SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di Malili

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.M.Azhari Airlangga

NO SIP : 102/436.1.1/DPMPTSP/II/2017 (Klinik …………….)

: …………………………………(Klinik Wawondula)

: ………………………………… (RS. Inco Sorowako)

NO STR :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Sehubungan dengan berakhirnya kontrak dengan PT Medika Plaza di RS INCO Sorowako maka
dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan penarikan STR yang telah saya serahkan
pada saat pengurusan SIP RS. Inco Sorowako. Bersama surat ini, saya lampirkan SIP.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk digunakan sebaik-baiknya.

Sorowako, 30 Oktober 2018

Pemohon,

dr.M.Azhari Airlangga
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.M.Azhari Airlangga

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………..

Alamat : ………………………..

Memberikan kuasa kepada dr. Awwalul Akram dalam rangka pengambilan STR saya.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk digunakan sebaik-baiknya.

Sorowako, 30 Oktober 2018

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

dr.M.Azhari Airlangga Juarni