Tema 27:

Elevación de urea y creatinina séricas

Origen y significado
Concentraciones normales
Estimación del filtrado glomerular
Definición de insuficiencia renal Capítulo 33:
Formas de insuficiencia renal Insuficiencia renal
Introducción al diagnóstico de la insuficiencia renal

Metabolito normal de la creatina muscular

Niveles séricos dependen de la masa
muscular
Filtrada por el glomérulo, no reabsorbida,
escasamente excretada por los túbulos
Creatinina
Metabolito normal (producto final) de las
proteínas
Filtrada por el glomérulo, parcialmente
reabsorbida por los túbulos
Urea
Creatinina y urea
Sustancias nitrogenadas, como otras
No eliminables por el aparato
Creatinina respiratorio (CO2 y agua)
Fácilmente medibles
Concentración que aumenta en
suero/plasma cuando ↓ la función de
eliminación (filtración) renal:
índices de función/disfunción renal
Urea

Las funciones del riñón son múltiples:
Endocrinas (renina, eritropoyetina, vitamina D)
Regulación equilibrio ácido-base
Regulación del balance hidrosalino
… - Exógenas:
Filtración y eliminación
Filtrado glomerular
Normal, 90-140 mL/min: algo menor en mujeres que varones
disminuye con la edad
Medición: aclaramiento de sustancias libremente filtradas por
el glomérulo y no reabsorbidas ni excretadas en los túbulos:
Inulina (no utilizado en la práctica)
- Endógenas: Creatinina

Creatininaorina
FG = x Volumen urinario 24 h (mL/min)
Creatininasuero
En la práctica, lo que define “función renal” (y por tanto
insuficiencia renal) es el filtrado glomerular Problemas: Recogida engorrosa y con posibles errores
No del todo fidedigno (excreción tubular)

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 Aproximación: La relación entre el FG y la creatinina sérica
no es lineal
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La determinación de creatinina sérica es el indicador

Creatinina sérica (mg/dL)

habitual del filtrado glomerular (“función renal”) En fases avanzadas, pequeños
cambios en el FG suponen grandes
cambios en la creatinina sérica
Concentraciones séricas:
Dependen del método (los nuevos, valores más bajos) Al inicio, grandes cambios en
el FG suponen poco cambio en
Valores normales mayores en varones (<1.2 mg/mL)
la creatinina sérica
que en mujeres (<1.1 mg/dL)* 2

Su relación con el FG no es lineal: 1.3

0 20 60 140
Aclaramiento de creatinina (mL/min)
(*) 1 mg/dL= 88.4 mmol/L

Estimación de la tasa de FG (mL/min/1.73 m2) con la creatinina

Limitaciones de la creatinina sérica como indicador

Fórmula MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease)

En la práctica definimos insuficiencia renal por la elevación de
FG= 186 x Cr-1.154 x Edad-0.203 x 0.742 (si mujer) la creatinina sérica por encima de lo normal, pero:

Fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

Es posible tener un FG bajo con creatinina “normal”
FG = 141 x min(Cr/κ,1)α x max(Cr/κ,1)-1.209 x 0.993Edad x 1.018 (si mujer)
El FG puede ser muy distinto a igualdad de creatinina
[κ=0.7 (Mujeres) y 0.9 (Varones), α= –0.329 (Mujeres) y –0.411 (Varones)]

Resumen: Ejemplo, (usando la fórmula MDRD-4):

Intervienen creatinina, sexo, edad y etnia (no incluida aquí) Creatinina 1 mg/dL, varón de 30 años: FG 94 ml/min/1.73 m2
Mejor estimación de FG bajos (<60), sobre todo MDRD Creatinina 1 mg/dL, mujer de 80 años: FG 56 ml/min/1.73 m2

La urea tiene más limitaciones que la creatinina en el

diagnóstico de insuficiencia renal
Concentración de urea sérica
Valores normales: < 45 mg/dL
Puede elevarse por:
Aumento del catabolismo proteico (infección, corticoides…)
Ingesta proteica o hemorragia digestiva
Situación “pre-renal” (reabsorción tubular)
En algunos laboratorios se mide el BUN (Blood Urea Nitrogen)
en español NUS (Nitrogeno Ureico Sérico) …
Valores normales, < 21 mg/dL
La mitad del peso molecular de la urea (60 g/mol) es nitrógeno Puede no elevarse por:
(14x2=28)
Hepatopatía grave (defecto de síntesis)

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En investigación/desarrollo: cistatina C Formas clínico-patocrónicas de insuficiencia renal

Insuficiencia renal aguda

Desarrollo en un corto período de tiempo, reversible

Proteína de bajo peso molecular (<13 kD) Insuficiencia renal crónica

Eliminada por el riñón Desarrollo en largo período de tiempo (generalmente años),

no reversible
Concentración sérica menos influenciable por edad, sexo y
tamaño corporal que la creatinina
Los niveles séricos reflejarían mejor el FG Insuficiencia renal crónica agudizada

Determinación hoy por hoy cara, no de uso rutinario Insuficiencia renal crónica sobre la que ocurre un evento
agudo (esta parte es reversible)

Insuficiencia renal aguda

Grupos de causas
2. Renal
La elevación de creatinina: (propiamente dicha)
parenquimatosa
1. Pre-renal
Ocurre (e indica la presencia de) todas las formas de IR
Escaso flujo glomerular
(↓ presión de filtración)
No induce por si misma manifestaciones clínicas El riñón funciona bien
Las manifestaciones se deben a la retención de otras
sustancias y a otros factores
La IR aguda y crónica es muchas veces asintomática 3. Post-renal
hasta fases avanzadas Obstructiva (de vías,
urológica)

Causas de insuficiencia renal aguda pre-renal Grupos de causas de hipotensión arterial

Obstrucción al flujo

Hipovolemia ↓ Contractilidad
Hipotensión arterial sistémica eficaz (↓ precarga) Arritmia (bradiarrtimia, o
taquiarritmia que ↓ llenado)

Vasoconstricción arteriolar/mesangial renal: Vasodilatación

arterial/arteriolar
Enfermedad hepática avanzada (cirrosis hepática):
síndrome hepatorrenal

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 Causas de insuficiencia renal aguda Causas de insuficiencia renal
“renal propiamente dicha” o parenquimatosa aguda post-renal

Obstrucción:
- En la vía final común
Consecuencia de prerrenal grave
(isquemia y necrosis tubular) - De ambos uréteres

Tóxicos y fármacos - Del uréter de un único riñón

Otras enfermedades renales agudas: Por alteraciones:

Glomerulares - Dentro de la luz

Vasculares - En la pared urotelial

Túbulo-intersticiales… - Por fuera de la pared

Insuficiencia
Oliguria
renal crónica
Relacionado con, pero no sinónimo de Etiologías
insuficiencia renal (IR) diversas
(HTA, DM,
Puede haber un cierto grado de oliguria transitoria (ej por restricción enfs. congénitas,
hídrica) sin elevación significativa de urea y creatinina (IR) glomerulopatías,
tóxicos,
En la enfermedad renal crónica sólo se da en fases terminales
enfs. vías urinarias,
La gran mayoría de las IR agudas cursan con oliguria: otros)
Perdida nefronal
En todas las pre-renales
Sobrecarga de filtración de
En las post-renales, es típica (no obligada) la anuria de
las restantes
comienzo súbito
En la mayoría de las renales, aunque hay formas no Esclerosis nefronal
oligúricas, especialmente en la fase de recuperación progresiva (ERC)

Un concepto más amplio que insuficiencia renal crónica (IRC):

enfermedad renal crónica (ERC), frecuente (10% adultos, ↑ con edad),
y muchas veces silente:
En la insuficiencia renal
Estadio FG Descripción crónica puede haber
ERC (mL/min/1.73 m 2)
(se verá en Clínica Médica)
1 ≥90 Daño renal con FG normal
2 60-89 Daño renal con FG ligeramente ↓
3 45-59 ↓ ligero-moderado de FG
3B 30-44 ↓ moderado de FG
Anemia (defecto de EPO y otros)
IRC 4 15-29 ↓ grave de FG
5 <15 Prediálisis
Hipertensión arterial (retención de volumen y vasoconstritores)
5D Diálisis Diálisis Osteodistrofia renal (defecto de vitamina D y otros)
Síndrome urémico en fases avanzadas (“todo funciona mal en la
ERC aún sin IRC (daño: microalbuminuria u otros) → medidas uremia”)
preventivas de progresión y de riesgo vascular

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 Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de
creatinina

Primera pregunta: ¿Es IR aguda o IR crónica?

Orientan a que es crónica:
Cifras previas elevadas como las actuales*
Presencia de un factor para IRC
En la enfermedad renal crónica
no hay oliguria Ausencia de un factor para IRA
(más bien hay poliuria) Presencia de anemia, HTA u osteodistrofia
hasta fases avanzadas
(fallo renal, prediálisis-diálisis, Riñones de pequeño tamaño**
estadio 5)
*Determinante
**Excepto poliquistosis, amiloidosis o diabetes

Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de
creatinina creatinina

Primera pregunta: ¿Es IR aguda o IR crónica?

Orientan a que es aguda:
Cifras previas normales
Presencia de un factor para IRA (hipovolemia, fármacos…)
Si es una insuficiencia renal crónica, ¿cuál es la causa? Riñones de tamaño normal
La historia clínica suele ser suficiente
La HTA y la DM son la causa en la mayoría de casos Segunda pregunta: si es una insuficiencia renal aguda,
¿es pre-renal, renal u obstructiva?
Una ecografía puede ayudar (poliquistosis…)
Rara vez es necesaria una biopsia (síndrome nefrótico…)

Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de

creatinina
Lo primero es descartar que sea
Si la IR aguda no es obstructiva: ¿Es prerenal o renal?
obstructiva:
Dato “Prerenal” “Renal”
Historia clínica
Circunstancia Causa de prerenal Causa de renal
Factor predisponente (prostatismo…) (p.e. deshidratación) (p.e. nefrotóxicos)

Puede presentarse con anuria Sodio en orina Bajo (<20 meq/L) Alto (>40 meq/L)
Densidad urinaria Alta (>1020) No elevada (1010)
Puede haber globo vesical
Cociente urea/cr (suero) >40 <20
Diuresis Siempre oliguria Casi siempre oliguria
Ecografía abdominal Respuesta a volumen Si No
Dilatación pielocalicial (hidronefrosis) El riñón con IRA prerenal es normal y hace lo propio ante una
situación de hipoperfusión: reabsorber sodio, agua y urea →
a) orina escasa, densa, con poco sodio
b) mayor elevación de urea que de creatinina