Death Case

Presentation

SEORANG LAKI-LAKI USIA 61 TAHUN DENGAN

STEMI ANTERIOR KILLIP II, CRBBB (COMPLETE
RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK), DAN
HIPERTENSI STAGE II
Oleh: Pembimbing:
Muh Fariza Audi P G99162031 Aminan, dr., Sp.JP (K), FIHA
Stefanus Erdana P G99162037 NIP. 19650718 200312 1 004

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Fakultas Kedokteran UNS – RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
 Status Pasien
Identitas Penderita
 Nama : Tn. S
 Umur : 61 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Alamat : bulakrejo, sragen
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Status Perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Pensiunan
 No. Rekam Medis : 512503
 Tanggal Masuk : 4 Desember 2017 (07:15 WIB)
 Tanggal Meninggal : 4 Desember 2017 (10.00 WIB)
Keluhan Utama

NYERI DADA
Riwayat
c Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro
Sragen dengan keluhan nyeri dada disertai sesak nafas sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit dan bertambah berat ±7 jam sebelum masuk rumah
sakit . Nyeri dada dirasakan terus menerus disertai dengan keringat dingin
dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan menjalar ke
leher, punggung, dan lengan kiri, serta pasien tidak dapat menunjukkan
lokasi nyeri. Keluhan ini menyebabkan pasien tidak bisa tidur semalaman.
Sementara itu, sesak nafas tidak dipengaruhi oleh makanan, debu, cuaca,
dan tidak terdengar suara ngik-ngik. Pasien juga merasakan mual tetapi
tidak muntah. Pasien juga mengeluhkan batuk yang kadang-kadang
berdahak. Keluhan kaki bengkak disangkal pada pasien. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat Diebetes Mellitus : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat sakit tenggorokan berulang : disangkal
 Riwayat mondok : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

 Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
 Riwayat Kebiasaan

 Riwayat makan makanan berlemak : (+) jerohan

 Riwayat olahraga : tidak suka berolahraga
 Riwayat merokok : (+) 6 batang/hari
 Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi

Pasien seorang pensiunan PNS. Pasien

menggunakan BPJS untuk biaya pengobatannya.
Pasien makan teratur dengan porsi banyak.
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : keadaan umum pasien tampak lemah, sesak, kesadaran compos
mentis (E4V5M6).
 Tanda vital
 Tensi : 150/100 mmHg
 Respirasi : 24 kali per menit.
 Nadi : 114 kali per menit, reguler
 Suhu : 36,8 °C.
 Mata: edema palpebra (-/-),
eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+), strabismus (-/-).

Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-),

kering (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi
(-), luka pada sudut bibir (-).

Paru Anterior
Auskultasi : Kanan : suara dasar
Leher : JVP meningkat
vesikuler (+), wheezing (-), ronki
JVP R+3 cm, trakea ditengah,
basah kasar (+). ronki simetris, pembesaran kelenjar getah
basah halus (+) bening (-).
Kiri : suara dasar vesikuler (+),
wheezing (-), ronki basah Abdomen: mual (+), muntah (-),
kasar (+), ronki basah nafsu makan berkurang (-), nyeri
halus (+) perut (-), BAB tidak ada keluhan,
ampeg (-), nyeri ulu hati (-),
Paru posterior kembung (-)
Inspeksi : Statis : normochest,
simetri, sela iga tidak
melebar, retraksi (-). Ekstremitas bawah ujung jari
terasa dingin (+/+), kesemutan (-
), mati rasa (-), bengkak (+/+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi :
 Batas jantung kanan atas: SIC II linea
parasternalis dekstra.
 Batas jantung kanan bawah: SIC IV
linea parasternalis dekstra.
 Batas jantung kiri atas: SIC II linea
parasternalis sinistra.
 Batas jantung kiri bawah: SIC V linea
midclavicularis sinistra
 Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas
normal, regular, bising (-).
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil EKG (4 desember 2017)
 Interpretasi
 Irama : Sinus Takikardi
 Heart rate : 115 x/menit
 Axis : Normo Axis
 Gelombang P : 0.14 detik (P mitral)
 Interval PR : 0.32 detik
 Durasi QRS : 0.16 detik (tampak gambaran RSR dengan QRS mengarah ke atas
pada Lead V1)
 Hipertrofi :-
 Iskemi / infark : ST elevasi lead V1-V5 dan ST depresi lead I-avL
 Kesan : Sinus takikardi 115x/menit, STEMI anterior, CRBBB (Complete Right
Bundle Branch Block)
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Glukosa Darah Sewaktu (4 Desember 2017, pukul 07.30) :

180 mg/dL
 Resume
 Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen dengan keluhan nyeri dada disertai sesak nafas
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan bertambah berat ±7 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan terus menerus
disertai dengan keringat dingin dan tidak berkurang dengan istirahat.
Nyeri dada dirasakan menjalar ke leher, punggung, dan lengan kiri,
serta pasien tidak dapat menunjukkan lokasi nyeri. Keluhan ini
menyebabkan pasien tidak bisa tidur semalaman. Sementara itu, sesak
nafas dirasakan baik saat istirahat maupun beraktivitas serta tidak
dipengaruhi oleh makanan, debu, cuaca, dan tidak terdengar suara
ngik-ngik. Pasien juga merasakan mual tetapi tidak muntah. Pasien juga
mengeluhkan batuk yang kadang-kadang berdahak. Keluhan kaki
bengkak disangkal pada pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Resume
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien tampak sesak,
lemah, gelisah, dan compos mentis, tekanan darah 150/100 mmHg,
respirasi 24 kali per menit, frekuensi nadi 114 kali per menit, reguler, JVP
meningkat R+3 cm, pada pemeriksaan cor didapatkan ictus kordis
tidak kuat angkat, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, ronki
basah kasar (+), ronki basah halus (+), bising (-), didapatkan oedem
dan akral dingin di kedua ekstremitas inferior. Bacaan hasil
pemeriksaan GDS dalam batas normal. Dari bacaan EKG didapatkan
kesimpulan sinus takikardi 115x/menit, STEMI anterior, CRBBB (Complete
Right Bundle Branch Block).
 Diagnosis

 Diagnosis etiologi : Hipertensi dan Penyakit Jantung Koroner

 Diagnosis anatomi : Oklusi LAD (Left Artery Descendent) dan Stenosis LCX
(Left Circumflexa Artery)
 Diagnosis fungsional : Acute Myocardial Infarction Killip II dan Decompensatio
Cordis Functional Class NYHA IV
Terapi
Medikamentosa
 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
 Injeksi Furosemid 40 mg (ekstra)
 Injeksi Ondansentron 8 mg
 Injeksi Morfin 2 mg
 Clopidrogel 1x300 mg
 Aspilet 1x320 mg
Non-medikamentosa :
 Isosorbid Dinitrat 5 mg sublingual
• Rawat ICCU/ICU  Ramipril 1x2.5 mg
• Pemasangan DC  Spironolaton 25 mg  belum sempat
(dwelling catheter) diberikan
 Atorvastatin 40 mg  belum sempat
diberikan
 Evaluasi

 Evaluasi keluhan pasien : sesak nafas, nyeri dada, tanda syok,

tanda edema pulmo
 Evaluasi output urin dan defisit cairan
 Evaluasi KUVS
 PLAN

 Rawat Inap ICCU (Intensive Cardiovascular Care Unit)

 Injeksi Streptokinase 1.5 juta unit dalam 100 cc NaCl 0.9% habis
dalam 30 – 60 menit di ICCU
 Injeksi Inviclot 4000 unit bolus dilanjutkan 1000 unit / jam di ICCU
 Cek laboratorium : elektrolit, profil lipid, ureum, kreatinin
 Foto thorax (setelah pasien stabil)
 Echocardiografi (setelah pasien stabil)
 Prognosis

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
 Progress note in IGD – 4/12/2017
Pukul 07.15 Pukul 07.20 – 07.50 Pukul 08.45

• Pasien masuk ke IGD • Pasien dipasang infus RL • Keluarga

• Pasien mendapatkan menandatangani
terapi Informed Consent
• Infus Ringer Laktat 20 tentang perawatan di
tpm mikro ICCU, pemberian
streptokinase, dan
• Injeksi Furosemid 40 mg
pemberian Inviclot
(ekstra)
• Injeksi Ondansentron 8
mg
• Injeksi Morfin 2 mg
• Clopidrogel 1x300 mg
• Aspilet 1x320 mg
• Isosorbid Dinitrat 5 mg
sublingual
• Ramipril 1x2.5 mg
• Pasien dipasang DC
 Progress note in IGD
Pukul 08.55 Pukul 09.00 Pukul 09.05 – 09.15

• Pasien Apneu • EKG : PEA

• Pasien disiapkan • TD 150/100 mmHg, (pulseless
untuk mobilisasi HR 35x/menit, electrical activity)
dari IGD ke ICCU • RR 2x dalam 1 • Adrenaline 1
menit ampul  CPR 5
• EKG : sinus siklus 
bradikardi, Adrenaline 1
idioventricular ampul  CPR 5
rhytm siklus 
Adrenaline 1
• Pemberian SA 0.5
ampul  CPR 5
mg (2 ampul)
siklus
 Progress note in IGD

Pukul 09.20 Pukul 09.25 Pukul 09.30

• TD 140/100 • TD 150/100
• Return of • HR 32x/menit • HR 35x/menit
spontaneous • EKG sinus • EKG sinus
circulation bradikardi bradikardi
• TD 90/50 • SA 0.5 mg (2 • SA 0.5 mg (2
• HR 79x/menit ampul) ampul)
• EKG sinus
bradikardi
• Syringe pump
dobutamine 5 – 10
mcg/kgBB/menit
 Progress note in IGD
Pukul 09.35 –
09.45 Pukul 09.50 Pukul 09.55 Pukul 10.00

• EKG : PEA • TD tidak terukur, • TD tidak terukur, • TD tidak terukur ,

(pulseless HR 35x/menit HR 31x/menit nadi tidak
electrical • EKG sinus • EKG sinus teraba, pupil
activity) bradikardi bradikardi midriasis
• Adrenaline 1 • SA 0.5 mg (2 • SA 0.5 mg (2 maksimal
ampul  CPR 5 ampul) ampul)  total • EKG asistol
siklus  SA 10 ampul • Pasien
Adrenaline 1 dinyatakan
ampul  CPR 5 meninggal di
siklus  total hadapan
adrenaline 5 keluarga,
ampul perawat,
residen, dan
dokter jaga IGD