengan atau tanpa
bantuan alat

IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ No. Tanda

Implementasi Respon
jam Dx Tangan

Rabu 1,2,3 Mengobservasi keadaan S: Klien sesak dan Irfan

25/10/17 umum dan TTV sakit perutnya

14.00 O: Klien terlihat lemas

S = 36.8 ºC
RR = 28x/menit
N = 100x/menit

14.05 2 Mengukur berat badan dan S: - Irfan

antropometri O: :
BB : 10 kg
TB : 94cm
IMT: 11,31
Percentile :
10/11,31x 100% =
88,41%, Gizi
 Sedang

14.15 1 Kaji skala nyeri pada klien S: klien mengatakan Irfan

perut sakit
P: Perut sakit kalau
terlentang
Q: Seperti ditusuk-
tusuk
R: Pada perut
S: Skala 4
T: hilang timbul
O:
- Klien tampak

27
 meringis kesakitan
- Klien tampak
memegangi
perutnya

14.45 1 Ajarkan tehnik relaksasi S: - Irfan

tarik nafas dalam O:
- Klien mampu
mengikuti teknik
relaksasi nafas
dalam

15.30 2 Anjurkan pada keluarga S: Irfan

klien untuk pemberian - Ibu klien
asupan makanan sedikit mengatakan akan
tapi sering mengikuti anjuran
perawat
O:
- Klien terlihat makan
biskuit, dan minum
susu

15.40 3 Memasukkan transfusi 2 S:- Irfan

kolf (kolf pertama) O : Terapi transfusi
darah masuk
melalui IV line

20.00 1 Memonitor status S: Irfan

oksigenasi dan menambah O:
 air oksigen - Klien terpasang
oksigen nasal canul
3lpm

21.00 1 Mengobservasi keadaan S : Ibu Klien Rosa

umum dan TTV mengatakan anak
U masih lemas dan
nyeri perut
O: Klien terlihat lemas
S = 36.4 ºC
RR = 26x/menit
N = 92x/menit
Terlihat anak
menonton video

28
 kesukaanya

22.00 2 Kaji adanya mual muntah S: - Klien mengatakan Rosa

tidak mual muntah
O:
- Klien masih
terlihat lemas

00.00 1&2 Memberikan injeksi S: Klien memyebutkan Rosa

Cefoperazone Sulbactam nama
700mg O: Terpasang D5 ¼
NS 20 tpm, terapi
injeksi furosemide
700mg masuk
melalu IV line

00.45 3 Memasukkan transfusi 2 S : Klien menyebutkan Rosa

kolf (kolf kedua) nama
O : Terapi transfusi
darah masuk
melalui IV line

04.30 3 Mengganti transfusi darah S:- Rosa

dengan Nacl O : Terapi infus Nacl
masuk via IV line

05.00 1,2,3 Mengobservasi keadaan S: - Klien mengatakan Rosa

 umum dan TTV masih sakit
perutnya
O: Klien masih terlihat
lemas
S = 36.4 ºC
RR = 24x/menit
N = 100x/menit
Skala : 4

Hari/tgl/ No. Tanda

Implementasi Respon
jam Dx Tangan

29
Kamis 1 Mengkaji skala nyeri S: Klien mengatakan Dita

26/5/17 sakit perutnya

08.30 sedikit berkurang

P: nyeri
bertambaha
apabila
telentang
Q: Seperti
ditusuk-tusuk
R: Pada perut
S: Skala 3
T: hilang timbul
O: Klien tampak asik
menonton video
kesukaannya

08.35 1 Mengajarkan teknik S: Klien mengatakan Dita

relaksasi tidak mau
O:
- Klien tidak
kooperatif

08.40 1,2,3 Memberikan terapi S: Klien menyebutkan Dita

injeksi Cefoperazone nama dengan benar
Sulbactam 700mg dan O: - Terapi injeksi
obat oral Cefoperazone
- Vit C 100mg Sulbactam 700 mg
- Asam Folat 1mg - Memberikan obat
 - Zinc 20mg oral kepada ibu
- Vit B Complex 1tab klien untuk
- Vit E 100g diminumkan

10.00 3 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan Dita

istirahat dengan cukup mau mengikuti
anjuran perawat
O: Klien tampak
mengerti

11.30 2 Membantu klien dalam S:- Dita

menyiapkan makanan O: Klien makan habis
siang ½ porsi

30
12.00 2 Memantau intake nutrisi S: - Dita
pada klien O: Klien makan habis
½ porsi

16.00 3 Membantu klien S: Ibu klien meminta Rosa

menyiapkan air sibin tolong untuk
melepaskan infus
karena klien mau ganti
baju
O: Klien sibin dibantu
oleh keluarga

17.00 1,2 Mengukur tanda-tanda S: - Rosa

vital O:
N: 89x/m
RR: 21x/m
S: 37,9 ºC

17.10 1,2,3,4 Memberikan injeksi S: ibu klien Rosa

Paracetamol 150mg mengatakan minta
selimut
O: klien terlihat
menggigil
Hari/tgl/ No. Tanda
Implementasi Respon
jam Dx Tangan

Jum’at 1,2,3 Mengobservasi Keadaan S: Klien mengatakan Irfan

7/4/17 umum dan TTV masih sakit perut

08.00 dan sesak

O:

- Klien tampak

meringis sakit

- Klien terlihat

dibantu oleh

ibunya alih baring

S = 36,4 ºC

RR = 24x/menit

N = 96x/menit

31
08.10 2 Mengkaji skala nyeri S: Klien mengatakan Irfan
sakit diperut
berkurang
P: sakit bertambah
saat terlentang
Q: Seperti ditusuk-
tusuk
R: Pada kepala
S: Skala 3
T: hilang timbul
O: Klien tampak
gelisah

08.15 3 Mengukur berat badan dan S: Ibu klien Irfan

antropometri mengatakan klien
makannya masih
tidak habis

O: Klien makan habis

½ porsi

BB : 10 kg
TB : 94cm
IMT: 11,31
Percentile :
10/11,31x 100% =
88,41%, Gizi
Sedang
08.20 1,2,3 Memberikan terapi injeksi S: Klien menyebutkan Irfan
Cefoperazone Sulbactam nama dengan benar
700mg dan obat oral O: - Terapi injeksi
- Vit C 100mg Cefoperazone
- Asam Folat 1mg Sulbactam 700 mg
- Zinc 20mg - Memberikan obat
- Vit B Complex 1tab oral kepada ibu
- Vit E 100g klien untuk
diminumkan

EVALUASI

Tgl/Jam No.dx Evaluasi Ttd

32
25/10/17 1 S : Klien mengatakan masih sakit perutnya Irfan

14.00 O: Klien tampak memegangi perut menahan nyeri

P: Sakit bertambah saat terlentang
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perut
S: Skala 4
T: hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik tarik nafas dalam pada klien

14.00 2 S:- Irfan

O : Klien tampak lemas dan kurus
Klien makan habis ½ porsi
A: BB : 10 kg
TB : 96 cm
IMT: 13,46
B: Hb : 6,4 mg/dl
C: Klien masih terlihat Pucat, terpasang selang
NGT
D: Diet susu
A : Masalah belum taratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat IMT pada klien
2. Lakukan pengukuran antropometri secara
berkala
3. Kaji adanya mual muntah
 4. Anjurkan pada keluarga makan dalam
pemberian asupan makanan sedikit tapi sering

14.00 3 S: : Klien mengatakan lemes Irfan

O:
- Klien masih tampak lemas
- Klien terlihat bedrest
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- Terpasang Oksigen Nasal canul 3 lpm
- RR : 28x/ menit
- Hb: 6,4 g/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji keadan umum

33
 2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas

3. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan

cukup

Tgl/Jam No.dx Evaluasi Ttd

26/10/17 1 S : Klien mengatakan sakit perutnya berkurang Rosa

21.00 O : Klien terlihat menonton video kesukaanya
P: sakit bertambah saat terlentang dan terasa
sesak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perut
S: Skala 3
T: hilang timbul
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik tarik nafas dalam pada klien

21.00 2 S:- Rosa

O : Klien makan habis ½ porsi
A: BB : 10 kg
TB : 96 cm
IMT: 13,46
B: Hb : 7,9 mg/dl
C: Klien masih tampak lemas
D: Diet susu
 A : Masalah belum taratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat IMT pada klien
2. Lakukan pengukuran antropometri secara
berkala
3. Kaji adanya mual muntah
4. Anjurkan pada keluarga makan dalam
pemberian asupan makanan sedikit tapi sering

21.00 3 S: Klien mengatakan lemes Rosa

O:

- Klien masih tampak lemas dan pucak

- Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga

- RR : 28x/ menit

34
 - Hb: 7,9 g/dl

1. Kaji keadan umum

2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas

3. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan

cukup

Tgl/Jam No.dx Evaluasi Ttd

27/10/17 1 S : Klien mengatakan sakit berkurang Irfan

14.00 O: Klien tampak lemas
P: Sakit bertambah saat terlentang
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perut
S: Skala 3
T: hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan teknik tarik nafas dalam pada klien

14.00 2 S:- Irfan

O : Klien tampak lemas dan kurus
Klien makan habis ½ porsi
A: BB : 14 kg
TB : 102 cm
 Lila: 13 cm
Lk 46 cm
IMT: 13,46
B: Hb : 7.9 mg/dl
C: Klien masih terlihat Pucat, terpasang selang
NGT
D: Diet nasi susu
A : Masalah belum taratasi
P : Lanjutkan intervensi
5. Kaji tingkat IMT pada klien
6. Lakukan pengukuran antropometri secara
berkala
7. Kaji adanya mual muntah
8. Anjurkan pada keluarga makan dalam

35
 pemberian asupan makanan sedikit tapi sering

06.00 3 S: : Klien mengatakan lemes Irfan

O:
- Klien terlihat menonton video kesukaanya
- Klien terlihat bedrest
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- Terpasang Oksigen Nasal canul 3 lpm
- RR : 28x/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji keadan umum
2. Bantu klien dalam melakukan aktifitas
3. Anjurkan keluarga agar klien istirahat dengan
cukup
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Jadi, tumor ginjal adalah massa abnormal yang berkembang di ginjal.

Tumor Ginjal atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi
pada anak-anak yang dimana penyakit ini dapat timbul dari kumpulan
sindroma. Penyebabnya belum diketahui pasti, namun faktor genetik menjadi
salah satu faktornya. Tanda dan gejala penyakit ini biasanya anoreksia,
malaise, hipertensi, nyeri dan lain-lain. Untuk pengobatan medisnya,
nefrektomi dan kemoterapi. Asuhan Keperawatan pada anak dengan tumor
wilms biasanya dengan masalah keperawatan utamanya adalah nyeri sebagai
akibat dari tindakan operasi maupun tumor itu sendiri.

3.2 Saran

Alangkah lebih baik memperbanyak studi literatur dan studi kasus.

 DAFTAR PUSTAKA

Chrestella, Jessy. 2009. Wilms Tumor. FK Universitas Sumatera Utara

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta :
EGC

NANDA, 2005/2006, Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, Alih Bahasa Budi

Santosa, Prima Medika, NANDA.

Syvia A.Price Marylin : Patofisiologi.Konsep Klinis proses-proses penyakit edisi

6.Penerbit buku kedokteran –Jakarta :EGC,2000

Wilkinson, Judith.M, w, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil Noc, EGC, Jakarta.