HISTORIA CLINICA

NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
OCUPACIÓN:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA:
RESIDENCIAS OCASIONALES:
RELIGIÓN:
RAZA:
GRUPO SANGUÍNEO:
MOTIVO DE CONSULTA
dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso t
teniendo como causa aparente ingesta de comida grasa, presenta dolor
abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en el epigastrio, por lo que
se automedica buscapina compuesta lo que cede aparentemente el dolor,
posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se
exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/
4, mismo que se acompaña de anorexia, náuseas y alza térmica no
cuantificada, por lo que se automedica segunda ocasión buscapina y al no
ceder el cuadro acude a este centro de salud.
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

 Sistema cardiorrespiratorio: aparentemente normal

 Sistema digestivo: lo referido en enfermedad actual
 Sistema endocrino y metabólico: aparentemente normal
 Sistema neurológico: aparentemente normal
 Sistema locomotor aparentemente
 el resto de aparatos y sistema aparente normal
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONAL
Ninguno
ANTECEDENTE GINECO-OBSTÉTRICOS
menarquia: 13 años
ciclos menstruales: irregulares
duración: 4-5dias
cantidad: moderada
color: rojo oscuro con presencia de coágulos
vida sexual activa: no
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
no refiere
HÁBITOS
Fisiológicos
 alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
 micción: 4 veces durante el día
 deposición: 2 veces día
patológicos
 alcohol: no
 tabaco: no
 drogas: no
 alergias: ninguna
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de hormigón
armado. cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y todos los
servicios básicos. hay presencia de animales domésticos (un perro) en el
interior de la casa
fuente: directa
personalidad: extrovertida
EXAMEN FÍSICO GENERAL
estado de conciencia: paciente lucida, orientada en tiempo, persona y
espacio
fascias:
 somato expresiva: normal
 psicoexprresiva: tranquila
biotipo constitucional: normosomico
marcha: eubasica
actitud y decúbito: acostada, decúbito dorsal activo
piel: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el resto del cuerpo,
hidrotica.
faneras: implantación, forma y color normales
llenado capilar: 2 seg
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
al momento del ingreso
Pcte algica, intranquila, conjuntivas rosadas, moh. corazón térmico. pulmones
ventilados, abdomen rha (+) dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de fosa iliaca
derecha Mac burney (+) obturador (+) Blumberg (+) extremidades de tono y
fuerza conservada.
 CABEZA
Cráneo: forma nomocefalico, de tamaño y volumen normal. No se palpan
prominencias, depresiones o puntos dolorosos.
Cara: piel hidrotica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,
movimientos palpebrales normales.
Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color negro, reflejo de
acomodación y consensual presente.
Boca: MOH, ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas rosadas, de
tamaño normal, pared faríngea posterior normal.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal, conducto auditivo externo
permeable.
 CUELLO
Corto, simétrico, nos se observa adenopatías, color de piel concuerda Con la
del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos
y pasivos conservados, Tiroides OA.
  TÓRAX
Anterior
Simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios
de amplitud y frecuencias normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de
cicatrices.
PALPACION: Expansión y elasticidad torácica normal, fremitovocal normal, no
se encuentra puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.

PERCUSION: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular,

hasta 7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina
hasta el 11avo espacio intercostal.
Hemitórax izquierdo: timpánico hasta el 4to espacio intercostal.
AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre
normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores.
Anterior
INSPECCION: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, movimientos
respiratorios normales.
PALPACION: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías,
expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal.
PERCUSION: sonoridad
AUSCULTACION: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.

 ABDOMEN
INSPECCION: color de piel concuerda con el resto del cuerpo, no se observa
latido aórtico. Se evidencia herida quirúrgica de aproximadamente 4cm de
longitud con bordes eritematosos en FID.
PALPACION: Suave depresible, con dolor leve a la palpación sobre herida
quirúrgica
PERCUSION: timpánico en todo marco colónico
AUSCULTURACION: RHA (+)

 REGIÓN GENITAL
no se explora
 EXTREMIDADES
color de piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia de
cicatrices, movimientos articulares conservados. muy escasa pilificacion.
Turgencia y elasticidad conservada. musculo con tono, y fuerza norma.

LISTA DE PROBLEMAS
problemas activos
 dolor abdominal
 anorexia
 nausea
 alza térmica
 taquipnea
 signo de Mac burney (+)
 signo del obturador (+)
 Blumberg (+)

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
apendicitis aguda

LABORATORIOS
datos de imagen: eco de abdomen se realiza rastreo ecográfico de abdomen,
se observa imagen tubular alargada, no compresible con transductor en fosa
iliaca derecha

POSTQUIRÚRGICA
 dg preoperatorio: apendicitis aguda
 dg postoperatorio: apendicitis aguda GII
 procedimiento quirúrgico: apendicetomía
 tiempo: 1:30
 anestesia: general
 hallazgo:
*liquido inflamatorio en poca cantidad más gleras en tercio distal fibropurulentas
*apéndice subcecal de 7cm x 0.8 cm edematosa
*congestiva en su tercio distal
*coprolito en base
*base normal

INDICACIONES
 npo
 csv
 l/r 1000 cc pasar 3000cc en 4h
 metoclopramida 10mg iv c/8h
 tramal 100mg iv
 c/8h
 DIAGNOSTICO DEFINITIVO
apendicitis aguda GII