Demande de logement

Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Afin de constituer votre dossier de demande de logement, veuillez faire parvenir, en un seul envoi, au siège
de Territoire habitat, les pièces ci-après indiquées : le questionnaire de demande complété.

Ressources et emploi
Les justificatifs de vos ressources actuelles ( bulletin de salaire, notification de droits ASSEDIC, allocations
diverses, retraites...) du demandeur et de tous les occupants du logement.

Avis d’imposition ou de non-imposition

La photocopie du dernier avis d’imposition ou de non-imposition que vous avez reçu(revenus annuels
imposables du demandeur et des autres occupants).

Logement
• Si vous êtes locataire : une attestation de paiement de loyer.
• En cas de congé du propriétaire : la photocopie du congé.
• En cas d’expulsion judiciaire : la photocopie du jugement d’expulsion.
• Si vous êtes propriétaire : l’attestation de l’organisme prêteur justifiant la mise à jour des prêts et le cas
échéant la photocopie du compromis de vente.

Justificatif de la composition familiale

• Une photocopie du livret de famille ou, si vous êtes célibataire sans enfant, une photocopie de la carte
d’identité.
• Si une naissance est attendue dans votre foyer : un certificat de grossesse.
• En cas de divorce ou de séparation : la photocopie du jugement de divorce (justifiant une éventuelle
pension alimentaire) ou du jugement de non-conciliation ou l’attestation de l’avocat.
• Si vous êtes étranger (ère) : la photocopie du titre de séjour (recto verso) pour tous les futurs occu-
pants du logement.

g Important : les dossiers incomplets seront retournés aux demandeurs.

g Les services de Territoire habitat ne sont pas habilités à réaliser les photocopies.
Cadre réservé au service
Dossier n° ......................... Date : .........................

 1ère demande  Echange de logement

Etat civil du demandeur (écrire en majuscules)

Nom et Prénom : ........................................................................................................................................
Adresse : N° ......... Rue : ...........................................................................................................................
(Eventuellement) chez M. ou Mme : .......................................................................................................
Code postal : ................................. Commune :........................................................................................
Tél. travail : ................................................................ Domicile : ..............................................................
Portable : ................................................................ Email : ........................................................................
Date de naissance :.............................Lieu de naissance : .......................................................................
Nationalité du demandeur : ........................................................................................................................
Situation de famille :
 Marié  Célibataire  Veuf  Divorcé  Séparé le : ....................  Union libre  PACS

Composition du foyer
Nombre total de personnes :.................................

Jour, mois et année

Nom et Prénom Nationalité Parenté Sexe
de naissance
Conjoint ou concubin
1er enfant
2e enfant
3e enfant
4e enfant
5e enfant
6e enfant
Autre :
Autre :

Attendez-vous un enfant ?  Oui  Non Mois et année présumés de la naissance : .......................

Y-a-t’il une personne à mobilité réduite ?  Oui  Non
Précisez si les enfants sont des enfants en visite
Date de mariage :........................... Lieu de mariage : .......................................................
Cautionnaire (Si besoin)
Nom et Prénom : ........................................................................................................................................
Adresse : N° ......... Rue : ..........................................................................................................................
Code Postal : ................................. Bureau distributeur : :.................................................... Téléphone :..............................

Ressources et emploi
Salaires, revenus d’activité ou retraite

Parenté Profession Nom et adresse de l’employeur Ressources nettes mensuelles

Demandeur
Conjoint (ou concubin)
Autres

Autres ressources
Allocations Familiales .................,....... €
Allocation Chômage (préciser date de fin de droit) .................,....... €
A.P.I .................,....... €
R.M.I .................,....... €
R.M.A .................,....... €
A.A.H .................,....... €
Autres ressources (Pensions alimentaires en particulier) .................,....... €
Total net mensuel .................,....... €
Allocation-Logement ou A.P.L .................,....... €

Logement actuel
Nom du propriétaire : ............................................................................................. Téléphone : ................................................
Adresse du propriétaire : ..........................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... Code Postal : ...........................
Loyer + charges : ........................ € Nombre de pièces (hors cuisine-WC-salle de bain) : ................
Date entrée :....................... Etage :...............................

Motifs de la demande
Motifs de votre demande : .................................................................................................................................................................................
Observations du demandeur : .................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................

Fait à , le Signature :

Les renseignements contenus dans le présent questionnaire faisant l’objet d’un traitement informatisé, vous disposez, conformément à la Loi n°78.17 du 6
janvier 1978, d’un droit d’accès et de rectification que vous pourrez exercer à Territoire habitat. Ces informations nominatives sont exclusivement à l’usage de
notre organisme et ne peuvent être communiquées à des tiers sauf à des organismes publics pour répondre à des obligations légales.
Voeux exprimes
Type de logement
Type de logement souhaité :  T1  T2  T3  T4  T5  T6
Logement :  Collectif  Individuel
Mode de chauffage :  Collectif  Individuel
Etage :  Etages inférieurs  Etages supérieurs

Communes et quartiers désirés

Indiquez vos choix par ordre de préférence sur la liste ci-dessous.

Autres communes du
département

Secteur sud
 Beaucourt
 Bermont
 Bethonvilliers
 Châtenois-les-Forges
 Delle
 Fêche l’Eglise
 Fontaine
 Foussemagne
 Grandvillars
 Lachapelle sous Rougemont
 Méziré
 Montreux-Château
 Morvillars
 Novillard
 Réchésy
 Petit-Croix
Belfort et couronne
Ville de Belfort Couronne Belfortaine Secteur nord
 Tout Belfort  Cravanche  Anjoutey
 Belfort centre  Valdoie  Auxelles-Bas
 Belfort nord  Offemont  Etueffont
 Pépinière  Danjoutin  Giromagny
 Béchaud  Bavilliers  Grosmagny
 Le Mont  Essert  Lepuix-Gy
 Les Glacis du Château  Chèvremont  Rougegoutte
 Résidences  Denney  Rougemont le Château
 Roppe  Saint-Germain-Le-Châtelet
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44 bis, rue Parant - BP 189 900
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