FRAKTUR SUBTROCHANTER

EPIDEMIOLOGI

 Insiden Fraktur Subtrochanteric sekitar 10% hingga 30% dari semua fraktur panggul,
dan dapat terjadi pada semua usia.
 Terdapat insiden distribusi bimodal yang lebih besar pada individu yang berusia 20
sampai 40 tahun dan di atas 60 tahun.

ANATOMI
 Fraktur femur subtrochanteric adalah fraktur antara trochanter minor dan garis patah
yang berada 5 cm distal dari trochanter minor
 Segmen subtrochanteric femur tergantung pada tekanan biomekanik yang tinggi. Medial
dan korteks posteromedial adalah tempat dari gaya tekan yang tinggi, sedangkan
korteks lateral mengalami gaya tarik tinggi
 Daerah subtrochanteric femur sebagian besar terdiri dari tulang kortikal. Oleh karena
itu, kurangnya vaskularisasi di daerah ini dan potensi penyembuhan lebih lama
dibandingkan dengan fraktur intertrochanteric.
 Gaya otot deformasi pada fragmen proksimal termasuk abduksi gluteus, eksternal rotasi
oleh rotator pendek, dan fleksi oleh psoas. Fragmen distal ditarik proksimal dan ke
varus oleh adductors

MEKANISME CEDERA
 Mekanisme berenergi rendah: Orang tua beresiko kecil menderita jatuh, di mana fraktur
terjadi melalui tulang osteoporosis.
 Mekanisme berenergi tinggi: Dewasa muda dengan tulang normal biasanya terjadi
karena kecelakaan kendaraan bermotor, luka tembak, atau jatuh dari ketinggian.
 Sepuluh persen dari fraktur subtrochanteric energi yang lebih tinggi dihasilkan dari luka
tembak.
 Fraktur patologis: Daerah subtrochanteric juga merupakan tempat yang sering untuk
fraktur patologis, terhitung 17% hingga 35% dari semua fraktur subtrochanteric.

EVALUASI KLINIS
 Pasien yang terlibat dalam trauma dengan energi tinggi harus menerima evaluasi
trauma lengkap.
  Pasien biasanya tidak dapat berjalan dan memiliki berbagai tingkat deformitas yang
berat pada extremitas bawah
 Gerakan pinggul terasa menyakitkan, dengan palpasi yang lembut dan pembengkakan
paha bagian proksimal.
 Karena kekuatan substansial diperlukan untuk menghasilkan pola fraktur ini pada
pasien yang lebih muda, cedera terkait harus diharapkan dan dievaluasi dengan hati-
hati.
 Balutan bidang atau splints harus benar-benar dihilangkan, dengan daerah yang cedera
diperiksa bukti kompromi jaringan lunak atau cedera terbuka.
 Volume darah yang signifikan dari perdarahan bisa hilang sampai ke paha. Sehingga,
pasien harus dipantau jika terjadi syok hipovolemik, dengan pemantauan invasif jika
perlu
 Balutan bidang sementara harus dikonversi ke pin traksi sampai fiksasi definitif untuk
mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut dan perdarahan.
 Pemeriksaan neurovaskular yang teliti penting untuk menyingkirkan cedera terkait
Meskipun kompromi neurovaskular dengan fraktur subtrochanteric jarang terjadi.

EVALUASI RADIOGRAFI
 Proyeksi anteroposterior (AP) dari panggul dan AP dan lateral pinggul dan tulang paha
harus didapat.
 Seseorang harus menilai seluruh tulang paha, termasuk lutut.
 Cedera yang terkait harus dievaluasi dan, jika dicurigai, pemeriksaan radiografi yang
tepat dipesan.
 Radiografi femoralis kontralateral sangat membantu untuk menentukan panjang
femoralis dalam fraktur kominutif.

KLASIFIKASI
Russell-Taylor (Biasa Digunakan)
Ini diciptakan sebagai tanggapan terhadap pengembangan generasi pertama dan generasi kedua
(cephalomedullary) interlocked nails sebagai panduan untuk pilihan implan (mungkin sudah
usang sekarang).
 Tipe I: Fraktur dengan fosa piriformis utuh:
A: Trochanter minor yang melekat pada fragmen proksimal (Gambar 31.3).
B: Trochanter minor yang terlepas dari fragmen proksimal.
 Tipe II: Fraktur yang meluas ke fossa piriformis:
A: Memiliki konstruk medial yang stabil (korteks posteromedial)
 B: Memiliki kominusi fossa piriformis dan trokanter minor, berhubungan dengan
beragam derajat kominutif shaft femoralis

PENGOBATAN
Nonoperatif (Dahulu)
 Ini melibatkan traksi skeletal pada posisi 90/90 derajat diikuti oleh gips spica atau gips
yang kuat
 Ini hanya diperuntukkan bagi orang lanjut usia yang bukan calon operatif dan untuk
anak-anak.
 Perawatan nonoperatif umumnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada orang
dewasa, serta di non union, delayed union, dan malunion dengan angulasi varus,
deformitas rotasi, dan pemendekan

Operatif
Perawatan operatif diindikasikan pada sebagian besar fraktur subtrochanteric.
Implan
Interlocking Nail
 Kuku generasi pertama (centromedullary) diindikasikan untuk fraktur subtrochanteric
dengan keduanya trochanters utuh.
 Kuku cephalomedullary generasi kedua (yaitu rekonstruksi) diindikasikan untuk semua
fraktur, terutama mereka yang kehilangan korteks posteromedial; mungkin trochanteric
atau piriformis dimulai jenis.
 Kuku generasi kedua juga dapat digunakan untuk fraktur yang meluas ke piriformis
fossae; tipe trochanteric direkomendasikan.
 Dengan menggunakan intramedulla nail (IM), seseorang harus memantau kuku keluar
dari posterior keluar fragmen proksimal. Seseorang juga harus memantau malalignment
varus dan fleksi pada fragmen proksimal. Secara distal, perforasi anterior dapat terjadi
karena ketidakcocokan dalam radius kelengkungan antara kuku dan tulang paha.
Perangkat Sudut Tetap Sembilan Puluh Lima Derajat
 Pelat sudut tetap 95 derajat paling cocok untuk fraktur yang melibatkan trokanter;
sebuah sekrup aksesori dapat disisipkan di bawah pisau sudut tetap atau sekrup ke
dalam calcar untuk meningkatkan fiksasi proksimal (Gambar 31.4).
 Perangkat ini berfungsi sebagai pita ketegangan ketika korteks posteromedial
dipulihkan.
  Sekrup condylar dinamis secara teknis lebih mudah untuk dimasukkan daripada pelat
pisau.
 Precontoured locking plates femur proksimal adalah alternatif baru untuk menetapkan
sudut plat dan sekrup.
 Seseorang harus berhati-hati untuk tidak melumpuhkan fragmen fraktur selama
reduksi fraktur dan fiksasi.

Sliding Hip Screw

Implan ini adalah pilihan yang buruk untuk fraktur subtrochanteric dan tidak boleh digunakan.

Bone Grafting
 Teknik reduksi tidak langsung telah menurunkan kebutuhan untuk pencangkokan tulang
karena fragmen fraktur tidak devaskularisasi pada tingkat yang sama seperti pada
reduksi terbuka.
 Jika diperlukan, cangkok tulang harus dimasukkan ke daerah fraktur, biasanya sebelum
plat diaplikasi.

Fraktur Subtrochanteric Terbuka

 Ini jarang terjadi, hampir selalu terkait dengan luka tembus atau trauma berenergi tinggi
dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian.
 Perawatan terdiri dari debridemen bedah langsung dan stabilisasi yang berhubungan
dengan tulang

KOMPLIKASI
 Hilangnya Fiksasi
 Dengan plat dan sekrup, kegagalan implan biasanya terjadi sekunder terhadap
potongan sekrup dari kepala dan leher femur pada pasien dengan tulang osteopenik
atau pecahnya plat.
 Dengan interlocked nails, hilangnya fiksasi umumnya terkait dengan kegagalan
mengunci perangkat secara statis, komunitif dari portal masuk, atau penggunaan
paku berdiameter lebih kecil. Cephalomedullary nails cenderung gagal ketika
penyembuhan tidak terjadi. Paku cenderung gagal oleh melelahkan melalui lubang
sekrup yangg tertinggal di paku (Gbr. 31,5).
 Kegagalan fiksasi melibatkan penghilangan perangkat keras, revisi fiksasi internal
dengan plat dan sekrup atau paku yang saling bertautan, dan pencangkokan tulang.
 Nonunion
 Hal ini dapat dibuktikan oleh ketidakmampuan pasien untuk melanjutkan penggunaan
beban penuh dalam waktu 4 hingga 6 bulan.
 Ini mungkin berhubungan dengan pengurangan fraktur yang tidak adekuat dalam
varus.
 Nonunion biasanya disertai dengan deformitas fraktur.
 Nonunion yang berkembang setelah IM dapat diobati dengan pengangkatan implan
diikuti oleh pelebarang yang berulang dan penempatan IM dengan diameter yang
lebih besar.
 Koreksi varus atau fleksi deformitas sangat penting untuk keberhasilan operasi
nonunion fraktur subtrochanteric.
 Malunion
 Pasien mungkin mengeluhkan adanya kelainan panjang tungkai, panjang kaki, atau
deformitas rotasi.
 Coxa varus terutama merupakan hasil deformitas abduksi yang tidak terkoreksi dari
segmen proksimal disebabkan oleh abduksi pinggul.
 Osteotomi valgus dan revisi fiksasi internal dengan pencangkokan tulang adalah
tatalaksana untuk malreduksi varus.
 Perbedaan panjang tungkai adalah masalah kompleks yang lebih mungkin terjadi
setelah fraktur dengan kominutif shaft femoralis yang luas yang distabilkan dengan
penguncian yang dinamis, daripada penguncian yang statis
 Malrotasi dapat terjadi dengan menggunakan plat dan sekrup atau interlocked nails
jika ahli bedah tidak hati-hati terhadap komplikasi yang potensial