You are on page 1of 25

ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA

 kusnulchotimah-fkp15
 06 April 2017

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pneumonia merupakan inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan


pengisian alveoli dengan cairan. Pneumonia merupakan penyebab umum kematian akibat
infeksi. Masing-masing tipe dari pneumonia bisa disebabkan oleh organisme yang berbeda
(Linda S. William dan Paul D. Hooper, 2011).

Pneumonia berat ditandai dengan frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali/menit juga


disertai penarikan kuat pada dinding dada sebelah bawah ke dalam. Usia 2 bulan sampai
kurang dari 1 tahun, frekuensi pernafasan sebanyak 50 kali/menit dan pada usia 1 tahun
sampai kurang dari 5 tahun frekuensi pernafasan sebanyak 40 kali/menit.

Penyebab paling umum pada community acquired bacterial pneumonia adalah Streptococcus
Pneumoniae, atau biasa disebut pneumococcal pneumonia. Pada masa sekarang terjadi
perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA (Infeksi Saluran Napas Bawah Akut)
akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik,
polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat hingga menimbulkan

Pneumonia sering terjadi pada anak usia 2 bulan – 5 tahun, Kasus terbanyak terjadi
pada anak dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak pada bayi yang berusia kurang dari 2
bulan serta sering menyebabkan kematian terutama pada negara berkembang termasuk
Indonesia.

Usia anak-anak, angka kematian Pneumonia pada balita di Indonesia diperkirakan mencapai
21 % (Unicef, 2006). Adapun angka kesakitan diperkirakan mencapai 250 hingga 299 per
1000 anak balita setiap tahunnya. Fakta yang sangat mencengangkan. Karenanya, kita patut
mewaspadai setiap keluhan panas, batuk, sesak pada anak dengan memeriksakannya secara
dini.

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan pneumonia?


2. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem pernafasan?
3. Bagaimanakah etiologi pneumonia?
4. Bagaimanakah patofisiologi pneumonia?
5. Bagaimanakah tanda dan gejala pneumonia?
6. Bagaimanakah pencegahan pada penyakit pneumonia?
7. Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada penderita pneumonia?

1.3. Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi pneumonia.


2. Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi sistem pernafasan.
3. Untuk mengetahui etiologi pneumonia.
4. Untuk mengetahui patofisiologi pneumonia.
5. Untuk mengetahui tanda dan gejala pneumonia.
6. Untuk mengetahui pencegahan pada penyakit pneumonia.
7. Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang diberikan pada penderita pneumonia.

1.4. Manfaat

1. Mahasiswa mampu mengetahui definisi pneumonia.


2. Mahasiswa mampu mengetahui anatomi dan fisiologi sistem pernafasan.
3. Mahasiswa mampu mengetahui etiologi pneumonia.
4. Mahasiswa mampu mengetahui patofisiologi pneumonia.
5. Mahasiswa mampu mengetahui tanda dan gejala pneumonia.
6. Mahasiswa mampu mengetahui pencegahan pada penyakit pneumonia.
7. Mahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan pada penderita pneumonia.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Pernapasan

2.2.1. Paru-Paru

Pasangan paru-paru menempati rongga pleura, yang mana tidak lebih lebar daripada rongga
thorak. Masing-masing paru-paru memiliki bagian superior, apex (puncak), dan dasar. Dasar
paru-paru yang berbentuk cembung mempung bagian superiornya dari penekanan pada
diafragma saat beristirahat.

Bagian dari permukaan tengah paru-paru dimana pembuluh darah dan bronkiolus memasuki
paru-paru disebut hilum atau hilus. Tanda dari pembuluh darah, pembuluh limpa, dan
bronkiolus yang memasuki hilum merupakan akar dari paru-paru.

Masing-masing paru-paru dipisah menjadi beberapa subdivisi yang disebut dengan lobus.
Lobus merupakan celah yang menembus hingga ke dalam masa paru-paru. Paru-paru kiri
hanya terdapat satu celah yang membagi paru-paru kiri menjadi dua bagian yaitu lobus
superior dan inferior, sedangkan pada paru-paru kanan terdapat dua celah yang membagi
paru-paru kanan menjadi tiga bagian yaitu lobus superior, tengah, dan inferior.

Terdapat sistem dari membran yang berhubungan dengan paru-paru disebut membran pleural
atau pleura. Pleura merupakan lembaran dari sel epitel squamosa yang bersandar pada bagian
alas pendukung berupa jaringan konektif berkolagen dan elastis. Di pleura terdapat membran
serosa yang mensekresi cairan berair yang melapisi permukaannya. Membran pada pleura
tersusun sedemikian rupa sehingga pleura visceral menutupi permukaan paru-paru,
sedangkan pleura parietal membungkus kembali ke garis di dalam permukaan dari rongga
thorak. Cairan pleura ditemukan di dalam ruang pleura antara dua pleura. Selama respirasi,
permukaan dari paru-paru bergerak dengan luwes pada selaput cairan seperti mereka
bergerak berlawanan dengan dinding thorak.

Tekanan pada ruang pleura lebih rendah daripada tekanan udara di dalam jalan napas paru-
paru. Hahl ini disebabkan oleh peregangan dari paru-paru, melebarkannya hingga memenuhi
rongga pleura. Pengembangan ini harus menghasilkan tendensi paru-paru untuk tetap lebih
kecil pada saat tidak merenggang.

Ada dua faktor yang berkontribusi pada tendensi paru-paru:

1. Kehadiran jaringan konektif elastis pada paru-paru yang melawan saat terjadi
peregangan paru-paru. Setelah paru-paru meregang, dia akan kembali ke panjang
awalnya seperti balon karet yang kembali ke ukuran yang lebih kecil setelah udaranya
keluar.
2. Tekanan permukaan yang ada di dalam permukaan alveolus. Tekanan ini merupakan
hasil dari lapisan tipis cairaan yang melapisi permukaannya. Tekanan permmukaan
alveolus cukup rendah karena kehadiran dari sulfaktan pada paru-paru. Sulfaktan
merupakan fosfolipid yang sekresi oleh sel alveolus khusus tipe II. Baik tekanan
permukaan maupun keelastisan paru-paru harus berhasil menjaga agar paru-paru
mengembang secara sempurna melawan dinding thorak. Gaya yang sama harus
berhsil untuk memproduksi inhalasi.

2.1.2 Jalan Napas

Udara dikirimkan ke alveoli dari masing-masing paru-paru oleh jalan napas atas dan bawah.
Jalan napas atas dan bawahlah yang berhubungan langsung dengan udara di atmosfer. Udara
yang dihirup pertama kali memasuki jalan napas atas: rongga hidung hingga faring. Faring
merupakan otot berbentuk tabung yang meneruskan rongga hidung, mulut, dan jalan napas
bawah, yang terdiri dari laring, trakea, dan bronkus.

Laring berada di dasar faring. Laring terdiri dari kartilago yang kuat dan kaku utnuk
mencegah terjadinya kolaps. Vibrasi dari laring dapat menghasikan suara dasar yang
dimodifikasi oleh liah, bibir, dan sinus pada produksi suara.
Trakea timbul di bagian bawah akhir dari laring. Trakea merupakan tabung berlubang yang
dibentuk dari segmen-segmen cincin kartilago yang tidak komplit. Trakea memiliki beberapa
cabang. Pada titik tengah mediastinum trakea terbagi membentuk dua bronkus primer.

Bronkus membentuk cabang-cabang yang lebih kecil disebut bronkiolus. Bronkiolus terbesar
memiliki diameter 1 mm. Bronkiolus terdiri dari jaringan otot polos dan tidak memiliki
kartilago pada dindingnya. Bronkiolus terkecil disebut dengan bronkiolus terminal. mereka
bercabang membentuk saluran yang sangat halus yang memiliki tonjolan periodic dimana
dinding menjadi sangat tipis disubut bronkiolus respirasi. Pembuluh kapiler paru-paru
berhubungan dengan bronkiolus respirasi. Sehingga, terjadilah pertukaran O2 dan CO2 di
sepanjang dindingnya.

Dari cabang terkecil bronkiolus tersebut udara mengalir ke saluran alveolus. Dari masing-
masing saluran alveolus udara dikirimkan ke kantong-kantong alveolus. Alveolus terbentuk
dari beberapa alveoli. Alveoli merupakan tempat terjadinya difusi gas darah.

2.2. Pneumonia

2.2.1. Definisi

Pneumonia merupakan inflamasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian


alveoli dengan cairan. Pneumonia merupakan penyebab umum kematian akibat infeksi.
Seseorang yang bersiko tinggi mengidap pneumonia adalah mereka yang masih sangat muda,
usia lebih dari 65 tahun, dan yang memiliki kekebalan tubuh menurun seperti penderita
AIDS, pecandu alkohol, dan lain-lain. Pneumonia diklasifikasikan berdasarkan lokasi
terjadinya, misalnya Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang
berkembang minimal 48 jam setelah hospital admission. Salah satu tipe dari HAP adalah
ventilator-associated pneumonia atau VAP. Health Care Associated Pneumonia (HCAP)
merupakan pneumonia yang berkembang di outpatient setting or nursing home. Community-
acquired pneumonia (CAP) berkembang di komunitas dan biasanya lebih ringan daripada
tipe yang lain. Masing-masing tipe dari pneumonia bisa disebabkan oleh organisme yang
berbeda (Linda S. William dan Paul D. Hooper, 2011).

2.2.2. Etiologi

1. Pneumonia bacterial

Penyebab paling umum pada community acquired bacterial pneumonia adalah Streptococcus
Pneumoniae, atau biasa disebut pneumococcal pneumonia. Selain tu, community acquired
pneumonia juga disebabkan oleh Staphylococcus aureus, chlamydia trachomatis, dan
mycoplasma pneumoniae. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) biasanya lebih berbahaya
daripada CAP. HAP disebabkan oleh Escherichia coli, Haemophilus influenza, dan
Klebsiella pneumonia. Methicilin-resistant Staphylococus aureus (MRSA), pseudomonas
aeruginosa dan antibiotic-resistant pneumonias yang lain sangat sulit untuk diobati.

1. Pneumonia Viral
Virus influenza merupakan penyebab umum yang biasanya menyerang pneumonia viral.
Keberadaan pneumonia viral meningkatkan kelemahan pasien pada secondary bacterial
pneumonia. Pasien dengan pnemunonia viral biasanya tidak begitu buruk jika dibandingkan
dengan pneumonia bakterial. Akan tetapi, seseorang dengan pneumonia virus akan memiliki
periode sakit yang lama karena antibiotic yang dikonsumsi tidak efektif untuk melawan virus.

1. Pneumonia jamur

Candidia dan aspergillus merupakan dua jamur yang dapat menyebabkan pneumonia.
Pneumocystic carinii pneumonia (PCP) disebabkan oleh jamur dan biasanya menyerang
pasien dengan AIDS.

1. Pneumonia aspirasi

Beberapa pneumonia disebabkan oleh aspirasi substansi tertentu. Hal ini sering terjadi pada
pasien dengan penurunan tingkat kesadaran atau kelemahan batuk. Kondisi ini dapat terjadi
pada klien yang mengkonsumsi alkohol, stroke, anestesi general, seizures, Gastroeophageal
Reflux Disease (GERD), atau penyakit serius yang lain. Pneumonia aspirasi meningkatkan
resiko subsequent bacterial pneumonia.

1. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

VAP merupakan tipe dari pneumonia aspirasi. Pneumonia ini menyerang pasien yang sedang
dipasang ventilator. Endotracheal tube membiarkan glotis tetap terbuka, sehingga sekresi
dapat dengan mudah masuk ke paru-paru. Sebuah manset pada tabung disimpan meningkat
untuk mencoba untuk melindungi saluran napas bagian bawah, dan suction dapat menjaga
sekresi bawah kontrol tetapi resiko aspirasi masih signifikan.

1. Hypostatic Pneumonia

Pasien yang mengalami hipoventilasi akibat bedrest, imobilitas, atau kedangkalan respirasi
memiliki resiko tinggi terkena Hypostatic Pneumonia. Sekresi cairan pada daerah tertentu di
paru-paru dan dapat menyebabkan inflamasi dan infeksi.

1. Pneumonia Kimia

Menghirup bahan kimia beracun dapat menyebabkan inflamasi dan kerusakan jaringan yang
dapat menyebabkan pneumonia kimia. Pneumonia kimia meningkatkan resiko subsequent
bacterial pneumonia.

2.2.3. Patofisiologi

Pneumonia adalah inflamasi akut dan/atau infeksi dari paru-paru yang terjadi ketika agent
infeksi masuk dan berkembang biak di paru-paru dari seseorang yang mudah terkena. Partikel
infeksi dapat ditularkan dengan dahak dari individu yang terinfeksi, dari kontaminasi
peralatan terapi respiratory, dari infeksi bagian tubuh lainnya, atau dari aspirasi dari bakteri
dari mulut, faring, atau perut. Organisme dari mulut dan faring mungkin terkait pada individu
dengan oral hygiene yang lemah atau mungkin karena udara dingin atau virus influenza.
Ketika pathogen masuk ke tubuh seseorang yang sehat, sistem respirasi yang normal akan
mempertahankan mekanisme dan sistem imun mencegah perkembangan infeksi. Pada
seseorang yang imunocompromised, mikroorganisme biasanya masuk di orofaring dapat
menyebabkan infeksi.

Ketika mikroorganisme berkembang biak, mereka membebaskan toksik yang merangsang


inflamasi pada jaringan paru-paru, dikarenakan kerusakan mukus dan membran alveolar. Ini
mempengaruhi untuk perkembangan dari edema dan exudate, yang mana memenuhi alveoli
dan mengurangi area permukaan yang tersedia untuk pertukaran dari karbon dioksida dan
oksigen. Beberapa bakteri juga menyebabkan nekrosis dari jaringan paru-paru.

Pneumonia mungkin terbatas pada satu lobe (lobar pneumonia), atau mungkin tersebar
sepanjang paru-paru (bronkopneumonia). Bronkopneumonia terjadi kebanyakan sering
sebagai nosokomial (penyakit yang diperoleh di rumah sakit) infeksi pada pasien berada di
rumah sakit, terlalu muda, atau terlalu tua, dan dapat menjadi sangat serius. Pasien mungkin
menggunakan istilah seperti walking pneumonia atau double pneumonia. Ini bukan istilah
medis, tetapi ini dapat membantu untuk pemahaman mereka. Walking pneumonia mengacu
pada infeksi ringan yang bahkan tidak dapat menjaga pasien dari bekerja (atau berjalan);
double adalah istilah awam untuk bilateral.
2.2.4 WOC
2.2.5 Tanda dan Gejala

Klien dengan pneumonia memiliki gejala demam, shaking, kedinginan, nyeri dada, dyspnea,
kelelahan, batuk produktif, batuk dengan dahak kental, terkadang berwarna kuning hingga
hijau, dan suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40oC. Sputumnya purulen atau terdapat
darah, Crackles dan wheeze dapat terdengar saat dilakukan auskultasi karena adanya eksudat
pada alveoli dan jalan nafas.

Beberapa bakterial dan pneumonia viral menimbulkan gejala atipikal. Klien biasanya
mengalami kelelahan, luka tenggorokan, batuk kering, atau nausea dan vomiting.

Pasien yang sudah tua tidak menunjukkan gejala pneumonia. Kebingungan pada onset baru
atau lethargy pada pasien yang sudah tua dapat mengindikasikan penurunan oksigenasi dan
merupakan tanda waspada untuk melihat gejala lain atau melakuakn evaluasi kembali dengan
petugas kesehatan yang lain. Onset terbaru dari demam atau dyspnea juga harus dijadikan
indikator kecurigaan pneumonia pada individu usia lanjut.

2.2.6 Pencegahan

Vaksin bisa digunakan untuk mencegah bakteri Streptococcus Pneumoniae, pasien dengan
resiko tinggi, dan usia lebih dari 65 tahun. Biasanya hanya diperlukan satu dosis saja, namun
untuk usia lebih dari 65 tahun perlu diberikan vaksin kembali atau mereka yang mendapatkan
vaksin sebelum usia 65 tahun dan lebih dari 5 tahun yang lalu. Seseorang yang mempunyai
faktor resiko tinggi terkena pneumonia juga harus diberikan vaksin ulang (Centers of Disease
Control and Prevention (CDC), 2009d). Vaksin influenza setiap tahun juga direkomendasikan
untuk mereka yang mempunyai faktor resiko tinggi (Linda S. William, 2011).

Peran perawat juga menjadi hal penting dalam pencegahan Hospital Acquired Pneumonia
(HAP). Batuk teratur, napas dalam, dan perubahan posisi paska operasi atau bedrest,
pencegahan aspirasi pada pasien yang beresiko, dan cuci tangan yang baik oleh pasien
maupun perawat dapat membantu mencegah kasus lain (Linda S. William dan Paul D.
Hooper, 2011).

Resiko terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP) dapat dikurangi dengan oral
hygiene yang rutin dan menggunakan endotracheal tube khusus yang memungkinkan
pengisapan yang terus menerus dari sekresi atas manset meningkat. Pasien harus diposisikan
semi fowler atau posisi untuk mencegah terjadinya aspirasi Pengobatan untuk mencegah
sekresi asam lambung dan stress ulcer dapat membantu mengurangi terjadinya aspirasi,
tetapi dapat juga meningkatkan pertumbuhan bakteri (Linda S. William dan Paul D. Hooper,
2011).

Edukasi kepada pasien merupakan faktor penting dalam pencegahan pneumonia. Semua
pasien yang beresiko tinggi terkena pneumonia harus diedukasi tentang teknik efektif
pembersihan jalan nafas seperti batuk efektif, napas dalam, turning, ambulating. Pasien
dengan penyakit paru kronik harus diedukasi untuk menghindari sumber infeksi.
Menghindari polutan indoor seperti debu, asap, dan aerosol harus ditekankan kepada mereka.
Klien juga harus diedukasi agar berheni merokok karena akibatnya sangat fatal (Saunders,
1991).
2.2.7 Tindakan Terapeutik

Antibiotik spektrum luas diberikan secepat mungkin setelah kultur dikirim ke laboratorium,
walaupun hasilnya belum lengkap. Ketika hasil kultur dan sinsitifitas sudah keluar, antibiotik
dengan spektrum sempit untu agen tententu harus diberikan. Beberapa pasien biasa diberikan
antibiotik oral pada pemberian injeksi , tetapi hospitalisasi dan terapi intravena diperlukan
untuk mereka yang sudah tua atau individu dengan penyakit akut atau kronis. Jika pneumonia
disebabkan oleh virus, istirahat dan asupan cairan direkomendasikan untuk terapinya.
Terkadang, pengobatan antivirus juga digunakan (Linda S. William dan Paul D. Hooper,
2011).

Ekspektoran, bronkodilator, dan analgesik diberikan untuk memberikan kenyamanan dan


meringkankan gejala yang muncul. Terapi nebulisasi atau inhaler metered-dose bisa
digunakan sebagai media untuk memberikan bronkodilator. Suplemen oksigen melalui nasal
kanul atau masker juga digunakan bila diperlukan (Linda S. William dan Paul D. Hooper,
2011).

Pemberian antibiotic biasanya seperti dibawah ini:

1. Untuk kasus pneumonia community base :


2. Ampisilin 100 mg/kg/BB/hari dalam 4 kali pemberian.
3. Klorampenikol 75mg/kg/BB/hari dalam 4 kali pemberian.
1. Untuk kasus pneumonia hospital base :
2. Sefatoksim 100 mg/kg/BB/hari dalam 2 kali pemberian.
3. Amikasin 10-15 mg/kg/BB/hari dalam 2 kali pemberian (Abd Wahid dan
Imam Suprapto, 2013).

2.3 Tes Diagnostik

Pemeriksaan x-ray dada dilakukan untuk mengidentifikasi adanya sesuatu yang masuk ke
paru-paru, berupa kebocoran cairan ke alveoli karena inflamasi. Kondisi ini, sputum dan
culture darah dapat diperoleh untuk mengidentifikasi organisme akibat pneumonia dan
menentukan pengobatan yang tepat. Jika pasien tidak dapat memproduksi sample sputum,
terapi nebulizing mungkin dapat dilakukan untuk memancing pengeluaran sputum. Jika cara
ini tidak berhasil, suction nasotrakeal atau bronkoskopi dapat dilakukan untuk mendapatkan
sample dari penyakit pasien.

2.4 Komplikasi

Komplikasi dari penyakit pneumonia sebagian besar biasanya terjadi pada pasien dengan
penyakit kronik dasar lainnya. Pleurisy dan efusi pleura adalah dua dari kebanyakan
komplikasi and biasanya berubah dalam waktu 1-2 minggu. Atelektasis (collapsed alveoli)
dapat terjadi karena hasil dari sekresi yang terperangkap dan mungkin terpisah dari usaha
untuk menjaga kebersihan jalan nafas, terutama menggunakan rangsangan spirometer.
Komplikasi lainnya hasil dari penyebaran infeksi ke bagian tubuh lainnya, karena septikemia,
meningitis, septic arthritis, pericarditis, atau endocarditis. Pengobatan untuk masing-masing
penyakit tersebut adalah antibiotik. Walaupun antibiotik dapat membantu mengurangi insiden
kematian pasien pneumonia, tetapi penggunaan antibiotik ini tidak berpengaruh bagi pasien
yang sudah tua.
BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

3.1. Pengkajian

1. Identitas
1. Anak – anak cenderung lebih sering mengalami infeksi virus dibanding
dewasa
2. Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar
3. Sering terjadi pada bayi dan anak
4. Banyak terjadi pada bayi di bawah 3 tahun
5. Kematian banyak terjadi pada bayi kurang 2 bulan
6. Keluhan uama :
1. Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
1. Didahului oleh infeksi saluran pernafasan atas selama beberapa
hari, kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit
kepala/dada (anak besar) kadang – kadang pada anak kecil dan
bayi dapat timbul kejang, distensi abdomen dan kaku kuduk :
timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.
2. Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas,
sianosis atau batuk – batuk disertai dengan demam tinggi.
Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan
disertai riwayat kejang demam (seizure).
3. Riwayat penyakit dahulu
1. Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan.
2. Predileksi penyakit saluran pernapasan lain seperti
ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14
hari sebelum diketahui adanya penyakit pneumonia.
3. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital
bawaan dapat memperberat klinis klien.
4. Riwayat kesehatan keluarga :

Tempat tinggal : lingkungan dengan sanitasi buruk berisiko lebih besar.

1. Riwayat imunisasi :

Riwayat imunisasi jenis IPD, HIB.


1. Riwayat tumbuh kembang
1. Prenatal : riwayat Ante Natal Care.
2. Natal : riwayat ketuban pecah dini, Aspirasi mekonium, asfiksia.
3. Post natal : riwayat terkena ISPA.
4. Pemeriksaan fisik :
1. Inspeksi

- Amati bentuk thoraks

- Amati frekuensi nafas, irama, kedalamannya

- Amati tipe pernapasan : Pursed lip breathing, pernapasan diafragma, penggunaan otot
bantu pernapasan

- Tanda – tanda retraksi intercostalis, retraksi suprasternal.

- Gerakan dada

- Terdapat tarikan di dinding dada, cuping hidung, tachipnea

- Apakah ada tanda – tanda kesadaran menurun

1. Palpasi

- Gerakan pernapasan

- Raba apakah dinding dada panas

- Kaji vocal fremitus

- Penurunan ekspansi dada

1. Auskultasi

- Adakah terdengar stridor

- Adakah terdengar wheezing

- Evaluasi bunyi napas, frekuensi, kualitas, tipe dan suara tambahan

1. Perkusi

- Suara sonor/resonans merupakan karakteristik jaringan paru normal

- Hipersonor, adanya tahanan udara.

- Pekak/flatness, adanya cairan dalam rongga pleura

- Redup/dullness, adanya jaringan padat


- Tympani, terisi udara

1. Review of System
1. Sistem Pulmonal

- Subjektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng.

- Objektif : pernapasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif),


sputum banyak, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan diaftragma dan perut
meningkat, laju pernapasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru.

1. Sistem Kardiovaskular

- Subjektif : sakit kepala

- Objektif : denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokonstriksi, kualitas darah


menurun.

1. Sistem Neurosensori

- Subjektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang.

- Objektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

1. Sistem Genitourinaria

- Subjektif : -

- Objektif : produksi urine menurun/normal.

1. Sistem Digestif :

- Subjektif : mual, kadang muntah

- Objektif : konsistensi feses normal/diare.

1. Sistem Muskuloskeletal

- Subjektif : lemah, cepat lelah

- Objektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot
aksesoris pernapasan

1. Sistem Integuman

- Subjektif : -

- Objektif : kulit pucat, sianosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak
keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan.
10. Pemeriksaan diagnostik

1. Foto thorak

Pada foto thoraks pada bronchopneumonia terdapat bercak infiltrate pada satu atau
beberapa lobus.

1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada kasus bronchopneumonia meliputi :

- Gambaran darah tepi menunjukkan leukositosis, dapat mencapai 15.000 – 40.000/mm3


dengan pergeseran ke kiri. Kuman dapat dibiakkan dari usapan tenggorok atau darah.

- Urine biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan karena suhu
yang naik dan sedikit thoraks hialin.

- Analisa gas darah arteri terjadi asidosis metabolik dengan atau tanpa retensi CO2

3.2. Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan infeksi, disfungsi


neuromuscular, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma, atau
obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif,
atau kegagalan mekanisme pengaturan.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis, atau ekonomi.
4. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi.

3.3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosis keperawatan 1 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Diagnosis Rencana Keperawatan


keperawatan/Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Bersihan jalan nafas tidak NOC :  Ø Posisikan
efektif berhubungan dengan : pasien untuk
1. 1. Respiratory status memaksimal
1. Infeksi, disfungsi : Ventilation kan ventilasi
neuromuskular, 2. 2. Respiratory status  Ø Lakukan
hyperplasia dinding : Airway patency fisioterapi
bronkus, alergi jalan 3. 3. Aspiration control dada jika
nafas, asma, trauma perlu
2. Obstruksi jalan nafas Setelah dilakukan tindakan  Ø Keluarkan
: spasme jalan nafas, keperawatan selama sekret
sekresi tertahan, ……………… pasien dengan
banyaknya mukus, menunjukkan keefektifan jalan batuk atau
adanya jalan nafas nafas dibuktikan dengan suction
buatan, sekresi kriteria hasil :  Ø
bronkus, adanya Auskultasi
eksudat di alveolus, 1. Mendemonstrasikan suara nafas,
adanya benda asing di batuk efektif dan suara catat adanya
jalan nafas. nafas bersih, tidak ada suara
sianosis dan dyspneu tambahan
DS : (mampu mengeluarkan  Ø Berikan
sputum, bernafas bronkodilato
Dispneu dengan mudah, tidak r:
ada pursed lips).  Ø Monitor
DO : 2. Menunjukkan jalan status
nafas yang paten (klien hemodinami
1. Penurunan suara tidak merasa tercekik, k
nafas. irama nafas, frekuensi  Ø Berikan
2. Orthopneu pernafasan dalam pelembab
3. Sianosis rentang normal, tidak udara kassa
4. Kelainan suara nafas ada suara nafas basah NaCl
(rales, wheezing) abnormal). lembab
5. Kesulitan berbicara 3. Mampu  Ø Berikan
6. Batuk, tidak efektif mengidentifikasikan antibiotik :
atau tidak ada dan mencegah factor  Ø Atur
7. Produksi sputum penyebab. intake untuk
8. Gelisah 4. Saturasi O2 dalam batas cairan
9. Perubahan frekuensi normal mengoptima
dan irama nafas 5. Foto thoraks dalam lkan
batas normal. keseimbanga
6. Pastikan kebutuhan n
oral/tracheal suctioning  Ø Monitor
7. Berikan oksigen sesuai respirasi dan
indikasi status O2
8. Anjurkan pasien untuk  Ø
istirahat dan napas Pertahankan
dalam : hidrasi yang
adekuat
untuk
mengencerk
an sekret
 Ø Jelaskan
pada pasien
dan keluarga
tentang
penggunaan
peralatan :
O2, suction,
inhalasi.
Diagnosis keperawatan 2 : Defisit volume cairan

Diagnosis Rencana Keperawatan


keperawatan/Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan NOC : NIC :
(Risiko) berhubungan
dengan : 1. Fluid balance 1. Pertahankan
2. Hydration catatan intake
1. Kehilangan volume 3. Nutritional status : dan output yang
cairan secara aktif. food and fluid intake akurat
2. Kegagalan 2. Monitor status
mekanisme Setelah dilakukan tindakan hidrasi
pengaturan keperawatan selama (kelembaban
………… deficit volume membrane
DS : cairan teratasi dengan mukosa, nadi
kriteria hasil : adekuat,
Haus tekanan darah
1. Mempertahankan ortostatik), jika
DO : urine output sesuai diperlukan.
dengan usia dan BB, 3. Monitor hasil
1. Penurunan turgor Bj urin normal. lab yang sesuai
kulit/lidah 2. Tekanan darah, nadi, dengan retensi
2. Membrane suhu tubuh dalam cairan (BUN,
mukosa/kulit kering batas normal Hmt,
3. Peningkatan denyut 3. Tidak ada tanda – osmolalitas
nadi, penurunan tanda dehidrasi, urin, albumin,
tekanan darah, elastisitas turgor total protein).
penurunan kulit baik, 4. Monitor vital
volume/tekanan nadi membrane mukosa sign setiap 15
4. Pengisian vena lembab, tidak ada menit – 1 jam.
menurun rasa haus yang 5. Kolaborasi
5. Perubahan status berlebihan. pemberian
mental 4. Orientasi terhadap cairan IV
6. Konsentrasi urin waktu dan tempat 6. Monitor status
meningkat baik nutrisi
7. Temperature tubuh 5. Jumlah dan irama 7. Berikan cairan
meningkat pernapasan dalam oral
8. Kehilangan berat batas normal 8. Berikan
badan secara tiba – 6. Elektrolit, Hb, Hmt penggantian
tiba dalam batas normal nasogastrik
9. Penurunan urine 7. pH urin dalam batas sesuai output
output normal. (50-100cc/jam)
10. HMT meningkat 8. Intake oral dan 9. Dorong
11. Kelemahan intravena adekuat keluarga untuk
membantu
pasien makan
10. Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncl
memburuk

11. Atur kemungkinan


transfusi

12. Persiapan untuk


transfusi

13. Pasang kateter jika


perlu

14. Monitor intake dan


urine output setiap 8
jam.

3.4. Implementasi

Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana keperawatan yang telah
ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan
adalah wujud dari tujuan keperawatan pada tahap perencanaan.

3.5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap dimana proses keperawatan menyangkut pengumpulan data


objektif dan subjektif yang dapat menunjukkan masalah apa yang terselesaikan, apa yang
perlu dikaji dan direncanakan, dilaksanakan dan dinilai apakah tujuan keperawatan telah
tercapai atau belum, sebagian tercapai atau timbul masalah baru.
BAB 4

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

4.1. Kasus

Ny. K berusia 25 tahun, dibawa ibunya ke RSUA dengan keluhan nyeri dada dan deman
sudah 5 hari dan menggigil TTV: TD 130/90 mmHg, Nadi 100 x/ menit, RR: 24 x / menit,
suhu 400 C. Saat ini Ny.K mengeluh sesak napas, nyeri dada skala 8 dari rentang 1-10,
sputum berwarna kuning, batuk produktif, timbul sianosis, badan lemas dan teraba panas,
malaise, dan pasien sulit mengeluarkan dahak. Hasil Lab: Leukosit: 15.000/µl

4.2. Pengkajian

4.2.1. Data Demografi

Nama : Ny. R

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan


Alamat : Nginden, Surabaya

Agama : Islam

4.2.2. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri dada dan demam sudah 5 hari disertai menggigil

4.2.3. Riwayat kesehatan sekarang/alasan masuk

Saat ini Ny.K mengeluh sesak napas,batuk produktif, timbul sianosis, badan lemas dan
teraba panas, malaise, dan pasien sulit mengeluarkan dahak

4.2.4. Riwayat kesehatan masa lalu

Sebelumnya pasein tidak pernah menderita penyakit seperti ini

4.2.5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Ny. R tidak ada riwayat penyakit tertentu yang diturunkan/ditularkan

4.2.6. Dasar Data Pengkajian Pasien

1. Aktifitas Istirahat
1. Gejala : Malaise
2. Tanda : Badan Lemas
3. Sirkulasi
1. Gejala : Sianosis
2. Tanda : Nadi 100x/menit, TD 130/90 mmHg
3. Nyeri/Kenyamanan
1. Gejala : Nyeri dada
2. Tanda : Skala Nyeri 8/10
3. Pernafasan
1. Gejala : Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Tanda : RR: 24x/menit, batuk produktif,
sputum kuning
1. Inspeksi
1. Klien terlihat lemas
2. Klien terlihat gelisah
3. Klien menunjukkan adanya dyspnea
4. Klien mengalami sianosis
5. Dada klien simetris
6. RR nya tinggi (24x/menit)
7. Pola nafas klien tidak teratur
4. Palpasi
1. Dada klien simetris
2. Getaran yang di dengar saat klien mengatakan “tujuh,
tujuh, tujuh” terasa lebih bergetar
5. Perkusi
Hasil perkusi terdengar redup atau lebih padat

1. Auskultasi

Saat auskultasi terdengar suara crackles

1. Kenyamanan
1. Gejala :Badan lemas dan teraba panas
2. Tanda :Suhu 40oC

4.2.7. Pemeriksaan Fisik

B1 (Breath)

Ada suara nafas crackles dan wheezing, RR=24x/menit, ada tanda-tanda sianosis.

B2 (Blood)

Suara jantung S1/S2 irama tunggal, nadi = 100x/menit, tekanan darah = 130/90 mmHg, CRT
= >3detik

B3 (Brain)

Tidak terjadi penurunan kesadaran klien.

B4 (Bladder)

Eliminasi urin berhubungan dengan intake cairan yang masuk. Akibat kebutuhan nutrisi yang
kurang dari kebutuhan, eliminasi urin menjadi tidak stabil

B5 (Bowel)

Klien mengalami penurunan berat badan akibat intake makanan kurang dari kebutuhan

B6 (Bone)

Tidak terjadi kelemahan pada Ny. R

Pemeriksaan Penunjang

Leukosit: 15.000 Ml

PaO2 = 3- 13,3 kPa (80-100) mmHg

PaCO2 = 4,7-6.0 kPa (35-45) mmHg

SaO2 = >95%

pH darah = 7,35-7,45
4.3. Analisis Data

No. Data Etiologi Masalah


Keperawatan
1. DS: Virus, bakteri, Ketidakefektifan
protozoa, atau Bersihan Jalan
Klien mengatakan kesulitan jamur Nafas (00031)
mengeluarkan dahak
Domain. 11
DO: Keamanan/Proteksi
Infeksi saluran
1. Klien mempunyai nafas Kelas 2. Cedera Fisik
sputum berwarna
kuning
2. Klien mengalami batuk
produktif Terjadi
3. Klien menunjukkan peradangan
adanya sianosis
4. Klien menunjukkan
adanya dyspnea
5. Produksi sputum klien Produksi mukus
berlebih meningkat
6. Klien terlihat gelisah
7. Klien mengalami
perubahan RR di atas
normal Dahak sulit keluar
8. Klien belum bisa
melakukan batuk efektif

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
1. DS : Virus, bakteri, Gangguan
protozoa, atau Pertukaran Gas
1. Klien mengatakan sesak jamur (00030)
saat bernafas
2. Klien mengatakan Domain 3. Eliminasi
pusing setelah bangun dan Pertukaran
tidur Infeksi saluran
nafas Kelas 4. Fungsi
DO : Respirasi

1. Klien menunjukkan
sianosis
2. Analisa gas darah :
3. PaO2 = 3- 13,3 kPa (80- Terjadi
100) mmHg peradangan
4. PaCO2 = 4,7-6.0 kPa
(35-45) mmHg
5. SaO2 = >95%
6. pH darah = 7,35-7,45
1. Klien Leukosit dan
mengalami fibrin lisis
hipoksia memenuhi alveoli
2. Klien
menunjukkan
adanya
perubahan Gangguan
warna kulit pertukaran gas

1. DS : Virus, bakteri, Nyeri Akut (00132)


protozoa, atau
1. Klien mengatakan nyeri jamur Domain 12. Nyaman
dada
2. Klien menggunakan Kelas 1.
otot tambahan saat Kenyamanan Fisik
bernafas

DO : Infeksi saluran
nafas
1. Skala nyeri 8/10
2. Perubahan parameter
fisiologis (RR, tekanan
darah, saturasi oksigen, Kerusakan
denyut nadi) jaringan
3. Klien menunjukkan
ekspresi wajah nyeri
(mata sayu, grimace)
4. Klien menunjukkan
perubahan ekspresi
wajah (menangis, Pelepa
kewaspadaan, gelisah) san
mediat
or
nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri akut
4. DS : Virus, bakteri, Hipertermia(00006)
protozoa, atau
Klien mengatakan menggigil jamur Domain 11.
Safety/Perlindungan
Kelas 6.
Termoregulasi
DO: Infeksi saluran 4.4.
nafas Diagno
1. Suhu tubuh : 400 C sa
2. Leukosit : 15.000 µl Kepera
3. Klien mengalami letargi watan
4. Kulit klien terasa
hangat saat disentuh 1. K
5. Klien mengalami Proses etidakef
takipnea (RR = peradangan ektifan
24x/menit) Bersiha
n Jalan
Nafas
Suhu tubuh b.d
meningkat sekresi
sputum
berlebih
2. G
anggua
n
Hipertermia Pertuka
ran Gas
b.d gangguan kapasitas pembawa oksigen darah
3. Nyeri Akut b.d. inflamasi akut dan/atau infeksi paru
4. Hipertermia b.d peradangan yang terjadi pada parenkim paru

4.5. Intervensi Keperawatan

Diagnosa :

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas (00031)

Domain 11. Keamanan/Proteksi

Kelas 2. Cedera Fisik


NOC NIC
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat Manajemen Jalan Napas (3140)
meningkatkan kualitas kebersihan jalan
nafas denganoutcomes: 1. Melakukan fisioterapi dada
pada klien
Status Pernafasan : Kepatenan Jalan 2. Menginstruksikan kepada klien
Nafas (0410) untuk melakukan batuk efektif
3. Membantu klien dalam
1. Klien mempunyai frekuensi mengatur asupan cairan
pernafasan yang normal (16-
20x/menit)
2. Klien mempunyai irama pernafasan
yang normal (Normal = teratur) Fisioterapi Dada (3230)
3. Klien mempunyai kedalaman
inspirasi yang normal (Inspirasi : 1. Menggunakan bantal untuk
Ekspirasi = 1:2) menopang posisi klien
4. Klien mampu mengeluarkan sekret 2. Melakukan fisioterapi dada
minimal 2 jam setelah makan
3. Menginstruksikan kepada klien
untuk mengeluarkan napas
Pengetahuan: Manajemen Pneumonia dengan teknik napas dalam
(1861)

1. Klien mampu melakukan prosedur


postural drainase sesuai dengan Kontrol Infeksi (6540)
yang dianjurkan dengan baik dan
benar 1. Mendorong klien untuk
2. Klien mampu mempertahankan melakukan batuk efektif dan
intake cairan secara adekuat bernafas dalam dengan tepat

Keparahan Infeksi (0703)

1. Klien tidak menunjukkan sputum


yang purulen
2. Klien menunjukkan suhu tubuh
yang stabil (Normal = 36oC – 37oC)

Diagnosa :

Gangguan Pertukaran Gas (00030)

Domain 3. Eliminasi dan Pertukaran

Kelas 4. Fungsi Respirasi


NOC NIC
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat Manajemen Jalan Napas (3140)
meningkatkan kualitas pertukaran gas
dengan outcomes: 1. Memposisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi.
Status pernapasan : Pertukaran Gas 2. Memosisikan klien untuk
(0402) meringankan sesak napas.
Peningkatan Tidur (1850)

1. Memberikan penyesuaian
lingkungan (misalnya : cahaya,
kebisingan, suhu, kasur, dan
tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur klien
2. Menerapkan langkah-langkah
kenyamanan, seperti pijat,
pemberian posisi, dan sentuhan
efektif
3. Mengatur rangsangan
lingkungan untuk
mempertahakan siklus siang-
malam yang normal

Diagnosa :

Hipertermia(00006)

Domain 11. Safety/Perlindungan

Kelas 6. Termoregulasi
NOC NIC
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat Perawatan Demam (3740)
mengatasi hipertermia dengan outcomes:
1. Memandikan klien dengan
Termoregulasi (0800) spons hangat dengan berhati-
hati
1. Klien menunjukkan penurunan suhu 2. Memasangkan selimut hangat
kulit (36o – 37oC) atau memberikan pakaian
ringan kepada klien

Kontrol Risiko : Hipertermia (0802)


Pengaturan Suhu (3900)
1. Klien dapat mengidentifikasi tanda
dan gejala hipertermia 1. Memberikan medikasi yang
2. Klien dapat mengidentifikasi faktor tepat untuk mencegah dan
risiko hipertermia mengontrol menggigil
3. Klien dapat melakukan tindakan 2. Memberikan pengobatan
mandiri untuk mengontrol suhu antipiretik
tubuh 3. Menyesuaikan suhu
4. Klien dapat menghindari aktivitas lingkungan untuk kebutuhan
yang berlebihan untuk menghindari klien
hipertermia