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Introducción a la Neuropsicología VII

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 Introducción a la Neuropsicología VII

Factores de riesgo para la aparición de dificultades de aprendizaje,

evaluación y diagnóstico

Factores de riesgo.
Los FACTORES DE RIESGO para el desarrollo conductual, afectivo y social pueden
comprenderse mejor teniendo en cuenta el ambiente familiar y cultural en el que el
niño está constantemente interactuando; y reconociendo los profundos efectos que
dichas interacciones tienen tanto en el niño como en el ambiente, como
mencionamos en apartados anteriores.
Desde una perspectiva transaccional (Cicchetti & Toth, 2000) tanto el riesgo
(productor de vulnerabilidad o potenciador) como los factores protectores del
ambiente del niño moldean los resultados del desarrollo. De cualquier manera, así
como los factores de riesgo o los protectores afectan al niño, el niño afecta a su
medioambiente de muchas maneras. Por ejemplo, al considerar las interacciones
padres- hijo, se entiende que la conducta de los padres afecta la conducta y
emociones del hijo. Y la conducta del hijo, a su vez, afecta la respuesta de sus
padres creando una base interaccional compleja, que se va retroalimentando.
Los factores de riesgo que deben encontrase a través de una buena evaluación
pueden observarse en las características y conducta del niño, o reconocidos en los
patrones de interacción, tanto con los padres, como con los maestros o con los
pares. Éstas particularidades van cambiando, y dependen de la edad madurativa
del niño. Cuando las mismas se combinan con una relación padre-hijo estresante,
relaciones familiares disfuncionales, o un ambiente cultural más amplio
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desfavorable, como desempleo parental o pobreza, es que los factores de riesgo

realmente indican que puede haber futuros problemas para el niño.
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En niños pequeños, el cuidado sensible protege, y las relaciones problemáticas

aumentan la vulnerabilidad del niño. De hecho, los niños parecen ser afectados por
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los factores de riesgo primariamente a través del efecto que esos factores de
riesgo tienen en sus interacciones y en la relación con sus cuidadores primarios
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(Zeanah & Zeanah, 2001, Richaud de Minzi, 2007a, 2007b). Factores como la
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adolescencia parental (Wakschlag & Hans, 2000), la psicopatología parental (Seifer

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& Dickstein, 2000), el abuso maternal de sustancias (Lester, Boukydis & Twomey,

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 2000) y la exposición a la violencia (Kaufman & Henrich, 2000) tienen un efecto
importante en las habilidades de los padres para manejar las interacciones con sus
hijos de una manera sensible, consistente y emocionalmente adecuada, lo que es
crucial para un desarrollo conductual, emocional y socialmente sano. Es por este
motivo que el objetivo último de una técnica de intervención invariablemente debe
incluir el fortalecimiento de las relaciones niño-cuidadores.
Cuando se encuentran factores de riesgo que alteran el desarrollo sano, la
detección temprana ayuda a los profesionales a diseñar intervenciones para los
niños, padres y docentes, tratando de que sea lo suficientemente a tiempo como
para que la flexibilidad conductual y la plasticidad cerebral del niño sean óptimas, y
la trayectoria de desarrollo negativa sea más fácilmente alterable.

Evaluación.
La evaluación neuropsicológica tiene un impacto muy importante en muchos de los
juicios emitidos por los profesionales, tanto a nivel de investigación como clínicos.
Ayuda a obtener datos empíricos para los modelos causales de los desórdenes
psicológicos, para el diseño de programas de intervención, para la predicción de
conductas futuras y para la evaluación de los efectos del tratamiento. Por todas
estas razones que hacen a la evaluación tan importante, es que resulta
fundamental contar con instrumentos válidos y confiables.

Evaluación en niños.
En prácticamente toda la bibliografía del tema se hace hincapié en la evaluación
comprensiva, multimodal y multidisciplinaria. Cualquier profesional que trabaje con
niños debe contar con información proveniente de la observación cuidadosa tanto
de la conducta del niño como, en la medida de lo posible, de la interacción con sus
padres y usar instrumentos estandarizados de evaluación. De esta manera, el
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proceso de screening y evaluación debe ayudar a investigadores, profesionales,

docentes y padres a reconocer indicadores de una trayectoria de desarrollo del
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niño que se está yendo del curso normal. Una evaluación efectiva debería
identificar los factores de riesgo, los factores protectores, y tener en cuenta las
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características tanto personales como biológicas del niño.

Por otro lado, cabe mencionar que la evaluación en niños plantea un desafío que
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va desde consideraciones prácticas como el permiso de los padres para trabajar

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con ellos, hasta planteos teóricos y éticos de cómo elicitar los constructos a
evaluar. Sea cual sea el método de evaluación que se utilice, los niños son difíciles

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 de evaluar por su alto nivel de actividad, su alta distractibilidad, su corto período
atencional, su cautela frente a extraños, y su desempeño inconsistente en ámbitos
poco familiares.
Otro factor que influye en el desempeño de los niños frente a las técnicas de
evaluación consiste en las diferencias culturales y en las barreras del lenguaje.
Este factor se hace particularmente evidente cuando se evalúan a niños en riesgo
por pobreza, que generalmente tienen padres que tienen poca comunicación
verbal con ellos, y que tienen pocas interacciones con otros niños al momento de
ingresar a la escuela. Es por esto que resulta fundamental conocer el ambiente del
niño a evaluar, y tener en cuenta las limitaciones y los procedimientos de la
evaluación en niños.
Como fue mencionado anteriormente, la evaluación en niños plantea un desafío
importante también por el hecho de que recién en los últimos años se han
estudiado más en profundidad las características de un desarrollo sano y de los
mecanismos de riesgo y protección. En la evaluación, se deberían tener en cuenta
tanto la conducta del niño, los patrones de interacción con los padres, la dinámica
familiar y las expectativas culturales anteriormente mencionadas.
Al mismo tiempo, la naturaleza rápidamente cambiante del desarrollo en edades
tempranas hace que los marcadores esperables a cada edad que vayan a ser
evaluados cambien cada 6 meses o más rápidamente, dependiendo de la edad que
se esté intentando evaluar, lo que hace que las técnicas de evaluación sean
específicas para una edad determinada (Nebraska Early Childhood Mental Health
Workgroup, (2001).
Aunque el foco de la evaluación debe estar en las habilidades en desarrollo del
niño, ésta debe mirarse desde el contexto familiar y cultural. Como fue dicho
anteriormente, la familia y la cultura son los ambientes que posibilitan un sano
desarrollo, protegiendo al niño de los efectos adversos de dificultades
temperamentales, eventos traumáticos, pobreza, enfermedad u otros estresores.
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Evaluación de la emoción a través de instrumentos psicológicos.

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Los instrumentos estandarizados de evaluación son uno de los componentes de

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una evaluación global, multimodal y multidisciplinaria. Estos instrumentos deberían

utilizarse en combinación con otros de observación, preferentemente en varios
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contextos, para llegar a una comprensión amplia de las características y

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necesidades emocionales del niño. Cuando son utilizados con la colaboración de los
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padres y los maestros, los instrumentos estandarizados brindan una comparación

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 del niño con otros niños de características similares en sexo, edad o etnia, por
ejemplo.
Las diferentes formas de evaluar anteriormente mencionadas varían en su alcance,
longitud y costo. Dependiendo de lo que se quiera evaluar, de cuáles son los
objetivos de la evaluación y de la edad del evaluado serán las técnicas que
deberán utilizarse (Coan & Allen, 2007).
Hay que considerar que la mayoría de las técnicas de evaluación están mediadas
por el aspecto verbal. Y esto, en los niños en general, y en los niños en riesgo del
aprendizaje y del lenguaje en particular, es un aspecto importante a considerar.
Teniendo en cuenta que el proceso de adquisición del lenguaje está en pleno
desarrollo en los niños de 5 años de edad, y que la misma consigna es un estímulo
lingüístico, si el niño tiene dificultades de lenguaje, como pasa en los niños en
riesgo por pobreza, entre otros, las respuestas de la técnica se verán afectadas. Y
aún sin dificultades en el lenguaje, recién a los 5 años es esperable que un niño
comience a utilizar vocabulario relacionado a las emociones. Por ello, si bien los
cuestionarios administrados a los niños suelen brindar información importante,
deberían estar siempre acompañados por cuestionarios a ser respondidos por
adultos, para complementar y controlar la información obtenida de ellos.
La evaluación neuropsicológica es un proceso que pretende determinar el estado
cognitivo y afectivo-conductual de un sujeto, empleando como instrumentos para
ello, los modelos teóricos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen
de diferentes áreas de la psicología y neuropsicología.
Puede llevarse a cabo en un contexto clínico, médico-legal y de investigación.
La evaluación neuropsicológica puede ser realizada tanto a sujetos que padecen
una enfermedad o un daño neurológico, como en personas que padecen algún
trastorno o patología psiquiátrica.
Incluye la exploración de capacidades o funciones cognitivas (atención, memoria,
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lenguaje, praxis, gnosias, función ejecutiva, etc.), del nivel de autonomía del
sujeto en vida cotidiana (actividades básicas, instrumentales y avanzadas) y en
ocasiones, la valoración de posibles cambios afectivos, conductuales y de
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personalidad secundarios a patología neurológica.

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Es realizada de forma habitual por un psicólogo con formación especializada en

neuropsicología.
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 Generalidades.
1. En la evaluación neuropsicológica debe existir una integración de los aspectos
cuantitativos (resultados y puntuaciones en las pruebas) y los cualitativos (proceso
de ejecución y conducta) para una correcta interpretación de los datos resultantes.
2. Variables como las demográficas (edad, años de escolarización, nivel cultural,
lengua materna, dominancia manual), déficits sensoriales y motores, estado de
salud concreto del paciente, motivación, fatiga, distractibilidad, tratamientos
farmacológicos, ansiedad, depresión, falta de tolerancia a la frustración, alteración
conductual y, en algunos casos, posibles ganancias secundarias, o ambiente o
contexto inadecuados, son factores influyentes en la realización y resultados de las
pruebas.
3. Para la evaluación neuropsicológica es importante disponer de buenos
instrumentos de medición (sensibilidad, especificidad, fiabilidad, validez, etc.), así
como de datos normativos de referencia sobre los mismos; estos últimos permiten
una correcta comparación del rendimiento del sujeto en las pruebas, con el
rendimiento de individuos de características demográficas similares de cara a una
discriminación posterior entre situaciones normales y patológicas.
4. Los datos de la evaluación neuropsicológica deben integrarse con los obtenidos
en la historia clínica, evaluación neurológica, evaluación neuropsiquiátrica, pruebas
complementarias y datos de observación de conducta; todo ello, dentro en una
aproximación global y de conjunto, para llegar un diagnóstico más preciso y
plantear una intervención o tratamiento posterior más adecuado.

Objetivos.
1. Contribución a la descripción y conocimiento del estado cognitivo de un sujeto
concreto, determinando la existencia o no de deterioro mental.
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2. Contribución a la caracterización del perfil cognitivo, diferenciando capacidades

neuropsicológicas afectadas y preservadas.
3. Contribución a la determinación de la intensidad o de la fase evolutiva del
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deterioro cognitivo.
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4. Contribución al diagnóstico sindrómico y etiológico del deterioro.

5. Contribución a la determinación del pronóstico cuando sea posible.
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 6. Contribución a la planificación de una intervención médico/terapéutica y/o
rehabilitadora individualizada, de cara a optimizar la mayor independencia y
calidad de vida del paciente con disfunción cerebral.
7. Contribución a la evaluación de la eficacia de los tratamientos e intervenciones
con fines terapéuticos (fármacos, rehabilitación, etc.).
8. Contribución a la evaluación de cambios evolutivos en el estado cognitivo de un
sujeto debidos a la propia enfermedad o trastorno.
9. Investigación, fundamentalmente clínica, con contrastación y /o verificación de
hipótesis entre las relaciones conducta y cerebro.

Elección de métodos y técnicas.

Los métodos y técnicas empleadas para la exploración neuropsicológica están
influenciados por los siguientes factores:
1. Objetivos del evaluador (Ej.: contexto clínico, investigación).
2. Tiempo disponible.
3. La sospecha diagnóstica o entidad clínica a estudiar
4. El estado del paciente.
5. Test o pruebas disponibles.
6. Disposición de datos psicométricos y normativos sobre las pruebas disponibles.
7. Preferencia y/o familiaridad del evaluador con los mismos.

Etapas.
La exploración neuropsicológica es un proceso complejo que, generalmente, se
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puede realizar en diferentes etapas o fases de aproximación (J. Peña-Casanova,

2004):
1. Exploraciones básicas (de screening o cribado cognitivo) realizadas con escalas
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breves, diseñadas para un rastreo rápido de diferentes funciones cognitivas,

permitiendo detectar los sujetos que precisen una evaluación más amplia y
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detallada posterior.
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2. Exploraciones generales, realizadas con baterías (conjunto de pruebas)

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neuropsicológicas, más amplias y estandarizadas, que evalúan las principales

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 funciones cognitivas y nos permiten realizar un perfil de capacidades alteradas y
preservadas.
3. Exploraciones específicas (exploraciones extensas), realizadas con baterías
(conjunto de pruebas) seleccionadas en función del problema clínico-etiológico del
paciente (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, alteraciones
cognitivas en toxicomanía, esclerosis múltiple, etc.) o para la evaluación de una
función y/o funciones concretas (memoria, lenguaje, función ejecutiva, etc.).
4. Exploraciones ideográficas (exploraciones únicas y extensas) diseñadas y
planificadas para la valoración de un caso y/o sujeto en concreto.

Variables a considerar.
Es vital que el evaluador considere algunos aspectos fundamentales antes de
iniciar la exploración neuropsicológica. Conocer las variables mediadoras
relacionadas con las características del paciente y otras relacionadas con la propia
evaluación debe ser el paso previo en toda exploración neuropsicológica a fin de
comprender e interpretar los hallazgos obtenidos.

1. Relacionadas con el paciente.

Edad: las alteraciones cognitivas como consecuencia de una lesión guardan
estrecha relación con la edad a la que ésta ocurre. Las manifestaciones
neuropsicológicas son fruto de la organización cerebral de cada individuo, de su
experiencia y de procesos cerebrales individuales. Los mecanismos de plasticidad
determinan las secuelas cognitivas; así los adultos sufren con más probabilidad
alteraciones neuropsicológicas que los pacientes más jóvenes pueden recuperar.
Nivel educativo: muchos de los instrumentos utilizados para la exploración
neuropsicológica están ligados a la escolaridad, al nivel educativo del sujeto. Por
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esto, es de esperar que pacientes iletrados o analfabetos obtengan puntuaciones

inferiores a las de los pacientes con mayor nivel educativo. Es fundamental
controlar esta variable puesto que una puntuación mínima en los test y pruebas de
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evaluación puede ser tomada como patológica sin que el paciente alberge ningún
déficit neuropsicológico.
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Actitud: obviamente la predisposición que el paciente muestre en el momento de

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la evaluación determina los resultados y las conclusiones de ésta. Si nos

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enfrentamos a un paciente poco colaborador y reacio a responder podemos caer

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en conclusiones erróneas acerca de su funcionamiento cognitivo. Por esto es

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 primordial contar con la voluntad del paciente. Para conseguirlo lo más adecuado
es explicarle el objetivo, el contenido y la utilidad de la evaluación
neuropsicológica. Es preciso establecer una relación de confianza con el paciente
para lograr una ejecución óptima.

2. Relacionadas con la evaluación.

Cuándo Lezak (Lezak et al; 2004) considera que el momento óptimo para la
exploración neuropsicologica está determinado por la naturaleza de la lesión. De
esta manera, los pacientes que sufran lesiones agudas, como traumatismos
craneoencefálicos (TCE), accidentes cerebro vasculares (ACV) o infecciones,
deberían ser examinados superada ya la fase aguda, singular para cada paciente.
Los pacientes con estas patologías logran mejorar paulatinamente los déficits
cognitivos iniciales, muestran mayor resistencia a la fatiga y a la frustración en
fases estables de la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas de inicio
insidioso, deberían recibir una atención neuropsicológica mucho más temprana,
por lo que la evaluación neuropsicológica se recomienda ante la presencia de una
sospecha diagnóstica.
Aproximaciones: tradicionalmente han existido dos aproximaciones al proceso de
evaluación neuropsicológica. Por un lado nos encontramos con la propuesta
"contrastación de hipótesis" frente al "análisis de patrones". Se trata de dos formas
distintas de abordar el proceso de exploración, que difieren de manera
fundamental en el modo en que seleccionan los instrumentos de medida y en la
manera en que los usan.
Contrastación de hipótesis: se caracteriza porque la elección de los test
neuropsicológicos depende de las características del paciente; es decir, de la
patología y de las limitaciones que el individuo muestra en el momento de la
evaluación.
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Análisis de patrones: la elección de los test es más rígida. Se aboga por el uso de
test neuropsicológicos fijos para todos los pacientes. Este enfoque no tiene en
cuenta los síntomas del paciente, prefiere una evaluación más sistematizada.
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Cada una de ellas muestra ventajas e inconvenientes sobre la otra, pero no se ha

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demostrado la superioridad de ninguna de las propuestas. Al final, y en la práctica

clínica, se adoptan propuestas más flexibles o mixtas que permitan optimizar el
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proceso de evaluación neuropsicológica.

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A modo de conclusión: los trastornos de aprendizaje son manifestaciones de

fenómenos multicausales, en donde se ponen de manifiestos alteraciones de las

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 funciones cognitivas, afectivas y lingüísticas. Conocer el desarrollo neurocognitivo,
y especificar los submecanismos de las mencionadas funciones nos permite tener
un manejo diagnóstico y de intervención muchísimo mayor al que teníamos hace
unos años. Y creo que el recorrido planteado, es clave para entender la
problemática.
Espero no haber sido demasiado teórica, sin embargo es muy importante tener
una visión amplia de todos los factores a tener en cuenta por los padres, docentes
y profesionales. En las clases que siguen se buscará ampliar los aspectos más
humanos de las dificultades o problemas de aprendizajes planteados, con
estrategias y herramientas para poder entender, más allá de lo teórico y
estadístico, qué le pasa a una persona que lo padece, y cuáles son las mejores
estrategias a utilizar para los que estamos a su lado.

Cicchetti, D. & Toth, S.L. (2000). Developmental processes in maltreated children.

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