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INTRODUCCION decepción
En América Latina hubo desde mediados de los años cuarenta una preocupación de grupos
intelectuales de diferentes países por el estudio de la disciplina y en países como Bolivia se
produjeron documentos de gran valor contentivos de análisis de su realidad social y
económica. Lo que sucedió con ese y otros intentos, en cuanto a sus magros resultados, es
analizado por Matus1 y se explica en un sesgo técnico de la planificación, el cual la divorcia
de la política que preside y precede y de la administración que ejecuta las acciones.
Cuando los presidentes de las Américas se reúnen en Punta del Este y se da inicio a la
Alianza para el Progreso, una de las condiciones de la ayuda para el desarrollo era la de
utilizar las herramientas de planificación en ese proceso2. La disciplina adquiere gran
difusión y prestigio en los medios académicos y todos los países se abocan a la elaboración
de planes a mediano y largo plazo, generales y sectoriales.
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hombres con hombres y no hombres con cosas, que las normas rígidas y obligantes no
tienen cabida en el proceso y que son necesarios enfoques estratégicos.
En una de las obras del profesor Mario Testa 11 el autor hace observaciones en torno al
modelo, las cuales se consideran pertinentes en este momento; sin pretender la cita textual,
señala que de los tres componentes el segundo, referido a la composición de instrumentos y
actividades y a la determinación de los atributos de unos y otras, tiene vigencia, y que sus
objeciones al modelo se refieren a la primera parte y a la tercera, referidas al diagnóstico de
la situación y a la asignación de recursos a los daños, respectivamente.
La opinión que prevalece es que el modelo no fue utilizado en forma generalizada en los
establecimientos de salud en Venezuela porque no hubo un proceso contentivo de un
liderazgo que estimulara su uso. De haber sucedido esto último es muy probable que la
práctica diaria lo hubiese enriquecido, como sucede siempre en la ciencia social, en la cual
se llega a la esencia a través de aproximaciones sucesivas.
Desde el punto de vista docente el modelo, además de los objetivos que se persiguen con su
enseñanza, inculca en quienes lo estudian y aplican disciplina para el manejo de
información cuantitativa extensa, la preparación de informes y el trabajo en equipo. Como
quiera que el modelo original no se usa como un todo, se acuñó el término análisis
instrumental12para hacer referencia a esa parte del modelo cuya vigencia señala Testa en la
cita anterior, la cual es compartida por grupos que continúan enseñándolo y propugnando
su práctica extensiva, como en la Escuela de Salud Pública de Caracas.
LA TEORIA DE SISTEMAS
1. Un sistema es una reunión de partes y las relaciones entre las mismas constituyendo un
todo específico y con el cual se pretende la consecución de un propósito. Ejemplos de
sistemas lo son un hombre, un vehículo espacial, una escuela universitaria o un hospital.
2. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados; en el primer caso mantienen amplias y
muy visibles relaciones con el ambiente que los rodea, como en el caso de los “sistemas
sociales” (el objeto de la crítica). Por el contrario, en los sistemas cerrados resulta difícil
identificar esas relaciones externas y se cita como ejemplo una roca. Por supuesto que
estas consideraciones acerca de abierto o cerrado son relativas. Volviendo a los
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ejemplos, la escuela universitaria o el hospital se relacionan con el hogar de sus
estudiantes y pacientes, con los lugares de trabajo en los cuales se emplean sus
egresados, o regresan quienes han mejorado de sus dolencias, pudiendo ampliarse
mucho más las relaciones.
4. La entrada del sistema está representada por la justificación del mismo, por su razón de
ser, por el problema que debe ser resuelto con su funcionamiento. El recurrir a los
ejemplos continúa siendo de ayuda. En la comunidad hay embarazadas que ameritan del
control prenatal y luego de la atención de su parto; infantiles y preescolares a quienes
debe garantizarse un crecimiento y desarrollo óptimos y atención en caso de
enfermedad; enfermos renales o de diabetes que requieren del control de sus afecciones;
pacientes que ameritan de procedimientos quirúrgicos. Además diversos problemas
ambientales que deben ser corregidos porque constituyen riesgos para la salud de los
pobladores. Todas esas situaciones justifican la existencia de un sistema de salud que
las resuelva y constituyen la entrada de dicho sistema. Otro ejemplo es el de los
egresados de la educación media que han sido admitidos para cursar estudios en una
escuela técnica o universitaria; ellos constituyen la entrada de ese sistema educativo, su
problema y su justificación.
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asignatura también debe llamar la atención; o la protesta de los habitantes rurales por la
insuficiencia de servicios curativos mientras no prestan ninguna atención a los
esfuerzos que desde el servicio de salud se hacen para la promoción y la prevención.
8. Es posible que las asas cibernéticas viajen también a la entrada del sistema, ya que
productos inadecuados harán que en la misma se acumule mayor cantidad de problemas
de tipos semejantes; o, por el contrario, que el funcionamiento apropiado con productos
deseados traiga como consecuencia el control o la desaparición de algunos problemas,
lo cual determinaría necesarias modificaciones en los procesos ya que hay actividades
que no se van a justificar. También va a suceder que si algunas situaciones dejan de ser
problemas, van a permitir la emergencia de otros que antes no lo eran, como es el caso
de la importancia creciente de las afecciones crónicas y degenerativas en la medida que
se controlan las infectocontagiosas, la desnutrición, las enfermedades de la primera
infancia y aumenta la expectativa de vida. Todo lo anterior también debe producir
modificaciones y ajustes en los procesos.
11. La agregación es la reconstrucción del sistema original a partir de las partes que lo
conforman; es la síntesis del sistema. Aquí aparecen varias consideraciones; una de
ellas es la noción de metasistema, el cual es el sistema de jerarquía inmediatamente
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superior, en el cual está contenido el sistema que se está estudiando. Una escuela
universitaria tiene como metasistema a la facultad a la cual pertenece, la facultad a la
universidad, la universidad al subsistema de educación superior, éste al sistema nacional
de educación y así sucesivamente hasta llegar a la sociedad, el ecosistema y más allá.
En el caso de salud, el hospital y su red de ambulatorios forman parte de un distrito
sanitario, el cual a su vez es un elemento de la estructura sanitaria de un estado, la cual
es regulada y normada por un ente nacional rector en salud y aquí, también,
sucesivamente. Esta noción de metasistema también es de importante consideración, ya
que muchas veces la causa de los problemas no está en el sistema que se analiza. Otro
comentario es el que cuando el analista se ubica en un subsistema y lo convierte en el
centro de su atención y estudio, dicho subsistema pasa a constituirse en sistema y el
sistema al cual pertenece es su metasistema. Si se detecta que el mal funcionamiento de
la consulta de prenatal es la actitud del médico y se decide centrar la atención en el
análisis de este profesional, entonces él es el sistema, la consulta el metasistema y el
hospital el metametasistema.
12. Con relación a los sistemas quedan aún muchas otras consideraciones como son las
relacionadas con estructura y funcionamiento, cambio estructural, sistemas complejos,
autonomía de los sistemas, transformación de los sistemas, equilibrio para compensar
contradicciones y sistemas autopoiéticos, homeostasis del sistema, las cuales son de
gran utilidad para el establecimiento de relaciones entre lo normativo y numérico con
los enfoques estratégicos situacionales.
13. Las críticas a la teoría de sistemas para el estudio de situaciones sociales resultan
frecuentes y entre las cosas que se señalan están las referidas a que las situaciones
sociales son imposibles de delimitar11 y las que señalan el carácter funcionalista con el
cual se ha tratado la teoría11. Ambas observaciones son válidas, pero han ido siendo
superadas con aportes como los de Valera y Maturana, citados por Matus 13 y por la
concepción de situación planteada por este último. Ya en la introducción de la obra
citada, Matus llama la atención acerca de la “transformación estructural de los
sistemas” y a que se utilice la misma para enriquecer aun más el método dialéctico,
tomando en cuenta los siguientes requisitos:
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conciencia de la misma. Se auto dirigen conscientemente y una de esas direcciones
es la transformación. Esto implica el concepto de “estructuras” en los sistemas y que
la transformación es algún cambio de las mismas.
d)
Estos párrafos acerca de la teoría de sistemas han sido tomados de los trabajos de Mario
Chaves14 y de Carlos Matus13, y las críticas, de los escritos de Testa 11. El enfoque de Chaves
es efectivamente de carácter funcionalista, mientras que Matus se centra en los sistemas de
estructuras. Uno y otro resultan de utilidad; el primero como herramienta didáctica en los
procesos de análisis y evaluación de los establecimientos y servicios, y el segundo para el
análisis de los aspectos políticos necesariamente involucrados en los procesos de
planificación global y sectorial.
En los párrafos siguientes se van a presentar los elementos originales de la técnica, evitando
en lo posible hacer consideraciones acerca de una posible rigidez de la misma. Esas
consideraciones se harán a posteriori, cuando, tal y como se menciona al final de los
comentarios acerca de la teoría de sistemas, se intente establecer relaciones entre lo
normativo y cuantitativo y lo cualitativo, estratégico y social.
La base para estas notas la constituyen los trabajos de Ahumada y col. 3, Camel20, Carrillo12y
la División de Estadística Vital del MSAS21.
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El análisis de instrumentos y actividades comprende varias etapas bien diferenciadas:
Este término ha sido de uso tradicional en el modelo. Es recomendable aclarar que en otros
casos se le utiliza para denotar la unidad con la cual se mide lo que se produce (metros de
tela, litros de aceite). Este no es el significado aquí, sino como equivalente a la expresión
servicio, el conjunto de los cuales conforma departamentos.
Una unidad de producción debe ser perfectamente diferenciable de cualquier otra que forme
parte de la institución; así, no es posible confundir la dirección del establecimiento con su
oficina de administración o con uno de sus servicios clínicos o de apoyo diagnóstico. Cada
una tiene recursos asignados diferentes y el producto de su actividad también es específico.
Cada unidad produce un solo tipo de actividad, atención o bien; esto es importante dejarlo
bien claro porque en el organigrama estructural pueden aparecer dependencias con
denominaciones tales como “servicio de biblioteca, reproducción y archivo”, o “servicio de
aseo, mantenimiento y transporte”, siendo necesario su desagregación a los fines del
análisis, ya que brindar servicios de biblioteca, reproducir, archivar, transportar, etc. son
todas actividades específicas, claramente diferenciables unas de otras y que consumen
recursos también específicos. Para insistir un poco más en el asunto, en los
establecimientos de salud, el servicio de inmunizaciones contiene tantas unidades de
producción como tipos de antígeno se apliquen, ya que no es lo mismo aplicar una dosis de
anti sarampión que de Sabin o de toxoide tetánico.
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Una vez que se ha completado la identificación de todas las unidades de producción que
forman parte del establecimiento o institución se procede a clasificarlas en unidades de
producción general, unidades de producción intermedia y unidades de producción final.
Comenzando por las del último tipo, la UNIDAD DE PRODUCCION FINAL es la que
está involucrada y responsabilizada directamente en la producción de actividades tendientes
a la solución de un problema específico incluido dentro del problema general que justifica
la existencia de la institución. Si se recuerda el enfoque sistémico, la justificación del
establecimiento de salud (hospital, ambulatorio, etc.) es el problema general de salud de la
población de su área de influencia; las prenatales que acuden para que su embarazo sea
controlado son una parte específica de la generalidad, así que la CONSULTA PRENATAL
es una unidad final. Lo mismo sucede con el servicio de emergencia, la hospitalización
pediátrica o la consulta de cardiología. Su producción es final porque enfrentan y resuelven
sobre situaciones que son la razón de ser del establecimiento. También se pueden tomar
ejemplos provenientes de las instituciones educativas; del Curso Medio de Salud Pública
debe egresar un profesional con conocimientos, habilidades, destrezas y sensibilidad tales
que le permitan desempeñarse idóneamente en un campo de trabajo. El curso, y dentro del
mismo sus etapas son unidades de producción final de los establecimientos educativos, ya
que su fin último es entregar a la sociedad a sus egresados para que se incorporen a los
puestos de trabajo.
En el caso de instituciones educativas, si los cursos y carreras son sus unidades finales, los
departamentos académicos que intervienen en la docencia con sus asignaturas, sus clases
teóricas y prácticas y sus asesorías, son unidades cuya producción es intermedia.
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Sobre estos apoyos se insistirá más adelante cuando se trate lo concerniente al gasto
indirecto.
Una vez que han sido identificadas todas las unidades de producción general, intermedia o
final que conforman el establecimiento o la institución objeto del análisis, se procede al
inventario de recursos de cada una de las mismas.
Antes de entrar a considerar la forma de incluir los datos en la hoja, resulta conveniente
comentar algo acerca de las fuentes de información. Estas no son más que las nóminas del
personal, los informes del servicio de administración y los pedidos despachados por los
diferentes depósitos, entre otras posibles.
Con respecto al personal hay que señalar lo siguiente, y es que si una persona aparece en la
nómina de un establecimiento pero no labora en el mismo por cualquier motivo, deberá ser
excluida del inventario de dicho establecimiento. Esta ha sido una situación muy común en
dependencias de los Ministerios de Salud: una persona tiene su cargo en la Unidad Sanitaria
pero su trabajo lo realiza en el Hospital; si ambos van a ser analizados, esta persona se
excluye de la Unidad y se incluye en el Hospital ya que es en este último donde realiza su
trabajo. Colocarla en el inventario de la Unidad sería ilógico y se aumentarían injustamente
sus costos de producción.
Con respecto al formato de la hoja, tiene un encabezado con tres líneas para su
identificación:
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Luego hay tres columnas, una de descripción, otra de cantidades reales y la última de
cantidades monetarias.
La columna de descripción es de carácter cualitativo, tanto para los recursos humanos como
para los materiales, se van a asentar en esta columna los diferentes tipos de recursos
involucrados en la producción de una determinada unidad; por ejemplo, en una consulta
prenatal, obstetra, enfermera, auxiliar, secretaria; material médico quirúrgico; asignación
por uniformes; toxoide tetánico; etc. Pero en esta columna no se señalan cantidades. Para
eso son las otras dos.
ÁREA
ESTABLECIMIENTO
UNIDAD DE PRODUCCIÓN
INVENTARIO DE RECURSOS
CANTIDAD
DESCRIPCIÓN
REAL MONETARIA
I. GASTO DIRECTO
A) RECURSOS HUMANOS
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El recurrir a la cantidad de horas de contratación en lugar de al número de cargos merece un
comentario adicional para justificarlo. Es frecuente, sobre todo en las actividades
preventivas, el que una persona se desempeñe durante su jornada diaria o semanal en
diferentes servicios, con lo cual sus horas de contratación deben ser repartidas entre los
mismos. En los mismos servicios curativos, la contratación de un cirujano debe contemplar
tiempos en área quirúrgica, en consulta externa, en hospitalización y hasta en
administración.
Esta columna también puede utilizarse para asentar la cantidad de cada tipo de insumo
distinto al personal, como frascos de toxoide, cantidad de bajalenguas, etc., pero es
infrecuente que se haga.
Una vez asentadas las cantidades reales y monetarias correspondientes a recursos humanos,
se obtienen su subtotal real y monetario. Es recomendable completar todo el inventario de
los recursos humanos, antes de iniciar el de los recursos materiales.
Para asentar los gastos por recursos materiales se utiliza el clasificador de partidas vigente y
para no alargar la tarea sólo se asientan los códigos, evitando las descripciones, lo cual hace
el trabajo más tedioso. Una vez asentados todos los códigos y las cantidades monetarias
correspondientes, se obtiene el subtotal recursos materiales, expresado en cantidades
monetarias.
Insistiendo un poco más sobre las fuentes de la información. En cuanto a personal son las
nóminas del establecimiento, las entrevistas con el personal que labora en cada unidad y la
observación directa del analista. Para los recursos materiales, las hojas de presupuesto, los
pedidos al depósito, entrevistas con el personal correspondiente y de nuevo la observación
directa. Aquí se pueden presentar algunas dificultades a las cuales es recomendable
dedicarles algún tiempo ya que aparte de su importancia en la resolución de situaciones
directamente relacionadas con la calidad del producto final del estudio del establecimiento
o institución objeto del análisis, son de utilidad para adiestrar en la aplicación de criterios y
el establecimiento de prioridades desde un punto de vista general. Un ejemplo va a servir de
ilustración para la comprensión de lo que se plantea.
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al médico en una cesárea y de allí van a la emergencia. ¿Cómo hacer para distribuir esas
horas años entre las tres o más unidades en las cuales interviene la enfermera? Un criterio
para resolverlo es recurriendo al volumen de producción de cada una de las unidades
involucradas y al tiempo medio que en cada una de esas unidades se requiere para la
obtención de una unidad de producto. Esta dificultad puede presentarse también con las
partidas correspondientes a gastos de funcionamiento.
Recordar que a cada unidad de producción le corresponde una hoja de inventario diferente.
Hay unidades con una cantidad tan extensa de tipos de recursos que van a ameritar utilizar
más de una hoja, pero al tener la misma identificación se consideran como una sola.
La segunda parte del formato se refiere al GASTO INDIRECTO, el cual se explicará una
vez terminada la descripción de la hoja. Por ahora baste señalar que las unidades de
producción general no tienen gasto indirecto, por lo cual su hoja de inventario contempla
sólo el gasto directo, el cual es entonces igual a su gasto total. No es el caso de las unidades
intermedias y finales, las cuales sí tienen gasto indirecto y por lo tanto su gasto total es el
resultado de sumar su gasto directo más su gasto indirecto.
Sobre esto se volverá más adelante al tratar lo que se refiere al gasto indirecto.
LOS CRITERIOS
Antes de entrar en la consideración del Gasto Indirecto resulta conveniente hacer algunos
comentarios acerca de la necesidad de recurrir a “criterios” para lograr la asignación de
personal o de recursos de índole diversa a las unidades de producción. Esto es debido a que
en ocasiones frecuentes la información necesaria para asignar los recursos no está
disponible. Por ejemplo, no se conoce la forma en la cual se distribuyeron las horas del
personal de enfermería entre los diferentes servicios en los cuales labora este tipo de
personal; o no se conoce la cantidad de exámenes de laboratorio, por tipo, que se
procesaron para cada servicio, o la magnitud del apoyo que el servicio de transporte brindó
a cada unidad de producción. Son muchos más los ejemplos a los cuales podría recurrirse
para destacar este problema que podría ser causa de interrupción del trabajo de análisis por
la mencionada ausencia de información. Para resolver esta situación se diseñan criterios
que permitan avanzar. Por supuesto que se pierde en concreción pero se compensa con un
mejor conocimiento de la calidad de la información y no se produce la temida paralización
del estudio.
Para ilustrar lo comentado se va a recurrir a un ejemplo tomado de uno de los ejercicios que
se utiliza en la Escuela de Salud Pública. En el mismo se informa que en el establecimiento
objeto de análisis trabajan 24 auxiliares de enfermería en los servicios de Quirófano y Sala
de Partos, de Hospitalización, de Emergencia y en las Consultas de Cirugía y Medicina.
Cada auxiliar tiene una jornada diaria de 7 horas y trabaja el equivalente de 250 días en el
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año. Al multiplicar 24 auxiliares de enfermería por 250 días de trabajo y por 7 horas diarias
se obtiene un total de 42.000 horas año de este tipo de personal. Los únicos servicios en los
cuales se conoce la cantidad de horas-año asignadas son las dos consultas, con 750 cada
una.
Una manera (no la única) de aproximarse a la distribución del personal entre los servicios
es basándose en la información acerca de la producción de los mismos.
Comenzando por Quirófano y Sala de Partos, su producción fue la siguiente:
62 intervenciones quirúrgicas
1312 partos atendidos
111 curetajes practicados.
Son tres productos diferentes por lo cual se debe buscar su homogeneización. La misma
puede lograrse asignando a cada uno un tiempo medio de duración, con lo cual la unidad de
medida de las tres actividades es el tiempo. Supóngase que los miembros del equipo de
trabajo les asignan los siguientes tiempos medios:
No sólo se logró la homogeneización deseada, sino que se obtiene una aproximación del
tiempo trabajado en el Servicio por los médicos, con lo cual puede obtenerse también una
estimación de la cantidad de horas de auxiliares de enfermería. En tal sentido, a esas horas
de trabajo hay que agregarle un tiempo antes de la llegada del médico y un tiempo después
de la salida de este profesional, el primero para labores relacionadas con la preparación de
la actividad y el segundo para atender las necesidades del paciente y para dejar el servicio
en condiciones de ser utilizado nuevamente. A cada una de esas actividades de la auxiliar el
equipo de trabajo acuerda asignarle media hora, con lo cual su tiempo en el servicio será
igual a dos veces el tiempo de trabajo médico: ½ hora antes + 1 hora trabajando con el
médico + ½ hora después = 2 horas. Si el trabajo médico fue de 876,75 horas durante el
año, entonces el de auxiliares de enfermería fue de 876,75 x 2 = 1753,5.
De esta forma, de las 42.000 horas iniciales se han distribuido 1.500 en las consultas y
1753,5 en Quirófano y Sala de Partos. Restan 38.746,5 para ser distribuidas entre la
Emergencia y la Hospitalización.
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Pasando a la Emergencia, esta es una unidad de producción que trabaja todos los días del
año, las 24 horas de cada día, por lo cual el mínimo de horas de auxiliar de enfermería a
asignarle es de 8760 (365 x 24 = 8760) para que en cada momento haya una auxiliar de
enfermería apoyando el trabajo médico. Esto significa que si a la Emergencia de ese centro
asistencial se asigna un médico para las 24 horas, este profesional habrá trabajado en una
relación de uno a uno (1:1) con la auxiliar de enfermería. Esta relación no parece
recomendable porque es, entre otras cosas, ineficiente, ya que el cumplimiento de la orden
médica se vería limitada. Más conveniente parece una relación de 1:2 y la misma
determinaría que el personal auxiliar para la Emergencia es de 17.520 horas-año (8760 x 2).
Restando esas 17.520 horas de las 38.746,5, quedan para las actividades de hospitalización
21.226,5 horas.
Continuando con datos para el ejemplo, la Hospitalización de este centro asistencial está
conformada por cuatro servicios: Medicina, con 14 camas; Cirugía, con 4 camas;
Obstetricia, con 18 camas; y Pediatría con 14 camas. Entre estos cuatro servicios se
distribuyen las 21.226,5 horas. ¿Cómo hacerlo?
Una forma podría mediante una división simple entre cuatro, pero no parece justo ya que el
número de camas es diferente entre los servicios. Entonces podría hacerse en base al
número de camas; pero aquí surge un inconveniente y es que hay dos servicios con 14
camas, a cada uno de los cuales le correspondería igual número de horas. Pero si uno de los
dos trabaja con una ocupación de 100 % y el otro con una ocupación del 50 %, el primero
tendría 14 camas funcionando, mientras que el segundo sólo 7. Lo mejor es distribuir esos
recursos de personal tomando en cuenta la producción de cada uno de los servicios y la
mejor manera de medir esa producción es con los días de hospitalización. En el servicio de
Medicina fueron 3120, en el de Cirugía 263, en Obstetricia 3212 y en Pediatría 4434. La
suma de esos días de hospitalización totaliza 11029. Dividiendo las horas a repartir
(21.226,5) entre dicho total se produce un cociente que expresa las horas de auxiliar de
enfermería para cada día de hospitalización:
21.226,5/11.029 = 1,9246078
Aun es posible afinar más la asignación del personal a cada servicio. Se puede pensar que
los servicios son diferentes en cuanto al tiempo que la auxiliar de enfermería debe dedicarle
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a cada día de hospitalización; por ejemplo que el día de hospitalización pediátrico requiere
de la mayor intensidad de atención de este tipo, mientras que el que menos lo necesita es el
obstétrico. Los miembros del equipo de trabajo discuten al respecto y, tomando como
unidad el menos complejo se preguntan acerca de cuán más complejos son los demás en
orden creciente. El resultado puede haber sido el siguiente:
Medicina 2,5
Cirugía 2,0
Obstetricia 1,0
Pediatría 3,0
Estas cuatro nuevas cantidades se suman (24840) y van a ser el nuevo denominador (el cual
sustituye a los 11029 días de hospitalización) de las 21226,5 horas-año de personal auxiliar
de enfermería a ser distribuidas entre las cuatro hospitalizaciones:
21226,5/24840 = 0,854528...
VALOR
SERVICIO CONSTANTE HORAS/AÑO
CORREGIDO
MEDICINA 7800 6665,33
CIRÚGIA 526 449,48
0,8545289
OBSTETRICIA 3212 2744,75
PEDIATRÍA 13302 11366,94
TOTAL 24480 - 21226,50
Al comparar esta distribución con la anterior se aprecia que los servicios de Medicina y
Cirugía presentan modificaciones menores a la asignación inicial, mientras que el servicio
de Obstetricia sufre una importante reducción, trasladándose ese personal
fundamentalmente al servicio de Pediatría, considerado como el de uso más intensivo del
mismo.
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Este ejemplo de la aplicación de criterios cuando no se dispone de la información concreta,
el cual se llevó varias páginas es sólo una ilustración de lo que puede hacerse en tales casos
de carencia de datos. Pueden generarse en las discusiones de trabajo del grupo de analistas
procesos y productos semejantes para resolver situaciones relacionadas con el servicio de
Transporte, con la Cocina y Alimentación, con el Laboratorio, la Lavandería o la Unidad de
Cuidados Intensivos. Los ejercicios son interesantes y de utilidad para adquirir destrezas en
procedimientos relacionados con el establecimiento de prioridades y la toma de decisiones.
Cuando se converse acerca del GASTO INDIRECTO se volverá sobre estos aspectos y
quizás resulte conveniente utilizar algún tiempo, algunas páginas y mucha paciencia del
lector para presentar ejemplos como los de Laboratorio y Lavandería.
Cuando se clasificaron y definieron los tipos de unidades de producción se dijo que las
unidades intermedias apoyaban a las finales con la finalidad de mejorar la calidad de los
productos de las mismas. Recuérdese el ejemplo del pediatra que se apoya en el laboratorio
y en Radiología para precisar su diagnóstico de neumonía. Otro ejemplo es el del docente
que facilita el proceso de aprendizaje con su exposición teórica, con su orientación en la
actividad práctica y con la asesoría. Las unidades de producción general apoyan con su
producción tanto a las unidades intermedias como a las finales. Ahí están la Dirección y la
Administración tomando decisiones y asignando recursos para que tanto el laboratorio
como la emergencia pediátrica funcionen. La palabra que establece la relación es apoyo.
Las unidades generales apoyan a las intermedias y a las finales; las unidades intermedias
apoyan a las finales. Por acuerdo esos apoyos son verticales y descendentes, lo cual quiere
decir que ni las generales se apoyan entre sí, ni las intermedias entre sí, ni las finales entre
sí. Asimismo no hay apoyo de una final para una intermedia ni de una intermedia para una
general. Recordar que es un convenimiento.
Tratando de definir el gasto indirecto, el mismo no es más que la cuantificación monetaria
de los apoyos. ¿Cuánto cuesta el apoyo que el laboratorio le brinda a la hospitalización de
pediatría? ¿Cuánto cuesta el quirófano por concepto de aseo o de mantenimiento? ¿Qué
valor monetario tiene el tiempo que la Dirección del establecimiento debió dedicarle a la
atención de los problemas de la Unidad de Cuidados Intensivos?
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posibilidad existe que la Dirección se ocupe de atender sus necesidades de apoyo. Si en una
unidad intermedia o final trabajan 5 personas y en otra trabajan 20, la Dirección tendrá que
dedicar a la segunda casi 4 veces más tiempo a la atención de sus problemas. Hay que
recordar que el personal se cuantifica en el modelo en horas-año. Un ejemplo va ayudar a
aclarar lo planteado.
UNIDAD DE
HORAS/AÑO
PRODUCCIÓN
A 1500
B 1000
C 2700
D 1300
E 10000
F 5000
G 3500
H 16000
I 4200
J 8000
TOTAL 50700
Debe recordarse que “A” y “B” no entran en la cuenta, porque son unidades de producción
general al igual que la Dirección y por tanto, de acuerdo a lo convenido no reciben apoyo;
bien pueden ser la Administración y el Servicio de Aseo. Esa es la razón por la cual no son
tomadas en cuenta para la suma.
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bolívares por concepto de Dirección que corresponden a cada hora-año de unidad de
producción que recibe apoyo con decisiones. Entonces, esa constante se multiplica por el
número total de horas-año en cada unidad. La cantidad resultante en cada caso es lo que esa
unidad cuesta por concepto de Dirección.
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Lo que se va a repartir son los 5 millones de gasto total de la Administración, y esto se hace
dividiendo esa cantidad entre el total del dinero que maneja en las unidades intermedias y
finales (43,8 millones):
5.000.000,00/43.800.000,00 = 0,114
Lo cual significa que para administrar un bolívar de una unidad de producción intermedia o
final, se gasta por concepto de Administración 0,114 bolívares.
Cada unidad de producción apoyada por el servicio de Administración cuesta por dicho
apoyo una cantidad igual a multiplicar esa constante por su gasto directo total. En el caso
de la Unidad “K”, por ejemplo, cuyo gasto directo es de Bs. 1.850.000,00, la misma cuesta
por Administración Bs. 211.188,39.
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Como Se recordará, las unidades “A” y “B” no se toman en cuenta por ser también
unidades de producción general. Por mencionar alguna, la unidad “G” tiene un costo por
aseo de Bs. 487.987,99, por sus 65 M2, durante un año (65 x 7505,50 = 484.977,99).
Algo importante de señalar es que los criterios utilizados en los tres ejemplos anteriores
bien pueden no ser los únicos, por lo cual es posible recurrir a otros para lograr la
distribución deseada. Todo depende del ingenio del analista, quien ante la dificultad que
representa la ausencia de información concreta busca una aproximación a la misma.
En esto de la aplicación de criterios hay otras situaciones interesantes como las del servicio
de mantenimiento, el de alimentación, la lavandería, el laboratorio, el quirófano o la unidad
de cuidados intensivos.
Resulta conveniente comentar que al acuerdo referido a no asignar gastos indirectos entre
las unidades generales no se recurre en todas las versiones de asignación de dicho gasto, en
las cuales el gasto total de cada una de las mismas se reparte entre todas las demás que
conforman el establecimiento, incluidas las generales. Esto puede verse en el libro de
Drummond7, quien presenta no una, sino varias alternativas en tal sentido. Al respecto,
hechos los cálculos que implican, las diferencias con respecto a la presentada aquí no son
de magnitud importante, en relación con el propósito que se persigue, el cual es repartir las
unidades que apoyan (generales e intermedias), para continuar el trabajo sólo con las de
producción final.
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Pública , con la finalidad de apreciar como quedan distribuidos en la misma los diferentes
componentes a los cuales se ha aludido.
ÁREA: Modelo
ESTABLECIMIENTO: Unidad Sanitaria
UNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATAL
INVENTARIO DE RECURSOS
CANTIDAD
DESCRIPCIÓN
REAL MONETARIA
I. GASTO DIRECTO
A) RECURSOS HUMANOS
20-214 75.000,00
30-325 87.000,00
80-816 135.000,00
DIRECCIÓN 58.000,00
ADMINISTRACIÓN 32.000,00
ASEO 18.000,00
LABORATORIO 225.000,00
Al hablar de hoja de inventario, además de insistir en que debe elaborarse una hoja para
cada una de las unidades de producción, sea general, intermedia o final, es conveniente
aclarar que la hoja de inventario de un determinado servicio puede que esté conformado por
un número de formatos superior a una sola hoja, porque la cantidad de datos a asentar es
muy grande, debido a la cantidad de tipos de personal que labora en el mismo, a la variedad
amplia de las partidas necesarias para los gastos de funcionamiento y al número de
servicios generales e intermedios de los cuales recibe apoyo. En estos casos, cada formato
lleva los mismos datos de identificación en cuanto a Área, Establecimiento y Unidad de
producción.
El ejemplo que se presenta en la figura corresponde a un servicio final, por lo cual tiene
tanto gasto directo (recursos de personal y gastos de funcionamiento) de 722.000 unidades
monetarias, como gasto indirecto, por el apoyo que recibe de los servicios generales e
intermedios, de 333.333,00; sumados los gastos directos e indirectos se obtiene el gasto
total, de 1.055.000,00.
57
En el caso de los servicios generales, al haberse acordado que no reciben apoyo, la hoja de
inventario sólo contempla su gasto directo, el cual es igual al gasto total en dicho tipo de
servicios.
Es posible percatarse de que las únicas hojas de inventario que van a utilizarse de ahora en
adelante en el trabajo son las correspondientes a las unidades de producción final, ya que en
las mismas está contenida toda la información del inventario.
Los inventarios de las unidades generales fueron vaciados en las unidades de producción
intermedia y final mediante la transformación de su gasto total en gasto indirecto de las
mencionadas intermedias y finales. Ya esas hojas de inventario deben archivarse porque de
continuar utilizándose se estaría tomando dos veces la información que les corresponde.
Lo mismo sucede con las unidades intermedias. Una vez obtenido su gasto total, el mismo
es transformado en gasto indirecto de las unidades finales a las cuales apoyan; así que al
igual que con las hojas de las unidades generales, las de las unidades intermedias también
deben ser archivadas.
Insistiendo, en esta etapa del trabajo y en la siguiente y última, se utilizan sólo las hojas de
inventario de todas las unidades de producción final. Ya la información correspondiente a
las unidades generales e intermedias está guardada porque sus contenidos están distribuidos
entre las unidades finales, en forma de gasto indirecto.
58
otros que cuentan con mecanismos que realizan la operación con sólo empujar el mango;
los hay también que funcionan con corriente continua o alterna.
Los destornilladores, normalmente, sólo son útiles para atornillar y destornillar; a esto se
refiere la actividad específica. No se va a pretender aserrar madera o introducir clavos en
una pared con un destornillador.
Los instrumentos están en las unidades de producción final y con su accionar se producen
bienes y servicios específicos y necesarios. En la consulta prenatal hay reuniones de partes
organizadas de acuerdo con determinada tecnología y que se utilizan para producir atención
a las mujeres embarazadas.
Esos instrumentos deben ser identificados y cuantificados. Para hacerlo hay que revisar la
hoja de inventario de la unidad de producción final correspondiente y observar los recursos
que están asentados en la misma. De entre todos hay uno muy específico sin el cual no se
puede realizar la actividad específica. Al final de las consideraciones acerca de GASTO
INDIRECTO se presentó una hoja de inventario de una consulta prenatal ficticia (figura 3):
ÁREA: MODELO
ESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIA
UNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATAL
INVENTARIO DE RECURSOS
CANTIDAD
DESCRIPCIÓN
REAL MONETARIA
I. GASTO DIRECTO
A) RECURSOS HUMANOS
20-214 75.000,00
30-325 87.000,00
80-816 135.000,00
Subtotal recursos materiales 297.000,00
TOTAL GASTO DIRECTO 722.000,00
II. GASTO INDIRECTO
DIRECCIÓN 58.000,00
ADMINISTRACIÓN 32.000,00
ASEO 18.000,00
LABORATORIO 225.000,00
59
Si la actividad que se produce en esa unidad final se denomina atención médica a
prenatales, ¿cuál es el recurso que no puede faltar?, por supuesto que el médico obstetra.
Este es el RECURSO NUCLEAR en el caso de esta unidad; los restantes son recursos
adicionales. Lo de nuclear y adicionales no lleva implícita jerarquía sino especificidad. Este
último comentario puede aclarse más con el ejemplo de un servicio de Higiene de los
Alimentos, en el cual la jefatura la detenta un veterinario, pero el recurso nuclear es el
inspector de salud pública por cuanto la actividad que se realiza en esa unidad es la
inspección sanitaria (o de salud pública).
Se debe determinar si la unidad con la cual se hace la cuantificación del recurso nuclear
sirve también para cuantificar al instrumento. Para ello, el método exige que con una
unidad instrumental debe ser posible producir una o más actividades y nunca lo contrario
(que para producir una actividad deba utilizarse más de una unidad instrumental); y esto es
algo que se cumple en este caso: en una hora médico-obstetra es posible atender a una o a
más prenatales. Por lo tanto la hora es una buena unidad de medida del instrumento.
60
cada una de las unidades de producción final: prenatales atendidas por primera vez y en
consultas sucesivas; número de consultas de emergencia; dosis de Sabin; egresos de
hospitalización pediátrica; etc.
Una vez aclarado lo referente a instrumento y actividad debe pasarse a la etapa de análisis
tanto del uno como de la otra; o sea hay que descomponer al todo instrumento y al todo
actividad en las partes que los conforman. Para esto se recurre a un segundo formato de
hoja, el cual contiene cuatro columnas de trabajo; las dos primeras son semejantes a las de
la hoja de inventario y las otras dos van a permitir asentar los datos acerca de la
composición. Este formato se presenta en la figura que sigue.
ÁREA: ACTIVIDAD
ESTABLECIMIENTO: INSTRUMENTO
UNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATAL CANTIDAD
INVENTARIO DE RECURSOS
CANTIDAD COMPOSICIÓN
DESCRIPCIÓN
REAL MONETARIA REAL MONETARIA
I. GASTO DIRECTO
A) RECURSOS HUMANOS
En la columna matriz y en las dos primeras columnas de trabajo se copian exactamente los
mismos datos contenidos en la hoja de inventario de esa unidad de producción.
61
¿Para qué son las otras dos columnas?
Cada cantidad asentada en las dos primeras columnas de trabajo va a ser dividida entre la
cantidad de instrumentos. Es una regla de tres simple que se repite con cada una de esas
cantidades asentadas. En el ejemplo se va a utilizar la misma información de la consulta
prenatal (figura 4):
CONSULTA
ÁREA: MODELO ACTIVIDAD MÉDICA
PRENATAL
HORA
ESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIA INSTRUMENTO MÉDICO
OBSTETRA
UNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATAL CANTIDAD 1000
INVENTARIO DE RECURSOS
CANTIDAD COMPOSICIÓN
DESCRIPCIÓN
REAL MONETARIA REAL MONETARIA
III. GASTO DIRECTO
C) RECURSOS HUMANOS
Ahora es posible conocer la composición del instrumento hora médico obstetra, la cual
tiene un costo medio de Bs. 1055,00, resultado de dividir el gasto total de la unidad de
62
producción entre el total de instrumentos (1.055.000,00/1000 = 1055,00). Esos 1055
bolívares del costo medio se descomponen en 722,00 para gasto directo y 333,00 por gasto
indirecto. A su vez el gasto directo se descompone en 425 bolívares para el pago de
personal y 297 para recursos materiales. Y así se puede continuar en el conocimiento de una
unidad instrumental.
Al revisar la hoja se puede apreciar efectivamente que cada una de las cantidades asentadas
en las dos primeras columnas fue dividida entre las seis mil consultas que se realizaron
durante el año. Esto permite obtener el costo de esta consulta por cada uno de los conceptos
involucrados. Al sumar todos los resultados de las divisiones se obtiene el costo medio de
una consulta, el cual también puede obtenerse dividiendo el gasto total entre el número de
consulta.
En el ejemplo concreto que se viene trabajando. Se realizaron 6000 consultas. Este fue el
divisor común. El costo medio de la actividad es de Bs. 175,83. Ese costo medio está
compuesto por 70,83 bolívares por personal, 49,50 bolívares por recursos materiales y
55,50 bolívares por los apoyos que recibe de la Dirección, la Administración, el Aseo y el
Laboratorio.
63
Figura 6. Hoja de análisis de la actividad de la unidad Atención prenatal
CONSULTA
ÁREA: MODELO ACTIVIDAD MÉDICA
PRENATAL
6000
ESTABLECIMIENTO: UNIDAD SANITARIA CANTIDAD
CONSULTAS
UNIDAD DE PRODUCCIÓN: CONSULTA PRENATAL
INVENTARIO DE RECURSOS
CANTIDAD COMPOSICIÓN
DESCRIPCIÓN
REAL MONETARIA REAL MONETARIA
I. GASTO DIRECTO
A. RECURSOS HUMANOS
También puede realizarse, tal y como se propone en el párrafo inmediatamente anterior, por
tipo específico de proceso atendido, un ejemplo de lo cual se presenta en la
figura 6 que sigue. En la misma, los totales de las dos primeras columnas
numéricas (2 y 3) se dividieron entre los 7 egresos para obtener la
composición real y monetaria de cada uno de estos (columnas 4 y 5), así como
el costo por egreso (7.883.379,95). Luego, las mismas columnas 2 y 3 se
dividen entre los 116 días de hospitalización que consumieron los pacientes
egresados, para obtener la composición real y monetaria y los costos
correspondientes.
Esta segunda opción del análisis de actividades, por supuesto que implicar mayores
esfuerzos de grupo de trabajo que involucre, ya que va a ameritar la recolección directa de
los datos en servicios como laboratorio, imagenología, farmacia, depósitos y otros, así
64
como asignaciones específicas de los productos de los mismos, a la situaciones singulares
representadas por cada paciente, cada día; esto a su vez, va a requerir mayor organización
de los sistemas de información, así como presencia de personal experto, en cada uno de los
servicios cuyos productos hay que cuantificar.
Recursos Composición
Descripción Por proceso Por día de hospitalización
Reales Monetarios
Real Monetaria Real Monetaria
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Personal
Cardiólogo 619 6.434.087,58 88,43 919155,37 5,34 55466,27
Residente 1492 9.311.543,61 213,14 1330220,52 12,86 80271,93
Enfermera 3502 14.568.410,91 500,29 2081201,56 30,19 125589,75
Aux. enferemería 7004 11.381.571,02 1000,57 1625938,72 60,38 98116,99
Antes de entrar de lleno en esta etapa se hace necesario el conocimiento previo de las
características o atributos de los instrumentos y actividades, acerca de los cuales se han
hecho algunos comentarios en otra parte de las notas; se traen aquí nuevamente por su
relación con esta etapa de la metodología.
65
a) definición
b) cuantificación
c) costo medio
d) productividad
e) Rendimiento
f) Utilización o grado de uso
El COSTO MEDIO del instrumento también debió ser calculado, y recordando, resulta de
dividir el gasto total de la unidad de producción entre la cantidad de instrumentos:
En el caso del médico obstetra que se ha venido utilizando, él está contratado a 1000 horas
y por tanto la cantidad de instrumentos disponibles es de 1000 horas médico-obstetra (4
horas diarias por 250 días hábiles en el año); pero es el caso que el doctor debe iniciar su
consulta, todos los días y de lunes a viernes, a las 7.00 AM y concluirla a las 11.00 AM, y
no sucede así, sino que llega al consultorio a las 8.00 AM y sale a las 10.30 AM. La
cantidad de instrumento disponible es 1000, pero la cantidad de instrumento realmente
utilizado es 625 (2,5 horas diarias por 250 días hábiles en el año).
66
médico disponibles). Cuando la utilización es de 1 (uno), la productividad y el rendimiento
tienen igual valor.
La relación que se establece es la siguiente:
Tal y como fue mencionado, en el caso de las hospitalizaciones no hay problema alguno
para el cálculo de la utilización, ya que es el resultado de dividir los días camas ocupados
(días de hospitalización) entre los días camas disponibles (camas-año x 365). El resultado
de esta operación da un valor que está entre cero y uno. Si se le multiplica por 100 se
obtiene el indicador hospitalario conocido como porcentaje de ocupación, no habiendo
un acuerdo entre los expertos en la administración de servicios hospitalarios con respecto a
su valor más apropiado; algunos lo hacen oscilar entre 80 % y 85 %, mientras que otros
señalan como valores apropiados 90% a 95%. El porcentaje de ocupación informa acerca
del número de camas realmente ocupadas, del total de camas disponibles.
Aquí se está ante una situación en la cual se establece la igualdad de los términos
productividad y rendimiento; debiendo hablarse de índice de productividad y no de índice
de rendimiento, ya que el rendimiento se refiere a los egresos por cada cama realmente
utilizada en el período en cuestión. Esto se aclara al comparar la fórmula con la cual
Pabón26 calcula la productividad
67
El índice de rendimiento habría que calcularlo dividiendo el número de egresos entre las
camas presupuestadas multiplicadas por la utilización, recordando que la utilización, en el
caso de los servicios de hospitalización es equivalente al porcentaje de ocupación, pero sin
expresar la proporción multiplicada por 100; entonces:
68
El COSTO MEDIO se obtiene dividiendo el gasto total de la unidad de producción entre
el total de actividades; ya esto fue hecho en el ejemplo presentado con respecto a la
composición de la actividad: (1.055.000,00/6000 = 175,83) (Tabla 4).
69
Habiendo aclarado cada uno de los significados de los atributos de los instrumentos y de las
actividades es posible entrar a considerar lo que corresponde a la NORMALIZACION de
esos instrumentos y esas actividades, lo cual no es más que establecer una comparación
entre el comportamiento de cada uno de esos atributos o características en la realidad de
funcionamiento de las unidades finales, con valores de dichos atributos establecidos por
grupos de expertos como patrones de funcionamiento óptimo para cada uno de los mismos.
La normalización va a permitir apreciar el grado de adecuación del funcionamiento de cada
una de las unidades de producción, a las normas de funcionamiento de las mismas que se
establecen en las dependencias centrales de la institución a la cual pertenece el
establecimiento objeto de análisis.
Para llevar a cabo la normalización se presenta el siguiente formato de cuatro recuadros
(figura 8). Los dos recuadros superiores se refieren a los atributos de actividades e
instrumentos con los valores reales observados. Los dos recuadros inferiores se refieren a
los mismos atributos pero corregidos de acuerdo con los patrones establecidos. Luego de
completada la información en los cuatro recuadros se procede a la comparación entre lo
observado y lo normalizado.
OBSERVADO
ACTIVIDAD INSTRUMENTO
Primeras CANTIDAD
CANTIDAD GASTO TOTAL
Totales COSTO MEDIO
COSTO MEDIO RENDIMIENTO
COBERTURA PRODUCTIVIDAD
CONCENTRACIÓN UTILIZACIÓN
DURACIÓN
NORMALIZADO
ACTIVIDAD INSTRUMENTO
Primeras CANTIDAD
CANTIDAD GASTO TOTAL
Totales COSTO MEDIO
COSTO MEDIO RENDIMIENTO
PRODUCTIVIDA
COBERTURA
D
CONCENTRACIÓN UTILIZACIÓN
DURACIÓN
70
Este formato se va a utilizar ahora para asentar la información que se ha venido manejando
como ejemplo en la consulta médica a prenatales (asumiendo que en el área de influencia
de la consulta existen 4500 prenatales) (Tabla 5).
OBSERVADO
Para la normalización se requiere establecer los patrones, los cuales, de acuerdo con la
dependencia central son:
a) cada prenatal debe ser atendida 6 veces (concentración)
b) cada consulta debe durar 15 minutos en promedio
c) se recomienda que la utilización sea de 0,9.
NORMALIZADO
71
Al hacer la comparación entre lo que sucedió y lo que debió suceder se debe revisar
atributo por atributo. Siguiendo un orden, comenzando con la actividad y en sentido
descendente, el número de primeras consultas desciende desde 1500 observadas a 600
normalizadas, y el total de 4500 observadas a 3600 según la norma. La cobertura desciende
de 33,33 por ciento a 13,33, la concentración observada es de 3 y la normalizada de 6. El
tiempo que se le dedica a cada paciente es de 0,167 horas (6,25 minutos) en la realidad de
funcionamiento y de 0,25 horas (15 minutos) según las normas.
Las diferencias son debidas a que las normas elaboradas por los expertos atienden
fundamentalmente criterios de calidad y eficacia de las acciones, teniendo menor
importancia la eficiencia, el cual es un concepto económico.
Hay que notar que la productividad normalizada no se fijó en 1 (uno) sino en un valor
ligeramente inferior, lo cual es lógico ya que es imposible pensar que no existen tiempos
para reponer energía tanto física como mental y afectiva, tal y como fue mencionado
anteriormente.
Otra cosa que llama la atención en los recuadros normalizados es que las casillas
correspondientes a costos medios tanto de instrumento como de actividad están vacías. La
razón es que es muy poco probable que el gasto total observado sea igual al normalizado,
ya que si a un instrumento se le exige que rinda más, que aumente su productividad, hay
que asignarle más recursos de los denominados “variables”. El personal debe ser pagado,
produzca de acuerdo con las normas o no, pero si se desea que al final del año hayan sido
atendidos 25000 pacientes en lugar de los 15000 que se atendieron, esos 10000 pacientes
adicionales debieron exigir mayor apoyo de laboratorio, aseo, mantenimiento,
administración, etc., y eso es más dinero. En el ejemplo que se acaba de examinar sucede lo
contrario; se le está exigiendo al instrumento que produzca menos por unidad, por lo cual la
magnitud de los apoyos va a disminuir y el costo medio de la unidad instrumental también.
La obtención del gasto total normalizado se realiza a través de un mecanismo de ajuste que
comienza por dividir el rendimiento normalizado entre el rendimiento observado, lo cual en
el caso que se viene ejemplificando da el siguiente resultado:
4/9,6 = 0,42
72
En este caso se le está pidiendo al instrumento que rinda el 58 por ciento menos de lo que
se viene haciendo. Este número aislado no va a permitir comprender bien el ajuste, por lo
cual se va a recurrir a un ejemplo ficticio que comprende 4 servicios de hospitalización, los
cuales consumen lavandería y lencería en razón directa con su producción de actividades.
En la Tabla 7 están las asignaciones reales por lavandería y lencería a cada uno de los
servicios de hospitalización.
En la Tabla siguiente (N° 8), se presentan las relaciones Normalizado / Observado para
cada uno de dichos servicios:
RENDIMIENTO (*)
SERVICIO Relación N / O
Observado Normalizado
HOSPITALIZACIÓN “A” 109 144 1,32
HOSPITALIZACIÓN “B” 68 81 1,19
HOSPITALIZACIÓN “C” 117 90 0,77
HOSPITALIZACIÓN “D” 50 120 2,40
(*) Egresos por cama/año
En tres de los servicios se observa que la norma recomienda mayor número de egresos por
cama que los que se observaron en la realidad, por lo cual debieron consumir mayor
proporción de los recursos asignados; por el contrario, en el servicio “C” la situación es
inversa.
ASIGNACIÓN ASIGNACIÓN
SERVICIO N/O
OBSERVADA OBSERVADA x (N/O)
HOSPITALIZACIÓN “A” 900.000,00 1,32 1.188.000,00
HOSPITALIZACIÓN “B” 750.000,00 1,19 892.500,00
HOSPITALIZACIÓM “C” 980.000,00 0,77 754.600,00
HOSPITALIZACIÓN “D” 900.000,00 2,40 2.160.000,00
TOTAL 3.530.000,00 4.995.100,00
73
La cantidad que aparece en la celda final de la última columna (4.995.100,00) nunca estuvo
disponible, sino la de la última celda de la segunda columna (3.530.000,00) y es ésta la que
va a ser redistribuida, utilizando para hacerlo las proporciones de la última columna; para
eso se procede a la siguiente división:
Este cociente se multiplica por cada uno de los subtotales de la última columna de la Tabla
10 a fin de obtener la asignación ajustada de cada servicio:
Tabla 10. Asignaciones ajustadas, por Lavandería-Lencería a cada uno de los servicios
de hospitalización. Ejemplo ficticio
Resulta conveniente agregar una Tabla más, en la cual aparezcan las asignaciones reales y
la ajustadas (Tabla 11):
ASIGNACIÓN ASIGNACIÓN
SERVICIO DIFERENCIA
OBSERVADA AJUSTADA
HOSPITALIZACIÓN “A” 900.000,00 839.550,069 -60.449,93
HOSPITALIZACIÓN “B” 750.000,00 630.723,05 -119.276,95
HOSPITALIZACIÓM “C” 980.000,00 533.270,10 -446.729,90
HOSPITALIZACIÓN “D” 900.000,00 1.526.455,80 626.455,80
TOTAL 3.530.000,00 3.530.000,00 --
Esto es sólo un ejemplo de un proceso que habría que repetir con todos los demás gastos
indirectos que se afectan al ser diferente de 1,0 la relación “N/O”, como puede ser el caso
de laboratorio, radiología, aseo, cocina y alimentación y, en general de todas aquellas
unidades que apoyan y que sufren modificaciones al exigírsele a una unidad que produzca
más o que produzca menos.
Esta es la razón por la cual es muy raro que el gasto total normalizado sea igual al
observado; y al no ser iguales, tampoco pueden serlo el costo medio normalizado de
instrumento y actividad con sus homólogos observados.
74
Un comentario adicional, pero de suma importancia es el relacionado con la concepción de
las normas como orientadoras pero nunca como obligantes. Esto es algo que debe quedar
muy claro, porque tal y como será comentado más adelante, uno de los problemas de la
planificación tradicional ha sido esa condición de obligatoriedad del cumplimiento de lo
que la norma señala: “deben ser examinadas seis prenatales cada hora”; “deben aplicarse
veinte dosis de vacuna Sabin cada hora”. Afortunadamente esa concepción ha sido
superada; las normas se diseñan en los niveles centrales normativos y regresan rediseñadas
con la práctica responsable a nivel de los servicios operativos. El diseño central se
enriquece con la práctica; y esa práctica varía con las condiciones del medio en la cual se
realiza.
Hasta aquí estas notas correspondientes al análisis instrumental como método para la
observación de los servicios y programas.
2) Las actividades han pasado a ocupar un lugar más importante en los estudios que
utilizan la metodología, hasta el punto que ya no hay interés en conocerlas
genéricamente, sino que se pretende estudiarlas en su especificidad para los
diferentes tipos de pacientes que son atendidos en los establecimientos de salud.
5) De mucha menor importancia que los anteriores, pero de interés práctico es el que
en los comienzos, los cálculos eran muy laboriosos, porque se contaba sólo con
equipos muy rudimentarios para asentar los datos y realizar los cálculos, todo lo
cual se asentaba en hojas de análisis de veinticuatro y más columnas. Luego se
diseñaron los tres formatos que fueron utilizados para el inventario, el análisis y la
normalización. Una y otra dificultad están evidentemente superadas y los programas
de hojas de cálculo están tomando el lugar de los tres tipos de formato descritos,
siendo también el manejo de los datos mucho más ágil, todo con grandes ventajas.
75
de las actividades; es así que resultan más frecuentes los análisis y discusiones acerca de las
camas/año, las camas/día, las horas/médico, etc.
El uso de la metodología para estos fines va a requerir de una participación muy activa de
los servicios de registros médicos, los cuales deberán abarcar además de las áreas
tradicionales de hospitalización y consultar, las de servicios de apoyo diagnóstico y
terapéutico para precisar asuntos tales como ¿hacia dónde dirige diariamente el laboratorio
su producción? Incluyendo en ese dónde al paciente específico que está siendo atendido en
cada cama.
Los usos de la metodología en este último sentido han estado limitados hasta el momento a
los servicios de hospitalización.
76
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