Tema: Historia Clínica del adulto

Docente: Mg.C.D. Yisely Soto Sánchez

2019-I
 Historia Clínica

Es un Documento Científico en el cual a través de una

investigación metódica se recopilan todos los datos que el
operador necesite para la comprobación de una hipótesis
inicialmente planteada.
Es un Documento Legal, para el reconocimiento forense o
arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con
claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico,
plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y
variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para
lograr el resultado previsto
Debe tener un soporte físico la historia clínica como papel
escrito, radiografías, videos, estudios radiológicos, modelos de
estudio, soporte informático.
 Caracteristicas

• Es el eje de la fase cognoscitiva de la relación operador-

paciente.
• Tiene un análisis o síntesis: diagnóstico y tratamiento.
• Debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica.
• Debe tener un sistema eficaz de la recuperación de la
información clínica.
• Se debe unificar criterios para el llenado de la H.C., escrita
con letra clara y legible.
• Debe incorporar los protocolos de los exámenes
complementarios.
• Debe contener el consentimiento informado.
• Estar siempre a disposición para evaluación, revisión crítica
del profesional
 Partes de la Historia clinica

• Anamnesis.
• Exploración Física o Clínica.
• Exámenes complementarios.
• Diagnóstico.
• Pronóstico.
• Plan de tratamiento.
• Evolución.
• Consentimiento informado.
• Datos del operador.
 Anamnesis
• Datos de filiación.
• Antecedentes Familiares: abuelos, padres,
hermanos.
• Antecedentes personales:
- Del estado de salud general (enfermedades,
Historia medicamentosa, alergias, riesgo quirúrgico)
- Del estado de salud estomatológico (hábitos)
• Enfermedad actual: Signos y síntomas del
paciente, evolución de la enfermedad, tiempo,
medicación, características.
• Motivo de la consulta.
 Exploración física
• Consta de la inspección del paciente por
parte del dentista de forma sistemática,
planeada y ordenada.
• Incluye:
• Examen físico general.
• Examen Psíquico Elemental.
• Examen extraoral.
• Examen intraoral:
• Odontograma.
Forma de cráneo :
- Mesocefalo
- Dolicocefalo
-Braquicefalo
Intraoral
Forma de arcos
• Signos Vitales :
- Peso y talla: Información sobre el desarrollo físico y estado nutricional
- Piel y anexos :Examinar con cuidado piel no cubierta con la ropa.
Piel:
• Humedad: Hidratado o deshidratado.
• Textura: Tersa ,suave.
• Color: Blanca albinismo.
• Turgencia: Pérdida de elasticidad
Anexos:
• Cabellos: Escaso ,despigmentado ,débil.
Caries
Corona
Desgaste
Diastema
Diente Extruido
Fractura
Movilidad
Prótesis fija
Remanente Radicular
Restauraciones
Tratamiento pulpar
 Diagnostico Presuntivo y Definitivo
• I . Diagnóstico de Salud General
Ejem : Paciente de genero femenino de 41 años, de edad. ABEG,ABEH
LOTEP, colaboradora.
• II. Diagnóstico del Estado Estomatológico
• • De tejidos blandos Ejemplo : Gingivitis marginal asociada a placa.Lengua
saburral . Herpes labial
• • De tejidos duros Ejemplo : Caries Dental: Con lesiones.
CE: Pza. 35 (O).
CD: Pza. 34 (OD).
• Pulpitis reversible: Pza. 45.
• Pulpitis irreversible: Pza. 35.
• Necrosis pulpar: Pza. 24.
• Periodontitis apical aguda: Pza. 14.
• Periodontitis apical crónica: Pza. 23.
• • Oclusión Ejemplo : Maloclusión Clase II.
 Conclusiones
• El paciente debe colaborar para obtener un examen completo y
preciso.
• Se trata de un cuestionario que va en beneficio del paciente ya que
puede ayudarnos a prevenir: complicaciones por alergias,
deficiencias, enfermedades sistémicas, etc.
• Ayuda a entablar una relación personal con el paciente.
• Por último, debemos tener constancia que la historia clínica es el
único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, por lo
que interesa a ambas partes que éste se realice de forma correcta.
¡Gracias!